BAB II
PENGELOLAAN KASUS
2.1. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Gangguan Mobilitas Fisik
2.1.2. Pengertian
Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu
untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan
untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan
kesehatannya (Hidayat, 2009).
Imobilitas adalah suatu keterbatasan dalam kemandirian,
pergerakan fisik yang bermanfaat dari tubuh atau satu ekstremitas
dari tubuh atau lebih (Santosa, 2005).
2.1.3. Tujuan Mobilisasi
1. Memenuhi kebutuhan dasar manusia
2. Mencegah terjadinya trauma
3. Mempertahankan tingkat kesehatan
4. Mempertahankan interaksi sosial dan peran sehari – hari
5. Mencegah hilangnya kemampuan fungsi tubuh (Hidayat,2009).
2.1.4. Jenis Mobilisasi
1.Mobilisasi penuh
Merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara
penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan
menjalankan peran sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan
fungsi syaraf motorik volunter dan sensorik untuk dapat
2.MobilisasiSebagian
Adalah kemampuan seseorang dengan batasan jelas dan
tidak mampu bergerak secara bebas karena di pengaruhi oleh
gangguan saraf sensorik dan motorik. Biasa ditemui pada pasien
stroke, setelah kecelakaan dan lain- lain.
Mobilitas sebagian dibagi menjadi dua jenis:
a. Mobilitas sebagian temporer
Kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang
sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh trauma
reversibel pada sistem muskuluskeletal, contohnya dislokasi sendi
dan tulang.
b. Mobilitas sebagian permanen
Kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang
sifatnya menetap. Hal itu disebabkan oleh rusaknya syaraf yang
reversibel, contohnya hemiplegi pada stroke dan paraplegi pada
kerusakan tulang belakang (Hidayat,2009).
2.1.5. Indikasi
1. Stroke atau penurunan tingkat kesadaran
2. Kelemahan otot
3. Fase rehabilitasi fisik
4.Klien dengan tirah baring lama (Hidayat,2009)
2.1.6. Kontra Indikasi
a. Trombus/emboli pada pembuluh darah
b. Kelainan sendi atau tulang
c. Klien fase imobilisasi karena kasus penyakit (jantung) (Hidayat
2.1.7. Faktor yang Mempengaruhi Mobilisasi
1. Gaya Hidup
Gaya hidup sesorang sangat tergantung dari tingkat
pendidikannya. Makin tinggi tingkat pendidikan seseorang akan di
ikuti oleh perilaku yang dapat meningkatkan kesehatannya.
Demikian halnya dengan pengetahuan kesehatan tetang mobilitas
seseorang akan senantiasa melakukan mobilisasi dengan cara yang
sehat misalnya; seorang ABRI akan berjalan dengan gaya berbeda
dengan seorang pramugari atau seorang pemambuk.
2. Proses penyakit dan injury
Adanya penyakit tertentu yang di derita seseorang akan
mempengaruhi mobilitasnya misalnya; seorang yang patah tulang
akan kesulitan untuk mobilisasi secara bebas. Demikian pula orang
yang baru menjalani operasi. Karena adanya nyeri mereka
cenderung untuk bergerak lebih lamban. Ada kalanya klien harus
istirahat di tempat tidurkarena mederita penyakit tertentu misallya;
CVA yang berakibat kelumpuhan, typoid dan penyakit
kardiovaskuler.
3. Kebudayaan
Kebudayaan dapat mempengaruhi pola dan sikap dalam
melakukan aktifitas misalnya; seorang anak desa yang biasa jalan
kaki setiap hari akan berbeda mobilitasnya dengan anak kota yang
biasa pakai mobil dalam segala keperluannya. Wanita kraton akan
berbeda mobilitasnya dibandingkan dengan seorang wanita madura
dan sebagainya.
4. Tingkat energy
Setiap orang mobilisasi jelas memerlukan tenaga atau energi,
orang yang lagi sakit akan berbeda mobilitasnya di bandingkan
dengan orang sehat apalagi dengan seorang pelari.
5. Usia dan status perkembangan
Seorang anak akan berbeda tingkat kemampuan mobilitasny
dalam masa pertumbuhannya akan berbeda pula tingkat
kelincahannya dibandingkan dengan anak yang sering sakit.
6. Tiap persendian dan pergerakan sendi
Dalam sistim muskuloskeletal dikenal 2 maca persendian yaitu
sendi yang dapat digeragan (diartroses) dan sendi yang tidak dapat
digerakan (siartrosis). (Nurul & Wahit, 2007).
