Tb paru dan anak (1)

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh basil Mycobacterium tuberculosis. Ini biasanya mempengaruhi paru-paru (TB pulmoner) tetapi dapat juga mempengaruhi organ selain paru-paru (TB extrapulmoner). Tuberkulosis (TB) merupakan salah satu penyakit infeksi terbanyak di dunia. World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa sekitar 1,9 miliar manusia (sepertiga penduduk dunia) telah terinfeksi kuman TB. Menurut WHO, pada tahun 2009 Indonesia menempati peringkat keempat dunia jumlah penderita tuberkulosis, setelah India, Cina, dan Afrika Selatan.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Paru-Paru

Paru-paru berfungsi utama untuk pertukaran gas antara udara atmosfer dan darah. Dalam menjalankan fungsinya, paru-paru ibarat sebuah pompa mekanik yang berfungsi ganda, yakni menghisap udara atmosfer ke dalam paru (inspirasi) dan mengeluarkan udara alveolus dari dalam tubuh (ekspirasi). Untuk melakukan fungsi ventilasi, paru-paru mempunyai beberapa komponen penting, antara lain :

a. Dinding dada yang terdiri dari tulang, otot, saraf perifer.

b. Parenkim paru yang terdiri dari saluran napas, alveoli, dan pembuluh darah. c. Dua lapisan pleura, yakni pleura viseralis yang membungkus erat jaringan parenkim paru, dan pleura parietalis yang menempel erat ke dinding toraks bagian dalam. Di antara kedua lapisan pleura terdapat rongga tipis yang normalnya tidak berisi apapun.

d. Beberapa reseptor yang berada di pembuluh darah arteri utama.

Tiap paru, melekat pada jantung dan trachea melalui radix pulmonalis dan ligamentum pulmonale.

Setiap paru-paru memiliki :

a. Apeks : tumpul, menonjol ke atas ke dalam leher sekitar 2,5cm di atas clavicula

d. Basis pulmonis : terletak pada diafragma 2.1.1 Pulmo Dexter/Paru Kanan

Pulmo dexter sedikit lebih besar dari pulmo sinister dan dibagi oleh fissura obliqua dan fissura horizontalis pulmonis dexter menjadi tiga lobus : lobus superior, lobus medius, dan lobus inferior. Fissura oblique berjalan dari pinggir inferior ke atas dan ke belakang menyilang permukaan medial dan costalis sampai memotong pinggir posterior sekitar 6,25 cm di bawah apex pulmonis. Fissura horizontalis berjalan horizontal menyilang permukaan costalis setinggi cartilage costalis IV dan bertemu dengan fissure obliqua pada linea axillaris media. Pulmo dexter mempunyai sepuluh segmen, yaitu lima buah segmen pada lobus superior, dua buah segmen pada lobus medial, dan tiga buah segmen pada lobus inferior. Tiap-tiap segmen ini terbagi lagi menjadi belahan-belahan yang bernama lobules.

Diantara lobules satu dengan yang lainnya dibatasi oleh jaringan ikat yang berisi pembuluh darah, getah bening, dan saraf. Dalam tiap lobules terdapat sebuah bronkeolus. Di dalam lobules, bronkeolus ini bercabang-cabang yang disebut duktus alveolus. Tiap duktus alveolus berakhir pada alveolus yang diameternya antara 0,2-0,3mm.

Segmen pulmo dexter : a. Lobus superior :

 Segmen apicale

 Segmen posterior

 Segmen anterior

 Segmen lateral

 Segmen medial

c. Lobus inferior :

 Segmen apicobasal

 Segmen mediobasal

 Segmen anterobasal

 Segmen laterobasal

 Segmen posterobasal

Hilus pulmonalis dexter terdiri dari : a. A. pulmonalis dextra

b. Bronchus principales dextra : bronchus lobaris superior, medius dan inferior

c. Vv. Pulmonalis dextra d. Nodule lymphideus

2.1.2 Pulmo Sinister/Paru Kiri

Pulmo sinister dibagi oleh fissure oblique dengan cara yang sama menjadi dua lobus : lobus superior dan lobus inferior. Pada pulmo sinister tidak ada fissure horizontalis.

Segmen pulmo sinister : a. Lobus superior :

 Segmen apicoposterior

 Segmen anterior

 Segmen lingual inferior

b. Lobus inferior :

 Segmen apicobasal

 Segmen antero medial basal

 Segmen laterobasal

 Segmen posterobasal

Hilus pulmo sinister : a. A. pulmonalis sinistra

Gambar 2.1 Pulmo sinistra

Gambar 2.3 Segmen paru dextra dan sinistra 2.2 Gambaran Radiologi Paru Normal

Batas-batas paru secara radiologis :

 Apex : puncak paru (di atas costae) sampai clavicula  Lapang atas : clavicula sampai costae II depan

 Lapang tengah : costae II sampai costae IV  Lapang bawah : costae IV sampai diaphragm

Gambar 2.4 Gambaran radiologi thorax normal

2.3 Tuberkulosis Paru

2.4 Tuberkulosis Paru 2.4.1 Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.

2.4.2 Patofisiologi

A. Tuberkulosis Primer (tuberkulosis anak)

Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru, dimana ia akan membentuk suatu sarang pneumonik, yang disebut sarang primer atau afek primer. Sarang primer ini mugkin timbul di bagian mana saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi. Dari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional). Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal sebagai kompleks primer. Kompleks primer ini akan mengalami salah satu nasib sebagai berikut :

1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad integrum)

2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon, garis fibrotik, sarang perkapuran di hilus)

3. Menyebar dengan cara :

biasanya bronkus lobus medius oleh kelenjar hilus yang membesar sehingga menimbulkan obstruksi pada saluran napas bersangkutan, dengan akibat atelektasis. Kuman tuberkulosis akan menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat ini ke lobus yang atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus yang atelektasis tersebut, yang dikenal sebagai epituberkulosis. b. Penyebaran secara bronkogen, baik di paru bersangkutan maupun ke paru

sebelahnya.

c. Penyebaran secara hematogen dan limfogen. Kejadian penyebaran ini sangat bersangkutan dengan daya tahan tubuh, jumlah dan virulensi basil. Sarang yang ditimbulkan dapat sembuh secara spontan, akan tetapi bila tidak terdapat imuniti yang adekuat, penyebaran ini akan menimbulkan keadaan cukup gawat seperti tuberkulosis milier, meningitis tuberkulosa, typhobacillosis Landouzy. Penyebaran ini juga dapat menimbulkan tuberkulosis pada alat tubuh lainnya, misalnya tulang, ginjal, anak ginjal, genitalia dan sebagainya.

B. Tuberkulosis Post-primer (tuberkulosis dewasa)

berbentuk suatu sarang pneumonik kecil. Nasib sarang pneumonik ini akan mengikuti salah satu jalan sebagai berikut :

1. Diresopsi kembali, dan sembuh kembali dengan tidak meninggalkan cacat 2. Sarang tadi mula mula meluas, tapi segera terjadi proses penyembuhan

dengan penyebukan jaringan fibrosis. Selanjutnya akan membungkus diri

menjadi lebih keras, terjadi perkapuran, dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran. Sebaliknya dapat juga sarang tersebut menjadi aktif kembali, membentuk jaringan keju dan menimbulkan kaviti bila jaringan keju dibatukkan keluar.

3. Sarang pneumonik meluas, membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa). Kaviti akan muncul dengan dibatukkannya jaringan keju keluar. Kaviti awalnya berdinding tipis, kemudian dindingnya akan menjadi tebal (kaviti sklerotik). Nasib kaviti ini :

 Mungkin meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonik baru. Sarang pneumonik ini akan mengikuti pola perjalanan seperti yang disebutkan diatas

 Dapat pula memadat dan membungkus diri (encapsulated), dan disebut tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh, tapi mungkin pula aktif kembali, mencair lagi dan menjadi kaviti lagi

2.4.3 Klasifikasi

Klasifikasi TB sekunder menurut American Tuberculosis Association (ATA): 1. TB minimal : luas sarang-sarang yang terlihat tidak melebihi daerah yang

dibatasi oleh garis median, apeks dan iga 2 depan ; sarang-sarang soliter dapat berada dimana saja, tidak harus berada di daerah tersebut diatas. Tidak ditemukan kavitas(lubang).

2. TB lanjut sedang : luas sarang yang bersifat bercak tidak melebihi luas satu paru. Bila ada lubang tidak melebihi 4 cm. Kalau sifat bayangan sarang-sarang tersebut berupa awan-awan yang menjelma menjadi daerah konsolidasi yang homogen, luasnya tidak boleh melebihi luas satu lobus. 3. TB sangat lanjut : Luas daerah yang dihinggapi sarang-sarang lebih dari

pada klasifikasi kedua diatas. Atau bila ada lubang, diameter keseluruhan semua lubang melebihi 4 cm.

Perbedaan tuberkulosis primer (TB anak) dengan tuberkulosis sekunder (TB dewasa/re-infeksi) antara lain, dapat dilihat pada tabel dibawah ini:

TB primer (TB anak) TB sekunder (TB dewasa)

Lokasi Dapat di semua bagian paru

Apeks dan infra klavikuler

Kelenjar limfe regional Membesar Tidak

Penyebaran Hematogen Sering Jarang

2.4.4 Gambaran Radiologi Tuberkulosis Paru  Gambaran radiologi TB primer

Gambaran kelainan radiologi tuberculosis tergantung dari focus primernya, yaitu bisa terletak di mana saja dalam paru seperti lapang bawah, tengah dan atas paru. Biasanya kelainan letaknya di perifer (subpleural) atau sekitar hilus. Namun sarang dalam parenkim paru sering disertai oleh pembesaran kelenjar limfe regional (kompleks primer) yaitu limphangitis atau limfadenitis parahiler/ paratracheal.

Kelainan gambaran radiologi Tb primer dapat berupa: 1. Gambaran sarang dalam parenkim paru.

Gambar 2.5 Lymphadenopathy pada tuberkulosis primer, hilus kiri tampak melebar, dan tampak massa di paratracheal kanan

Gambar 2.8 TB paru primer dengan efusi pleura

 Gambaran radiologis TB sekunder

Sarang-sarang yang biasanya berkedudukan di lapangan atas dan segmen apical lobi bawah. Kadang-kadang dapat terlihat di lapangan bawah, biasanya disertai dengan pleuritis.

Cara pembagian kelainan melalui foto Ro :

1. Sarang-sarang berbentuk awan atau bercak-bercak dengan densitas rendah atau sedang dengan batas tidak tegas. Sarang-sarang ini biasanya menunjukkan proses aktif.

3. Sarang seperti garis-garis (fibrotik) atau bintik-bintik kapur (kalsifikasi) yang biasanya menunjukkan proses telah tenang.

Gambar 2.9 Gambaran kavitas pada TB paru Cara lain pembagian kelainan melalui foto Ro :

1. Tb baru/aktif : perbecakan lunak, batas tak tegas (samar-samar). 2. Tb lama aktif : perbecakan lunak + kaverne

3. Tb lama : garis keras + noda keras; kaverne, batas tegas

Gambar 10. Gambaran snow strom

Klasifikasi Lesi Tuberkulosis Post Primer 1. Lesi minimal

 Lesi terbatas sampai costae II depan ke atas atau processus vertebrae thoracal IV atau corpus vertebrae thoracal V.

 Tidak ada cavitas

 Pada sebagian kecil dari salah satu atau kedua jaringan paru

2. Lesi lanjut sedang

 Lesi pada satu atau kedua paru

 Lesi tidak melebihi satu lobus atau salah satu hemithoraks bila densitas tidak merata

3. Lesi luas/ lesi sangan lanjut

 Lesi lebih hebat dari lesi sedang

 Lesi aktif (infiltrate, cavitas) > 2 sela iga  Terdapat cavitas dimana pun, cavitas > 4cm

Sering pada anak (tb primer), bahkan penderita sama sekali tidak menyadari bahwa ia pernah diserang penyakit tuberculosis. Pada orang dewasa dapat terjadi apabila diberikan pengobatan yang baik.

