MODUL KEPANITERAAN KLINIK BEDAH No. Modul :
Topik : Keganasan pada Tulang Sub Topik : Osteosarkoma
Tujuan Pembelajaran I. Kognitif
1. Menjelaskan Etiologi dan Frekuensi Osteosarkoma 2. Menjelaskan Patofisiologi Osteosarkoma
3. Menjelaskan Diagnosis Osteosarkoma 4. Menjelaskan Staging Osteosarkoma
5. Menjelaskan Penatalaksanaan Osteosarkoma 6. Menjelaskan Komplikasi Osteosarkoma II. Psikomotorik
1. Melakukan pemeriksaan fisik pada osteosarkoma
2. Dapat melakukan rujukan ke RS yang memiliki dokter bedah yang berkompeten III. Attitude
1. Menyediakan waktu untuk melakukan komunikasi dengan keluarga pasien 2. Memberikan Informed Consent pada pasien mengenai Osteosarkoma
OSTEOSARKOMA
Osteosarkoma adalah keganasan tumor tulang yang paling sering dijumpai. Osteosarkoma merupakan kanker nomer 3 tersering pada usia dewasa muda, setelah limfoma dan tumor otak. Tumor ini dianggap berasal dari sel mesenkimal primitif pembentuk tulang, dan tanda khas tumor ini pada pemeriksaan histologis adalah ditemukannya osteoid maligna. Meskipun demikian, populasi sel lain juga dapat ditemukan, seperti tipe sel yang berasal dari sel mesenkim pluripotensial, namun adanya lesi ganas pada area tulang manapun menegakkan diagnosis osteosarkoma.
▸ Baca selengkapnya: sub topik rekreasi
(2)Etiologi
Penyebab pasti osteosarkoma mesih belum diketahui. Namun demikian, sejumlah faktor risiko telah dapat diidentifikasi, antara lain :
• Pertumbuhan tulang yang cepat : pertumbuhan tulang yang cepat nampaknya merupakan faktor predisposisi seseorang untuk menderita osteosarkoma, dicurigai karena tingginya insidens terjadinya osteosarkoma selama growth spurt saat dewasa muda, dan osteosarkoma tipikal berlokasi didaerah metafisis tulang panjang dekat dengan lempeng pertumbuhan/growth plate (physis) tulang panjang.
• Faktor lingkungan : faktor risiko lingkungan yang diketahui dapat menyebabkan osteosarkoma hanyalah radiasi.
• Predisposisi genetik : dysplasia tulang, termasuk Paget’s Disease, Fibrous Dysplasia, Enchondromatosis, Hereditary Multiple Exostoses dan Retinoblastoma (berasal dari germ-line) merupakan faktor risiko osteosarkoma.
Frekuensi
Berdasarkan penelitian yang dilakukan di USA, insidens terjadinya osteosarkoma adalah 400 kasus per tahun (4,8 dari 1 juta orang pada populasi umur <20 tahun). Secara keseluruhan, 5-year survival rate pasien dengan diagnosa osteosarkoma adalah 63% (59% laki-laki, 70% perempuan) pada tahun 1973-1994.
Insidens sedikit lebih tinggi pada ras Afrika-Amerika dibandingkan dengan kulit putih. Insidens lebih tinggi pada laki-laki (5,2 per 1 juta populasi) dibandingkan dengan perempuan (4,5 per 1 juta populasi).
Insidens sangat jarang pada anak kecil (0,5 per 1 juta populasi anak <5tahun). Meningkat secara drastis pada dewasa muda (berhubungan dengan growth spurt).
Patofisiologi
Osteosarkoma merupakan penyakit yang telah ada sejak zaman kuno, namun mekanisme penyakit ini belum sepenuhnya dapat dimengerti. Osteosarkoma dapat terjadi pada semua tulang. Namun tumor ini umumya menyerang tulang panjang pada
Lokasi tersering osteosarkoma adalah femur (42%, dengan 75% tumor berlokasi pada distal femur), tibia (19%, dengan 80% tumor pada proksimal tibia), dan humerus (10%, dengan 90% tumor pada proksimal humerus). Lokasi lain yang cukup sering terdapat osteosarkoma adalah tengkorak (8%) dan pelvis (8%).
Tidak semua osteosarkoma berkembang hanya dari satu lokasi asal, osteosarkoma dapat juga berasal dari lokasi yang berbeda yang dapat muncul dalam periode 6 bulan (synchronous osteosarcoma), atau lokasi multipel baru muncul setelah lebih dari 6 bulan (metachronous osteosarcoma). Osteosarcoma multifocal umumnya jarang, namun jika muncul maka umumnya terjadi pada pasien yang lebih muda dari 10 tahun.
Secara umum, osteosarkoma adalah sebuah massa besar yang tidak beraturan, kasar, putih keabuan, dan sering mengandung area hemorragik dan degenerasi kistik. Osteosarkoma tumbuh dengan cepat dan menghancurkan jaringan lokal. Beberapa tumor ini ada yang osteosklerotik, namun ada juga yang berasal dari sel primitif didominasi oleh sel yang osteolitik. Tumor ini umumnya merusak kortek yang ada diatasnya, biasa pada daerah metafisis, dan menghasilkan massa jaringan lunak. Hal ini merupakan predisposisi terjadinya fraktur patologis. Pertumbuhan yang berkelanjutan menyebabkan pengangkatan periosteum. Pembentukan tulang reaktif pada sudut periosteum yang terangkat dengan tulang, merupakan fenomena radiografi yang terkenal dengan Codman’s Triangle. Kombinasi dari tulang yang reaktif dan deposit tulang neoplastik sepanjang pembuluh darah, berbentuk radiasi dari kortek menuju periosteum yang terangkat, memberikan gambaran “sunburst” yang terlihat pada kurang lebih 50% osteosarkoma. Metastase ke paru terjadi pada awal perkembangan penyakit ini.
Tumor kemudian menyebar luas ke kanal medullary, infiltrasi dan menggantikan sumsum disekitar trabekula tulang yang ada sebelumnya. Jarang, tumor mempenetrasi epiphyseal plate atau masuk ke daerah persendian. Jika invasi sendi berlangsung, pertumbuhan tumor ke dalam sendi sepanjang struktur tendinoligamentous atau melalui insersi yang terdapat pada kapsul sendi.
Diagnosa Anamnesa
Gejala yang paling sering dikeluhkan pasien akibat pertumbuhan osteosarkoma yang cepat adalah nyeri. Diawali dengan nyeri yang ringan dan hilang timbul menjadi berat dan terus menerus. Nyeri semakin bertambah dengan aktivitas. Seringkali pada anamnesis terdapat riwayat trauma, namun belum diketahui pasti hubungan trauma dengan terjadinya osteosarkoma. Karena lokasinya dekat dengan sendi, maka tumor ini dapat menganggu fungsi sendi.
Fraktur patologis tidak selalu ditemukan, kecuali tipe teleangiektasis. Dapat atau tidak dapat ditemukan bengkak. Jarang terdapat gejala sistemik seperti demam maupun keringat malam. Gejala paru akibat metastasis jarang, kecuali jika melibatkan paru secara luas. Metastasis ke tempat lain jarang.
Pemeriksaan Fisik
Pada tumor primer dapat ditemukan
• Massa : terdapat benjolan dengan nyeri tekan dan hangat (mirip dengan osteomielitis). Dapat terlihat peningkatan vaskularisasi kulit diatas massa. Dapat ditemukan pulsasi atau bruit pada auskultasi.
• Penurunan range of motion : terjadi akibat terlibatnya sendi.
• Limfadenopati : jarang terjadi baik pada limfe lokal maupun regional.
• Pernapasan : Auskultasi tidak terlalu bermakna kecuali penyakit telah meluas.
Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium erat kaitannya dengan penggunaan kemoterapi. Penting menilai fungsi organ terhadap kemoterapi dan menilai kembali setelah mendapat kemoterapi.
Pemeriksaan darah yang memiliki nilai prognostic hanyalah Lactic Dehydrogenase (LDH) dan Alkaline Phosphatase. Jika Alkaline Phosphatase meningkat, kemungkinan telah terjadi metastase paru.
Pemeriksaan laboratorium yang penting sebagai berikut : • LDH
• Hitung Jenis/ Diff Count • Trombosit
• Tes Fungsi Hati : Aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase, bilirubin, dan albumin
• Elektrolit : Sodium, potassium, chloride, bicarbonate, calcium, magnesium, phosphorus
• Tes Fungsi Ginjal : BUN, creatinine • Urinalisis
2. Pemeriksaan Pencitraan
• Foto Rontgen. Foto diambil 2 sisi. Osteosarkoma dapat terlihat sebagai lesi osteolitik saja (30%), osteoblastik saja (45%), atau campuran keduanya. Dapat terlihat codman triangle akibat pembentukan tulang reaktif pada periosteum. Selain itu, perluasan tumor melalui periosteum juga akan memberikan gambaran sunburst appearance. Foto harus dibuat di keseluruhan tulang termasuk persendian yang terlibat. Teleangiektasis osteosarkoma sering sangat kistik, sehingga salah diagnosis dengan anerysmal bone cyst.
• Ct scan membantu menentukan lokasi dan perluasan tumor. Pemeriksaan ini berguna dalam operasi. Ct-scan ini juga sangat membantu dalam menilai metastase paru.
• MRI merupakan alat diagnostik pencitraan terbaik dalam menilai perluasan osteosarkoma baik intraosseus maupun ekstraosseus.
• Scintigraphy sangat berperan dalam menemukan ”skip lesions” Ct scan.
Pemeriksaan CT scan, MRI, dan scintigraphy merupakan 3 pemeriksaan pencitraan yang dibutuhkan untuk menilai staging osteosarkoma secara lengkap.
3. Histologi
Osteosarkoma ditandai dengan adanya sekumpulan sel stroma dengan fungsi produksi osteoid. Meskipun presentasi histologi umum bahwa adanya sel ganas yang memproduksi osteoid dapat mengarah ke grup homogen tumor, namun morfologik yang terlihat dapat sangat bervariasi, dari osteosarkoma klasik (45% kasus), melalui fibroblastik (9%),
chondroblastik (27%), anaplastik (17%), telangiektatik, low-grade central, dan osteosarkoma lain (2%).
Ukuran dan bentuk sel tumor dapat bervariasi dan sering memiliki inti hiperkromatik. Sel tumor raksasa bizarre (bizarre tumor giant cells) sering, sama seperti mitosisnya. Pembentukan tulang oleh sel tumor adalah karakteristik utama osteosarkoma. Tulang neoplastik memiliki bentuk yang kasar, struktur yang bertautan tapi juga didepositkan pada lembaran luas atau seperti trabekula primitif. Matrik yang lain, termasuk jaringan kartilago atau fibrosa, dapat ditemukan dalam jumlah yang bervariasi.
Staging
Digunakan staging yang dipekenalkan oleh Enneking pada 1980 yang berdasarkan pada grade, penyebaran extracompartmental, dan adanya metastasis atau tidak. Sistim ini berlaku untuk semua tumor muskuloskeletal (baik tulang maupun jaringan lunak). Sistim staging Enneking sebagai berikut :
• Low-grade tumor, intracompartmental - I-A • Low-grade tumor, extracompartmental - I-B • High-grade tumor, intracompartmental - II-A • High-grade tumor, extracompartmental - II-B • Any tumor with evidence of metastasis – III
Definisi kompartemen disini adalah tulang itu sendiri, ruang intraarticular, dan ruang kosong diantara fascia.
• Stage I - Low-grade lesions • Stage II - High-grade lesions • Stage III - Metastases
o Substage A - Intracompartmental lesion (intramedullary lesion for bone
tumors)
o Substage B - Extracompartmental lesion (extramedullary spread for bone
tumors)
• Lokasi tumor primer
o Axial skeleton – paling buruk
Penatalaksanaan
Beberapa dekade terakhir, digunakan kombinasi kemoterapi neoadjuvant (preoperative), dan adjuvant (post operative) dan efektifitas lebih tinggi dengan penambahan prosedur bedah. Ketiga kombinasi terapi ini mampu meningkatkan 5-year disease free survival lebih dari 70% dari terapi sebelumnya (hanya prosedur bedah).
Kemoterapi yang digunakan termasuk dosis tinggi metrotrexate (dengan citrovorum), adriamycin, doxorubicin, dan ifosphamide.
Berdasarkan staging osteosarkoma, saat ini lebih banyak digunakan prosedur limb-sparing dibandingkan dengan radikal reseksi (amputasi atau disartikulasi).
Komplikasi
Hilangnya pendengaran akibat efek samping dari cisplatin. Dapat ditemukan demam dan neutropeni, jika ada diberikan antibiotic IV dan monitoring. Pasien memiliki daya tahan tubuh yang rendah, sehingga harus terlindungi dari infeksi, antara lain varicella, mucositis, dehidrasi, meningitis, fungal pneumonia, sistitis, dll.
Kepustakaan
1. Salter RB. Neoplasms of Musculoskeletal Tissues. In Textbook of Disorders and Injuries of The Musculoskeletal System. USA, Baltimore : Williams & Wilkins, 1999. p 400-404
Pertanyaan :
1. Sebutkan dan jelaskan tumor jinak tulang. 2. Sebutkan dan jelaskan tumor ganas tulang. 3. Jelaskan penanganan tumor pada tulang.
