KETERANGAN DATA GURU PENERIMA TPG
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama Sesuai Ijasah : ... Jenis Kelamin : ... Tempat Lahir : ... Tanggal Lahir (Dd/Mm/Yyyy) : ...
Ijasah Terakir : ... NIP (Bagi PNS) : ... Pangkat / Gol (Bagi PNS) : ... Mata Pelajaran Yang Diampu : ... Mapel Pada Sertifikat Pendidik : ... NSM : ... Madrasah Satminkal : ... NUPTK : ... No NRG : ... No SK Dirjen NRG : ... Tgl SK Dirjen NRG (Dd/Mm/Yyyy) : ...
No Sertifikat Pendidik : ... Tgl Sertifikat Pendidik : ...
No Contak Person (Hp) : ... Total Beban Kerja : ... JTM (Kumulatif) Nama Di Rekening : ... No Rekening : ... Bank : ... Gaji Pokok (Per Juli 2014 Bg Pns) : ...
Bahwa data yang ada di atas benar adanya jika terdapat kekeliruan dalam pengisian maka saya bersedia menanggung segala akibatnya.
Mengetahui, Pengawas Madrasah / PAI
... NIP.
Yang menyatakan
