BAB II TINJAUAN PUSTAKA. 1. Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)

(1)

5 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Pustaka

1. Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Definisi

Definisi PPOK pertama dikemukakan oleh American Thoracic Society (ATS) dan European Respiratory Society (ERS)

yang merupakan organisasi khusus penelitian masalah pernapasan (Vestbo, 2014). Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) adalah kumpulan gejala heterogen yang terkait respon inflamasi abnormal paru-paru terhadap partikel atau gas beracun. PPOK ditandai dengan obstruksi jalan napas yang bersifat irreversible sehingga dapat menyebabkan kegagalan napas kronis (Brusselle, Joos and Bracke, 2011).

Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD)

telah menetapkan bahwa kriteria utama PPOK ditandai dengan hasil pemeriksaan spirometri FEV₁/FVC < 70%. PPOK ditandai gejala dyspnea dan batuk dengan produksi sputum atau tidak. Gejala PPOK dapat sewaktu memburuk, yang disebut dengan eksaserbasi (GOLD, 2019).

PPOK merupakan penyakit paru kronis yang dapat menurunkan tingkat kemampuan aktivitas, kualitas hidup dan meningkatkan risiko kematian pada tiap individu yang commit to user commit to user

(2)

mengalaminya. PPOK tidak dapat disembuhkan, tapi dapat dicegah dan diobati (Koff et al., 2009).

Faktor Risiko

Menurut GOLD (2019), faktor risiko dari PPOK yaitu:

1) Merokok

Perokok aktif memiliki prevalensi terbesar untuk mengalami PPOK.

2) Polusi

Polusi bisa di dapat ketika di dalam rumah maupun di luar rumah. Polusi yang didapatkan dari dalam rumah seperti pembakaran kayu dan bahan bakar untuk memasak dengan kondisi ventilasi rumah yang buruk. Polusi dari luar rumah seperti pajanan asap rokok dan debu. Polusi juga bisa didapat dari kondisi lingkungan kerja, seperti asap dan bahan kimia.

3) Genetik

Faktor genetik yang bisa meningkatkan faktor risiko PPOK diantaranya hipersensitivitas dari individu terhadap paparan asing.

4) Usia lanjut dan jenis kelamin

Usia lanjut dan wanita meningkatkan risiko terjadinya PPOK.

commit to user commit to user

(3)

5) Riwayat perinatal dan penyakit saraf anak

Faktor-faktor yang memengaruhi pertumbuhan dan perkembangan paru pada masa kehamilan dan anak-anak meningkatkan risiko terjadinya PPOK, seperti berat badan lahir rendah dan infeksi pernapasan.

6) Status sosial ekonomi

Status sosial ekonomi berkaitan dengan paparan polutan dari lingkungan, gizi buruk dan infeksi.

Patofisiologi dan Patogenesis PPOK

Patogenesis PPOK melibatkan sel-sel inflamasi, mediator inflamasi, dan stress oxidative akibat dari pajanan asap rokok dan polusi udara. Sel- sel inflamasi yang terlibat adalah neutrofil, makrofag dan limfosit. Sel- sel inflamasi tersebut akan menghasilkan mediator inflamasi berupa sitokin, kemokin dan chemoattractants yang menyebabkan inflamasi kronik. Neutrofil

akan melepaskan chemoattractants seperti interleukin-8 (IL-8) dan leukotrien B4 (LTB4). IL-8 dan LTB4 yang dihasilkan akan semakin menarik neutrofil ke tempat terjadinya inflamasi. Kaskade akan terus berlangsung sehingga terjadi inflamasi yang terus menerus. Makrofag melepaskan sitokin dan kemokin seperti IL-8 dan TNF-α. Pada saat yang sama, reactive oxygen species (ROS) akan meningkatkan produksi sel inflamasi dan proteinase , seperti MMPs. Neutrofil menghasilkan serin proteinase dan makrofag

(4)

menghasilkan cysteine proteinase yang bersifat elastinolitik, sehingga dapat menginduksi apoptosis sel epitel alveolar. Hasil

proteinolitik dari

Gambar 2.1. Patogenesis PPOK Sumber: Brashier and Kodgule, 2012

elastin semakin menarik kemokin makrofag, sehingga menyebabkan umpan balik positif yang destruktif (Brashier and Kodgule, 2012).

Proses tersebut menyebabkan penyempitan jalan napas, penurunan tekanan rekoil elastis paru-paru, peningkatan resistensi jalan napas sehingga berkurangnya aliran udara ekspirasi dan memperlambat perpindahan udara dari paru-paru (Harrison, 2015).

Keadaan patologis pada pasien PPOK menyebabkan remodelling fibrotik pada jalan napas, sehingga menyebabkan penyempitan jalan napas. Penyempitan jalan napas menyebabkan commit to user commit to user

(5)

adanya keterbatasan dalam aliran udara (Brashier and Kodgule, 2012). Penyempitan jalan napas dapat diukur menggunakan spirometri untuk mengukur besarnya udara yang dikeluarkan secara paksa dalam satu detik setelah subjek menghirup kapasitas paru total (FEV₁) dan besarnya udara yang dapat dikeluarkan secara paksa setelah menarik napas secara maksimal (FVC). Pasien dengan penyempitan jalan napas memiliki rasio FEV₁/ FVC yang berkurang secara kronis. Hasil pengukuran menggunakan spirometri menggunakan manuver pernapasan paksa menunjukan elastisitas paru dalam meningkatkan aliran udara dan menurunkan resistensi yang menghambat jalan napas. Hasil FEV₁/ FVC < 70%

menunjukan adanya penyempitan jalan napas yang persisten (GOLD, 2019).

Penurunan tekanan recoil elastis paru pada pasien PPOK disebabkan oleh melemahnya jaringan elastis, sehingga tidak seimbangnya tekanan recoil elastis paru saat inspirasi dan ekspirasi.

Tekanan elastis balik paru tidak memadai untuk mengeluarkan udara saat ekspirasi, sehingga masih terdapat volume udara yang terperangkap di dalam paru (hiperinflasi paru). Volume udara yang terperangkap dalam paru menambah volume residu dalam paru (Harrison, 2015).

(6)

Diagnosis

Diagnosis klinis PPOK harus mempertimbangkan gejala dyspnea, batuk kronis, produksi dahak, riwayat terdapatnya faktor

risiko PPOK pada pasien. Hasil pemeriksaan spirometri sangat penting untuk menegakkan diagnosis PPOK. Jika FEV₁ /FVC<

70% dapat dipastikan pasien mengalami PPOK. Tujuan dari diagnosis PPOK adalah untuk menentukan berat derajat penyakit, dampak pada status kesehatan pasien, tatalaksana yang tepat, dan prognosis pasien (GOLD, 2019).

Menurut PDPI (2016), penegakkan diagnosis PPOK yang lebih lengkap dapat dilakukan:

1) Anamnesis

a) Keluhan adanya gejala sesak napas dengan atau tanpa mengi, batuk dengan atau tanpa dahak yang bersifat kronis dan progresif.

b) Riwayat merokok atau terpapar asap, debu atau zat iritan yang bermakna di lingkungan kerja.

c) Riwayat PPOK pada keluarga.

d) Riwayat penyakit dahulu, seperti asma, sinusitis, alergi dan pada masa bayi/anak, seperti berat badan lahir rendah (BBLR) dan lahir prematur.

(7)

2) Pemeriksaan fisik

Hanya ditemukan pada PPOK kronis

a) Inspeksi: Pursed lips breathing, barrel chest, penggunaan otot bantu napas, hipertrofi otot bantu napas, pelebaran sela iga

b) Palpasi: fremitus melemah, sela iga melebar.

c) Perkusi: hipersonor dan batas jantung mengecil, letak diafragma rendah, hepar terdorong ke bawah.

d) Auskultasi: suara napas vesikuler normal, atau melemah, terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas, ekspirasi memanjang, dan bunyi jantung terdengar jauh.

3) Pemeriksaan penunjang a) Spirometri

Spirometri merupakan alat ukur terpenting dan objektif untuk mengetahui adanya obstruksi jalan napas dan berat derajat penyakitnya. Pengukuran menggunakan spirometri menggunakan manuver pernapasan paksa untuk mengukur volume ekspirasi paksa selama satu detik (FEV₁) dan volume ekspirasi paksa dari inspirasi maksimal (FVC). Nilai hambatan aliran udara pada ekspirasi merupakan hasil perbandingan kedua volume tersebut (FEV₁ / FVC). Pasien PPOK mempunya nilai FEV₁/ FVC < 70%.

b) Analisa gas darah commit to user commit to user

(8)

Pemeriksaan gas darah untuk memberikan informasi tambahan tentang ventilasi alveolar dan status asam basa.

Pemeriksaan gas darah sangat penting untuk evaluasi pasien dengan gejala eksaserbasi.

c) Radiologi

(1) Foto toraks PA dan lateral untuk menyingkirkan penyakit paru lain.

(2) CT-Scan untuk menyingkirkan ada atau tidaknya emfisema. CT-Scan lebih berguna dilakukan untuk pasien yang akan melakukan terapi pembedahan.

