Hiperurisemia adalah keadaan dimana terjadi peningkataan kadar asam Hiperurisemia adalah keadaan dimana terjadi peningkataan kadar asam ura
urat t dardarah ah di di ataatas s nornormalmal, , batbatasan asan prapragmagmatis tis hiphiperueruriserisemia mia yanyang g seriseringng digun
digunakan adalah jika kadar asam akan adalah jika kadar asam urat darah di urat darah di atas 7,0 mg/dl pada laki-lakiatas 7,0 mg/dl pada laki-laki dan 6,0
dan 6,0 mg/dl pada mg/dl pada perempperempuan. Hiperurisemuan. Hiperurisemia ia terjadterjadi i akibat peningkakibat peningkatanatan produksi
produksi asam asam urat, urat, penurunan penurunan ekskresi ekskresi asam asam urat. urat. Peningkatan Peningkatan produksiproduksi dis
disebaebabkabkan n oleoleh h konkonsumsumsi si purpurin in yanyang g berberleblebih, ih, paspasien ien kankanker ker dan dan teraterapipi ka
kanknkerer. . PePendnderierita ta hihipeperururirisemsemia ia lelebibih h dadari ri 9090% % kakasusus s didisebsebababkakan n ololeheh penurunan
penurunan ekskresi ekskresi asam asam urat urat melalui melalui ginjal, ginjal, seperti seperti pada pada penderita penderita diabetesdiabetes melitus, gagal ginjal, dislipidemia, dan konsumsi obat-obatan seperti aspirin melitus, gagal ginjal, dislipidemia, dan konsumsi obat-obatan seperti aspirin..
!" !"
2.
2.1.1.11 MeMetatabobolislisme me AAsasam Um Uraratt #et
#etaboabolismlisme e asam urat asam urat dan dan purpurin in melmelalualui i jaljalur ur umuumum m yanyangg dengan menggunakan
dengan menggunakan oksidasioksidasi xantin xantin menjadi asam urat. $adar asam menjadi asam urat. $adar asam urat dalam darah sedikit dipengaruhi oleh arian kandungan purin diet urat dalam darah sedikit dipengaruhi oleh arian kandungan purin diet de
dengngan an memengnggagambmbararkakan n ststabiabililitatas s anantatara ra prprododukuksi si enendodogegen n dadann sekresi tubulus ke urin
sekresi tubulus ke urin.. 9"9"
Pu
Puririn n beberarasal sal dadari ri memetatabobolilism sm mamakakanan nan dadan n asaasam m nunuklkleateat end
endogeogen, n, dan didegdan didegradaradasi si menmenjadi asam jadi asam uraurat t melmelalualui i en&en&imim xantin xantin oksidase
oksidase. 'ebelum menjadi asam urat. 'ebelum menjadi asam urat purin purin diubah menjadi diubah menjadi adenosinadenosin.. $e
$emumudidianan adenosinadenosin didiububah menah menjadjadii adeninadenin d daann isoninisonin yanyang olehg oleh eenn&&iimm adenadenine ine deamideaminasenase d daann phospholypase phospholypase kedkeduanuanya ya diudiubahbah menjadi (antin dan akhirnya (antin diubah menjadi asam urat
menjadi (antin dan akhirnya (antin diubah menjadi asam urat..9"9"
6 6
Gambar 1. #etabolisme )sam *rat
2.1.2 Etiologi Hiperurisemia
Hiperurisemia primer adalah kelainan molekular yang masih belum jelas diketahui. +erdasarkan data ditemukan baha 99% kasus adalah gout dan hiperurisemia primer. out primer yang merupakan akibat dari hiperurisemia primer, terdiri dari hiperurisemia karena penurunan ekskresi !0-90%" dan karena produksi yang berlebih
0-0%". Hiperurisemia karena kelainan en&im spesiik diperkirakan hanya % yaitu karena peningkatan aktiitas arian dari en&im phosporibosylpyrophosphatase P1PP" synthetase, dan kekurangan sebagian dari en&im hypoxantine phosporibosyltransferase HP12". Hiperurisemia primer karena penurunan ekskresi kemungkinan disebabkan oleh aktor genetik dan menyebabkan gangguan pengeluaran asam urat yang menyebabkan hiperurisemia. 0"
Hiperurisemia akibat produksi asam urat yang berlebihan diperkirakan terdapat 3 mekanisme 4 "
. Peningkatan produksi asam urat.
2erjadi karena aktor idiopatik primer, makanan yang kaya purin banyak mengandung protein", obesitas, alkohol, polisitemia era, proses hemolitik, dan psoriasis.
. Penurunan eksresi asam urat.
Penurunan eksresi asam urat merupakan sebagian besar penyebab hiperurisemia hampir 90% kasus". Penyebabnya antara lain 4 idiopatik primer, insuisiensi ginjal, ginjal polikistik, diabetes insipidus, hipertensi, asidosis, toksik pada kehamilan, penggunaan obat 5 obatan seperti salisilat gram/hari, diureti,
alkohol, loodopa, ethambutol, dan pyra&inamid. 3. $ombinasi antara kedua mekanisme.
8apat terjadi pada deisiensi glukosa 6-osat, diisiensi ruktosa -osat aldosam konsumsi alkohol dan shok.
2.1. !a"tor #a$g Mempe$garu%i Hiperurisemia
+erikut ini yang merupakan aktor risiko dari hiperurisemia adalah 1. Su"u ba$gsa& ras
'uku bangsa yang paling tinggi prealensinya pada suku #aori di )ustralia. Prealensi suku #aori terserang penyakit asam urat tinggi sekali sedangkan ndonesia prealensi yang paling tinggi pada penduduk pantai dan yang paling tinggi di daerah #anado-#inahasa karena kebiasaan atau pola makan dan konsumsi alkohol.
"
2. 'i(a#at "eluarga
:rang-orang dengan riayat genetik atau keturunan yang mempunyai hiperurisemia mempunyai sisiko - kali lipat dibandingkan pada penderita yang tidak memiliki riayat keturunan atau genetik. 3"
Indeks massa tubuh #2" ; < kg/ m dapat meningkatkan kadar asam urat dan juga memberikan beban menahan yang berat pada sendi tubuh. 8iet makanan rendah kalori dapat menyebabkan staration sehingga menyebabkan hiperurisemia.="
*. Ko$sumsi al"o%ol
$onsumsi alkohol menyebabkan serangan gout karena alkohol meningkatkan produksi asam urat. $adar laktat darah meningkat sebagai akibat produk sampingan dari metabolisme normal alkohol. )sam laktat menghambat ekskresi asam urat oleh ginjal sehingga terjadi peningkatan kadarnya dalam serum.<"
+. Pe$#a"it
)sam urat dapat merangsang sistem renin angiotensi aldosteron 1))", sehingga dapat memiu peningkatan tekanan darah atau hipertensi dan permeabilitas askular terganggu terutama di ginjal. 8iabetes melitus terjadi akibat metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein yang disebabkan oleh deisiensi hormon insulin seara relati atau absolut menjadi aktor risiko hiperurisemia. 'eorang dengan gagal ginjal akan mengalami hiperurisemia sebesar =7-67% hal ini karena ekskresi asam urat melalui urin gagal, sehingga terjadi penumpukan asam urat dalam darah. 8islipidemia menyebabkan terjadinya peningkatan kadar kolesterol total, low density lipoprotein >8>", trigliserida, dan penurunan high density lipoprotein H8>" yang menyebabkan terjadinya risiko hiperurisemia. <", 6", 7"
,. )bat-obata$
+eberapa obat-obat yang turut mempengaruhi terjadinya hiperurisemia antara lain diuretika urosemid dan hidroklorotia&id" dapat menurunkan kemampuan ginjal untuk membuang asam urat, obat kanker, obat anti-hipertensi, itamin
+ dapat meningkatkan absorbsi asam urat di ginjal sebaliknya menurunkan ekskresi asam urat urin. !"
. Usia /a$ Je$is "elami$
Pria memiliki resiko lebih besar yaitu 9<% terkena nyeri sendi dan <% pada anita kelompok usia yang sama. 8alam $esehatan dan i&i *jian ?asional 'urey , perbandingan laki-laki dengan perempuan seara keseluruhan berkisar antara 74 dan 94. >aki-laki deasa berusia ; 30 tahun dan anita setelah menopouse atau berusia ; <0 tahun karena penurunan produksi hormon estrogen
menjadi risiko terjadinya hiperurisemia.9", 0"
8alam populasi managed care di )merika 'erikat, rasio jenis kelain pasien laki-laki dan perempuan dengan hiperurisemia dengan gout adalah =4 pada mereka yang 6< tahun. Pada pasien perempuan yang lebih tua dari 60 tahun dengan keluhan sendi
datang ke dokter terdiagnosis sebagai hiperurisemia, dan proporsi dapat melebihi <0% pada mereka yang @ !0 tahun. 0"
0. iet ti$ggi puri$
Purin merupakan salah satu senyaa yang menyusun asam nukleat, ini dari sel dan termasuk dalam kelompok asam amino, unsur pembentuk protein. #akanan dengan kadar purin tinggi <0-!0
mg/ 00 gram" seperti 4 jeroan, daging sapi, daging kambing, daging babi, kaang-kaangan, bayam, jamur, kembang kol, sarden, kerang, alkohol dan seaood seperti ikan laut merupakan makanan yang memiliki kadar purin yang tinggi. $onsumsi ikan laut yang tinggi mengakibatkan asam urat."
Penelitian oleh Harvard Medical School terdapat =7.<0 pria dalam kebiasaan diet tinggi purin daging dan seaood setelah dilakukan pengamatan selama tahun 730 ,<%" diantaranya terdiagnosa asam urat. #akanan tinggi purin dari sumber nabati tidak meningkatkan aktor risiko."
8iabetes melitus 8#" merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. Hiperglikemia kronik pada diabetes berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, disungsi atau kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, sara, jamtung, dan pembuluh darah. Aorld Health :ragani&ation AH:" sebelumnya telah merumuskan baha 8# merupakan sesuatu yang tidak dapat dituangkan dalam satu jaaban yang jelas dan singkat tetapi seara umum dapat dikatakan sebagai suatu kumpulan problema anatomik dan kimiai akibat dari sejumlah aktor di mana didapat deisiensi insulin absolut atau relatie dan gangguan ungsi insulin.3"
2.2.1 Klasi"asi iabetes Melitus
$lasiikasi diabetes melitus berdasarkan etiologi antara lain 4 a. iabetes Melitus Tipe 1
8# tipe atau Insulin Dependent Diabetes Melitus 88#", terjadi karena kerusakan sel b pankreas reaksi autoimun" dan deisiensi insulin absolut. Penderita 8# tipe mempunyai antibodi yang menunjukkan adanya proses autoimun, dan sebagian keil tidak terjadi proses autoimun. $ondisi ini digolongkan sebagai tipe idiopatik. 'ebagian besar 7<%" kasus terjadi sebelum usia 30 tahun, tetapi usia tidak termasuk kriteria untuk klasiikasi. =", <"
b. iabetes Melitus Tipe 2
8# tipe merupakan 90% dari Non Insulin Dependent Diabetes Melitus ?88#". Pada diabetes ini terjadi penurunan kemampuan insulin bekerja di jaringan perier
insulin resistane" dan disungsi sel beta. )kibatnya, pankreas tidak mampu memproduksi insulin yang ukup untuk mengkompensasi insulin resistan. $edua hal ini menyebabkan terjadinya deisiensi insulin relati.=", <"