2.1.8. Masalah fisik yang dapat terjadi akibat immobilitas dapat dikaji / diamati pada berbagai sistem antara lain :
1. Masalah muskuluskeletal
Menurunnya kekuatan dan kemampuan otot, atropi, kontraktur,
penurunan mineral, tulang dankerusakan kulit.
2. Masalah urinary
Terjadi statis urine pada pelvis ginjal, pengapuran infeksi
saluran kemih dan inkontinentia urine.
3. Masalah gastrointestinal
reksia / penurunan nafsu makan diarrhoe dan konstipasi.
4. Masalah respirasi
Penurunan ekspansi paru, tertumpuknya sekret dalam saluran
nafas, ketidak seimbangan asam basa (CO2 O2).
5. Masalah kardiovaskuler
Terjadinya hipotensi orthostatic, pembentukan trombus.
(Hidayat, 2009)
Upaya mencegahkan terjadinya masalah akibat kurangnya mobilisasi
antara lain :
1. Perbaikan status gisi
2. Memperbaiki kemampuan mobilisasi
3. Melaksanakan latihan pasif dan aktif
4. Mempertahankan posisi tubuh dengan benar sesuai dengan bady
5. Melakukan perubahan posisi tubuh secara periodik (mobilisasi
untuk menghindari terjadinya dekubitus / pressure area akibat
tekanan yang menetap pada bagian tubuh (Hidayat, 2009).
2.2. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Mobilisasi
2.2.1. Pengkajian
Pada pemenuhan kebutuhan mobilitas adalah sebagai berikut:
a. Riwayat penyakit sekarang
Meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi
keluhan/ gangguan dalam mobilisasi, seperti adanya nyeri,
kelelahan, tingkat mobilisasi, daerah yang terganggu, dan lama
terjadinya gangguan.
b. Riwayat penyakit yang pernah diderita
Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan
pemenuhan kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat
penyakit neurologis ( kecelakaan cerebrovasculer, trauma
kepala, peningkatan tekanan intrakranial dll), riwayat penyakit
kardiovasculer, riwayat penyakit musculoskeletal (artritis,
asam urat), riwayat penyakit sistem pernafasan.
c. Kemampuan fungsi motoric
Mengkaji fungsi motorik untuk melihat adanya
kelemahan dan kekuatan.
d. Kemampuan mobilitas
Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan
tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring,
duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa bantuan (Nurul &
e. Kategori kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut:
Tingkat mobilitas / aktivitas Kategori
Tingkat O Mampu merawat diri sendiri secara penuh
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat
Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan
orang lain
Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang
lain, dan peralatan.
Tingkat 4 Sangat tergantung dan tidak dapat
melakukan atau berpartisipasi dalam
perawatan
f. Kemampuan rentang gerak
Pengkajian rentang gerak (ROM) dilakukan pada daerah seperti bahu,
siku, lengan, panggul, dan kaki
Gerak Sendi Derajat Rentang Normal
Bahu
Abduksi: gerakan lengan ke lateral dari posisi
samping ke atas kepala, telapak tangan
menghadap ke posisi yang paling jauh.
180
Siku
Fleksi: angkat lengan bawah ke arah depan
dan ke arah atas menuju bahu.
150
Pergelangan Tangan
Fleksi: tekuk jari-jari tangan ke arah bagian
dalam lengan bawah.
80-90
Ekstensi: luruskan pergelangan tangan dari
posisi fleksi.
80-90
Hiperekstensi: tekuk jari-jari tangan ke
arah belakang sejauh mungkin.
Abduksi: tekuk pergelangan tangan ke sisi
ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke
atas.
0-20
Adduksi: tekuk pergelangan tangan kea rah
kelingking, telapak tangan menghadap ke
atas.
30-50
Tangan dan jari 90
Fleksi: buat kepalan tangan 90
Ekstensi: luruskan jari 30
Hiperekstensi: tekuk jari-jari tangan ke
belakang sejauh mungkin
20
Abduksi: rapatkan jari-jari tangan dari posisi
abduksi
20
g. Perubahan intoleransi aktivitas
Pada pengkajian ini berhubungan dengan sistem pernafasan, antara
lain: suara nafas, analis gas darah, gerakan dinding thorak, adanya
mucus,batuk produktif diikuti dengan panas, dan nyeri saat respirasi.
Pengkajian terhadap sistem kardiovasculer, seperti nadi, tekanan darah,
sirkulasi perifer, adanya thrombus, perubahan tanda vital.
h. Kekuatan otot dan gangguan koordinasi
kekuatan otot dilakukan secara bilateral atau tidak:
Skala Persentase Kekuatan Normal
Karakteristik
0 0 Paralisis sempurna
1 10 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat
di palpasi atau di lihat
2 25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi
dengan topangan
4 75 Gerakan penuh yang normal melawan
gravitasi dan melawan tahanan minimal
5 100 Kekuatan normal, gerakan penuh yang
normal melawan gravitasi dan tahanan
penuh
i. Perubahan psikologis
Pengkajian mobilitas berkaitan dengan psikologis
antara lain perubahan prilaku, emosi, perubahan dalam
mekanisme koping.
2.2.2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan mobilitas fisik
b. Defisit Perawatan Diri
c. Ansietas
d. Harga Diri Rendah
2.2.3. Perencanaan
1. Gangguan mobilitas fisik b.d trauma
Definisi: keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu
atau lebih ekstrimitas secara mandiri dan terarah
Tujuan:
1. Aktivitas fisik meningkat
2. ROM normal
3. Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan dalam
bergerak.
4. Klien bisa melakukan aktivitas.
Intervensi:
1.Pastikan keterbatasan gerak sendi yang dialami.
2.Motivasi klien untuk mempertahankan pergerakan sendi.
4. Ajarkan ROM exercise aktif dan pasif; jadwal; keteraturan,
latihROM pasif dan aktif
5. Anjurkan dan Bantu klien duduk di tempat tidur sesuai
toleransi.
6. Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi.
7. Jelaskan manfaat ROM aktif dan pasif
8. Kolaborasi dengan fisioterapi (Hidayat, 2009).
2.3. Asuhan Keperawatan Kasus 2.3.1.Pengkajian
I. Biodata Identitas pasien
Nama lengkap : Ny. M
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 44 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Kelengkeng Desa Banjar Senen
Tanggal Masuk RS : 12 juni 2013
No. Registrasi : 00.56.26.88
Ruangan/ kamar : RA4 (Neurologi) / III2
Golongan darah : O
Tanggal pengkajian : 17 juni 2013
Tanggal operasi : -
Diagnosa Medis : SOL ( Space Occupying Lesion) Medula
Spinalis
II. Keluhan utama
III. Riwayat kesehatan sekarang A.Provocative/ palliative
1. Apa penyebabnya
Ny.M mengatakan hal ini di alaminya sejak ±5 minggu yang lalu
sebelum masuk Rumah Sakit secara perlahan-lahan.Sebelumnya 1
tahun yang lalu pasien merasa nyeri pada punggung terutama
sebelah kanan, lama kelamaan pasien merasa kebas pada tangan
kanan diikuti kedua tungkai hingga lemah dalam 5 minggu ini.Dan
adanya riwayat trauma jatuh dari motor sebelumnya.
2. Hal – hal yang memperbaiki keadaan
Adanya pengobatan di Rumah Sakit dan di lakukannya ROM
setiap hari oleh keluarganya yaitu suaminya.
B.Quantity/ quality
1. Bagaimana dirasakan
Ny. M merasakan lemah pada kedua kakinya
2. Bagaimana dilihat
Lemah pada kedua tungkai kakinya.
C.Region
1. Dimana lokasinya
Pada ekstremitas bawah di kedua tungkai kakinya.
2. Apakah menyebar
Tidak menyebar
D.Severity
Akibat penyakit yang diderita pasien, sebagian besar aktivitas
E.Time
Ny.M mengatakan hal ini di alaminya sejak ±5 minggu yang lalu
sebelum masuk Rumah Sakit secara perlahan-lahan.
IV. Riwayat kesehatan masa lalu A.Penyakit yang pernah dialami
Ny.M mengatakan tidak mempunyai penyakit serius apapun
sebelumnya.
B.Pengobatan
Pasien tidak mengingat pengobatan yang dulu dia konsumsi.
C. Pernah dirawat
Sebelumnya Ny.M pernah di rawat di RS.Bidadari Binjai. Dengan
penyakit yang sama.
D. Lama dirawat
Ny. M mengatakan Lama rawatnya di Rs.Bidadari binjai selama 4
mingggu. Dengan penyakit yang sama.
E. Alergi
Ny.M mengatakan tidak mempunyai Alergi apapun.
F. Imunisasi
Pasien tidak ingat betul akan status imunisasinya, pasien hanya
mengingat pernah mendapat imunisasi campak dan polio saat
masih kecil.
V. Riwatat kesehatan keluarga A. Orang tua
Orang tua pasien sudah meninggal dunia beberapa tahun yang lalu.
Riwayat tumor/kanker (-), riwayat kecelakaan (-).
B. Saudara kandung
Pasien anak ke 3 dari 5 bersaudara. Riwayat kanker/tumor (-),
C. Penyakit keturunann yang ada
Pasien mengatakan bahwa tidak ada penyakit keturunan dalam
keluarga.
D. Anggota keluarga yang meninggal
Orang tua pasien.
E. Penyebab meninggal
Karena sudah tua, penyakit tidak jelas.
VI. Riwayat keadaan psikososial A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengetahui tentang penyakit yang dialaminya. Informasi ini
didapatnya dari dokter dan perawat di rumah sakit. Pasien
menganggap bahwa penyakitnya ini dapat disembuhkan. Oleh sebab
itu pasien menerima keadaannya.
B. Konsep Diri
1. Gambaran diri : Pasien dapat menerima gambaran dirinya.
2. Ideal diri : Pasien berharap bisa berjalan lagi
3. Harga diri : Tidak ada gangguan harga diri yang berat.
4. Peran diri : Peran pasien sebagai istri berubah akibat proses
penyakitnya
5. Identitas : Ny.M sebagai istri dan ibu dari anak- anaknya.
C. Keadaan emosi
Keadaan emosi pasien stabil. Pasien dapat mengontrol emosi dan
mengungkapkan emosi dengan baik.
D. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti :
Bagi pasien orang yang berarti bagi dirinya adalah keluarganya,
2. Hubungan dengan keluarga :
Hubungan pasien dengan keluarga terjalan dengan baik dan
haromis. Hal ini dapat dibuktikan dengan adanya dukungan dari
keluarga dan selama pasien dirawat di rumah sakit selalu ada
keluarga yang menunggu pasien.
3. Hubungan dengan orang lain :
Hubungan pasien dengan orang lain terjalan dengan baik. Hal ini
dibuktikan dengan mampunya pasien bersosialisasi dengan sesama
penghuni kamar III 2 Rindu A4 RSUP H. Adam Malik, Medan.
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Karena penyakit yang dideritanya, pasien menjadi terganggu untuk
melakukan aktivitas yang biasa dilakukannya.
E. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan :
Pasien menganut agama Islam dan nilai-nilai yang terkandung di
dalamnya.
2. Kegiatan ibadah :
Untuk sementara ini kegiatan ibadah pasien tidak dapat dilakukan
sebagaimana mestinya dikarenakan penyakit yang diderita pasien.
Untuk kegiatan Shalat dan lainnya hanya dilakukan pasien jika ia
merasa cukup kuat.
VII. Pemeriksaan fisik A. Keadaan umum
Pasien sadar dan kooperatif namun tampak lemah serta tidak ada
peningkatan suhu tubuh.
B. Tanda-tanda vital
1. Suhu tubuh : 37oc
2. Tekanan darah : 120/80 mmHg
4. Pernafasan : 20x/menit
5. Skala nyeri : 2
6. TB : 158 cm
7. BB : 70 kg
C. Pemeriksaan head to toe
1. Kepala dan rambut
- Bentuk : Simetris
- Ubun-ubun : Letak ditengah, tidak ada nyeri tekan.
- Kulit kepala : Bersih, tidak ada ketombe maupun kotoran.
2. Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut: Warna rambut hitam dan
putih beruban dengan penyebaran yang merata diseluruh kepala.
- Bau : Tidak ada bau tidak sedap.
- Warna kulit : Putih kecoklatan.
3. Wajah
- Warna kulit : Kecoklatan
- Struktur wajah : Bentuk wajah oval, simetris.
4. Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Bola mata simetris,pergerakan
bola mata normal
- Palpebra : Tidak ptosis
- Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva tidak pucat, Sklera
tidak ikterik.
- Pupil :Refleks terhadap cahaya normal.
- Cornea dan iris : Kornea bening.
- Visus : Tidak dikaji.
5. Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal, simetris, tidak
ada kelainan
- Lubang hidung : Normal, simetris, tidak ada polip.
- Cuping hidung : Terdapat pernafasan cuping hidung.
6. Telinga
- Bentuk telinga : Bentuk daun telinga normal, simetris,
- Ukuran telinga : Normal
- Lubang telinga : tidak ada serumen mapun cairan.
- Ketajaman pendengaran : Tidak dikaji
7. Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Lembab, tidak pecah-pecah, berwarna
merah kehitaman, tidak ada tanda sianosis.
- Keadaan gusi dan gigi : Gigi bersih, beberapa gigi sudah tanggal
dikarenakan faktor usia, tidak ada pendarahan pada gusi.
- Keadaan lidah : Bersih, normal, kekuatan otot lidah baik,
fungsi pengecapan baik.
- Orofaring : Ovula simetris.
8. Leher
- Trachea : Kedudukan trachea normal, tidak ada
massa ataupun nyeri tekan.
- Thyroid : Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid.
- Suara :Suara jelas, tidak ada gangguan
komunikasi.
- Kelenjar limfe : tidak dikaji
- Vena jugularis : Teraba, kuat, teratur.
- Denyut nadi karotis : Teraba, kuat, teratur.
9. Pemeriksaan integument
- Kebersihan : Bersih,
- Kehangantan : Hangat, suhu permukaan kulit 36,9oc
- Warna : Kecoklatan
- Kelembapan : Lembab, ridak ada tanda kulit kering.
- Kelainan pada kulit : Tidak ada.
10.Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk : Tidak dikaji.
- Warna payudara dan aerola : Tidak dikaji.
- Kondisi payudara dan putting : Tidak dikaji.
- Produksi ASI : Tidak dikaji.
- Aksila dan klafikula : Tidak dikaji.
11.Pemeriksaan thorak/dada
- Inspeksi thorak : Tidak dikaji
- Pernafasan : Normal, RR= 20x/menit
Tanda kesulitan bernafas : tidak ada gangguan
12.Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara : Tidak dikaji
- Perkusi : Tidak dikaji
- Auskultasi : Tidak dikaji
13.Pemeriksaan jantung
- Inpeksi :Tidak ada pembengkakan jantung,
tidak ada pulsasi.
- Auskultasi : Bunyi jantung normal Lub-Dub
- Perkusi : Dullness
- Palpasi : Tidak ada pulsasi
14.Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : Bentuk simetris, cekung, terlihat pulsasi aorta
abdominalis.
- Auskultasi : Bunyi peristaltik usus 7 x/menit, tidak ada bunyi
bruot pada aorta abdominalis.
- Palpas : Tidak ada nyeri tekan pada daerah suprapubik,
tidak ada benjolan atau teraba massa abnormal, tidak asites,
permukaan hepar regular, dengan pinggir tajam dan ukuran
15.Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
- Genitalia : Tidak dikaji
- Anus dan perineum : Tidak dikaji
16.Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas :
- Kesimetrisan otot: ekstremitas atas : simetris kiri dan kanan
eksterimitas bawah: simetris kiri dan kanan.
- Pemeriksaan edema : tidak edema
- Kekuatan otot : skala 1 ( tidak ada gerakan,hanya teraba
kontraksi otot).
- Kelainan pada ekstremitas dan kuku: adanya kelemahan otot
pada ekstremitas bawah .
17.Fungsi neurologi :
Tingkat kesadaran : Composmentis
GCS 11, E4 M1 V6
N I :Normosmia, fungsi penciuman tidak ada kelainan
N II :Tes ketajaman penglihatan normal
N III, IV, VI :Pupil isokor Ø 3 mm,Pergerakan bola mata normal
N V :Sensori wajah dan pergerakan rahang saat
mengunyah normal.
N VII :Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah
simetris.
N VIII : Ketajaman pendengaran baik
N IX, X : Kemampuan menelan baik
N XI : Normal, Mengangkat kedua bahu simetris
N XII : Normal, gerakan lidah dan kekuatan lidah
18.Fungsi motorik
Inspeksi umum didapatkan kelemahan pada ekstremitas bawah,
bersifat paraplegia. Tonus didapatkan menurun , kekuatan otot
kontraksi otot) keseimbangan dan koordinasi mengalami gangguan
karena kelumpuhan ekstremitas bawah.
19.Fungsi Refleks
Reflex Achilles menghilang (refleks ini mempunyai pusat
dimedula spinalis setinggi S1) dan reflex patella melemah (refleks
ini terletak di medulla spinalis setinggi L2, L3 dan L4)
karenakelemahan otot hamstring (otot yang terletak di belakang
paha).
