CURICULUM VITAE : DR.

(1)

CURICULUM VITAE

• Nama

: DR. dr. Ni Made Ayu Sri Ratna Sudewi,

MM, AAK

• TTL

: Singaraja – Bali, 1 Mei 1966

• Kerja

: BPJS Kesehatan Divisi Regional XI

• Jabatan : Kepala Divisi Regional XI BPJS Kesehatan

• Alamat : Jalan Gunung Mas no. A6 Br. Dukuh Sari,

(2)

www.bpjs-kesehatan.go.id

PERKEMBANGAN KLINIK DAN PRAKTEK MANDIRI

DOKTER DI ERA JKN

Ni Made Ayu Sri Ratna Sudewi

(3)

Regulasi berkaitan dengan Pelayanan Kesehatan JKN

1. UU No. 40 Tahun 2004 : Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)

2. UU No. 24 Tahun 2011: Tentang BPJS Kesehatan

3. Perpres No. 12 Tahun 2013 : Tentang Jaminan Kesehatan

4. Perpres No. 111 Tahun 2013 : Perubahan atas Perpres No. 12 Tentang Jaminan

Kesehatan

5. Permenkes No. 71 Tahun 2013 : Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan

Nasional

6. Permenkes No. 59 Tahun 2014 : Proses Verifikasi dan Pengajuan Klaim

7. Kepmenkes No. 455 Tahun 2013 : Asosiasi Fasilitas Kesehatan

8. SE Menkes No. 31 Tahun 2014 : Standar Tarif Pelayanan di FKTP dan FKTL

9. SE Menkes No. 32 Tahun 2014 : Pelaksanaan Pelayanan di FKTP dan FKTL

10. Permenkes No.5 Tahun 2014 : Panduan Praktis Klinis Dokter di Fasyankes Primer

11. Permenkes No. 9 Tahun 2014 : Implementasi Pengaturan Penyelenggaraan Klinik

12. Permenkes No. 27 Tahun 2014 : Juknis Sistem INA CBG’s

13. Permenkes No. 28 Tahun 2014 :Pedoman Pelaksanaan JKN

14. Permenkes No. 59 Tahun 2014 : Standar Tarif JKN

(4)

SISTEM PEMBAYARAN

a. FKTP : KAPITASI

b. FKTL : INA CBG’S

(5)

KAPITASI

APA DASARNYA?

PERPRES 12/2013 PASAL 39 (1)

BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama secara

praupaya

berdasarkan

kapitasi

atas jumlah Peserta yang terdaftar

di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.

BAGAIMANA PENENTUAN BESARAN KAPITASI DI PUSKESMAS?



BERDASARKAN KESEPAKATAN DENGAN ASOSIASI FASKES (ADINKES DAN PKFI) SESUAI

KEPMENKES 455 TAHUN 2013



BERDASARKAN HASIL KREDENSIALING KETERSEDIAAN DOKTER UMUM DAN DOKTER

GIGI DI PUSKESMAS

BERAPA BESARANNYA?

PERMENKES 59/2014 Pasal 4 Tarif Kapitasi

Puskesmas

: Rp 3.000 – Rp 6.000

RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktik Dokter dan Faskes yang setara : Rp 8.000 – Rp 10.000

(6)

(7)

KAPITASI

KAPAN DIBAYAR?

Sistem pembayaran dimana biaya pelayanan kesehatan dibayar

sebelum

pelayanan kesehatan diberikan,

paling lambat tanggal 15 bulan berjalan

.

BERAPA DIBAYAR?



Dibayar berdasarkan

jumlah peserta terdaftar

per bulan



Tidak

dibayar berdasarkan jumlah peserta yang sakit

CONTOH:



Puskesmas Madantika memiliki peserta JKN yang terdaftar sebanyak

10.000 orang.



Besaran kapitasi Puskesmas Madantika adalah

Rp 6.000,- per jiwa

.