8# dan kehamilan Gestational Diabetes Melitus - 8#" adalah kehamilan normal yang disertai dengan peningkatan insulin resistan ibu hamil gagal mempertahankan euglycemia". Baktor risiko 8# adalah riayat keluarga 8#, kegemukan, dan glikosuria. 8# ini meningkatkan morbiditas neonatus, misalnya hipoglikemia, ikterus, polisitemia, dan makrosomia. Hal ini terjadi karena bayi dari ibu 8# mensekresi insulin lebih besar sehingga merangsang pertumbuhan bayi dan makrosomia. 6", 7"
/. iabetes Tipe 4ai$
Penderita hiperglikemia yang disebabkan oleh 4 0"
a" 8eek genetik
b" 8eek genetik kerja insulin " Penyakit eksokrin dan pankreas d" Cndokrinopati
e" :bat-obatan " neksi g" munologi
h" 'indrom genetik lain
2.2.2 Patoge$esis iabetes Melitus
8iabetes melitus, disebabkan oleh hiperglikemi karena sekresi insulin, kerja dari insulin atau keduanya.
8eisiensi insulin dapat terjadi melalui 3 jalan, yaitu 4!", 9"
a. 1usaknya sel sel D pakreas. 1usaknya sel ini bias dikarenakan genetik, imunologis atau dari lingkungan seperti irus. $arakteristik ini biasanya terdapat pada diabetes melitus tipe . b. Penurunan reseptor glukosa pada pankreas.
. $erusakan reseptor insulin di jaringan perier.
)pabila di dalam tubuh terjadi kekurangan insulin, maka dapat mengakibatkan 4 !", 9"
a. #enurunnya transport glukosa melalui membran sel. $eadaan ini mengakibatkan sel kekurangan makanan sehingga meningkatkan metabolisme lemak dalam tubuh.
b. #eningkatnya pembentukan glikolisis dan glukoneogenesis, karena proses ini disertai nasu makan meningkat atau polyphagia
sehingga dapat menyebabkan hiperglikemia. $eadaan gula darah yang tinggi menyebabkan ginjal tidak dapat menoleransi glukosa yang keluar bersama urin, keadaan ini disebut glukosuria.
. #enurunnya glikogenesis, dimana pembentukan glikogen dalam hati dan otot terganggu.
d. #eningkatkan glikogenolisis, glukoneogenesis yang memeah sumber selain karbohidrat seperti asam amino dan laktat.
e. #eningkatkan ketogenesis merubah keton menjadi asam lemak bebas".
. Proteolisis, dimana merubah protein dan asam amino kemudian dilepaskan ke otot.
2.2. !a"tor 'isi"o iabetes Melitus
Penegakan diagnosa 8iabetes #elitus, selain dilakukan uji diagnostik dan skrining. *ji diagnostik 8iabetes #elitus dilakukan pada mereka yang menunjukkan gejala atau tanda 8iabetes #elitus, sedangkan skrining bertujuan untuk mengidentiikasi mereka yang tidak bergejala, yang mempunyai risiko 8iabetes #elitus. 'krining dikerjakan pada kelompok dengan salah satu risiko 8iabetes #elitus 2ipe sebagai berikut 4 !", 9", 30"
a. 2idak mempunyai aktiitas isik
b. $eturunan dari ras yang mempunyai risiko tinggi seperti )rika )merika, >atin, )sia )merika
. +erat badan lebih 4 ++ @ 0% ++ idaman atau #2 ; < kg/m
d. Hipertensi ;=0/90 mmHg"
e. 1iayat 8iabetes #elitus dalam garis keturunan
. 1iayat 8iabetes dalam kehamilan, riayat abortus berulang, melahirkan bayi aat atau berat badan lahir bayi @ =000 gram g. Aanita dengan sindrom polikistik oarium
h. )E ; <,7 % atau 1iayat gangguan toleransi glukosa
i. 1iayat atau penderita enyakit !anting "oroner PF$", #uberculosis 2+E", atau hipertiroidisme.
j. $olesterol H8> G 3< mg/dl dan atau trigliserida ; 00 mg/dl 'krining kelompok risiko tinggi yang hasilnya negati, skrining ulangan dilakukan tiap tahun sedangkan bagi mereka yang
berusia lebih dari =< tahun tanpa aktor resiko, skrining dapat dilakukan setiap 3 tahun.3", !"
2.2.* Kriteria iag$osis iabetes Melitus
8iagnosis dari 8iabetes #elitus harus didasarkan atas pemeriksaan kadar glukosa darah. Penegakan diagnosis 8iabetes #elitus harus memperhatikan asal bahan darah yang diambil dan ara pemeriksaan yang dipakai. Penegakan diagnosis berdasarkan pemeriksaan yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa dengan ara en&imatik dengan bahan darah plasma ena. Penggunaan bahan darah utuh whole blood ", ena ataupun kapiler tetap dapat dipergunakan dengan memperhatikan angka-angka kriteria diagnostik yang berbeda sesuai pembakuan oleh AH:, sedangkan untuk tujuan pemantauan hasil pengobatan dapat dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan glukosa darah kapiler. 30"
+erbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes. $eurigaan adanya diabetes melitus perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik diabetes melitus seperti tersebut di baah ini. $eluhan klasik diabetes melitus berupa 4 poliuria, polidipsi, poliagia dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. $eluhan lain dapat berupa lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur dan disungsi ereksi pada pria, serta pruritus ulae pada anita.30"
8iagnosis diabetes melitus dapat ditegakkan melalui tiga ara. Pertama, jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma @ 00mg/ dl sudah ukup untuk menegakkan diagnosis diabetes melitus. $edua, dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa yang lebih mudah dilakukan, mudah diterima oleh pasien serta murah, sehingga pemeriksaan ini dianjurkan untuk diagnosis 8iabetes #elitus. $etiga dengan #es #oleransi Glukosa $ral 22:". #eskipun 22: dengan beban 7< gram, glukosa lebih
sensiti dan spesiik di banding dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa, namun memiliki keterbatasan sendiri.30"
2. Hubu$ga$ a$tara Usia /e$ga$ Hiperurisemia
$ejadian hiperurisemia di ndonesia diperkirakan ,6-3,6/00.00 orang, prealensi ini meningkat seiring dengan meningkatnya umur. Hiperurisemia juga berhubungan dengan usia, prealensi hiperurisemia meningkat di atas usia 30 tahun pada pria dan di atas usia <0 tahun pada anita. Hal ini disebabkan oleh karena terjadi proses degenerati yang menyebabkan penurunan ungsi ginjal. Penurunan ungsi ginjal akan menghambat eksresi dari asam urat dan akhirnya menyebabkan hiperurisemia. 3"
2.* Hubu$ga$ a$tara Je$is Kelami$ /e$ga$ Hiperurisemia
$ejadian hiperurisemia lebih sering terjadi pada pria dibandingkan anita, hal tersebut disebabkan karena anita memiliki hormon estrogen yang membantu dalam eksresi asam urat. Hal ini menjelaskan mengapa anita pada post-menopause memiliki resiko hiperurisemia. Penelitian tentang kejadian hiperurisemia di desa 2anganan Pengrisingan $arangasem, +ali pada tahun 0 didapatkan sebesar !% dimana laki-laki % dan anita 7%.3", 3"
2.+ Hubu$ga$ a$tara iabetes Melitus tipe 2 /e$ga$ Hiperurisemia
