PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN KASOMALANG
DESA TENJOLAYA
Alamat : Jalan Raya Panembong Ds. Panembong Kec. Kasomalang Kab. Subang 41281
SURAT KETERANGAN DOMISILI
NO. 421/037-Pem/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tenjolaya Kecamatan Kasomalang Kabupaten Subang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : HASAN SAEPUDIN
Tempat, Tgl Lahir : Subang, 07 Agustus 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp.Cijerehilir RT.11 RW.03 Desa Tenjolaya
Kecamatan Kasomalang Kabupaten Subang
Adalah betul-betul warga kami dan sekarang tinggal di alamat tersebut di atas.
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Panembong, 15 Agustus 2014
Kepala Desa Tenjolaya