SURAT PERNYATAAN MHS BIDIK MISI SBMPTN 2017NEW

Teks penuh

(1)

Form untuk Bidik Misi tahun 2017 Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MENJADI MAHASISWA UNIVERSITAS MALIKUSSALEH

Yang bertandatangan di bawah ini saya,

Nama : ... No. SBMPTN : ... Program Studi Lulus : ... Nama Orang Tua : ...

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Data yang saya berikan adalah data sebenarnya berdasarkan kenyataan saya dan kondisi keluarga saya yang dijadikan sebagai pedoman bagi Universitas Malikussaleh, jika data yang saya berikan salah atau saya manipulasi maka saya bersedia dikeluarkan dari Universitas Malikussaleh tanpa konpensasi apapun.

2. Saya sanggup untuk mentaati segala peraturan yang berlaku di Universitas Malikussaleh baik akademik maupun non akademik serta akan menjalankan hak dan kewajiban saya sebagai mahasiswa Universitas Malikussaleh.

3. Saya bersedia dan sanggup memenuhi ketentuan yang ditetapkan oleh Pengelola Bidik Misi dan jika saya melanggar atau tidak dapat memenuhi maka saya siap dikeluarkan dari Program Bidik Misi

4. Apabila saya melanggar peraturan yang ditetapkan oleh Universitas Malikussaleh, maka saya bersedia dan sanggup untuk menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan statuta Universitas Malikussaleh.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Dan saya bertanggungjawab terhadap pernyataan tersebut.

Reuleut – Aceh Utara, Juli 2017 Mengetahui : Yang membuat Pernyataan, Orang tua / wali

... ...

Nama : Nama calon mhs

(2)

Form untuk Bidik Misi tahun 2017 Lampiran 2

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

DAN LAYAK MENDAPATKAN BANTUAN BIDIK MISI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Pekerjaan : Kepala Desa ....

Alamat :

NO.HP :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama calon mahasiswa : ... NO.Pendaftaran SBMPTN : ... Jurusan Lulus di Unimal : ... Alamat lengkap : Jalan/Lr :

No rumah : Dusun : Desa : Anak dari bapak/ibu :

Pekerjaan Orang Tua :

Jumlah Tanggungan : (anak)

Adalah benar penduduk Desa ... Kec..., dan dalam pengamatan kami benar yang bersangkutan dari keluarga kurang mampu dan layak mendapatkan bantuan Bidik Misi.

Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dengan ketentuan ;

JIKA PERNYATAAN YANG SAYA BUAT TIDAK BENAR ATAU SAYA MANIPULASI PERNYATAAN SAYA MAKA, SAYA SANGGUP MEMPERTANGGUNGJAWABKAN DIHADAPAN HUKUM NEGARA REPUBLIK INDONESIA.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dijadikan sebagai satu syarat dalam penilaian bidik misi di Universitas Malikussaleh Lhokseumawe

...tanggal ...Juli 2017 Mengetahui : Yang membuat pernyataan,

Camat Kecamatan : Kepala Desa :

... ...

(3)

Form untuk Bidik Misi tahun 2017 Lampiran 3.

PETA RUMAH PESERTA BIDIK MISI

JALUR SBMPTN 2017

No Pendaftaran SBMPTN :

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin : LK / PR Jurusan/Prodi Lulus :

No.HP Aktif :

Nama Orang Tua : ayah ……… Ibu………. Nama Panggilan orang tua di kampung : ...

Nama Kepala Desa/Lurah/Sek.Des : No.Hp Kep.Desa/Lurah/Sek.Des : Alamat Lengkap Rumah :

(Isi dengan Jelas dan lengkap)

……….. ……….. Peta Sederhana lokasi Rumah (wajib ada, jika tidak ada maka tidak akan di survey)

Phaspoto ukuran

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...