PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DESA KETAPANG DAYA
KECAMATAN KETAPANG KABUPATEN SAMPANG
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : ...
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MOH.WIJDAN
Alamat : Desa Ketapang Daya Kec.Ketapang Kabupaten Sampang
Jabatan : Kepala Desa
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama lembaga : MADRASAH DINIYAH AWWALIYAH DARUS SUNNAH
Alamat : Jl.Loncantok Ds.Ketapang Daya Kec.Ketapang Kab.Sampang Pimp. Lembaga : ABD.ROSI
Alamat pimp. Lembaga : Dsn Loncantok Desa Ketapang Daya Kec.Ketapang Kab.Sampang
Benar-benar berdomisili di Desa Ketapang Daya Kecamatan Ketapang Kabupaten Sampang
Surat keterangan domisili ini dibuat sebagai kelengkapan persayaratan calon penerima bantuan hibah dari pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2017.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan di pergunakan sebagai mana mestinya.
Robatal, 10 Februari 2017 Kepala Desa/Kelurahan
( MOH.WIJDAN )
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SULAIMAN
Alamat : Dusun Ombul Ds.Badung Kec.Proppo Kab.Pamekasan Jabatan : Direktur
Nomor TDP : 130434700433
Dengan ini menyatakan bahwa berhitungan dalam RAB untuk Pembangunan Gedung Dan MCK MDA DARUS SUNNAH yang beralamat di desa Ketapang Daya Kec.Ketapang Kab.Sampang Jawa Timur sesuai dengan Analisa kebutuhan dan harga satuan pokok pekerjaan (HSPK) setempat serta bersedia melakukan pengawasan pelaksanaan pekerjaan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk di pergunaakan sebangai mana mestinya
Sampang, ...2018 CV.OMBUL SARI CONSULTANT Konsultan Perencana & Pengawasan
Materai 6000
SULAIMAN,ST Direktur
MADRASAH DINIYAH AWWALIYAH DARUS SUNNAH
Desa Ketapang Daya Kec.Ketapang Kab.Sampang
SURAT PERNYATAAN
PADA T.A. 2017 TIDAK MENERIMA BANTUAAN
Yang bertanda tanagan di bawah ini :
Nama : ABD.ROSI
Alamat : Dsn Loncantok Desa Ketapang Daya Kec.Ketapang Kab.Sampang Jabatan : Kepala MDA DARUS SUNNAH
Dengan ini menyatakan bahwa pada tahun anggaran 2017 MDA DARUS SUNNAH yang beralamat di Desa Ketapang Daya Kec.Ketapang Kab.Sampang tidak menerima bantuan dari pemerintah Provinsi Jawa Timur Baik melalu Biro Administrasi Kesejahteraan Sosial Maupun dari SKPD Provinsi Jawa Timur yang lain.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai mestinya.
Ketapang, ... ... 2017 Kepala Lembaga
MDA DARUS SUNNAH,
Materai 6000
( ABD.ROSI )
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DESA KETAPANG DAYA
KECAMATAN KETAPANG KABUPATEN SAMPANG
SURAT KETERANGAN STATUS TANAH
Nomor : ...
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MOH.WIJDAN
Alamat : Desa Ketapang Daya Kec.Ketapang Kab.Sampang
Jabatan : KEPALA DESA
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa sesuai dengan persil nomor PETOK D NO.275 PERSIL NO.172 dengan luas tanah 1470 M² ( 35 x 42 M ) yang terletak di Desa Ketapang Daya
Kecamatan Ketapang Kabupaten Sampang adalah milik :
Nama : MADRASAH DINIYAH AWWALIYAH DARUS SUNNAH
Alamat : Ds.Ketapang Daya Kec. Ketapang Kab.Sampang Dengan batas-batas :
Utara : Tanah Milik Narsamin
Timur : Tanah Milik Pak.Sadikin
Selatan : Tanah Milik Pak.Jeppar
Barat : Tanah Milik Buk.Satiyah
Tanah tersebut telah dihibahkan untuk MDA DARUS SUNNAH Desa Ketapang Daya Kecamatan Ketapang Kabupaten Sampang dan tanah tersebut tidak dalam sengketa.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
Ketapang,... 2018 Kepala Desa,
( MOH.WIJDAN ) Saksi-saksi :
Nama Alamat Tanda tanagn
1. - Desa Ketapang Daya
Kec.Ketapang
2. - Desa Ketapang Daya
Kec.Ketapang
MADRASAH TSANAWIYAH DARUS SUNNAH
Jalan Loncantok Desa Ketapang Daya Kec.Ketapang Kab.Sampang
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ABD.ROSI
Alamat : Dsn Loncantok Desa Ketapang Daya Kec.Ketapang Kab.Sampang Jabatan : Kepala MDA DARUS SUNNAH
Dengan ini menyatakan bahwa harga satuan yang tertera dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pembangunan Gedung Dan MCK Telah melalui proses survey harga dibeberapa
Toko/UD,anatara lain :
1. Toko/UD : MADRASAH DINIYAH AWWALIYAH
Alamat : Desa Ketapang Daya Kec.Ketapang Kab.Sampang No.Telepon: -
2. Toko/UD : MADRASAH DINIYAH AWWALIYAH Alamat : Desa Ketapang Daya Kec.Ketapang No.Telepon: MADRASAH DINIYAH AWWALIYAH 3. Toko/UD : -
Alamat : Desa Ketapang Daya Kec.Ketapang No.Telepon: MADRASAH DINIYAH AWWALIYAH
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Robatal,... ...2018 Pimpinan Lembaga
MDA DARUS SUNNAH
Materai 6000
(ABD.ROSI)
NB : Untuk Bantuan Dana Dibawah Rp.100.000.000