Jumlah kunjungan di Puskemas Madantika sebanyak 500 orang/bulan



Kapitasi yang dibayarkan kepada Puskesmas Madantika adalah

= jumlah peserta x besaran kapitasi

=

10.000 orang x Rp 6.000,-

= Rp 60.000.000

(8)

CONTOH:

BERAPA

BIAYA PER KUNJUNGAN

DI PUSKESMAS MADANTIKA TERSEBUT?

JML PESERTA

TERDAFTAR

KAPITASI (Rp)

JML PASIEN YANG

BERKUNJUNG

UNIT COST/KUNJUNGAN

(Rp)

10.000

60.000.000

500

120.000 MAKIN RENDAH JUMLAH PESERTA YANG SAKIT (BERKUNJUNG KE

PUSKESMAS)



MAKIN TINGGI UNIT COST

MAKIN TINGGI TARAF KESEHATAN MASYARAKAT, MAKIN TINGGI

SURPLUS (KEUNTUNGAN) BUAT PUSKESMAS

(9)

Kriteria Kredensialing :

a.

Kriteria Mutlak

• Surat Ijin Operasional

• SIP

• NPWP badan

• Perjanjian kerjasama dengan jejaring, jika diperlukan

• Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan

JKN

b. Kriteria Teknis

• SDM

• Sarana dan prasarana

• Peralatan medis dan obat – obatan

• Lingkup pelayanan

(10)

Proses Pendaftaran Faskes untuk Menjadi Provider BPJS

Kesehatan

• Penawaran kerjasama sesuai dengan analisa kebutuhan

faskes

• Faskes melakukan pendaftaran ke Kantor Cabang BPJS

terdekat untuk mengisi formulir pendaftaran

• Kantor Cabang melakukan validasi sesuai dengan ketentuan

administrasi

• Jika semua syarat terpenuhi, faskes diberikan formulir self

assessment

• Kantor Cabang melakukan kredensialing melalui kunjungan

lapangan, jika faskes tersebut sudah lolos syarat

administrasi

• Setelah ada keputusan kerjasama/tidak, dikirimkan surat

penerimaan/penolakan ke faskes tersebut

(11)

Credentialing dan Recredentialing BPJS

Kesehatan Divre XI

1 _Denpasar 10 22 0 0 8 0 40 0 0 0 0 0 0 0 2 _Klungkung 2 6 8 16 0 0 0 0 0 0 0 3 _Singaraja 1 7 0 0 0 0 8 2 10 11 0 0 0 23 13 35 0 0 16 0 64 2 10 11 0 0 0 23 4 _Mataram 2 6 0 0 1 0 9 0 0 0 0 0 0 0 5 _Bima 1 5 0 0 1 0 7 0 4 13 3 1 0 21 3 11 0 0 2 0 16 0 4 13 3 1 0 21 6 _Kupang 2 6 0 0 5 0 13 0 0 0 0 0 0 0 7 _Maumere 0 1 0 0 2 0 3 2 7 13 0 0 0 22 8 _Ende 4 13 0 7 0 0 24 0 8 23 5 0 0 36 9 _Waingapu 0 0 0 0 0 0 - 2 10 46 4 0 0 62 6 20 0 7 7 0 40 4 25 82 9 0 0 120 22 66 0 7 25 0 120 6 39 106 12 1 0 164 RS Type D Pratama Puskesmas Faskes TNI Polri CREDENTIALING KANTOR CABANG Dokter Perorangan Dokter Gigi

Total Prov Bali

Total Prov NTT DIVRE RECREDENTIALING RS Type D Pratama Total Faskes Recredentialing Dokter Gigi Dokter Perorangan Puskesmas Faskes TNI Polri Klinik REALISASI

No

Total Faskes Credentialing Klinik

(12)

