Asuhan Keperawatan Pada Tn.Sdengan
Prioritas MasalahHambatan Mobilisasi Fisik
di RSUP H. Adam Malik Medan
Disusun Dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh :
AZLIA HELMI MANURUNG
102500075
Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadiran Tuhan Yang Maha Esa atas rahmatnya penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah(KTI) ini. Adapun judul dari Karya Tulis Ilmiah ini adalah “Asuhan keperawatan pada Tn.S dengan prioritas masalah Gangguan Mobilitas Fisik di RS Adam Malik Medan”.
Adapun tujuan dari penulisan Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk menambah pengetahuan dan menyelesaikan program Diploma III fakultas keperwatan USU
Dalam penulisan dan penyusunan karya tulis ilmiah penulis banyak melibatkan berbagai pihak, baik secara langsung maupun tidak langsung. Maka pada kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besar nya kepada:
1. Bapak Mula Tarigan S,kp, M.kes selaku dosen pembimbing dari FKEP USU medan atas bimbingan dan arahan yang telah diberikan kepada penulis selama penyusunan karya tulis ilmiah.
2. Ibu Diah Arruum S,kep, M.kep selaku dosen penguji dari FKEP USU medan atas pertanyaan dan saran-saran yang diberikan kepada saya.
3. Seluruh dosen dan staff pengajar FKEP USU medan khusus nya bagian D3 KEPERAWATAN USU.
4. Teman-teman seangkatan di D3 keperawatan usu yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu yang telah membantu dalam penulisan dan penyusunan karya tulis ilmiah ini.
Pada kesempatan yang sangat berbahagia ini penulis ingin menyampaikan rasa hormat dan terimakasih yang sedalam-dalam nya pada ayahanda dan ibunda tercinta, yang senantiasa memberikan kasih sayang, didikan, dorongan, dan restunya kepada penulis, serta materi yang kesemua nya tidak dapat dinilai dengan apapun.
Kepada saudara-saudaraku tersayang Muzlin manurung, Rumondang Siagian, Lembriansyah, Apriandi, Jenny Fridayanti dan Raisya Nazwa Alwa terima kasih atas dorongan semangat, moril, materil yang diberikan kepada penulis, semoga rasa persaudaraan kita yang kuat ini senantiasa utuh dan semua nya mencapai sukses.
Kepada sahabat-sahabat terbaik penulis, Fitriyani, Chairunnisa, Ade Irma, Lia Irana, Ria Mandira, Aisyah Lia, Desi MayaSari, Erviani Saragih, Rizka Suryani, Salamah, Parlaungan Sitompul (terkhusus),Nanda Syahputra, Aswad Nasution, Iqbal, Sari, Ika, Ihsan, Fadli serta semua-semua teman terdekat yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang membantu dan selalu menggangu penulis dalam menyelesaikan dan tetapi selalu memberi dorongan untuk menyelesaikan karya tulis ilmiah ini.
kesempurnaan.Oleh sebab itu, penulis mengharapkan kepada pembaca yang memberikan krtik dan saran yang bersifat membangun demi kesempurnaan karya tulis ilmiah ini.
Demikianlah karya tulis ini saya susun, atas segala perhatian dan dukungannya penulis mengucapkan terimakasih.
Medan, 5 juli 2013
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN ... i
KATA PENGANTAR ... ii
DAFTAR ISI ... iv
BAB I. PENDAHULUAN ... 1
1.1LATAR BELAKANG ... 1
1.2TUJUAN ... 3
1.3MANFAAT ... 3
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ... 4
PENGOLAHAN KASUS 2.1 KONSEP DASAR MOBILISASI ... 4
2.2 ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH KEBUTUHAN DASAR MOBILISASI ... 7
2.2.1 PENGKAJIAN ... 8
2.2.2 RUMUSAN MASALAH ... 9
2.2.3 PERENCANAAN ... 9
2.3 ASUHAN KEPERAWATAN KASUS ... 11
BAB III. KESIMPULAN DAN SARAN 3.1 KESIMPULAN ... 33
3.2 SARAN ... 33 DAFTAR PUSTAKA
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1Latar Belakang
Fraktur merupakan suatu keadaan dimana terjadi distregritas tulang, penyebab terbanyak adalah insiden kecelakaan tetapi factor lain seperti proses degenerative juga dapat berpengaruh terhadap kejadian fraktur (Brunner & Suddarth, 2008 ). Fraktur terjadi jika tulang dikenai stress atau beban yang lebih besar dan kemampuan tulang untuk mentolelir beban tersebut. Fraktur dapat menyebabkan disfungsi organ tubuh atau bahkan dapat menyebabkan kecacatan atau kehilangan fungsi ekstremitas permanen, selain itu komplikasi awal yang berupa infeksi dan tromboemboli (emboli fraktur) juga dapat menyebabkan kematian beberapa minggu setelah cedera, oleh karena itu radiografi sudah memastikan adanya fraktur maka harus segera dilakukan stabilisasi atau perbaikan fraktur(Brunner & Sudart, 2002)
Badan kesehatan dunia (WHO) mencatat terdapat lebih dari 7 juta orang meninggal dikarenakan insiden kecelakaan dan sekitar 2 juta orang mengalami kecacatan fisik. Usman (2012) menyebutkan bahwa hasil data Riset Kesehatan Dasar (RIKERDAS) tahun 2011, di Indonesia terjadinya fraktur yang disebabkan oleh cedera yaitu karena jatuh, kecelakaan lalu lintas dan trauma tajam/tumpul. Dari 45.987 peristiwa terjatuh yang mengalami fraktur sebanyak 1.775 orang (3,8 %), dari 20.829 kasus kecelakaan lalu lintas, mengalami fraktur sebanyak 1.770 orang (8,5 %), dari 14.127 trauma benda tajam/tumpul, yang mengalami fraktur sebanyak 236 orang (1,7 %). (Depkes 2009) Dan menurut data depkes 2005 kalimantan timur korban fraktur akibat dari kecelakaan berkisar 10,5%.
Terdapat banyak masalah kebutuhan dasar yang ditimbulkan dari fraktur.Salah satunya adalah terjadi hambatan mobilitas fisik.Mobilitas adalah pergerakan yang memberikan kebebasan dan kemandirian bagi seseorang.Walaupun jenis aktivitas berubah sepanjang kehidupan manusia, mobilitas adalah pusat untuk berpartisipasi dalam menikmati kehidupan.Mempertahankan mobilitas optimal sangat penting untuk kesehatan mental dan fisik semua lansia. (Lukman,2009)
keperawatan yang dapat di ambil dalam keterbatasan mobilitas adalah intoleransi aktivitas, keletihan, hambatan mobilitas fisik dan defisit perawatan diri. (A. Aziz alimul 2009)
Imobilitas atau intoleransi aktivitas untuk sebagian besar orang tidak terjadi secara tiba-tiba, bergerak dari mobilitas penuh sampai ketergantungan fisik total atau ketidakaktifan, tetapi lebih berkembang secara perlahan dan tanpa disadari. Intervensi yang dapat dilakukan yaitu dengan diarahkan pada pencegahan ke arah konsekuensi-konsekuensi imobolisasi dan ketidakaktifan dapat menurunkan kecepatan penurunannya. Kecenderungan untuk perawatan diri dan kemandirian yang berkelanjutan akan menurun jika penurunan imobilitas tidak di atasi atau tingkat aktivitas tidak dipertahankan. (A.aziz alimul H,2009)
Imobilisasi dikatakan sebagai faktor resiko utama pada munculnya luka dekubitus.Kondisi ini dapat meningkatkan waktu penekanan pada jaringan kulit, menurunkan sirkulasi dan selanjutnya mengakibatkan luka dekubitus.Imobilisasi disamping mempengaruhi kulit secara langsung, juga mempengaruhi beberapa organ tubuh. Misalnya pada system kardiovaskuler,gangguan sirkulasi darah perifer, system respirasi, menurunkan pergerakan paru untuk mengambil oksigen dari udara (ekspansi paru) dan berakibat pada menurunnya asupan oksigen ke tubuh. (Lindgren et al. 2004)
Seorang perawat harus memberikan intervensi yang tepat agar dapat menghambat terjadinya ketergantungan fisik total.Intervensi yang diarahkan pada pencegahan ke arah konsekuensi-konsekuensi imobilitas dan ketidakaktifan dapat menurunkan kecepatan penurunannya.
1.2Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Mengetahui, memahami dan mampu memberikan Asuhan Keperawatan pada Tn. R dengan Priorotas Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi di RSUP Haji Adam Malik
1.3 Manfaat
a. Mahasiswa
b. Institusi Pendidikan
Memberikan kontribusi asuhan keperawatan bagi pengembangan praktik keperawatan dan pemecahan masalah khususnya dalam bidang/profesi keperawatan
c. Rumah Sakit
BAB 2
Pengelolaan Kasus
2.1Konsep Dasar Mobilisasi
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat.Setiap orang butuh untuk bergerak.Kehilangan kemampuan untuk bergerak menyebabkan ketergantungan dan ini membutuhkan tindakan keperawatan. Mobilisasi diperlukan untuk meningkatkan kemandirian diri, meningkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit khususnya penyakit degeneratif, dan utnuk aktualisasi diri (harga diri dan citra tubuh).
Jenis mobilisasi antara lain: (A. Aziz alimul H 2009)
1. Mobilitas penuh, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang.
2. Mobilitas sebagian, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan tidak mam.pu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai pada kasus cedera atau patah tulang dengan pemasangan traksi. Pada pasien paraplegi dapat mengalami mobilitas sebagian pada ekstremitas bawah karena kehilangan kontrol motorik dan sensorik. Mobilitas sebagian ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu:
a. Mobilitas sebagian temporer, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh trauma reversibel pada system musculoskeletal, contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang.
Faktor yang mempengaruhi mobilisasi seseorang antara lain: 1. Gaya hidup dan kebudayaan
Mobilitas seseorang dipengaruhi oleh latar belakang budaya, nilai-nilai yang dianut, serta lingkungan tempat ia tinggal (masyarakat). Contoh sederhananya adalah wanita jawa.Di masyarakat tempat mereka tinggal, wanita jawa ditiuntut untuk berpenampilan lemah dan lembut.Selain itu, tabu bagi mereka untuk melakukan aktivitas yang berat.
2. Kesehatan fisik
Penyakit, cacat tubuh, dan imobilisasi akan mempengaruhi pergerakan tubuh. 3. Tingkat energi
Energi dibutuhkan untuk banyak hal, salah satunya mobilisasi.Dalam hal ini, cadangan energi yang dimiliki masing-masing individu bervariasi.Disamping itu, ada kecenderungan seseorang untuk menghindsri stresor guna mempertahankan kesehatan fisik dan psikologis.
4. Usia dan tingkat perkembangan tubuh
Usia berpengaruh terhadap kemampuan seseorang dalam melakukan mobilisasi. Pada individu lansia, kemampuan untuk melakukan aktivitas dan mobilisasi menurun sejalan dengan penuaan.Usia juga mempengaruhi tingkat perkembangan neuromuskular dan tubuh secara proporsional, postur, pergerakan dan refleks akan berfungsi secara optimal.
5. Emosi
Rasa aman dan gembira dapat mempengaruhi aktivitas tubuh seseorang.Keresahan dan kesusahan dapat menghilangkan semangat, yang kemudian ssering dimanifestasikan dengan kurangnya aktivitas.
Imobilitas atau imobilisasi merupakan keadaan dimana seseorang tidak dapat bergerak bebas karena kondisi yang menggangu pergerakan (aktivitas), misalnya mengalami trauma tulang belakang, cedera otak beratdisertai fraktur pada ekstremitas, dan sebagainya.
Jenis imobilitas antara lain: (A. Aziz alimul,2009)
1. Imobilitas fisik, merupakan kondisi ketika seseorang mengalami keterbatasan fisik yang disebabkan oleh faktor lingkungan maupun kondisi orang tersebut. 2. Imobilitas intelektual, merupakan kondisi yang disebabkan oleh kurangnya
3. Imobilitas emosional, merupakan kondisi yang dapat terjadi akibat proses pembedahan atau kehilangan seseorang yang dicintai.
4. Imobilisasi sosial, merupakan kondisi individu yang mengalami hambatan dalam melakukan interaksi sosial karena keadaan penyakitnya sehingga mempengaruhi perannya dalam kehidupan social.
Masalah imobilitas dapat menimbulkan berbagai dampak, baik dari segi fisik maupun psikologis.Secara psikologis, imobilitas dapat menyebabkan penurunan motivasi, kemunduran kemampuan dalam memecahkan masalah, dan perubahan konsep diri.Selain itu kondisi ini juga disertai dengan ketidaksesuaian antara emosi dan situasi, perasaan tidak berharga dan tidak berdaya, serta kesepian yang diekspresikan dengan perilaku menarik diri, dan apatis. Sedangkan dari segi fisik, imobilisasi dapat mempengaruhi sistem tubuh, seperti perubahan pada metabolisme, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan pengubahan zat gizi, gangguan fungsi gastrointestinal, perubahan system pernafasan, perubahan kardiovaskular, perubahan system musculoskeletal, perubahan system integumen, perubahan eliminasi, dan perubahan perilaku.
Tingkat imobilitas bervariasi, meliputi :
1. Imobilitas komplet, dimana imobilitas ini dilakukan pada individu yang mengalami gangguan tingkat kesadaran.
2. Imobilitas parsial, dimana imobilitas ini dilakukan pada klien yang mengalami fraktur ekstremitas bawah (kaki).
3. Imobilitas karena alasan pengobatan, dimana imobilitas ini dilakukan pada individu yang menderita gangguan pernapasan (misalnya, sesak napas) atau pada penderita penyakit jantung. Pada kondisi tirah baring (bedrest) total, klien tidak boleh bergerak dari tempat tidur dan tidak boleh berjalan ke kamar mandi atau duduk di kursi. Akan tetapi, pada tirah baring bukan total, klien masih diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur dan berjalan ke kamar mandi atau duduk di kursi.
2.2 Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi( A. Aziz alimul,
2009)
2.2.1. Pengkajian
Pengkajian pada kebutuhan dasar mobilisasi meliputi :
kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas.
b. Pengkajian keperawatan penyakit yang pernah diderita, berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis, riwayat penyakit kardiovaskular, riwayat penyakit sistem muskuluskeletal, riwayat penyakit sistem pernafasan, riwayat penyakit pemakaian obat seperti sedatif, hipnotik, depresan sistem saraf pusat, laksania, dan lain-lain. c. Kemampuan fungsi motorik, pengkajiannya antara lain pada tangan kanan dan
kiri, kaki kanan dan kiri untuk menilai ada tidaknya kelemahan, kekuatan atau spastis.
d. Kemampuan mobilitas, dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut :
Tingkat 0 : Mampu merawat diri secara penuh Tingkat 1 : Memerlukan penggunaan alat
Tingkat 2 : Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain Tingkat 3 : Memerlukan bantuan, pengawasan dan peralatan
Tingkat 4 : Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan.
e. Kemampuan rentang gerak, pengkajian rentang gerak (Range of Motion – ROM) dilakukan pada daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul dan kaki.
f. Perubahan intoleransi aktivitas, berhubungan dengan perubahan pada sistem pernafasan, antara lain : suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding thorak, adanya mukus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi. Pengkajian perubahan intoleransi aktivitas terhadap sistem kardiovaskular, seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya trombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi.
g. Kekuatan otot dan gangguan kordinasi, dalam mengkaji kekuatan otot dapat dilakukan secara bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan :
Skala presentase kekuatan normal karakteristik 0 : Paralisis sempurna
Nilai : 0
Nilai : 10 %
2 : Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan Nilai : 25 %
3 : Gerakan yang normal melawan gravitasi Nilai : 50 %
4 : Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal
Nilai : 75 %
5 : Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahan optimal
Nilai : 100 %
h. Perubahan psikologis, disebabkan karena adanya gangguan mobilitas dan imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme tulang, dan lain-lain.
2.2.2 Rumusan Masalah
Hambatan mobilisasi fisik
2.2.3 Perencanaan
Gangguan mobilitas fisik(Tarwoto & wartonah, 2003)
Defenisi : kondisi dimana pasien tidak mampu melakukan pergerakan secara mandiri. Kemungkinana yang berhubungan :
1. Gangguan persepsi kognitif 2. Imobilisasi
3. Gengguan neuromuskuler 4. Kelemahan atau paralisis 5. Pasien dengan traksi Kemungkinan data yang ditemukan :
4. Nyeri saat pergerakan 5. Kontraksi dan atrofi otot Tujuan yang diharapkan :
1. Pasien dapat menunjukkan peningkatan mobilitas 2. Pasien mengatakan terjadi peningkatan aktivitas No Intervensi Rasional
Pertahankan postur tubuh dan kondisi yang nyaman
Cegah pasien jatuh, beri pagar pengaman tempat tidur
Lakukan latihan aktif maupun pasif
Lakukan fisioterapi dada dan postural drainase
Monitor kulit yang tertekan, amati kemungkinan dekubitus
Tingkatkan aktivitas sesuai batas toleransi
Berikan terapi nyeri jika ada indikasi nyeri sebelum atau setelah latihan Pertahankan nutrisi yang adekuat dengan kolaborasi ahli diet
Kolaborasi dengan fisioterapi alam program latihan
Lakukan kerjasama dengan keluarga dalam perawatan klien
Bantu pasien dalam memutuskan pengguanaan alat bantu berjalan
Lakukan ambulasi sebanyak mungkin jika memungkinkan
Mencegah iritasi dan mencegah komplikasi
Mempertahankan keamanan pasien
Meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur
Meningkatkan fungsi paru
Memonitor gangguan integritas kulit
Mempertahankan tonus otot
Mengurangi rasa nyeri
Nutrisi diperlukan untuk energi
Kerjasama dalam perawatan holistic
Menruskan perawatan setelah pulang
Menentukan pilihan yang tepat dalam penggunaan alat
2.3 Asuhan keperawatan Kasus
Format Pengkajian
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S Jenis Kelamin : Laki- laki Umur : 18 tahun Status Perkawinan : Belum kawin Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa sukarai selatan Kampung Jawa Kec. Babalan Tanggal Masuk RS : 15 Juni 2013 pukul 18.50 WIB
No. Register : 00.56.30.74 Ruangan/kamar : 18 rb3 Golongan Dasar : -
Tanggal Pengkajian : 18 Juni 2013 Tanggal Operasi : 17 juni 2013 Diagnosa Medis : Fraktur Tibia II. KELUHAN UTAMA :
Fraktur Tibia menyebabkan sulit mobilisasi karena terdapat luka pasca operasi di bagian tibia
III.RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya
Pasien mengalami kecelakaan 3 hari yang lalu sebelum masuk RS 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Pasien beristirahat dan mendapatkan terapi dari dokter B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
2. Bagaimana dilihat
Terlihat pasien berbaring di tempat tidur C. Region
1. Dimana lokasinya Di tibia dekstra 2. Apakah menyebar
Tidak D. Severity
Fraktur tibia tersebut sangat mengganggu aktifitas pasien E. Time
3 hari sebelum masuk RS mengalami kecelakaan tabrakan dengan motor lain
IV.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Tidak ada penyakit yang pernah dialami sebelumnya B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Tidak ada tindakan yang dilakukan C. Pernah dirawat/dioperasi
Pasien tidak pernah dirawat atau dioperasi sebelumnya D. Lama dirawat
Tidak Pernah E. Alergi
Tidak memiliki penyakit alergi tertentu F. Imunisasi
Imunisasi pasien lengkap yaitu polio,campak, DPT
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Kedua Orang tua masih hidup dan sehat B. Saudara kandung
Saudara kandung pasien masih hidup dan sehat C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada penyakit keturunan yang diderita pasien D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada
Tidak ada anggota keluarga yang meninggal F. Penyebab meninggal
Tidak ada anggota keluarga yang meninggal
VI.RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien menganggap penyakitnya tidak dapat membuatnya berjalan kembali B. Konsep diri
1. Gambaran diri : pasien sedih dengan kondisi kaki yang mengalami cedera mengakibatkan klien susah beraktivitas
2. Ideal diri : pasien percaya bahwa dia akan sembuh 3. Harga diri : pasien tidak malu dengan kondisinya saat ini
4. Peran diri : peran diri tidak dijalankan lagi Karena tidak beraktifitas 5. Identitas : pasien tidak suka dengan keadaan saat ini
C. Keadaan emosi : kadang pasien terlihat gelisah D. Hubungan social :
1. Orang yang berarti :
Pasien mengatakan orang yang berarti adalah kedua orang tua 2. Hubungan dengan keluarga
Baik. Hal ini terlihat dari orang tua pasien yang menjaganya 3. Hubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan hubungan nya dengan orang lain baik 4. Hambatan dalam berhubungandengan orang lain
Tidak ada hambatan dalam hal berhubungan dengan orang lain E. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan : Pasien menganut agama islam dan keyakinan Islam 2. Kegiatan ibadah : Pasien melaksanakan ibadah solat
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Pasien terlihat lemah di tempat tidur B. Tanda-tanda vital
1. Suhu tubuh : 37 C
5. Skala nyeri : 6 6. TB : 165 cm 7. BB : 50 kg C. Pemeriksaan head to toe
1. Kepala dan rambut
− Bentuk : simetris, tidak ada edema − Ubun-ubun : keras dan tertutup
− Kulit kepala : kotor 2. Rambut
− Penyebaran dan keadaan rambut : merata dan bersih − Bau : berbau karena tidak ada mandi, kotor
− Warna kulit: warna kulit kepala putih 3. Wajah
− Warna kulit : normal kecoklatan, kusam, lesu − Struktur wajah : simetris
4. Mata
− Kelengkapan dan kesimetrisan : 2 mata lengkap, bola mata simetris − Palpebra : normal, ptosis (-)
− Konjungtiva dan sclera : konjungtiva berwarna pink dan tidak pucat,sclera putih
− Pupil : isokor antara kanan dan kiri
− Cornea dan iris : normal, kornea, tanpa circus, iris hitam − Visus : dapat membaca dengan jarak 3 cm
− Tekanan bola mata : tidak ada peningkatan tekanan bola mata 5. Hidung
− Tulang hidung dan posisi septum nasi : tidak terdapat kelainan − Lubang hidung : simetris keduanya
− Cuping hidung : normal, terdapat cuping hidung 6. Telinga
− Bentuk telinga : simetris kanan dan kiri
− Ukuran telinga : ukuran telinga kanan dan kiri normal
7. Mulut dan faring
− Keadaan bibir : bibir simetris kiri dan kanan, membrane mukosa merah − Keadaan gusi dan gigi :gusi merah muda dan tidak ada peradangan gigi − Keadaan lidah : lidah masih dapat menjulur ke depan
− Orofaring : orofaring tidak ada masalah 8. Leher
− Posisi trachea : posisi trakea normal
− Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid − Suara : jelas terdengar
− Kelenjar limfe : tidak teraba adanya pembesaran
− Vena jugularis : tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis − Denyut nadi karotis: teraba
9. Pemeriksaan integumen
− Kebersihan : kulit tampak bersisik, kusam kulit kurang terjaga − Kehangatan : kulit hangat dan tidak pucat
− Warna : kecoklatan
− Turgor : turgor kulit bagus tidak ada tanda dehidrasi − Kelembaban : kulit lembab dan tidak kering
− Kelainan pada kulit: tidak ada kelainan pada kulit 10.Pemeriksaan payudara dan ketiak
− Ukuran dan bentuk : ukuran dan bentuk payudara pasien sama besar dan simetris
− Warna payudara dan areola : aerola berwarna coklat dan tidak ada kelainan − Kondisi payudara dan areola :
− Kondisi payudara dan putting : kondisi payudara dan putting normal − Produksi ASI : tidak ada produksi ASI
− Aksilla dan clavicula : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening 11.Pemeriksaan thoraks/dada
− Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis)
Pada pasien bentuk dada normal
− Tanda kesulitan bernafas : tidak ditemukan tanda kesulitan bernafas pada pasien
12.Pemeriksaan paru
− Palpasi getaran suara : getaran suara merata kiri dan kanan − Perkusi : terdapat suara resonan
− Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan)
Suara nafas bronkovasikuler,suara ucapan normal, jelas, dan tidak sengau 13.Pemeriksaan jantung
− Inspeksi : warna kulit normal kecoklatan dan tidak pucat − Palpasi : tidak terdapat pembesaran jantung
− Perkusi : dullness
− Auskultasi : normal antara bunyi jantung I dan bunyi jantung II 14.Pemeriksaan abdomen
− Inspeksi (bentuk, benjolan)
Bentuk simetris, tidak terdapat benjolan − Auskultasi : peristaltic usus 10 x/i
− Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) Tidak ada nyeri tekan,benjolan dan massa
− Perkusi (suara abdomen) : suara normal timfani 15.Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
− Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) : rambut pubis tidak ada − Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum)
Lubang anus ada dan tidak ada kelainan
16.Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) ekstremitas atas: simetris kiri dan kanan, ROM baik, kekuatan otot 4, tidak ada odem
17.Pemeriksaan neorologi (nervus cranialis)
- N I : Fungsi indera penciuman baik - N II : Fungsi indera penglihatan baik - N III, IV, VI : Baik
- N V : Baik
- N IX, X : Klien mampu menelan dengan baik - N XI : Baik
- N XII : Lidah simetris, indera pengecapan baik 18.Fungsi motorik : pasien tidak dapat berjalan sementara dengan baik 19.Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin,
getaran)
Pasien dapat membedakan tajam tumpul, panas dingin
20.Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tendon achiles, plantar)
Refleks bisep terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks trisep terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks brachioradialis terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks patelar, tendon achiles, dan plantar pada kaki tidak dilakukan karena kondisi klien yang tidak memungkinkan untuk duduk dengan kaki menggantung
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. Pola makan dan minum
1. Frekuensi makan/hari : 3x sehari
2. Nafsu/selera makan : tidak kehilangan nafsu makan 3. Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri ulu hati 4. Alergi : tidak ada alergi makanan 5. Mual dan muntah : tidak ada mual muntah 6. Waktu pemberian makanan : 08.00, 13.00, 19.00
7. Jumlah dan jenis makanan : 1 porsi MB (makanan biasa) 8. Waktu pemberian cairan/minum : 20 tetes / menit
9. Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) Tidak ada masalah makan dan minum
B. Perawatan diri/personal hygiene
1. Kebersihan tubuh : kurang, bau mandi 1 x sehari 2. Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut kurang bersih 3. Kebersihan kuku dan kaki : kuku kaki dan tangan panjang,kotor C. Pola kegiatan/aktivitas
1. Uraian aktivitas pasien tidak dapat melalukan aktifitas sendiri memerlukan bantuan orang lain
IX.Pola eliminasi
A. BAB
1. Pola BAB : normal, 1 x /hari 2. Karakter feses : lunak
3. Riwayat pendarahan : tidak ada perdarahan 4. BAB terakhir : 1 hari yang lalu 5. Diare : tidak ada diare
6. Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif B. BAK
1. Pola BAK: normal, 7-8 x/ hari 2. Karakteristik urine : kekuningan
3. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada 4. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada 5. Penggunaan diuretic : tidak ada
ANALISA DATA
No Data Masalah Keperawatan
1
2
3
DS : pasen menyatakan ketidaknyamanan dan membuat susah bergerak
DO :- luka bekas operasi di kaki kanan, sulit bergerak, tampak semua aktifitas klien dibantu oleh keluarga,klien bedrest
DS : klien tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri
DO : terdapat luka di kaki Kurang, mandi 1kali sehari Penampilan tidak rapi Muka kusam
rambut bau, kuku pajang dan kotor
DS : pasien menyatakan rasa tidak nyaman di daerah luka
DO : terdapat luka pasca operasi dikaki kanan Aktifitas dilakukan tirah baring
Hambatan mobilitas Fisik
Defisit Perawat Diri
Kerusakan Integritas kulit
MASALAH KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kerusakan musculoskeletal ditandai dengan pasien menyatakan ketidaknyamanan dan membuat susah bergerak luka bekas operasi di kaki kanan, sulit bergerak
2. Defisit Perawatan Diri : mandi/hygiene berhubungan dengan penurunan atau kurang motivasi ditandai dengan pasien menyatakan takut untuk mandi, terdapat luka di kaki, penampilan tidak rapi Muka kusam, rambut bau, mandi 1 x sehari
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Hari/tanggal No. Dx Perencanaan Keperawatan Selasa/ 18 Juni
2013
1
2
3
Tujuan:
- Menunjukan tingkat mobilitas optimal
- Pasien mengatakan terjadi peningkatan aktifitas
Kriteria Hasil :
- Penampilan yang seimbang
- Melakukan pergerakan dan perpindahan Tujuan:
- Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan kebutuhan perawatan diri terpenuhi Kriteria hasil:
- Klien dapat melakukan perawatan diri secara mandiri
Tujuan:
- Keutuhan kulit terjaga Kriteria hasil:
- Setelah dilakukan perawatan diharapkan perawatan kulit yang efektif
Rencana Tindakan Rasional 1. Kaji derajat imobilitas yang
dihasilkan oleh cedera
2. Pertahankan body alignment dan posisi yang nyaman
Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan diri/ persepsi diri tentang
keterbatasan fisik actual
2
3. Tentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktifitas
4. Ajarkan dan dukung pasien melakukan latihan aktif maupun pasif
5. Bantu klien dalam
memutuskan penggunaan alat bantu berjalan
1. Kaji pola kebersihan diri
2. Bantu klien dalam
membersihkan badan, mulut, ranbut, dan kuku
3. Dorong klien
mengekspresikan perasaan dan mendiskusikan cedera dan masalah yang
berhubungan dengan cedera
Mempengaruhi penilaian terhadap kemampuan aktifitas
Mempertahankan dan meningkatkan kekuatan serta ketahanan otot
Menentukan pilihan yang tepat dalam penggunaan alat bantu
Data dasar dalam melakukan intervensi
Mempertahankan rasa nyaman
3
4. Lakukan pendidikan kesehatan :
a. Pentingnya kebersihan diri b. Pola kebersihan diri c. Cara kebershan diri
1. Kaji kulit dari adanya Benda asing, kemerahan,
perdarahan, perubaha warna (kelabu atau memutih)
2. Kaji pola kebersihan pasien
3. Kaji kedaan luka pasien
4. Lakukan perawaan luka dengan teknik steril
perubahan gaya hidup
Meningkatkan pengetahuan dan lebih kooperatif
Memberikan informasi tentnang sirkulasi kulit dan masalah yang mingkin
disebabkan oleh alat seperti traksi yang
membutuhkan intervensi medikk lebih lanjut
Data dasar dalam melakukan intervensi
Menentukan intervensi lebih lanjut
5. Observasi tanda- tanda infeksi
6. Masase kulit dan area tonjolan tulang
7. Ubah posisi dengan sesering mungkin
Mencegah infeksi secara dini
Menurunkan tekaan pada area yang peka dan risiko abraksi atau kerusakan kulit
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari/tanggal No. Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Selasa/18
Juni 2013
1. Mobilisasi fisik
2. Defisit perawat an diri
- Memantau keadaan umum pasien kelolaan - Menentukan tingkat
motivasi pasien dalam melakukan aktifitas - Mengajarkan dan
mendukung pasien melakukan gerakan aktif dan fasip
- Mengkaji pola keberhasilan diri
- Membantu klien dalam kebersihan badan, mulut, rambut dan kuku.
S : pasien mengatakan sulit bergerak,
O : - Tampak luka bekas operasi di kaki kanan
-Tampak semua aktifitas pasien di bantu oleh keluarga dan perawat -Tampak klien bedrest
A : intervensi belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
S : Klien mengatakan tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri
3. Kerusa kan integrit as kulit
- Mendorong klien mengekspresikan perasaan dan mendiskusikan cedera dan masalah yang berhubungan dengan cedera.
- Melakukan pendidikan kesehatan penting nya kebersihan diri, pola kebersihan diri, cara kebersihan diri
- Mengkaji kulit dari adanya benda asing, kemerahan,
perdarahan
- Mengkaji pola kebersihan klien
- Mengkaji keadaan luka klien
perawat dan keluarga
membantu dalam
perawatan diri klien, kuku klien panjang dan tampak kotor, gigi klien terlihat kuning dan sedikit terdapat karang gigi
A : Masalah defisit
perawatan diri belum teratasi
P:Tindakan keperawatan dilanjutkan
S : Klien mengatakan
tidak nyaman dengan adanya luka pasca operasi
Rabu / 19 juni 2013
1. Mobilis asi fisik
- Melakukan perawatan luka dengan teknik steril
- Mengobservasi tanda-tanda infeksi
- Mengubah posisi sesering mungkin
- Memantau keadaan umum klien
- Mengatur posisi yang nyaman semi powler
- Mengajarkan klien melakukan aktivitas secara mandiri seperti latihan ROM aktif dan pasif
Aktifitas
dilakukan tirah baring di tempat tidur
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
S : klien mengatakan
masih sulit bergerak tanpa bantuan orang lain
O : tampak aktifitas klien masih dibantu oleh perawat dan keluarga
-Tampak klien mampu
melakukan
2. Defisit perawat an diri
- Mengkaji kebersihan diri klien
- Membantu klien membersihan badan, mulut, rambut di tempat tidur
- Memberikan penkes tentang pentingnya kebersihan diri
- Mengkaji adanya kerusakan kulit( kemerahan, perdarahan)
A : intervensi belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
S : klien mengatakan
masih tidak mampu
melakukan
perawatan diri secara mandiri
O : tampak perawat dan keluarga
mambantu dalam
perawatan diri klien, kuku masih panjang, gigi masih kuning
A : masalah belum teratasi
Jumat, 21
- Mengkaji ulang kebersihan klien
- Melakukan perawatan luka dengan teknik steril mengganti balutan 1 kali sehari
- Mengobservasi tanda-tanda infeksi
- Menganjurkan pada klien untuk merubah posisi setiap 2 jam sekali
- Mengobservasi tingkat kemampuan klien melakukan aktivitas mandiri
- Mengajarkan klien dapat menggerakan badan sedikit demi sedikit seperti berpindah dari tempat tidur ke kursi
- Mengajarkan klien melakukan aktivitas secara mandiri
S : klien mengatakan
tidak nyaman dengan adanya luka di kaki
O : tampak adanya luka di kaki kanan klien
A : masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
S : klien mengatakan bisa bergerak sedikit-sedikit
O : Aktifitas klien masih di bantu oleh perawat dan keluarga
-klien mampu melakukan
2. Defisit perawat an diri
seperti latihan ROM aktif dan pasif
- Menganjurkan klien melakukan aktivitas secara mandiri membersihkan mulut, muka - Mengevaluasi
perasaan klien tentang masalah nya - Melakukan penkes
tentang penting nya kebersihan
A : intervensi sudah teratasi
P : intervensi dihentikan
karena keterbatsan waktu dinas
S : klien mengatakan
sudah mulai mampu muka klien segar, kuku pendek, gigi bersih
A : intervensi sudah teratasi
3. Kerusa kan integrit as kulit
- Mengkaji adanya kerusakan
kulit(kemerahan, perdarahan)
- Mengkaji ulang pola kebersihan diri klien - Melakukan
perawatan luka dengan teknik steril, mengganti balutan luka
- Mengobservasi tanda-tanda infeksi - Menganjurkan pada
klien untuk merubah posisi setiap 2 jam sekali
S : klien mengatakan
luka pasca operasi sudah mulai kering
O : Tampak luka mulai kering -klien merubah posisi setiap 2 jam sekali
A : intervensi sudah teratasi
P : intervensi dihentikan
BAB 3
Kesimpulan dan Saran
3.1Kesimpulan
a. Hasil pengkajian dengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi pada Tn. S yaitu adanya ketidakmampuan klien dalam melakukan pergerakan dan aktivitas fisik
b. Diagnosa keperawatan yang ditemui yaitu hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan musculoskeletal
c. Rencana asuhan keperawatan dengan hambatan mobilitas fisik pada Tn. S yaitu pertahankan postur tubuh dan posisi yang nyaman, berikan pagar pengaman tempat tidur, lakukan latihan aktif maupun pasif, monitor kulit yang tertekan, tingkatkan aktivitas sesuai batas toleransi dan pertahankan nutrisi yang adekuat
d. Implementasi asuhan keperawatan dengan hambatan mobilitas fisik pada Tn. S yaitu memeprtahankan postur tubuh dan posisi yang nyaman, memberikan pagar pengaman tempat tidur, melakukan latihan aktif dan pasif, memonitor kulit yang tertekan, meningkatkan aktivitas sesuai batas toleransi dan mempertahankan nutrisi yang adekuat
e. Evaluasi pada hari terakhir dengan pemenuhan kebutuhan dasar mobilisasi pada Tn. S yaitu klien belum mengalami peningkatan kekuatan otot yang signifikan pada daerah yang fraktur, keterbatasan klien dalam melakukan latihan aktif dan pasif, dan keterbatasan waktu penulis dalam memberikan latihan aktif dan pasif kepada klien.
3.2Saran
a) Institusi Pendidikan
Agar dapat memotivasi mahasiswa untuk lebih mengembangkan ilmu pengetahuan melalui melalui asuhan keperawatan yang lebih inovatif lagi
b) Rumah Sakit
Agar penerapan latihan aktif dan pasif di ruangan dapat dimaksimalkan mengingat pentingnya intervensi tersebut dilakukan pada pasien fraktur
c) Pasien dan keluarga
DAFTAR PUSTAKA
A.Aziz alimul H. (2009). Pengantar kebutuhan dasar manusia: aplikasi konsep dan proses keperawatan. Jakarta: salemba medika.
Doengoes, Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Prencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3.Jakarta : EGC
Engram, Barbara. (1999). Rencana Asuhan Kperawatan Medikal-Bedah.Volume 2.Jakarta : EGC.
Herdman, T. Heather. Diagnosa Keperawatan : Defenisi dan Klasifikasi 2012-2014
(terjemahan). Jakarta : EGC.
Mubarak, Wahid Iqbal. (2007). Buku Ajar Kebutuhan Dasar manusia : teori dan Aplikasi
dalam Praktik. Jakarta : EGC.
Muttaqin, Arif, (2010). Pengkajian Keperawatan Aplikasi pada Praktik Klinik.Jakarta : Salemba Medika.
Potter & perry, (2006). Buku ajar fundamental keperawatan volume 2, EGC, Jakarta.
Lampiran
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/
tanggal
Pukul Tindakan keperawatan
Selasa/18
- Membangun komunikasi terapeutik kepada klien - Melakukan pengkajian
- Mengukur tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg
HR: 84x/i RR: 24x/i
Temp: 37 derajat
- Menganjurkan klien beristirahat - Memberikan injeksi
- Membantu klien melakukan personal hygiene - Mengganti laken
Jumat/21
- Melakukan komunikasi terapeutik - Mengukur tanda-tanda vital
TD : 120/80mmHg HR: 84x/i
RR: 24x/i
Temp: 36,5 derajat - Memberikan injeksi
- Memberikan klien diet MB
