Nama : SAMI'AH
NIK : 3329144205730013
Alamat : Desa Rancawuluh RT. 04 / RW. 07 Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes.
Menyatakan bahwa saya akan melakukan perubahan data kependudukan Anak – anak saya, adapun perubahan data sebagai berikut :
Tnggal lahir / Pendidikan :
Semula : 3329144205730013 / 02-05-1973
Menjadi : 3329144902710002 / 09-02-1971
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas yang terkait dengan perubahan tersebut antara lain :
1. Foto Copy Ijazah dilegalisir.
2. Foto Copy Buku Nikah dilegalisir KUA.
3. Foto Copy Kutipan Akte Kelahiran dilegalisir Dindukcapil.
4. Surat Keterangan tentang Kebenaran Tanggal Lahir dari Kepala Desa.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan DASAR [ASAL 94 UU No.24 Tahun 2013 setiap orang yang memerintahkan dan / atau melakukan menipulasi data kependudukan dan/atau eleman data penduduk dipidana dengan pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan/atau denda paling banyak Rp. 75.000.000,- (tujuh puluh lima juta rupiah) dan aturan perundang undangan lain yang berlaku.
Brebes, 13 April 2023 Yang membuat pernyataan
SAMI'AH Mengetahui,
An. Kepala Desa Rancawuluh CAMAT Bulakamba Kasi Pemerintahan
ABDUL HALIM, S.Mn
Materai Rp. 6000
Nama : MUTMAINAH
NIK : 3329144107731030
Alamat : Desa Rancawuluh RT. 01 RW. 06
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes.
Menyatakan bahwa saya akan melakukan perubahan data kependudukan Anak – anak saya, adapun perubahan data sebagai berikut :
Tanggal lahir / Nama :
Semula : 3329146205760008 / 22 Mei 1979
Menjadi : 3329144107731030 / 01 Juli 1973
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas yang terkait dengan perubahan tersebut antara lain :
5. Foto Copy Ijazah dilegalisir.
6. Foto Copy Buku Nikah dilegalisir KUA.
7. Foto Copy Kutipan Akte Kelahiran dilegalisir Dindukcapil.
8. Surat Keterangan tentang Kebenaran Tanggal Lahir dari Kepala Desa.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan DASAR [ASAL 94 UU No.24 Tahun 2013 setiap orang yang memerintahkan dan / atau melakukan menipulasi data kependudukan dan/atau eleman data penduduk dipidana dengan pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan/atau denda paling banyak Rp. 75.000.000,- (tujuh puluh lima juta rupiah) dan aturan perundang undangan lain yang berlaku.
Brebes, 03 Februari 2022 Yang membuat pernyataan
MUTMAINAH Mengetahui,
Materai Rp. 6000
Nama : WARTONO
NIK : 3329142105850016
Alamat : Desa Rancawuluh RT. 04 RW. 05
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes.
Menyatakan bahwa saya akan melakukan perubahan data kependudukan Anak – anak saya, adapun perubahan data sebagai berikut :
Tanggal lahir / Nama :
Semula : 3329142105850016/ 21-05-1985
Menjadi : 3329142905850004 / 29-05-1985
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas yang terkait dengan perubahan tersebut antara lain :
9. Foto Copy Ijazah dilegalisir.
10. Foto Copy Buku Nikah dilegalisir KUA.
11. Foto Copy Kutipan Akte Kelahiran dilegalisir Dindukcapil.
12. Surat Keterangan tentang Kebenaran Tanggal Lahir dari Kepala Desa.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan DASAR [ASAL 94 UU No.24 Tahun 2013 setiap orang yang memerintahkan dan / atau melakukan menipulasi data kependudukan dan/atau eleman data penduduk dipidana dengan pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan/atau denda paling banyak Rp. 75.000.000,- (tujuh puluh lima juta rupiah) dan aturan perundang undangan lain yang berlaku.
Brebes, 04 April 2019 Yang membuat pernyataan
WARTONO Mengetahui,
An. Kepala Desa Rancawuluh CAMAT Bulakamba
Kasi Pemerintahan
ABDUL HALIM
Materai Rp. 6000
Nama : RODIYAH
NIK : 3329146701790012
Alamat : Desa Rancawuluh RT. 04 RW. 05
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes.
Menyatakan bahwa saya akan melakukan perubahan data kependudukan Anak – anak saya, adapun perubahan data sebagai berikut :
Tanggal lahir / Nama :
Semula : 3329146701790012
Menjadi : 3329146201790001
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas yang terkait dengan perubahan tersebut antara lain :
13. Foto Copy Ijazah dilegalisir.
14. Foto Copy Buku Nikah dilegalisir KUA.
15. Foto Copy Kutipan Akte Kelahiran dilegalisir Dindukcapil.
16. Surat Keterangan tentang Kebenaran Tanggal Lahir dari Kepala Desa.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan DASAR [ASAL 94 UU No.24 Tahun 2013 setiap orang yang memerintahkan dan / atau melakukan menipulasi data kependudukan dan/atau eleman data penduduk dipidana dengan pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan/atau denda paling banyak Rp. 75.000.000,- (tujuh puluh lima juta rupiah) dan aturan perundang undangan lain yang berlaku.
Brebes, 02 April 2019 Yang membuat pernyataan
RODIYAH Mengetahui,
Materai Rp. 6000
Nama : ZULFAH ANINDIYA
NIK : 3329146210010003
Alamat : Desa Rancawuluh RT. 04 RW. 05
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes.
Menyatakan bahwa saya akan melakukan perubahan data kependudukan Anak – anak saya, adapun perubahan data sebagai berikut :
Tanggal lahir / Nama :
Semula : ZULFAH ANINDIYA
Menjadi : ZULFA ANINDYA
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas yang terkait dengan perubahan tersebut antara lain :
17. Foto Copy Ijazah dilegalisir.
18. Foto Copy Buku Nikah dilegalisir KUA.
19. Foto Copy Kutipan Akte Kelahiran dilegalisir Dindukcapil.
20. Surat Keterangan tentang Kebenaran Tanggal Lahir dari Kepala Desa.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan DASAR [ASAL 94 UU No.24 Tahun 2013 setiap orang yang memerintahkan dan / atau melakukan menipulasi data kependudukan dan/atau eleman data penduduk dipidana dengan pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan/atau denda paling banyak Rp. 75.000.000,- (tujuh puluh lima juta rupiah) dan aturan perundang undangan lain yang berlaku.
Brebes, 02 April 2019 Yang membuat pernyataan
ZULFAH ANINDIYA Mengetahui,
An. Kepala Desa Rancawuluh CAMAT Bulakamba
Kasi Pemerintahan
ABDUL HALIM
Materai Rp. 6000
Nama : KOMARI YUSUP
NIK : 3329142512920011
Alamat : Desa Rancawuluh RT. 02 RW. 01
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes.
Menyatakan bahwa saya akan melakukan perubahan data kependudukan Anak – anak saya, adapun perubahan data sebagai berikut :
Tanggal lahir / Nama :
Semula : KOMARI YUSUP / 3329142512920011 / 25-12-1992 / CARI Menjadi : KOMARI YUSUF / 3329141205790015 / 12-05-1979 / NASIR
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas yang terkait dengan perubahan tersebut antara lain :
21. Foto Copy Ijazah dilegalisir.
22. Foto Copy Buku Nikah dilegalisir KUA.
23. Foto Copy Kutipan Akte Kelahiran dilegalisir Dindukcapil.
24. Surat Keterangan tentang Kebenaran Tanggal Lahir dari Kepala Desa.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan DASAR [ASAL 94 UU No.24 Tahun 2013 setiap orang yang memerintahkan dan / atau melakukan menipulasi data kependudukan dan/atau eleman data penduduk dipidana dengan pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan/atau denda paling banyak Rp. 75.000.000,- (tujuh puluh lima juta rupiah) dan aturan perundang undangan lain yang berlaku.
Brebes, 01 April 2019 Yang membuat pernyataan
KOMARI YUSUP Mengetahui,
Materai Rp. 6000
Nama : MANI
NIK : 3329140303840005
Alamat : Desa Rancawuluh RT. 02 RW. 05
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes.
Menyatakan bahwa saya akan melakukan perubahan data kependudukan Anak – anak saya, adapun perubahan data sebagai berikut :
Tanggal lahir / Nama :
1. Semula : 3329140303840005/ 03 MARET 1984 / MANI
Menjadi : 3329140303840005/ 15 SEPTEMBER 1978 / RUSMANI 2. Semula : 3329144601780004/ 09 MARET 1985 / DARSINI
Menjadi : 3329144106830041/ 06 JANUARI 1979 / DARSINI
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas yang terkait dengan perubahan tersebut antara lain :
25. Foto Copy Ijazah dilegalisir.
26. Foto Copy Buku Nikah dilegalisir KUA.
27. Foto Copy Kutipan Akte Kelahiran dilegalisir Dindukcapil.
28. Surat Keterangan tentang Kebenaran Tanggal Lahir dari Kepala Desa.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan DASAR [ASAL 94 UU No.24 Tahun 2013 setiap orang yang memerintahkan dan / atau melakukan menipulasi data kependudukan dan/atau eleman data penduduk dipidana dengan pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan/atau denda paling banyak Rp. 75.000.000,- (tujuh puluh lima juta rupiah) dan aturan perundang undangan lain yang berlaku.
Brebes, 03 November 2017 Yang membuat pernyataan
MANI Mengetahui,
Kepala Desa Rancawuluh CAMAT Bulakamba
SUPRIYADI
Materai Rp. 6000
Nama : ...
NIK : ...
Alamat : Desa Rancawuluh RT. RW.
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes.
Menyatakan bahwa saya akan melakukan perubahan data kependudukan Anak – anak saya, adapun perubahan data sebagai berikut :
Tanggal lahir / Nama :
Semula : ...
Menjadi : ...
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas yang terkait dengan perubahan tersebut antara lain :
1. Foto Copy Ijazah dilegalisir.
2. Foto Copy Buku Nikah dilegalisir KUA.
3. Foto Copy Kutipan Akte Kelahiran dilegalisir Dindukcapil.
4. Surat Keterangan tentang Kebenaran Tanggal Lahir dari Kepala Desa.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan DASAR [ASAL 94 UU No.24 Tahun 2013 setiap orang yang memerintahkan dan / atau melakukan menipulasi data kependudukan dan/atau eleman data penduduk dipidana dengan pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan/atau denda paling banyak Rp. 75.000.000,- (tujuh puluh lima juta rupiah) dan aturan perundang undangan lain yang berlaku.
Brebes, ...
Yang membuat pernyataan
...
Materai Rp. 10000
Nama : ...
NIK : ...
Alamat : ...
...
Menyatakan bahwa saya akan melakukan perubahan data kependudukan sya, adapun perubahan data sebagai berikut :
Tanggal lahir / Nama :
Semula : ...
..
Menjadi : ...
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas yang terkait dengan perubahan tersebut antara lain :
1. Foto Copy Ijazah dilegalisir.
2. Foto Copy Buku Nikah dilegalisir KUA.
3. Foto Copy Kutipan Akte Kelahiran dilegalisir Dindukcapil.
4. Surat Ketrangan tentang Kebenaran Tanggal Lahir dari Kepala Desa.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan DASAR [ASAL 94 UU No.24 Tahun 2013 setiap orang yang memerintahkan dan / atau melakukan menipulasi data kependudukan dan/atau eleman data penduduk dipidana dengan pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan/atau denda paling banyak Rp. 75.000.000,- (tujuh puluh lima juta rupiah) dan aturan perundang undangan lain yang berlaku.
Brebes, ...
Yang membuat pernyataan
...
Mengetahui,
Kepala Desa Rancawuluh CAMAT Bulakamba
Materai Rp. 10.000