Klasifikasi PPOK

GOLD 2019, mengklasifikasikan tingkat keparahan PPOK berdasarkan nilai FEV₁ prediksi pasca penggunaan bronkodilator yang diukur menggunakan spirometri. Ada empat derajat untuk klasifikasi PPOK dari ringan (derajat I) hingga sangat berat (derajat IV) seperti yang terlihat pada tabel.

(9)

Tabel 2.1. Klasifikasi PPOK berdasarkan derajat berat penyakit Sumber: GOLD, 2019

Tatalaksana

Terapi untuk PPOK bertujuan untuk mengurangi gejala, mengurangi frekuensi dan keparahan eksaserbasi, meningkatkan toleransi aktivitas, meningkatkan status kesehatan dan meningkatkan kualitas hidup (GOLD, 2019).

Menurut GOLD 2019 terapi yang diberikan untuk PPOK dibedakan menjadi beberapa kelas:

1) Berhenti merokok

Berhenti merokok pada pasien PPOK sangat penting untuk mencegah penurunan fungsi paru yang lebih parah. Langkah 5A dapat digunakan untuk membantu pasien berhenti merokok;

a) Ask: Mengidentifikasi perokok dengan menanyakan kepada seluruh pasien yang datang ke klinik tentang status merokok.

Derajat Karakteristik

Derajat I PPOK Ringan

FEV₁/FVC < 70%

FEV₁ ≥ 80% prediksi Derajat II

PPOK Sedang

FEV₁/FVC < 70%

50% ≤ FEV₁< 80% prediksi Derajat III

PPOK Berat

FEV₁/FVC < 70%

30% ≤ FEV₁< 50% prediksi Derajat III

PPOK Sangat Berat

FEV₁/FVC < 70%

FEV₁<30% prediksi

(10)

b) Advise: Secara personal memberikan saran dengan tegas untuk berhenti merokok.

c) Assess: Membuat perokok berhenti untuk berhenti merokok dalam kurun waktu tertentu, misal selama 30 hari.

d) Assist: Membantu perokok berhenti merokok dengan memberikan konseling, social support, dan terapi farmakologis.

e) Arrange: follow up pasien secara rutin.

2) Terapi Farmakologis a) Bronkodilator

Pemberian bronkodilator bertujuan untuk mengurangi gejala simtomatik. Bronkodilator dapat diberikan secara tunggal maupun kombinasi. Macam-macam bronkodilator;

(1) Golongan agonis β₂

Bronkodilator golongan agonis β₂ menstimulasi reseptor beta adrenergik sehingga memberikan efek bronkodilatasi. Golongan agonis β₂ terdiri dari short acting (contoh, fenoterol, levalbuterol, salbutamol,

terbutalin) dan long acting (contoh, salmeterol, olodaterol, indacaterol, formoterol, arformoterol). Bentuk inhaler digunakan untuk mengatasi sesak, bentuk tablet kerja jangka panjang (long acting) digunakan untuk pemeliharaan, bentuk nebulizer digunakan untuk commit to user commit to user

(11)

mengatasi eksaserbasi akut, dan bentuk injeksi subkutan digunakan untuk mengatasi eksaserbasi berat. Bentuk nebulizer tidak dianjurkan untuk penggunaan jangka panjang.

a. Golongan antimuskarinik

Bronkodilator golongan antimuskarinik memblokir asetilkolin pada reseptor M3 muskarinik pada jalan napas sehingga menekan bronkokonstriksi dan sekresi lendir.

Golongan antimuskarinik terdiri dari short acting (contoh, ipratropium, oxitropium) dan long acting (contoh, tiotropium, aclidinium, glycopyrronium bromida, umeclidinium). Golongan antimuskarinik digunakan pada derajat ringan sampai berat.

b. Kombinasi agonis β₂ dan antimuskarinik

Pemberian obat diutamakan dalam bentuk terapi kombinasi. Terapi kombinasi bronkodilator lebih efektif merelaksasikan otot bronkus dan mengurangi efek samping daripada terapi tunggal.

c. Metilxantin

Metilxantin yang umum digunakan adalah teofilin.

Metilxantin kerja panjang (long acting) diberikan pada derajat sedang dan berat untuk pemeliharaan. Metilxantin

(12)

bentuk tablet atau puyer digunakan untuk mengurangi gejala sesak napas dan bentuk suntikan bolus.

Pemberian bronkodilator pada PPOK dapat melalui berbagai macam cara, yaitu per oral (tablet diminum) dan per inhalasi.

(1) Bronkodilator oral

Terapi bronkodilator oral pada prinsipnya adalah memasukkan obat ke saluran pencernaan, lalu diabsorbsi saluran cerna untuk kemudian memberikan efek pada saluran napas. Contoh dari sediaan bronkodilator oral adalah;

(a) Teofilin: 150 mg/hari,

(b) Salbutamol: 4 mg, 3-4x/hari, maksimal 8 mg/hari (c) Aminofilin: 100-300 mg, 3-4x/hari

(d) Terbutalin: 2,5-5 mg, 3x sehari.

(Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia, 2014).

(2) Bronkodilator inhalasi

Terapi bronkodilator inhalasi adalah pemberian obat yang dilakukan secara inhalasi langsung ke saluran napas. Terdapat 3 macam alat/ jenis terapi inhalasi, yaitu Metered Dose Inhaler (MDI), Dry Powder Inhaler (DPI), dan Soft Mist Inhaler (SMI) (Lorensia, 2018). commit to user commit to user

(13)

(a) MDI: MDI terdiri dari tabung bertekanan, ruang yang dilengkapi (mouthpiece), dan tutup pelindung.

Tabung berisi obat, surfaktan/ pelarut, dan propelan cair.

Gambar 2.2. Metered Dose Inhaler (MDI) Sumber: Lorensia, 2018

Ketika canister tabung ditekan, metering valve terbuka, obat disemprotkan melalui mouthpiece dan kemudian pasien dapat menghirupnya. Sebelum digunakan harus dikocok dan disemprotkan aerosol terlebih dahulu. Penggunaan obat inhaler jenis MDI membutuhkan koordinasi yang tepat antara menekan dan menghirup obat. Terjadi penurunan dosis pada keadaan dingin (Lorensia, 2018).

(b) DPI: DPI tidak mengandung propelan, sehingga tertinggalnya obat di orofaringeal lebih kecil. Pasien adalah faktor utama yang menentukan jumlah obat yang masuk. Saat pasien mengirup alat, obat akan

(14)

dilepaskan dan masuk ke bronkus. Oleh karena itu, jika ingin mendapatkan dosis obat yang optimal diperlukan inspirasi yang optimal juga (Lorensia, 2018).

Gambar 2.3. Dry Powder Inhaler (DPI) Sumber: Holt, Kimberly Wiles, 2017

(c) SMI: SMI menghasilkan partikel aerosol yang lebih kecil dari pada MDI dan DPI, sehingga dosis yang sampai ke paru-paru lebih optimal (Hodder and Price, 2009).

(15)

Gambar 2.4. Soft Mist Inhaler (SMI) Sumber: Holt, 2017

Untuk mendapatkan efek obat yang optimal, obat yang di inhalasi harus mencapai tempat target di dalam saluran napas. Contoh dari sediaan bronkodilator inhalasi adalah;

(a) Fenoterol: 100µgr/semprot, 2-4 semprot, 3-4 x/hari (b) Salbutamol: 100µgr/semprot, 2-4 semprot, 3-4 x/hari (c) Terbutalin: 0.5µgr/semprot, 2-4 semprot, 3-4 x/hari (d) Salmeterol: 50-100µgr, 2x sehari

(e) Ipraprotium bromid: 1 UDV, 3-4x/ hari (f) Tiotropium: 1x sehari

(g) Indikaterol: 150µgr, 1x/hari,

(h) Glycopyrronium bromide: 50µgr, 1 x/hari commit to user

commit to user

(16)

(i) Salmeterol + fluticasone: 2x inhalasi 25/125- 25/250, 2x sehari

(j) Formoterol + budesonide: 2 x inhalasi, 2x sehari (k) Formoterol + beclometasone: 1-2 x inhalasi, 2x

sehari

(l) Salbutamol + ipratropium bromide: 1 unit dosis, 3-4 x/hari

(m) Indicaterol + glycopironium: 110µgr + 50 µgr, 1 x sehari

(Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia, 2014)

b) Antiinflamasi

Antiinflamasi digunakan untuk mengatasi eksaserbasi akut. Antiinflamasi dapat diberikan dalam bentuk inhalasi dan oral. Antiinflamasi dalam bentuk inhalasi kortikosteroid dapat diberikan dalam bentuk kombinasi dengan long acting β₂ agonis dan long acting muscarinic antagonists.

c) Antibiotik

Antibiotika diberikan bila terdapat infeksi. Antibiotik yang digunakan:

(1) Lini I: amoksisilin, makrolida

(2) Lini II: amoksisilin dan asam klavulanat, sefalosporin, kuinolon, makrolid baru

(17)

d) Mukolitik

Pemebrian mukolitik dapat mempercepat perbaikan pada eksaserbasi akut, dapat mengurangi kejadian eksaserbasi dan meningkatkan kualitas hidup.

2. Kualitas Hidup a. Definisi

Kualitas hidup adalah sudut pandang individu terhadap kehidupan berdasarkan nilai sosial budaya di lingkungan individu tersebut. Kualitas hidup mencakup aspek yang luas, tidak hanya sebatas kesehatan fisik, kesehatan mental, status kesehatan, gaya hidup, kepuasan hidup, maupun kesejahteraan (Theofilou, 2013). Setiap disiplin ilmu memiliki definisi dan tujuan kualitas hidup yang berbeda. Ilmu filsafat mendefinisikan kualitas hidup berdasarkan kesadaran manusia terhadap makna dan tujuan hidup. Ilmu ekonomi mendefinisikan kualitas hidup berdasarkan sifat kewiraswastaan seseorang. Ilmu psikologi mendefinisikan kualitas hidup berdasarkan tingkat kepuasan seseorang terhadap hidupnya (Pradono, 2009). Menurut Afiyanti (2010), kualitas hidup memiliki empat konsep karakteristik, yaitu:

1) Rasa puas individu terhadap kehidupannya.

2) Kemampuan individu dalam megevaluasi kehidupannya sebagai suatu kepuasan akan kehidupannya.

(18)

3) Status fisik, mental, sosial, dan kesehatan emosi individu.

4) Pengukuran secara objektif dari seseorang bahwa kondisi hidup seseorang bebas dari ancaman.

b. Kualitas Hidup Pasien PPOK

PPOK adalah penyakit paru yang bersifat kronis dan tidak dapat sembuh sepenuhnya. Obstruksi saluran pernapasan pada pasien PPOK menyebabkan penurunan kapasitas pernapasan pasien secara progresif. Adanya keterbatasan aliran udara menyebabkan pasien PPOK mengalami keterbatasan dalam menjalankan aktivitas sehari-hari. Hasil pengukuran FEV₁ dan rasio FEV₁/FVC menggunakan spirometri menentukan derajat keparahan PPOK. Semakin rendah FEV₁ dan rasio FEV₁/FVC menunjukan semakin berat derajat PPOK.

Semakin berat derajat PPOK semakin rendah kualitas hidup pasien (Ahmed, Neyaz and Aslami, 2016). Dyspnea dan eksaserbasi juga memberikan pengaruh penting terhadap kualitas hidup pasien PPOK (Burgel et al., 2013).

c. Penilaian Kualitas Hidup Pasien PPOK

Evaluasi pada pasien PPOK seharusnya tidak hanya dengan pemeriksaan tes fungsi paru, tetapi juga dengan pengukuran kualitas hidup (Zamzam, Azab, El Wahsh, et al., 2013). Gangguan kecemasan dan gangguan psikologis terutama pada pasien PPOK derajat berat memberikan nilai kualitas hidup commit to user commit to user

(19)

yang buruk (Ekici et al., 2015). Penilain kualitas hidup pasien PPOK sangat penting untuk evaluasi gejala dan keberhasilan pengobatan (Ringbaek, Martinez and Lange, 2012). Penilaian kualitas hidup pasien PPOK dapat menggunakan St George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ). SGRQ-C adalah kuesioner

yang telah distandardisasi untuk menilai efek penyakit pernapasan PPOK terhadap kualitas hidup. Kuesioner ini spesifik terkait penyakit yang memuat 3 domain, yaitu: “gejala”

berkaitan dengan frekuensi dan derajat keparahan sesak napas,

“aktivitas” yang menyebabkan dan dibatasi oleh sesak napas, dan “dampak” berkaitan dengan fungsi sosial dan gangguan psikososial akibat penyakit pernapasan (Koff et al., 2009).

Domain gejala berisi 8 butir, aktivitas berisi 16 butir, dan dampak berisi 26 butir. Skor berkisar dari 0 (paling baik) sampai 100 (paling buruk) (Stallberg et al., 2009).

(20)

B. Kerangka Pemikiran

Gambar 2.5. Skema Kerangka Pemikiran Keterangan :

: Menyebabkan : : Memengaruhi

: Faktor yang ditelit

: Faktor yang tidak di teliti

(21)

C. Hipotesis

1. Ada perbedaan nilai kualitas hidup pasien PPOK yang menggunakan bronkodilator oral, inhalasi dan kombinasi.

2. Kualitas hidup pasien PPOK yang menggunakan bronkodilator inhalasi lebih baik daripada bronkodilator oral dan kombinasi.