LPSE Kabupaten Simeulue 4. lampiran 1

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Teks penuh

(1)

SURAT PERNYATAAN PERSONIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

N a m a : __________________________________________ No. KTP : __________________________________________ Alamat : __________________________________________ Jabatan : __________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia ditugaskan secara penuh untuk melaksanakan paket pekerjaan _____________ sesuai dengan jadwal pelaksanaan pekerjaan sampai dengan selesai apabila perusahaan PT/CV.______________ ditunjuk sebagai pemenang lelang.

2. Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang-undang apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

____________,_____20__

Yang membuat pernyataan,

ditandatangani

(Nama Jelas) [Jabatan]

(2)

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN ALAT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

N a m a : __________________________________________ Jabatan : __________________________________________

[jabatan sesuai dengan Akte Pendirian dan Perubahan jika ada perubahan]

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan ____________________ yang berkedudukan di ________________ , dengan ini menyatakan bahwa :

1. Peralatan Utama yang kami sampaikan dalam Daftar Peralatan Utama adalah benar milik sendiri dan dalam kondisi baik;

2. Kami bersedia dilakukan klarifikasi/peninjauan terhadap peralatan tersebut; dan

3. Kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang-undang apabila surat pernyataan ini tidak benar.

Demikian pernyataan ini buat dengan sebenar-benarnya untuk memenuhi kelengkapan dan menjadi satu kesatuan dengan dokumen penawaran kami.

____________,_____20__

Yang membuat pernyataan, PT/CV. ___________________

ditandatangani

(Nama Jelas) [Jabatan]

Surat Pernyataan ini dibuat apabila Peralatan Milik Sendiri;

(3)

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

N a m a : __________________________________________ Jabatan : __________________________________________

[jabatan sesuai dengan Akte Pendirian dan Perubahan jika ada perubahan]

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan ____________________ yang berkedudukan di ________________ , dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data/Dokumen yang kami sampaikan dalam Dokumen penawaran kami nomor ____________ tanggal ______________ untuk pekerjaan ___________________________ Tahun Anggaran ___________ dan yang kami sampaikan pada Isian Aplikasi SPSE adalahBENAR.

2. Apabila dikemudian hari ternyata tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dituntut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini buat dengan sebenar-benarnya untuk memenuhi kelengkapan dan menjadi satu kesatuan dengan dokumen penawaran kami.

____________,_____20__

Yang membuat pernyataan, PT/CV. ___________________

ditandatangani

(4)

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...