Askep Kasus Antenatal Care

(1)

ASKEP KASUS ANTENATAL CARE

KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA IBU

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMILHAMIL Nama mahasiswa yang mengkaji : Ahmad Su

Nama mahasiswa yang mengkaji : Ahmad Suhir, S.Kep hir, S.Kep NIM:NIM:

N1505003

Tanggal

Tanggal masuk masuk : : 26/10/2016 26/10/2016 No,Register No,Register : : 404/16404/16 Ruangan

Ruangan : : Antenatel Antenatel CareCare

I.

I. PENGUMPULAN DATAPENGUMPULAN DATA

A.

A. Identitas KlienIdentitas Klien

Nama

Nama : Ny.: Ny. ““R R ””

Umur

Umur : : 34 34 TahunTahun

Suku/bangsa

Suku/bangsa : : Makassar/IndonesiaMakassar/Indonesia

Agama

Agama : : IslamIslam

Pekerjaan

Pekerjaan : : Karyawan Karyawan SwastaSwasta

Pendidikan

Pendidikan : : SMASMA

Alamat

Alamat : : Jl. Jl. Banta-bantaengBanta-bantaeng

Nama Suami

Nama Suami : Tn.: Tn.““EE””

Umur

Umur : : 36 36 TahunTahun

Suku/bangsa

Suku/bangsa : : Makassar/IndonesiaMakassar/Indonesia

Agama

Agama : : IslamIslam

Pekerjaan

Pekerjaan : : WiraswastaWiraswasta

Pendidikan

Pendidikan : : SMASMA

Alamat

Alamat : : Jl. Jl. Banta-bantaengBanta-bantaeng

B.

B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

Pada

Pada tanggal tanggal : : 26 26 Oktober Oktober 2016 2016 pukul pukul : : 11.1011.10

1.

1. Alasan kunjungan ini : RutinAlasan kunjungan ini : Rutin

2.

2. KeluhanKeluhan – – keluhan keluhan : Sering : Sering kencing-kencing dkencing-kencing dan an susah tidur susah tidur kalau malamkalau malam

3.

3. Riwayat menstruasi :Riwayat menstruasi :



 Haid Haid pertama pertama : : 15 15 tahuntahun



 Siklus Siklus : : 28-30 28-30 hari hari lamanya lamanya : : 5-6 5-6 harihari



 Banyaknya Banyaknya : : - - sifat sifat darah darah : : -

-YAYASAN PENDIDIKAN GRAHA EDUKASI

YAYASAN PENDIDIKAN GRAHA EDUKASI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GRAHA EDUKASI MAKASSAR

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

JL

(2)

 Dismenorrhoe : Pernah mengalami

4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No. TGL LAHIR UMUR USIA KEHA MILAN JENIS PERSA LINAN TEMPAT PERSALI NAN KOMPLIKASI

PENOLONG BAYI NIFAS IBU BAYI BB/PB

JENIS

KEADAAN KEADAAN LAKTASI

1. 11 th 9 bln normal PKM kassi-kassi

- - Bidan 3,3

kg

normal baik baik

2. 6 th 9 bln normal PKM kassi-kassi

- - Bidan 3,5

kg

normal baik baik

1. Riwayat Kehamilan ini:

 HPHT : 08 – 3 – 2016

HTP : 15 – 12 – 2016 Keluhan-keluhan pada

- Trimester I : Mual, muntah serta napsu makan menurun - Trimester II : sering kencing – kencing dan keputihan

- Trimester III : sering kencing -kencing dan susah tidur malam

 Pergerakan anak pertama kali:

Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak 24 jam terakhir > 20 kali. Bila > 20 x dalam 24 jam, dengan frekuensi: < 15’

 Keluhan yang dirasakan : t.a.k

2. Pemenuhan Kebutuhan Dasar a. Kebutuhan Nutrisi

- Sebelum hamil Pola makan : teratur Frekuensi : 3 x sehari

Jenis makanan : nasi, sayur, lauk pauk dan buah. Minum ± 8 gelas sehari

- Selama hamil ibu rajin makan b. Eliminasi

- Sebelum hamil

Frekuensi BAK : 5 – 6 kali/ sehari Warna kekuningan dan berbau amnion Frekuensi BAB : 1 – 2 kali/ sehari Warna kuning konsistensi lunak - Selama hamil

Frekuensi BAK 6 – 7 sehari dan warna feses hitam kecoklatan c. Personal hygiene

- Sebelum hamil Mandi 2 – 3x sehari

Ganti pakaian setiap habis mandi - Selama hamil tidak ada perubahan d. Kebutuhan istirahat dan tidur - Sebelum hamil

(3)

o Tidur malam 7 – 8 jam

- Selama hamil

o Tidur siang 1 – 2 jam o Tidur malam agak susah

e. Sudah suntik TT f. Riwayat KB

 Ibu pernah KB suntikan 1 bulan

3. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita: Jantung : t.a.k

Ginjal : t.a.k Asma/TB paru : t.a.k Hepatitis : t.a.k DM : t.a.k Hipertensi : t.a.k Epilepsy : t.a.k

4. Riwayat penyakit keluarga: Jantung : t.a.k

Hipertensi : t.a.k DM : t.a.k

5. Riwayat social: Klien sering bersosialisasi dengan lingkungan sekitar C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

1. Keadaan umum ibu baik. 2. Kesadaran composmentis.

3. Tanda-tanda vital : normalnya:

TD : 100/70 mmHg 100 – 130 mmHg dan 60 – 90 mmHg N : 86x/menit 60 – 90 x/i

P : 24x/menit 18 – 24 x/i

S : 36,5oC 36,5°C – 37,2°C BB sebelum hamil 64 kg BB sekarang 66 kg

Tinggi badan : 160 cm, LILA : 28 cm 4. Muka : tidak ada oedema,

konjungtiva merah muda, Sklera tidak ikterus

5. Leher

Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tyroid Tidak ada pembesaran vena jugularis.

6. Payudara

Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, Puting susu menonjol, Hiperpigmentasi pada areola mammae.

Palpasi : Tidak ada massa nyeri tekan. 7. Abdomen

Inspeksi : Tampak linea nigra dan striae livide, tidak ada bekas luka operasi, perut tampak tegang.

(4)

TFU : 28 cm ( 3-4 jari diatas pusat) Leopold I : 3 – 4 jari diatas pusat

Leopold II : Punggung Kiri Leopold III : Kepala

Leopold IV : Kepala belum masuk di Pintu Atas Panggul (PAP) Auskultasi : DJJ terdengar (normal) DJJ : 140 x/menit

8. Genitalia

Tidak dilakukan karena ibu tidak bersedia untuk diperiksa 9. Ekstremitas

Palpasi : tidak ada oedema, tidak ada varices Perkusi :Refleks patella kiri dan kanan (+). 10. Pemeriksaan laboratorium

Hb : 12,2 gr % Albumin : Negatif (-) Reduksi : Negatif (-)

II. KLASIFIKASI DATA

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pola eliminasi urin berhubungan dengan pembesaran uterus, peningkatan tekanan abdomen, fluktuasi aliran darah ginjal dan laju filtrasi

glomerulus.

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan perubahan pada tingkat aktifitas, stres, psikologi, ketidakmampuan untuk mempertahankan kenyamanan.

IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny.”R ”

Ruangan/Puskesmas : Perawatan Antenatal Care/ Kassi-Kassi No Diagnosa

Keperawatan

Tujuan & Kriteria hasil (NOC) Intervensi (NIC) Rasional 1 Gangguan eliminasi urin Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC: Berikan informasi Menambah pemahaman klien tentang kehamilan

No. _Data _Masalah

1.

2

DS :

Klien mengatakan sering kencing-kencing DO :

DS :

Klien mengatak susah tidur kalau malam DO :

klien tampak ngantuk

Gangguan eliminasi urine

(5)

berhubungan dengan pembesaran uterus, peningkatan tekanan abdomen, fluktuasi aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerolus. DS : Klien mengatakan sering kencing-kencing DO : 1x 20 menit, diharapkan klien dapat mengerti tentang perubahan pola eliminasi urin,

dengan kriteria hasil: Mengungkapkan pemahaman tentang

kondisi saat ini Mengidentifikasi cara-cara untuk mencegah stasis urinarius dan atau edema jaringan. tentang perubahan perkemihan sehubungan dengan trimester ketiga. Anjurkan klien untuk melakukan posisi miring saat tidur. Perhatikan keluhan-keluhan nokturia.

Anjurkan klien untuk menghindari posisi tegak dalam

waktu yang lama. Berikan informasi mengenai perlunya masukan cairan 6-8 gelas/ hari, penurunan masukan 2-3 jam sebelum beristirahat, dan penggunaan garam, makanan, dan produk mengandung natrium dalam jumlah sedang. Berikan informasi mengenai bahaya menggunakan diuretik dan penghilangan

natrium dari diet. Berikan informasi mengenai bahaya menggunakan

diuretik dan penghilangan

natrium dari diet.

klien

Agar menjaga kesehatan janin ibu

Mengurangi resiko kompilkasi pada tulang belakang

Mencukupkan asupan cairan klien agar terhindar dari dehidrasi

Memberikan tindakan pencegahan

Memberikan

pemahaman dampak negative diuretic

terhadap ibu hamil.

2 Gangguan pola tidur berhubungan dengan perubahan pada tingkat aktifitas, stres, psikologi, ketidakmampuan untuk mempertahankan kenyamanan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x15 menit, diharapkan klien tidak mengalami gangguan pola tidur dengan kriteria hasil :

Melaporkan perbaikan istirahat Melaporkan NIC : Tinjau ulang kebutuhan perubahan tidur normal berkenaan dengan kehamilan. Tentukan pola tidur saat ini.

Evaluasi tingkat kelelahan.

1. untuk mengetahui kebutuhan tidur klien 2. menghindari resiko komplikasi

3. mengetahui lebih lanjut gangguan tidur klien

(6)

DS :

Klien mengatak susah tidur kalau malam

DO :

klien tampak ngantuk

peningkatan rasa sejahtera dan perasaan segar

Kaji terhadap kejadian insomnia dan respons klien terhadap penurunan tidur.

Anjurkan alat bantu untuk tidur, seperti teknik relaksasi, membaca, mandi air hangat,dan

penurunan aktifitas sebelum istirahat.

Anjurkan tidur pada posisi semi fowler.

agar dapat

mempercepat tidur 5. agar bayi lebih banyak mendapatkan nutrisi dan liran darah secara maksimal

V. FORMAT PELAKSANAAN KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny.”R ”

Ruang : ANC Hari / tgl No.

DX Jam Implementasi Evaluasi

Rabu, 26/ 10 / 16

1. 11:20 NIC:

Memberikan informasi tentang perubahan perkemihan sehubungan dengan trimester ketiga.

Menganjurkan klien untuk melakukan posisi miring saat tidur. Perhatikan keluhan-keluhan nokturia.

Menganjurkan klien untuk menghindari posisi tegak dalam waktu yang lama.

Rabu, 26/10/2016 jam 11:25

: Klien mengatakan sudah mendapatkan informasi yang banyak agar bisa mengurangi kencing-kencing klien

Ekspresi wajah terlihat nampak senang

A : Masalah belum teratasi lanjutkan intervensi

(7)

Memberikan informasi mengenai perlunya masukan cairan 6-8 gelas/ hari, penurunan masukan 2-3 jam sebelum beristirahat, dan penggunaan garam, makanan, dan produk mengandung natrium dalam jumlah sedang.

Memberikan informasi mengenai bahaya menggunakan diuretik dan penghilangan natrium dari

diet.

Memberikan informasi mengenai bahaya menggunakan diuretik dan penghilangan natrium dari

diet. Rabu

26/10/2016

2 11: 25 NIC :

Meninjau ulang kebutuhan perubahan tidur normal berkenaan dengan kehamilan.

Tentukan pola tidur saat ini. Mengevaluasi tingkat kelelahan.

Mengkaji terhadap kejadian insomnia dan respons klien terhadap penurunan tidur.

Menganjurkan alat bantu untuk tidur, seperti teknik relaksasi, membaca, mandi air hangat,dan penurunan aktifitas sebelum istirahat.

Menganjurkan tidur pada posisi semi fowler.

Rabu, 26/10/2016 jam 11:30

: Klien mengatakan sudah mendapatkan informasi yang banyak agar bisa tidur

dengan cukup

Ekspresi wajah terlihat nampak senang

A : Masalah belum teratasi lanjutkan intervensi