19 BAB III
LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA
3.1. Pengkajian 3.1.1 Identitas Pasien
Pengajian dilakunan Senin, 18 Agustus 2019 jam 10.05 WIB pada Pasien bernama Ny. M berumur 47 tahun dirawat di UPT RSBL Pasuruan, klien merupakan kiriman dari RSJ Lawang pada tanggal 18 Mei 2017. Pendidikan terakhir klien SD, dan pekerjaan klien sebelum sakit adalah seorang Ibu Rumah Tangga.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum klien baik, sedangkan untuk tingkat kesadaran klien compos metis untuk pemeriksaan Tekanan Darah didapatkan 100/80 mmHg, Nadi 84x/menit, RR 18x/menit, dan Suhu 36,8o C, berat badan 64 kg, tinggi badan 145 cm.
3.1.2 Alasan Masuk Data Primer :
Klien mengatakan bahwa klien dibawa ke rumah sakit karena sakit perut.
Data Sekunder :
Petugas UPT mengatakan bahwa klien dibawa ke UPT RSBL karena kiriman dari RSJ Lawang tidak ada catatan atau RM terkait klien.
3.1.3 Diagnosa Medis Skizofrenia Residual (F 20.5) 3.1.4 Riwayat Penyakit Sekarang
Selama 3 bulan terakhir klien tidak mengalami masalah, namun klien tidak mau berinteraksi dengan klien lain dan hanya melakukan aktivitas tanpa berinteraksi. Petugas UPT juga mengatakan bahwa klien sering melamun, dan bila diajak berbicara klien selalu menunduk dan tidak mau menatap perawat. Klien juga akhir-akhir ini lebih sering tidur-tiduran di kamar. Saat ditanya tidur dengan siapa klien hanya menjawab tidur sendiri. Tetapi pada saat perawat melihat kekamar klien, ternyata klien tidue bersama teman-teman. Klien juga saat ditanya mengenali teman-teman sekamar klien menjawab kenal tetapi tidak pernah mengobrol.
3.1.5 Riwayat Penyakit Lalu
Petugas UPT mengatakan bahwa klien dibawa ke UPT RSBL karena kiriman dari RSJ Lawang pada tahun 2017 karena keluarga sudah tidak lagi mau merawat klien.
20 3.1.6 Riwayat Psikososial
Klien memiliki keribadian yang tertutup atau introvet. Saat dilakukan pengkajian data klien sangat susah untuk dikaji oleh perawat karena klien lebih sering diam, tidak ada kontak mata dan tidak menjawab pertanyaan dari perawat.
3.1.7 Status Mental
1. Kesadaran : Tingkat kesadaran klien composmentis
2. Penampilan : klien tampak tidak rapi, penggunaan pakaian tidak sesuai, baju dan celana terlihat kotor dan bau pesing. Klien juga mengatakan mandi tidak mengosok gigi, dan tidak menggunakan sabun.
3. Disoreientasi : Klien mengalami disorientasi waktu. Klien tidak mengetahui tahun saat ini, lalu saat distimulus dengan memberitahu tahun sekarang dan menanyakan tahun yang akan datang klien pengatakan tahun depan adalah tahun 2017, klien juga tidak bisa membaca jam.
4. Aktivitas Motorik/Psikomotor : Klien Berbicara dengan lambat dan beraktivitas dengan biasa.
5. Afek/Emosi : Klien memiliki afek/emosi yang datar/dangkal sehingga jarang tersenyum kepada orang lain. Klien saat mengatakan dirinya senang, raut muka klien tidak tampak senang, begitupula saat klien merasa sedih, klien tidak dapat menunjukkan ekspresi sedih.
6. Arus pikir : Blocking, Koheren, dan berbicara lambat. Saat diajak bicara klien berbicara dengan lambat, saat diberi pertanyaan klien menjawab sesuai pertanyaan, namun kadang klien terdiam sebentar tanpa kata.
7. Isi pikir : Isolasi sosial dan Rendah diri. Klien setiap berbicara selalu menundukan kepalanya, tidak ada kontak mata dengan perawat dan klien juga mengatakan selalu sendiri dikamar dan tidak mau mengobrol dengan teman-temanya.
8. Bentuk pikir : Nonrealistik, bentuk pikir klien nonrealistik, apa yang di katakan tidak sesuai dengan keadaan nyata. Saat ditanya umurnya, klien menjawab 16 tahun sedangkan itu tidak sesuai dengan data yang di berikan oleh petugas UPT.
