• Tidak ada hasil yang ditemukan

Formulir Permintaan Informasi BPN (1)

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2018

Membagikan "Formulir Permintaan Informasi BPN (1)"

Copied!
1
0
0

Teks penuh

(1)

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

REPUBLIK INDONESIA

Jl. Sisingamangaraja No.2 Kebayoran Baru – Jakarta Selatan Telepon : 021-7393939 Ext.504, Fax : 021-7268951, Email :

[email protected]

FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK

Nomor Formulir (Diisipetugas) :

PEMOHON INFORMASI Yang Bertanda Tangan dibawah ini:

Nama: Nomor KTP :

Tanggal Lahir : Tempat Lahir : Telp: Alamat :

Kota : Provinsi : Kode Pos: Email :

Informasi yang dibutuhkan:

Alasan Penggunaan Informasi

Cara memperoleh informasi :

1. Langsung (melihat/membaca/mendengarkan/mencatat)*: 2. Mendapatkansalinan:

Format bahan informasi :

1. Tercetak : 2. Terekam:

Cara Mengirim Bahan Informasi :

1.DiambilLangsung: 2. Via Pos: 3. Email:

Data dan informasi yang kami peroleh, kami gunakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Tanggal :

Pemohon Informasi

(………)

*Coret yang tidakperlu

Referensi

Dokumen terkait

Apabila dikemudian hari ternyata tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dituntut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Demikian pernyataan ini buat

Apabila kami tidak memenuhi kesanggupan sebagaimana tersebut pada butir 1-3 di atas, maka kami bersedia ditindak sesuai ketentuan / perundang – undangan yang

Sehubungan dengan perubahan Polis yang Saya/Kami ajukan, Saya/Kami juga memberi kuasa kepada perusahaan untuk mengubah Polis sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Pengajuan ini

Badan Publik berhak menolak memberikan Informasi Publik apabila tidak sesuai dengan.. ketentuan

pegawai Perusahaan diatur oleh Direksi sesuai dengan ketentuan. peraturan perundang-undangan

Berdasarkan ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku atau berdasarkan perintah pengadilan yang berwenang, Bank berhak mengungkapkan informasi data

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Permohonan Ijin ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan