FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI
Nama Pemohon Informasi
: ………
Nomor Identitas (ktp/sim/npwp)
: ………
Alamat
: ………
………
No. Telp / Hp
: ………
: ………
Informasi yang diperlukan
: ………
………
………
………
………. ……….. ……….. ……….. Sumber Informasi : 1. Database
2. Unit ………..
Cara Mendapatkan Salinan Informasi : 1. Mengambil Langsung 2. Kurir
3. Pos 4. Faksimili 5. Email
Tanggal Pengeluaran Informasi : ………
Informasi ini tidak akan disalahgunakan dan hanya digunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlakju. Segala akibat hukum dari informasi ini setelah keluar dari Kementerian ESDM menjadi tanggung jawab pemohon / pengguna informasi.
Jakarta, ………. 20 ….
Petugas Pelayanan Informasi Pemohon Informasi
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan
Keterangan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda √
