LAMPIRAN 1
NASKAH PENJELASAN KEPADA
PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA PASIEN
Selamat pagi/siang.
Saya adalah dr.Sufina. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Spesialisasi Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul “Uji diagnostik dermoskopi
dalam mendiagnosis skabies”. Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui
pemeriksaan manakah diantara dermoskopi dan kerokan kulit yang lebih baik dalam mendiagnosis skabies. Adapun manfaat dari penelitian ini adalah untuk memberikan alternatif pemeriksaan penunjang dalam menegakkan diagnosis skabies.
Skabies adalah suatu penyakit yang sangat menular yang disebabkan oleh tungau S. scabiei.
dermoskopi. Dermoskopi adalah suatu alat yang digunakan dengan cara menempelkan bagian lensanya ke ruam kulit untuk mengidentifikasi tungau S. scabiei, yang akan terlihat seperti suatu segitiga kecil pada layar kamera telepon genggam. Berikutnya adalah pemeriksaan kerokan kulit yang akan dilakukan dengan cara mengerok ruam kulit dengan menggunakan pisau skalpel steril. Ruam kulit yang dicurigai mengandung ditetesi dengan minyak mineral, kemudian dikerok menggunakan skalpel. Pemeriksaan ini akan menimbulkan sedikit rasa sakit namun diharapkan tidak akan menimbulkan akibat yang membahayakan jiwa. Selanjutnya, hasil kerokan kulit akan diperiksa dengan menggunakan mikroskop untuk mengidentifikasi tungau S. scabiei, telur, cangkang, ataupun kotorannya.
Semua data dan hasil penelitian ini bersifat rahasia. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Saudara/i/anak dari Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela. Bapak/Ibu/Saudara/i tidak akan dikenakan biaya apapun dalam penelitian ini. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Saudara/i berhak untuk menolak diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia ikut serta/mengikutsertakan anaknya dalam penelitian ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian.
Jika Bapak/Ibu/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya di nomor telepon 0816334440 atau di alamat saya Jl. Sei Kera No.240 Medan.
LAMPIRAN 2
PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :... Jenis kelamin* : Laki-laki / Perempuan
Umur :... Alamat : ... Selaku orang tua / wali dari* :
Nama :... Jenis kelamin* : Laki-laki / Perempuan
Umur :... Alamat : ... dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta/mengikut sertakan anak saya dalam penelitian.
Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan, 2014 Dokter pemeriksa Yang menyetujui
(dr. Sufina F. Nasution) ( )
LAMPIRAN 3.
STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik :
IDENTITAS
Nama :
Alamat : Telp. :
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) :
Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Bangsa/Suku : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu
4. Minangkabau 5. Tionghoa 6. Lainnya
Agama : 1. Islam 2.Kristen Protestan
3. Katolik 4. Hindu 5.Budha
Pekerjaan : 1. Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri 2. Pegawai swasta 3. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Status pernikahan : 1. Sudah menikah 2. Belum menikah
( ) Periumbilikal ( ) Genital ( ) Bokong
( ) Pergelangan kaki kiri dan ( ) kanan ( ) Sela-sela jari kaki kiri dan ( ) kanan ( ) Lokasi lainnya ... Lamanya timbul lesi :
( ) < 3 bulan ( ) ≥ 3 bulan
Riwayat penyakit yang sama pada keluarga / teman sekamar : ( ) Ada
( ) Tidak ada
Untuk menemukan tungau pemeriksaan dermoskopi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
( ) Dijumpai delta wing sign/jet with contrail ( ) Tidak dijumpai delta wing sign/jet with contrail
Untuk menemukan tungau dan produk tungau pemeriksaan kerokan kulit ( ) Dijumpai tungau
( ) Dijumpai telur ( ) Dijumpai skibala
( ) Tidak dijumpai tungau, telur atau skibala
LAMPIRAN 5
MASTER DATA
No Umur Jenis kelamin Suku Pendidikan Durasi penyakit Dermoskopi Kerokan kulit Tempat tinggal
1 12 thn Lk Minangkabau SMP ≥ 3 bulan Positif Negatif Pesantren
2 12 thn Lk Minangkabau SMP ≥ 3 bulan Positif Negatif Pesantren
3 12 thn Lk Jawa SMP ≥ 3 bulan Negatif Negatif Pesantren
4 14 thn Lk Lainnya SMP ≥ 3 bulan Positif Negatif Pesantren
5 16 thn Lk Lainnya SMA ≥ 3 bulan Negatif Negatif Pesantren
6 12 thn Lk Batak SMP ≥ 3 bulan Positif Negatif Pesantren
7 14 thn Lk Melayu SMP ≥ 3 bulan Negatif Negatif Pesantren
8 13 thn Lk Lainnya SMP ≥ 3 bulan Positif Negatif Pesantren
9 12 thn Lk Jawa SMP ≥ 3 bulan Negatif Negatif Pesantren
10 18 thn Pr Minangkabau SMA ≥ 3 bulan Positif Negatif Kampung Aur
11 10 thn Lk Batak SD ≥ 3 bulan Negatif Negatif Kampung Aur
12 13 thn Pr Batak SMP ≥ 3 bulan Negatif Negatif Kampung Aur
13 11 thn Pr Batak SD ≥ 3 bulan Negatif Negatif Kampung Aur
14 14 thn Pr Melayu SMP ≥ 3 bulan Positif Negatif Pesantren
15 58 thn Lk Jawa SD < 3 bulan Negatif Negatif Rumah tahanan
16 16 thn Lk Batak SMP ≥ 3 bulan Positif Negatif Kampung Aur
17 14 thn Lk Jawa SMP ≥ 3 bulan Positif Negatif Pesantren
18 14 thn Lk Minangkabau SMP ≥ 3 bulan Positif Positif Pesantren
20 8 thn Lk Minangkabau SD ≥ 3 bulan Negatif Positif Kampung Aur
21 8 thn Lk Batak SD ≥ 3 bulan Negatif Negatif Kampung Aur
22 11 thn Pr Batak SD ≥ 3 bulan Negatif Negatif Kampung Aur
23 36 thn Lk Batak SMP < 3 bulan Negatif Negatif Rumah tahanan
24 27 thn Lk Jawa SMP < 3 bulan Negatif Negatif Rumah tahanan
25 16 thn Pr Minangkabau SMA ≥ 3 bulan Negatif Negatif Pesantren
26 14 thn Pr Lainnya SD ≥ 3 bulan Positif Negatif Pesantren
27 11 thn Lk Batak SD ≥ 3 bulan Positif Positif Kampung Aur
28 25 thn Lk Jawa SD ≥ 3 bulan Negatif Negatif Rumah tahanan
29 14 thn Lk Batak SMP ≥ 3 bulan Negatif Negatif Pesantren
30 12 thn Lk Batak SMP ≥ 3 bulan Negatif Negatif Pesantren
31 12 thn Lk Jawa SD ≥ 3 bulan Negatif Negatif Pesantren
32 16 thn Pr Melayu SMP < 3 bulan Negatif Negatif Pesantren
33 17 thn Pr Batak SMA < 3 bulan Positif Negatif Pesantren
LAMPIRAN 6 Frequency Table
UMUR
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Durasi penyakit
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid < 3 bulan 5 14,7 14,7 14,7
Sama >3 bulan 29 85,3 85,3 100,0
Total 34 100,0 100,0
Dermoskopi * Kerokan kulit Crosstabulation
Count
Kerokan kulit
Total Negatif Positif
Dermoskopi Negatif 19 1 20
Positif 12 2 14