9. Memori : Gangguan daya ingat jangka panjang. Klien mengatakan tidak ingat mengenai siapa presiden pertama Indonesia. Klien juga tidak bisa mengingat tahun indonesia merdeka.
10. Tingkat konsentrasi berhitung : klien mampu berkonsentrasi penuh saat diberikan soal berhitung dan menjawab dengan benar.
11. Kemampuan penilaian : Gangguan ringan, Klien saat ditanya ingin berbincang dimana, klien perlu berpikir agak lama, namun dapat menentukan lokasi yang diinginkannya
21
12. Spiritual dan kultur : klien mengatakan beragama islam dan menyakini adanya Allah. Klien juga mengatakan jarang melakukan sholat.
13. Gaya tilik diri : klien belum dapat dievaluasi
14. Interaksi selama wawancara : klien kooperatif saat diwawancara namun klien tidak mampu mengadakan kontak mata dengan perawat.
3.1.8 Pemeriksaan Fisik 1. Kepala
Bentuk kepala simetris, Posisi paten, normal, kontrol kepala tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, rambut beruban dan kulit kepala bersih.
2. Leher
Bentuk leher normal, saat dilakukan inspeksileher normal tidak ada pembesaran atau benjolan, Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidakada distensi vena jugularis, tidak ada nyeri tekan dan nyeri telan.
3. Mata
Mata kanan dan kiri posisi simetris/sejajar. Letak, gerakan, kelopak mata Simetris kanan dan kiri, gerakan kelopak mata aktif dapat berkedip, kelopak mata normal, kelopak mata bersih tidak terdapat belek pada kelopak mata. Konjungtiva tidak anemis, pupil Isokor 3mm/3mm, reflex cahaya +/+, dan penglihatan baik.
4. Telinga
Fungsi telinga normal. Keadaan telinga bersih, tidak ada cairan dan tidak berbau. Letak pinna sejajar dengan sudut mata, kanal bentuk melebar dan Pendengaran normal, mampu merespon suara.
5. Hidung
Simetris, Letak paten, ukuran normal tidak ada pembesaran, tidak terdapat lesi atau luka.
Anterior vestibula bersih dan tidak ada benjolan.
6. Mulut
Bentuk gigi normal dan sebagian sudah ada yang patah. Gigi tampak kuning. Bibir lembab dan lidah berwarna merah muda.
7. Dada
Pergerakan dada simetris dan maksimal, bentuk payudara normal tidak ada benjolan
22 8. Paru-paru
Pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi intercostae, bentuk dada normal, tidak ada luka. Ketika di palpasi taktil fremitus normal, hasil perkusi sonor, hasil auskultasi Ronchi -/- wheezing -/-
9. Jantung
Hasil inspeksi Pulsasi ictus cordis tidak nampak , hasil palpasi Pulsasi ictus cordis traba di ICS 5 mid clavicula sinistra, hasil auskultasi S1 S2 tunggal, irama regular.
10. Abdomen
Hasil inspeksi Bentuk datar, terabalunak, ototkuat, tidakterdapatlesi,tidak ada nyeri tekan dan tidak ada masa. Terdengar suara timpani. Bising usus 30 x/menit.
11. Anus
Tidak terkaji 12. Punggung
Hasil inspeksi tulang belakang simetris, teraba paten, tidak tampak kelainan 13. Kulit
Kuning langsat, kulit sedikit kering pada bagian kaki. Kulit kaki dan tangan kotor. Jari-jari kaki dan tangan lengkap dan tidak terdapat luka, akral hangat, CRT < 2 detik, turgor kulit baik, tidak ada edema.
3.1.9 Aktivitas Sehari-hari (ADL) 1. Makan
Dirumah : klien mampu makan sendiri tanpa dibantu
Di UPT RSBL : Klien makan dan minum sendiri tanpa bantuan, dan datang sendiri tanpa harus disuruh
2. BAB/BAK
Dirumah : klien mengatakan BAB/BAK sendiri kamar mandi
Di UPT : klien biasanya BAK/BAB di kamar mandi sendiri tanpa bantuan orang lain.
3. Mandi
Dirumah : klien mengatakan mandi sendiri
Di UPT : klien mengatakan klien mandi 2x sehari pagi dan sore sendiri tanpa bantuan orang lain.
23 4. Berpakaian/berhias
Dirumah : klien mengatakan klien mampu memakai baju sendiri saat di rumah.
Di UPT : klien mengatakan klien berpakaian dan berhias (menyisir dan memakai bedak) sendiri.
5. Istirahat dan tidur
Klien mengatakan klien biasa tidur siang jam 13.00 namun terkadan klien tidak tidur siang.
pada malam hari klien mulai tidur jam 22.00.00-05.00.
6. Penggunaan obat
Klien mengatakan klien rajin minum obat yang dibagikan oleh petugas UPT secara mandiri dan tidak dibantu. 2 macam obat yang klien minum warna putih dan biru.
3.1.10 Terapi Medik
Terapi Dosis Pemberian Warna Obat
Resperidon Stelazine
3 mg 5 mg
0-3 mg-0
2x sehari 5 ml gram
putih biru
3.2 Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan
Analisa data dilakukan berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal telah dilakukan sebelumnya. Sehingga masalah yang dapat diangkat berdasarkan pengkajian kepada klien. Masalah keperawatan yang ditemukan saat pengkajian adalah :
1. Isolasi Sosial 2. Harga Diri Rendah 3. Defisit Perawatan Diri 4. Koping Tidak Efektif 5. Hambatan Interkasi Sosial 6. Gangguuan Komunikasi Verbal
Dari masalah dan analisa data yang ditemukan, maka Proritas diagnosa keperawatan yang diangkat adalah :
1. Isolasi Sosial b/d Ketidakmampuan menjalin hubungan yang memuaskan (D.0121) 2. Harga diri rendah situasional b/d Perubahan peran sosial (D.0087)
3. Defisit Perawatan Diri b/d Gangguan psikologis atau psikomotor (D.0109)
24 Analisa Data
No Data Masalah
1. DS:
klien mengatakan jarang berinteraksi dengan teman-teman dan berbicara. Klien juga tidak mengenal teman sekamarnya DO:
- terlihat menyendiri - terlihat menarik diri - tidak berminat berinteraksi - tidak ada kontak mata
Isolasi Sosial
2. DS:
Klien berbicara dengan pelan dan lambat dan tidak ada kontak mata antar klien dan perawat.
DO:
- Berbicara pelan dan lirih - Menunduk
- sulit berkonsentrasi - kontak mata kurang - pasif
Harga Diri Rendah
3. DS:
klien mengatakan mandi 2 sehari tidak mengguanakan sabun san menyikat gigi DO :
- baju dan celana kotor - baju dan celana tidak sesuai - bau pesing
- kuku kaki dan tangan kotor - suka mengaruk-garuk - gigi kuning
- rambut bau
Defisit perawatan Diri
25 3.3 Rencana Keperawatan
Rencana keperawatan yang diberikan kepada Ny. M berdasarkan diagnosa yang telah diangkat akan mengacu kepada standar luaran keperawatan indonesia (SLKI). Tujuan dilaksanakannya rencana keperawatan akan disesuaikan dengan masing-masing masalah keperawatan yang telah diangkat sebelumnya.
Masalah keperawatan peratama isolasi sosial, dengan hasil diatas dan diharapkan rencana intervensi yang bisa dilakukan dengan SP1-3 Pasien Melakukan membina hubungan saling percaya dengan klien, menanyakan tentang perasaan klien, membantu pasien mengenal penyebab isolasi sosial, membantu pasien mengenal manfaat berhubungan dan kerugian tidak beruhubungan dengan orang lain dan Mengajarkan pasien untuk berkenalan. SP 2 : Mengajarkan pasien berinetraksi secara bertahap (berkenalan dengan orang pertama (perawat). SP 3 : Melatih pasien berinteraksi secara bertahap (berkenalan dengan orang kedua).
Masalah keperawatan kedua dengan diagnosa keperawatan harga diri rendah dengan hasil diatas dan diharapkan rencana intervensi yang bisa dilakuakan adalah promisi sosial berupa kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien, membantu pasien menilai kemampuan yang masih dapat digunakan, membantu pasien memilih/menetapkan kemampuan yang akan dilatih, melatih kemampuan yang sudah dipilih dan menyusun jadwal pelaksanaan kemampuan yang telah dilatih dalam rencana harian dan Melatih pasien melakukan kegiatan lain yang sesuai dengan kemampuan pasien.
Masalah keprawatan ketiga dengan diagnosa keperawatan defisit perawatan diri, dengan luaran perawatan diri dengan kriteria hasil kemampuan mandi menigkat, kemampuan menggekan pakaina meningkat, minat dan mempertahankan kebersihan mulut meningkat.
3.4 Implementasi Keperawatan
Tindakan keperawatan yang diberikan pada Ny. M adalah sesuai dengan masalah keperawatan yang telah ditemukan sebelumnya, berikut akan dijabarkan mengenai standar pelaksanaan tindakan keperawatan (SPTK) pada Ny. M:
a. Isolasi Sosial
Masalah keperawatan pertama dengan diagnosa isolasi sosial:
26
1) Hari pertama, tanggal 18-November-2019 pukul 10.05 WIB dilakukan observasi terkait diagnosa isolasi sosial klien perawat mengenalkan diri dan melakukan BHSP dengan klien, serta menyampaikan kontrak topik SPTK 1-3, waktu dan tempat
2) Hari kedua, tanggal 19-November-2019 pukul 13.00 WIB dilakukan implementasi diagnosa Isolasi Sosial :
Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (SPTK) 1 Pasien:
1. Melakukan membina hubungan saling percaya dengan klien 2. Menanyakan tentang perasaan klien
3. Membantu pasien mengenal penyebab isolasi sosial.
4. Membantu pasien mengenal manfaat berhubungan dan kerugian tidak beruhubungan dengan orang lain.
5. Mengajarkan pasien untuk berkenalan
1) Hari ketiga, tanggal 20-November-2019 pukul 10.00 WIB dilakukan implementasi diagnosa Isolasi Sosial :
Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (SPTK) 2 Pasien: Mengajarkan pasien berinteraksi secara bertahap (berkenalan dengan orang pertama (perawat)
2) Hari keempat, tanggal 21-November-2019 pukul 12.30 WIB dilakukan implementasi diagnosa Isolasi Sosial :
Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (SPTK) 3 Pasien: Melatih pasien berinteraksi secara bertahap (berkenalan dengan orang kedua) Membicarakan kegiatan yang disukai
3) Hari kelima dan keenam, tanggal 22-23 November-2019 Melibatkan klien dalam terapi aktifitas kelompok isolasi sosial dan mengikut sertakan klien dalam kegiatan di UPT seperti menyiapkan makan pagi, menyanyi dan menonton.
b. Harga Diri Rendah
Masalah keperawatan kedua dengan diagnosa harga diri rendah dengan melakukan SP1.
Memberikan SP1 hari kedua Mendiskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien, membantu pasien menilai kemampuan yang masih dapat digunakan, membantu pasien memilih/menetapkan kemampuan yang akan dilatih, melatih kemampuan yang sudah dipilih dan menyusun jadwal pelaksanaan kemampuan yang telah dilatih dalam rencana harian dan Melatih pasien melakukan kegiatan lain yang sesuai dengan kemampuan pasien.
27 c. Defisit Perawatan Diri
Masalah keperawatan ketiga dengan diagnosa defisit perawatan diri pada Ny.M, langkah pertama yang dilakukan yaitu mengidentifikasi masalah perawatan diri:
mandi, menjelaskan pentingnya kebersihan diri, menjelaskan cara menggunakan alat kebersihan diri yang benar, melatih cara menjaga kebersihan diri: mandi. Lalu dilanjutkan intervensi berdandan. Yang pertama dilakukan adalah mengdentifikasi usia dan budaya dalam membantu berpakaian, menyediakan pakaian pada tempat yang mudah dijangkau, memfasilitasi mengenakan pakaian, memfasilitasi berhias, menjaga privasi selama berpakaian, memberikan pujian terhadap kemampuan, mengajarkan mengenakan pakaian
3.5 Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan mengharuskan perawat untuk melakukan pemeriksaan kritikal dan menyatakan respon klien terhadap intervensi yang telah diberikan. Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan (E Prabowo, 2014). Berikut evaluasi yang didapatkan berdasarkan pendoman Standar Luaran Keperawatan Indonesia (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019). Berdasarkan masalah keperawatan dan intervensi yang sudah dilakukan, setelah dilakukan kunjungan ke UPT bina laras pasuruan didapatkan evaluasi yang menunjukkan hasil sebagai berikut:
1) Masalah keperawatan peratama yang diberikan intervensi adalah isolasi sosial, hasil evaluasi setelah dilakuakn SP kepada klien yaitu,
Evaluasi hari ke-1, 18-November-2019 pukul 10-05 WIB
Setelah observasi didapatkan klien dengan diagnosa Isolasi Sosial Evaluasi hari ke-2, 19-November-2019 pukul 13.00 WIB
Subyektif: Klien mengatakan salam kepada perawat, klien mengatakan keadaannya baik-baik saja, klien mengatakan tidak ingin berinteraksi dengan orang banyak, karena sedikit malu, dan kurang nyaman dengan tempat keramaian.