20.Sistem Sensorik
Gangguan sensibilitas pada klien cedera medulla spinalis sesuai
dengan segmen yang mengalami gangguan.
VIII. Kebiasaan sehari-hari 1. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan sehari : 3 x/hari
- Nafsu/selera makan : Baik,
- Nyeri ulu hati : Tidak ada
- Alergi : Tidak ada riwayat alergi
- Mual dan muntah : Tidak ada
- Waktu pemberian makan : Sesuai dengan jam makan rumah
sakit, pagi hari pukul 07.00 WIB, siang hari pukul 12.30 WIB,
malam hari pukul 18.00 WIB
- Jumlah dan jenis makan : Menu biasa
- Waktu pemberian cairan/minum : Pasien minum sehabis makan,
setiap kali haus dan pemberian cairan intravena NaCl 0,9% 10
tetes makro/menit.
2. Masalah makan dan minum : Pasien tidak mengalami kesulitan
3. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : Tubuh pasien bersih, pasien di lap dengan
waslap dan air hangat 2x/hari oleh keluarga.
- Kebersihan gigi dan mulut : Mulut dan gigi pasien bersih, pasien
menyikat gigi 2 kali sehari dibantu keluarga.
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan pasien
bersih karena dipotong seminggu sekali oleh keluarga atas saran
perawat. Telapak kaki pasien tampak kotor dan kulitnya kering.
4. Pola kegiatan/aktifitas
Kegiatan Mandiri Sebahagian Total
Mandi
Makan
BAB
BAK
Ganti pakaian
Untuk aktifitas ibadah, selama sakit kegiatan ibadah pasien terhambat
seperti halnya shalat, tidak sebagaimana mestinya. Namun keluarga
sering mengajak pasien untuk membaca kitab suci.
5. Pola eliminasi BAB
- Pola BAB : pasien BAB 1 x sehari, biasanya pagi hari
menggunakan Pispot dibantu keluarganya.
- Karakter feses : Konsistensi semi padat.
- Riwayat perdarahan : Tidak pernah
- BAB terakhir : 1 hari sebelum tanggal pengkajian (16
- Diare : Sedang tidak diare
- Penggunaan laktasif : tidak
BAK
- Pola BAK : Pasien BAK menggunakan kateter, tidak
terkaji Pola nya.
- Karakter urin : Berwarna kuning, cair, berbau khas.
- Nyeri saat BAK : Tidak.
- Penggunaan diuretic : Tidak.
- Riwayat penyakit ginjal dan saluran kemih : Tidak
6. Hasil pemeriksaan diagnostik / penunjang medis
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
rujukan
12/6//2013 Kimia klinik
Metabolisme karbohidrat
- Glukosa Darah ( sewaktu)
Hematologi
Darah lengkap
Hemoglobin
- Neutrofil absolut
- Limfosit absolut
- Monosit absolut
- Eosinophil absolut
- Basofil absolut
7. Terapi obat - obatan
Nama obat Dosis Cara pemberian
IVfD RL 20 gtt / i Intravena
Ranitidine 1 amp / 12 jam Injeksi Intravena
Dexametasone 1 amp / 8 jam Injeksi Intravena
Vit B Complex 3 x 1 Oral
2.3.2. ANALISA DATA
No. Data Masalah Keperawatan
1. Data Subjektif :
- Pasien mengatakan kedua
kakinya tidak bisa
digerakkan
Data Objektif :
- Pasien Tampak Lemah
- Tampak kedua kakinya
tidak bisa digerakkan
- Pasien Bedrest total
Gangguan Mobilitas Fisik
2. Data Subjektif :
- Pasien mengatakan jarang
mandi karena keterbatasan
gerak.
Data Objektif :
- Aktivitas pasien dibantu
keluarga.
- Kaki pasien tampak kering
dan retak.
2.3.3. Masalah keperawatan
1. Gangguan Mobilitas fisik
2. Defisit perawatan diri
2.3.4. Diagnosa keperawatan (Prioritas)
1. Gangguan Mobilitas fisik berhubungan dengan trauma
SOL Medula Spinalis ditandai dengan kedua tungkai kaki
Ny.M tidak bisa digerakkan.
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
mobilitas fisik ditandai dengan kaki pasien tampak kering
2.3.5. Perencanaan Keperawatan dan Rasional
fisik sesuai kemampuan.
Kriteria Hasil:
- Pasien dapat ikut
serta dalam
- Kaji mobilitas yang
ada dan observasi
terhadap penigkatan
kerusakan. Kaji secara
teratur fungsi motorik.
- Ubah posisi pasien
tiap 2 jam.
- Lakukan gerak pasif
pada ekstremitas yang
sakit.
- Bantu pasien
melakukan latihan
ROM sesuai toleransi.
- Kolaborasi dengan
ahli fisioterapi untuk
latihan fisik pasien.
- Mengetahui tingkat
kemampuan pasien
dalam melakukan
aktivitas.
- menurunkan resiko
terjadinya iskemia
jaringan akibat
sirkuasi darah yang
jelek pada daerah
yang tertekan.
- Otot volunter akan
kehilangan tonus dan
kekuatannya bila
tidak dilatih untuk
digerakkan.
- Untuk memelihara
fleksibilitas sendi
latihan fisik dari tim
No. Dx 2 Intervensi Rasional
Tujuan :
pasien mampu
melakukan aktivitas
perawatan diri sesuai
dengan tingkat
kemampuan.
Kriteria Hasil :
Pasien tampak bersih
- Kaji tingkat
kemampuan dan
tingkat penurunan
dalam melakukan
ADL.
- Menganjurkan kepada
keluarga pasien untuk
menjaga kebersihan
disekitar pasien.
- Hindari apa yang
tidak dapat dilakukan
pasien dan bantu bila
perlu.
- Identifikasi kebiasaan
BAB. Anjurkan
minum dan
meningkatkan
aktivitas.
- Melakukan Penkes
tentang Kebersihan
diri terutama dibagian
ekstremitas bawah.
- Kebersihan disekitar
pasien memberikan
suasana yang
nyaman dan bersih.
- Pasien dalam
keadaan cemas dan
tergantung hal ini
dilakukan untuk
mencegah frustasi
dan harga diri
pasien.
dan pasien tentang
2.3.6. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan
Hari / tanggal No. Dx Implementasi keperawatan Evaluasi (SOAP)
18/06/2013 1. - Memantau
tanda-tanda vital pasien.
- Mengkaji fungsi
motorik pasien.
- Mengubah posisi
pasien tiap 2 jam.
- Melakukan gerak
pasif pada
ekstremitas yang
sakit.
- Melakukan ROM
S: Pasien
20/06/2013 2. - Mengkaji tingkat
kemampuan dan
lebih bersih dari
sebelumnya.
O: pasien tampak
bersih
A: Masalah
sebagian Teratasi
P: intervensi
2.4. Pembahasan
Dalam bab ini, penulis akan membahas Asuhan keperawatan pada
Ny. M dengan prioritas masalah gangguan Mobilitas Fisik di RSUP.H
Adam Malik, pembahasan meliputi : Pengkajian, Analisa Data, Diagnosa
Keperawatan, Intervensi Keperawatan, Implementasi Keperawatan dan
Evaluasi Keperawatan.
Pengkajian yang sudah didapat berdasarkan pemeriksaan yang
dilakukan penulis dan keluhan pasien yang ditemukan pada pengakajian
yang dilakukan pada tanggal 17 juni 2013 didapatkan data Ny.M, umur 44
tahun, jenis kelamin perempuan, status menikah, agama Islam, pendidikan
tamat SLTA, alamat jl. Kelengkeng Desa Banjar Senen dan nomor registrasi
masuk RS 00.56.26.88. Didapatkan data antara lain : data subyektif yang
meliputi pasien mengatakan kedua kakinya tidak bisa digerakkan, dan pasien
mengatakan ia jarang mandi. Data obyektif meliputi pasien tampak lemah,
tampak kedua kakinya tidak bisa digerakkan, pasien bedrest Total, dan kaki
pasien tampak kering.
Pembahasan ini terjadi dari masing-masing diagnosa keperawatan
dengan tetap mempertimbangkan prinsip-prinsip dalam proses keperawatan.
Adapun duadiagnosa yang muncul adalah sebagai berikut :
1. Gangguan Mobilitas Fisik
Menurut teori jenis mobilitas yang sesuai dalam pengkajian ini adalah
gangguan mobilitas sebagian temporer karena Kemampuan individu
untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut
dapat disebabkan oleh trauma reversibel pada sistem muskuluskeletal.
( Hidayat, 2009)
Faktor yang mempengaruhi menurut data yang di dapat karena adanya
proses penyakit dan injuri sedangkan dalam teori terdapat beberapa
faktor- factor lain yg dapat mempengaruhi mobilisasi seperti, gaya
Hidup, kebudayaan, tingkat energy, usia dan status perkembangan, tiap
Dalam mengatasi masalah tersebut penulis menetapkan beberapa
rencana keperawatan, tujuan serta kriteria hasil. Penulis menetapkan
tujuan yang ingin dicapai setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 kali 24 jam diharapkan pasien mampu melakukan aktivitas
fisik sesuai kemampuannya.
Berikut ini adalah beberapa rencana keperawatan yang ditentukan
penulis untuk diagnosa ini:
e. Kaji mobilitas yang ada dan observasi terhadap penigkatan kerusakan. Kaji secara teratur fungsi motorik.
Rasionalnya : Mengetahui tingkat kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas.
f. Ubah posisi pasien tiap 2 jam.
Rasionalnya : Menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan akibat sirkuasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan.
g. Lakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit.
Rasionalnya : Otot volunter akan kehilangan tonus dan
kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan.
h. Bantu pasien melakukan latihan ROM sesuai toleransi.
Rasionalnya : Untuk memelihara fleksibilitas sendi sesuai kemampuan.
i. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik pasien.
Rasionalnya : Peningkatan kemampuan dalam mobilisasi ekstremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisioterapis. ( Hidayat, 2009)
2. Defisit Perawatan Diri
Secara teori diagnosa ini dimunculkan apabila terdapat
batasan karakteristik tidak mampu dalam memakai atau melepas
pakaian yang perlu, berpakaian cepat, menyediakan baju, memakai
pakaian atas dan bawah, memilih pakaian, menggunakan alat
bantu, mengancingkan baju, mengganti baju dan mempertahankan
penampilan dalam tingkat memuaskan(Mitayani, 2009 : 111).
Dalam mengatasi masalah tersebut penulis menetapkan
beberapa rencana keperawatan, tujuan serta kriteria hasil. Penulis
menetapkan tujuan yang ingin dicapai setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 kali 24 jam diharapkan pasien mampu
melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kemampuan.
Berikut ini adalah beberapa rencana keperawatan yang
ditentukan penulis untuk diagnosa ini:
a. Kaji tingkat kemampuan dan tingkat penurunan dalam melakukan ADL.
Rasionalnya : Membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan kebutuhan individual.
b. Hindari apa yang tidak dapat dilakukan pasien dan bantu bila
perlu.
Rasionalnya : Pasien dalam keadaan cemas dan tergantung hal
ini dilakukan untuk mencegah frustasi dan harga diri pasien.
c. Identifikasi kebiasaan BAB. Anjurkan minum dan
meningkatkan aktivitas.
Rasionalnya : Meningkatkan latihan dan menolong mencegah
konstipasi.
Evaluasi pada diagnosa keperawatan Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan trauma SOL Medula Spinalis yang dilakukan pada tanggal 20-06-2013 penulis menemukan data subyektif klienS : - , O: pasien tampak bersih, analisa masalah sebagian Teratasi dan planning melanjutkan intervensi yang telah dibuat dalam rencana tindakan keperawatan selanjutnya.
Berdasarkan pengelolaan kasus selama 3 kali 24 jam penulis
fisik dan Defisit Perawatan Diri. Sedangkan pada teori terdapat
diagnosa keperawatan : ansietas dan Harga Diri rendah.
1. Ansietas tidak dimunculkan karena tidak ada tanda-tanda krisis
situasi. Secara teori diagnosa tersebut dimunculkan apabila
terdapat batasan karakteristik peningkatan ketegangan,
keprihatinan, perasaan tidak adekuat, stimulasi simpatik tidak
dapat tidur dan sementara itu pada saat pengkajian penulis tidak
menemukan data yang sama pada batasan karakteristik
tersebut.
2. Harga diri rendah situasional tidak dimunculkan karena tidak
ada data yang ditemukan oleh penulis sesuai dengan batasan
karakteristik yaitu mengungkapkan tantangan situasional yang
sedang terjadi terhadap harga diri, mengungkapkan diri yang
negatif, bimbang, mengevaluasi diri tidak mampu mengatasi
situasi dan mengekspresikam tidak berdaya dan tidak berguna.
Saat dilakukan pengkajian pada Ny.M penulis tidak
menemukan data yang sesuai dengan batasan karakteristik