No. Kantor Cabang Jumlah Penduduk

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Bukan PBI

Pekerja Penerima Upah (PPU) Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) a. PNS b. TNI/POLRI/ PNS Kemhan/Po lri c. Pejabat Negara d. Pegawai Pemerintah Non PNS e. Pegawai Swasta/ BUMN/Lainn ya Pekerja Penerima Upah selain a) - e) Warga Asing bekerja ≥ 6 Bulan Sub Total PPU a. Pekerja Mandiri (PM) b. PBPU selain PM Sub Total PBPU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12=5+..+11 13 14 15=13+14 1 DENPASAR 1.752.834 241.863 121.766 38.560 42 280 178.406 - - 339.054 50.022 50.022 2 KLUNGKUNG 1.440.058 367.437 85.694 13.524 33 1.307 25.922 - - 126.480 13.076 13.076 3 SINGARAJA 885.763 295.563 49.983 13.121 15 100 9.960 - - 73.179 7.407 7.407

TOTAL PROV. BALI 4.078.655 904.863 257.443 65.205 90 1.687 214.288 - - 538.713 70.505 - 70.505

No. Kantor Cabang Jumlah Penduduk

Bukan PBI

Jamkesda dan PJKMU

Askes (transisi)

Total % Perkiraan Jumlah Peserta JKBM Bukan Pekerja (BP) a. Investor b. Pemberi Kerja c. Penerima Pensiun (PP) Eks Askes Sosial d. Veteran e. Perintis Kemerdeka an (PK) f. Penerima Pensiun Swasta g. BP Mampu Bayar selain a) - f) Sub Total BP 1 2 3 16 17 18 19 20 21 22 23=16+..+22 24 25=4+12+15+23 26 = 25/3 27 = 3-27 1 DENPASAR 1.752.834 - - 37.986 16.309 6 - 54.301 - 685.240 39,09% 1.067.594 2 KLUNGKUNG 1.440.058 - - 18.734 2.082 - - 20.816 - 527.809 36,65% 912.249 3 SINGARAJA 885.763 - - 18.802 3.046 7 - 21.855 - 398.004 44,93% 487.759

TOTAL PROV. BALI 4.078.655 - - 75.522 21.437 13 - - 96.972 - 1.611.053 39,50% 2.467.602

(13)

Data Kepesertaan Provinsi NTB

No. Kantor Cabang Jumlah Penduduk Penerima Bantuan _{Iuran (PBI)}

Bukan PBI

Pekerja Penerima Upah (PPU) Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)

a. PNS b. TNI/POLRI/ PNS _Kemhan/Polri c. Pejabat _Negara

d. Pegawai Pemerintah Non PNS e. Pegawai Swasta/ BUMN/Lainnya Pekerja Penerima Upah selain a) - e)

Warga Asing bekerja

≥ 6 Bulan Sub Total PPU

a. Pekerja Mandiri

(PM) b. PBPU selain PM Sub Total PBPU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12=5+..+11 13 14 15=13+14 4 MATARAM 3.293.481 1.680.917 155.576 25.266 39 281 39.977 221.139 36.401 36.401 5 BIMA 1.358.908 578.639 92.987 10.820 33 371 5.868 110.079 15.195 15.195 TOTAL PROV. NTB 4.652.389 2.259.556 248.563 36.086 72 652 45.845 - - 331.218 51.596 - 51.596

No. Kantor Cabang

Bukan PBI Jamkesda dan PJKMU Askes (transisi) Total % Bukan Pekerja (BP)

a. Investor b. Pemberi Kerja

c. Penerima Pensiun (PP) Eks Askes Sosial d. Veteran e. Perintis Kemerdekaa n (PK) f. Penerima Pensiun Swasta g. BP Mampu Bayar selain a) - f) Sub Total BP 1 2 16 17 18 19 20 21 22 23=16+..+22 24 25=4+12+15+23 26 = 25/3 4 MATARAM - 5 36.276 554 32 - 36.867 74.339 2.049.663 62,23% 5 BIMA - 2 19.617 1.136 2 - 20.757 24.558 749.228 55,13% TOTAL PROV. NTB - 7 55.893 1.690 34 - - 57.624 98.897 2.798.891 60,16%

(14)

Data Kepesertaan Provinsi NTT

No. Kantor Cabang Jumlah Penduduk Penerima Bantuan _{Iuran (PBI)}

Bukan PBI

Pekerja Penerima Upah (PPU) Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) a. PNS b. TNI/POLRI/ PNS _Kemhan/Polri c. Pejabat _Negara

d. Pegawai Pemerintah Non PNS e. Pegawai Swasta/ BUMN/Lainnya Pekerja Penerima Upah selain a) - e)

Warga Asing bekerja

≥ 6 Bulan Sub Total PPU

a. Pekerja Mandiri

(PM) b. PBPU selain PM Sub Total PBPU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12=5+..+11 13 14 15=13+14 6 KUPANG 2.046.936 1.107.554 156.840 31.677 43 591 19.120 208.271 34.301 34.301 7 MAUMERE 650.762 320.793 71.835 4.018 8 267 1.999 78.127 11.781 11.781 8 ENDE 1.359.180 728.383 71.685 6.143 20 443 1.565 79.856 4.394 4.394 9 WAINGAPU 734.295 514.589 34.865 3.272 3 83 794 39.017 1.855 1.855 TOTAL PROV. NTT 4.791.173 2.671.319 335.225 45.110 74 1.384 23.478 - - 405.271 52.331 - 52.331 TOTAL 13.522.217 5.835.738 841.231 146.401 236 3.723 283.611 - - 1.275.202 174.432 - 174.432

No. Kantor Cabang Jumlah Penduduk

Bukan PBI Jamkesda dan PJKMU Askes (transisi) Total % Bukan Pekerja (BP)

a. Investor b. Pemberi Kerja

c. Penerima Pensiun (PP) Eks Askes Sosial d. Veteran e. Perintis Kemerdekaan (PK) f. Penerima Pensiun Swasta g. BP Mampu

Bayar selain a) - f) Sub Total BP

1 2 3 16 17 18 19 20 21 22 23=16+..+22 24 25=4+12+15+23 _{26 = 25/3} 6 KUPANG 2.046.936 - 18 43.196 2.528 12 - 45.754 16.025 1.411.905 68,98% 7 MAUMERE 650.762 - - 10.542 22 - - 10.564 26.246 447.511 68,77% 8 ENDE 1.359.180 - - 16.093 11 - - 16.104 - 828.737 60,97% 9 WAINGAPU 734.295 - 6 8.788 1 - - 8.795 49.082 613.338 83,53% TOTAL PROV. NTT 4.791.173 - 24 78.619 2.562 12 - - 81.217 91.353 3.301.491 68,91% TOTAL 13.522.217 - 31 210.034 25.689 59 - - 235.813 190.250 7.711.435 57,03%

(15)

1 Puskesmas 44 46 30 120 90 68 158 168 102 52 27 349 627 2 Dokter Umum 103 69 34 206 41 27 68 32 21 17 10 80 354 3 Dokter Gigi 28 14 8 50 1 1 2 9 3 3 2 17 69 4 Klinik 26 13 - 39 - 1 1 4 2 2 - 8 48 5 Faskes TK I TNI 7 5 3 15 7 3 10 12 3 3 2 20 45 6 Faskes TK I Polri 5 4 3 12 7 5 12 11 4 4 2 21 45 7 RS D Pratama/ Rumah Bersalin/ Balai Pengobatan/ setara - - - - - - 2 - - - 2 2 213 151 78 442 146 105 251 238 135 81 43 497 1,190 1 RS Pemerintah 4 4 2 10 6 5 11 11 3 3 3 20 41 2 RS Khusus 1 1 - 2 1 - 1 2 - - - 2 5 3 RS Swasta 6 5 5 16 5 1 6 4 3 3 4 14 36 4 RS TNI 1 - 1 2 1 - 1 2 - - - 2 5 5 RS Polri 1 - - 1 1 - 1 1 - - - 1 3

6 Klinik Utama / Balai Kesehatan - - - - 1 - 1 - - - - - 1

13 10 8 31 15 6 21 20 6 6 7 39 91 Total Faskes TK I

Total Faskes TK Lanjutan

NO Nama PPK Denpasar Klungkung Singaraja Total Prov Bali Mataram Bima Total Prov NTB Kupang Ende Maumere Waingapu Total Prov NTT Sub Total