Hiperinsulinemia dan resistensi insulin menyebabkan kenaikan kadar asam urat serum leat mekanisme langsung maupun tidak langsung, meningkatkan produksi asam urat atau menurunkan ungsi ekskresi ginjal yang mungkin disebabkan oleh eek stimulasi insulin terhadap reabsorbsi urat di tubulus proksimal. Peran insulin sebagai pengatur utama pada berbagai jalur metabolisme seperti karbohidrat, lipid, dan protein akan memberikan konsekuensi adanya gangguan metabolisme akibat ungsi insulin. $ondisi hiperglikemi pada pasien diabetes melitus tipe dapat menyebabkan stress oksidati serta peningkatan %dvanced Glycation &nd roducts )Cs", stress
oksidati juga berhubungan dengan meningkatnya produksi reactive oxygen species 1:'" dan deisiensi anti oksidan. 1:' yang merupakan oksidan
kuat dapat merusak sel atau stress oksidati, sehingga diperlukan senyaa antioksidan untuk mengatasinya.33", 3=", 3<"
$ondisi hiperurisemia dapat meningkatkan aktiitas dari en&im xantin oksidase membentuk superoksida sebagai akibat lan "sgung dari aktiitasnya. Peningkatan jumlah oksidan menyebabkan stress oksidati yang semakin menurunkan bioaaibilitas nitrit oxide ?:" pada sel otot polos dan sel endotel serta scavenging langsung dari ?:. Cek en&imatik (antin oksidase adalah prosdukasi 1:' dan asam urat. Hal ini menimbulkan stress oksidati dan mempiu terjadinya resistensi insulin baik seara langsung maupun akibat peningakatan aktiitas protein kinase ' P$E". Peningkatan 1:' ini akan memiu aktiasi P$E yang berakibat timbulnya resistensi insulin dan peningkatan proinlamasi dan proaterogenik. Penelitian pada manusia didapatkan asam urat dan resistensi insulin sebagian disebabkan hiperunsilinemia meningkatkan reasorpsi sodium dan asam urat serum menurun dengan hasil akhir konsentrasi asam urat serum meningkat. 36"
Hubungan timbal balik antara peningkatan asam urat serum dengan 8# diduga melalui penghambatan reabsorpsi pada tubulus proksimal pada penderita 8#. 'uatu metaanalisis menyatakan asam urat serum yang tinggi sebagai aktor risiko independen terhadap komponen metabolik 8# pada umur pertengahan. 8iduga hubungan antara asam urat serum dan resistensi insulin mungkin terjadi pada konsentrasi asam urat serum antara =,7 mg/ dl sampai 6,6 mg/ dl sehingga hubungan tersebut sudah terjadi pada konsentrasi asam urat serum yang lebih rendah dari batas baah kriteria hiperurisemia yang umum dipakai dipakai yaitu @ 7 mg/ dl pada pria dan @ 6 mg/ dl pada anita. Penderita 8# tipe dengan hiperurisemia, terjadi peningkatan risiko mengalami komplikasi diabetes khususnya komplikasi gangguan ginjal dan gangguan kardioaskular. 37", 3!", 39", =0", ="
2., Kera$g"a Teori
+erdasarkan teori di atas maka dapat disusun kerangka teori sebagai berikut 4
S"ema 1. $erangka 2eori 2. Kera$g"a Ko$sep I Bungsi ginjal 8egenerati *sia Hiperurisemia Hormonal Fenis $elamin 1esistensi nsulin 1eabsorbsi asam urat di ginjal J)CKs J 1:' 8iabetes #ellitus tipe *sia Hiperurisemia Fenis $elamin (ariabel erancu • Hipertensi • enetik • 1as • agal injal • :besitas • 8islipidemia • )lkohol
• 8iet tinggi purin • :bat-obatan
S"ema 2. $erangka $onsep 2.0 Hipotesis
2erdapat hubungan antara aktor risiko usia, jenis kelamin dan diabetes melitus tipe terhadap prealensi hiperurisemia.