Obyektif : Klien kooperatif, keadaan umum klien baik, perilaku menarik diri, kurang responsif/
tertarik pada orang lain, tidak berminat melakukan kontak emosi dan fisik.
28
Assesment: Kognitif: Klien mampu mengingat nama perawat, klien mampu menyebutkan manfaat berhubungan dengan orang lain atau mempunyai teman dan kerugian jika tidak mempunyai teman, klien mampu untuk mengingat cara berkenalan yang baik dan benar.
Afektif: Klien kooperatif. Klien hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat.
Psikomotor: Klien mampu berjabat tangan dengan perawat, klien menghadap perawat dan kontak matanya cukup baik, klien mampu mempraktekkan berkenalan yang baik dan benar dengan perawat
Planning:
Klien: Melakukan SP 2 Pasien Isolasi Sosial: Mengajarkan pasien berinteraksi secara bertahap (berkenalan dengan orang pertama (perawat)
Perawat: Melakukan kontrak waktu, tempat, tujuan dan orang kepada klien Evaluasi hari ke-3, 20-November-2019 pukul 10.00 WIB
Subyektif: Klien mengatakan salam kepada perawat, klien mengatakan keadaannya baik-baik saja.
Obyektif : Klien kooperatif, keadaan umum klien baik
Assesment: Kognitif: Klien mampu mengingat nama perawat, klien mampu mengingat cara berkenalan yang baik dan benar.
Afektif: Klien kooperatif, namun afek dan emosi nya tumpul. Klien hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat.
Psikomotor: Berjabat tangan saat berkenalan dengan orang baru, klien menghadap lawan bicaranya dengan baik, klien mampu kontak mata dengan lawan bicara dengan baik
Planning:
Klien: Melakukan SP 3 Isolasi Sosial : Melatih pasien berinteraksi secara bertahap (berkenalan dengan orang kedua)
Perawat : Melakukan kontrak waktu, tempat, tujuan dan orang kepada klien Evaluasi hari ke-4, 21-November-2019 pukul 12.30 WIB
Subyektif: Klien mengatakan salam kepada perawat, klien mengatakan keadaannya baik-baik saja.
Obyektif : Klien kooperatif, keadaan umum klien baik
Assesment: Kognitif: Klien mampu mengingat nama perawat, klien mampu mengingat cara berkenalan yang baik dan benar.
29
Afektif: Klien kooperatif, namun afek dan emosi nya tumpul. Klien hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat.
Psikomotor: Klien mampu berjabat tangan saat berkenalan dengan orang baru, klien menghadap lawan bicaranya dengan baik, klien mampu kontak mata dengan lawan bicara dengan baik Planning:
Klien: Mengevaluasi kegiatan klien
Perawat: Melakukan kontrak waktu, tempat, tujuan dan orang kepada klien Evaluasi hari ke-5&6, 22-23 November-2019 pukul 12.30 WIB
Klien mau berinterkasi dengan perawat maupun teman-teman sekitar, dan melakukan kegiatan yang ada di UPT.
2) Masalah keperawatan kedua adalah harga diri rendah, hasil evaluasi didapatkan yaitu:
Subyekti :klien mengatakan selalu sendiri dikamar dan tidak mau mengobrol dengan teman- temannya
Obyektif : saat diajak berinteraksi klien tidak ada kontak mata selallu menundukan kepala Analisis : saat diajak berbicara klien berbicara dengan lambat, saat diberi pertanyaan menjawab sesuai pertanyaan namun kadang terdiam sebentar tanpa kata.
Planning: melatih kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien,
3) Masalah keperawatan yang ketiga adalah defisit perawatan diri, evaluasi yang kami dapatkan yaitu:
Subyekti : klien mengatakan bahwa mandi itu penting
Obyektif : saat diberikan intervensi klien mampu menyebutkan alat-alat kebersihan diri Analisis : melatih klien untuk menyisir rambut
Planning: mengajarkan klien umtuk mamdi2x sehari dan menyisir rambut setelah mandi.