2. Penyembuhan dengan meninggalkan cacat.

Penyembuhan ini berupa garis-garis berdensitas tinggi /fibrokalsifikasi di kedua lapangan atas paru dapat mengakibatkan penarikan pembuluh-pembuluh darah besar di kedua hilli ke atas. Pembuluh darah besar di hilli terangkat ke atas, seakan-akan menyerupai kantung celana (broekzak fenomen). Sarang-sarang kapur kecil yang mengelompok di apeks paru dinamakan sarang-sarang Simon (Simon's foci). Secara roentgenologis, sarang baru dapat dinilai sembuh (proses tenang) bila setelah jangka waktu selama sekurang-kurangnya 3 bulan bentuknya sama. Sifat bayangan tidak boleh berupa bercak-bercak, awan atau lubang, melainkan garis-garis atau bintikbintik kapur. Dan harus didukung oleh hasil pemeriksaan klinik -laboratorium, termasuk sputum.

2.4.6 Perburukan ( perluasan ) penyakit 1. Pleuritis

empiema. CT Toraks berguna dalam memperlihatkan aktifitas dari pleuritis TB dan empiema.

2. Penyebaran miliar

Akibat penyebaran hematogen tampak sarang-sarang sebesar l-2mm atau sebesar kepala jarum (milium), tersebar secara merata di kedua belah paru. Pada foto toraks, tuberculosis miliaris ini menyerupai gambaran 'badai kabut’ (Snow storm apperance). Penyebaran seperti ini juga dapat terjadi pada ginjal, tulang, sendi, selaput otak /meningen, dsb.

a. Stenosis bronkus

Stenosis bronkus dengan akibat atelektasis lobus atau segmen paru yang bersangkutan sering menempati lobus kanan ( sindroma lobus medius).

c. Kavitas (lubang)

Timbulnya lubang ini akibat melunaknya sarang keju. Dinding lubang sering tipis berbatas licin atau tebal berbatas tidak licin. Di dalamnya mungkin terlihat cairan, yang biasanya sedikit. Lubang kecil dikelilingi oleh jaringan fibrotik dan tidak berubah-ubah pada pemeriksaan berkala (follow up) dinamakan lubang sisa (residualcavity) dan berarti suatu proses lama yang sudah tenang.

2.4.7 Diagnosis Banding TB Paru secara Radiologis 1. TB paru primer

biasa dimulai dari paratrakea dan bilateral. Pada sarkoidosis pembesaran KGB hilus bilateral,

 Infiltrat unilateral lapangan bawah paru

TB anak: Pneumonia

Untuk membedakan pneumonia TB dengan pneumonia bukan karena TB, pada pneumonia bukan TB umumnya tidak disertai pembesaran KGB dan pada evaluasi foto cepat terjadi resolusi TB dewasa : pneumonia non TB, karsinoma(bronchioloalveolar cell ca), sarkoidosis, non tuberculous mycobacteria (NTM)

2. TB post primer

 Respiratory bronchiolitis interstitial lung disease (RB ILD)

 Kavitas pada usia tua, kemungkinan karena tumor paru

 Kavitas multiple bisa dijumpai juga pada wegener granulomatosis dan jamur.

2.4.8 Komplikasi

 Komplikasi dini: pleuritis , efusi pleura, empiema, laryngitis

BAB III KESIMPULAN

Tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh basil Mycobacterium tuberculosis. Ini biasanya mempengaruhi paru-paru (TB pulmoner) tetapi dapat juga mempengaruhi organ selain paru-paru (TB extrapulmoner). Tuberkulosis (TB) merupakan salah satu penyakit infeksi terbanyak di dunia

penyebaran infeksi. Selain itu, foto toraks merupakan cara yang praktis, cepat, dan mudah untuk menemukan lesi tuberkulosis. Foto toraks juga dapat memberikan gambaran radiologis tuberkulosis paru pada tuberkulosis paru basil tahan asam (BTA) positif ataupun BTA negatif, sehingga foto toraks dapat menyokong klinisi dalam menegakkan diagnosis tuberkulosis paru.