1
BAB I PENDAHULUAN
I.1. Latar belakang
Setiap tahun di dunia diperkirakan terdapat 15 juta kelahiran bayi kurang
bulan dan satu juta di antaranya meninggal karena komplikasi prematuritas
(Blencowe et al., 2012). Kelahiran bayi kurang bulan di Indonesia setiap tahun berkisar 675.700 kasus, atau 15,5% dari 100 kelahiran bayi (WHO, 2012). Hal ini
menjadikan Indonesia negara kelima dengan jumlah kelahiran kurang bulan
terbesar di dunia.
Salah satu tujuan Milennium Development Goals adalah menurunkan angka kematian ibu dan bayi (WHO, 2012). Secara global kelahiran kurang bulan
merupakan penyebab kematian kelima pada bayi setelah pneumonia (Blencowe et al., 2012). Di negara low-income, separuh bayi kurang bulan dengan umur kehamilan di bawah 32 minggu meninggal karena kurangnya sarana, prasarana
kesehatan, dukungan menyusui, perawatan dasar neonatus, dan penanganan
komplikasi respirasi serta infeksi (WHO, 2012).
Salah satu faktor resiko kelahiran bayi kurang bulan adalah permasalahan
kesehatan pada ibu selama kehamilan. Berdasarkan hasil riset kesehatan dasar
Kementerian Kesehatan di Indonesia pada tahun 2013 prevalensi kurang energi
kronis wanita hamil umur 15-19 tahun adalah 24,2% dengan prevalensi terendah
di Bali (10,1%) dan tertinggi di Nusa Tenggara Timur (45,5%). Prevalensi anemia
2
adalah 37,1% (Kemenkes RI, 2014). Penelitian terdahulu menemukan bahwa
status nutrisi ibu berhubungan dengan kadar lemak dan vitamin larut lemak air
susu ibu (ASI), tetapi tidak berhubungan dengan kadar protein dan karbohidrat,
dan mikronutrien ASI (Lönnerdal, 2003). Meskipun demikian pada penelitian lain
ditemukan bahwa tidak terdapat hubungan bermakna antara status nutrisi, diet
makanan, dan suplementasi makronutrien pada ibu dengan komposisi ASI (Quinn,
Largado, et al., 2012)
Air susu ibu adalah baku emas nutrisi bagi bayi baru lahir. ASI
menyediakan berbagai makronutrien dan mikronutrien yang dibutuhkan bayi di
bulan pertama kehidupan. Komponen makronutrien berperan penting terhadap
pertumbuhan dan perkembangan bayi karena dibutuhkan dalam jumlah besar
setiap hari. Makronutrien ASI adalah karbohidrat, lemak dan protein. Jumlah
makronutrien yang dibutuhkan oleh bayi tergantung dari berat badan, umur bayi
dan umur kehamilan ibu saat bayi lahir (Walker, 2013).
Pemberian nutrisi secara optimal dan pemantauan tumbuh kembang
merupakan salah satu upaya meningkatkan survival rate bayi kurang bulan.
American Academy of Pediatrics telah merekomendasikan bahwa semua bayi kurang bulan harus mendapat ASI dari ibunya sendiri atau ASI donor yang telah
dipasteurisasi sesuai standar bila ibu belum mampu memenuhi kebutuhan bayi.
Pemberian ASI donor merupakan pilihan yang lebih baik daripada susu formula
karena dapat menurunkan risiko enterokolitis nekrotikans dan sepsis (Maas et al., 1998)
3
Kegagalan tumbuh merupakan masalah yang sering ditemui pada perawatan
bayi kurang bulan, salah satu penyebabnya adalah kebutuhan dan kalori protein
pada bayi kurang bulan yang tinggi, peningkatan proses katabolisme karena
masalah infeksi atau pernapasan, dan terlambatnya pemberian nutrisi enteral
(Kuschel dan Harding, 2004). Meski terkadang nutrisi dari ASI belum bisa
memenuhi semua kebutuhan bayi kurang bulan akan tetapi ASI tetap
direkomendasikan karena mengandung zat yang bermanfaat seperti
imunoglobulin, enzim digestif, dan faktor imunitas lain yang tidak bisa didapatkan
dari susu formula (Ballard dan Morrow, 2013).
Permasalahan nutrisi pada bayi kurang bulan semakin kompleks dengan
fakta bahwa kadarmakronutrien ASI bersifat dinamis (Mitoulas et al., 2002). Variasi dan dinamika kadar makronutrien dalam ASI terutama terjadi di awal
laktasi yaitu di bulan pertama pasca persalinan. ASI dari ibu dengan bayi lahir
kurang bulan memiliki variasi yang lebih tinggi daripada ibu dengan bayi lahir
cukup bulan (Lönnerdal, 2003). ASI dari ibu dengan bayi lahir kurang
bulanmemiliki kadar yang protein dan lemak yang lebih tinggi daripada ASI dari
ibu dengan bayi lahir cukup bulan. Mekanisme biologis yang mendasari hal ini
belum diketahui dengan pasti (Ballard dan Morrow, 2013).
Selain umur kehamilan, tahapan laktasi juga mempengaruhi kadar
makronutrien ASI (Picciano, 2003). Protein ASI dari bayi lahir kurang bulan
kadarnya akan menurun dari 1,9 gram per desiliter pada hari pertama menjadi 1,5
4
Sebaliknya kadar lemak dalam ASI lebih tinggi dengan bertambahnya usia pasca
persalinan (Ballard dan Morrow, 2013).
American Academy of Pediatrics tahun 2012 merekomendasikan pemberian fortifikasi ASI dengan protein, mineral, dan vitamin untuk bayi dengan berat lahir
kurang dari 1500 gram (Eidelman, 2012). Penelitian systematic review dari Cochrane tentang fortifikasi protein pada bayi dengan berat lahir sangat rendah
menunjukkan peningkatan yang bermakna pada pertumbuhan berat badan dan
kepala (Kuschel dan Harding, 2004). Beberapa penelitian lain menunjukkan
bahwa pertambahan berat bayi kurang bulan pada kelompok fortifikasi ASI lebih
lambat bila dibandingkan dengan pemberian susu formula. Salah satu hipotesis
yang dikemukakan adalah pemberian fortifikasi hanya didasarkan asumsi kadar
makronutrien pada ASI berdasarkan referensi. Sementara makronutrien ASIdari
ibu maupun donor dapat bervariasi pada antarwaktu dan tahapan laktasi (Schanler,
Shulman, dan Lau, 1999).
Penelitian mengenai kadar makronutrien ASI telah banyak dilakukan di luar
Indonesia. Hasil dari penelitian metaanalisis oleh Gidrewicz dan Fenton tahun
2014 menunjukkan ASI dari ibu dengan bayi lahir kurang bulan memiliki kadar
protein yang lebih tinggi daripada ASI dari ibu dengan bayi lahir cukup bulan
terutama di empat minggu pertama setelah persalinan. Didapatkan perbedaan
kadar protein 35% antara kelompok ASI dari ibu dengan bayi cukup bulan dan
kurang bulan. Metaanalisis tersebut melibatkan penelitian dengan populasi ibu
dari negara maju di Amerika Utara, Eropa, dan Jepang untuk mengeksklusi ibu
5
makronutrien ASI di bulan pertama pasca persalinan di Taiwan dan India
menemukan hasil yang berbeda, tidak terdapat perbedaan bermakna antara protein
ASI dari ibu dengan bayi lahir kurang bulan dan cukup bulan (Hsu et al., 2014). Ibu dari bayi kurang bulan sering disertai permasalahan kesehatan yang
menyebabkan produksi ASI tidak bisa memenuhi kebutuhan bayi sehingga bayi
kurang bulan mendapat ASI donor dari ibu dengan bayi lahir cukup bulan (Su,
2014). ASI donor biasanya berasal dari ibu dengan usia pasca persalinan lebih
tuasehingga memiliki kadar protein yang lebih rendah daripada ASI dari ibu
dengan bayi kurang bulan dengan usia pasca persalinan yang sama (Arslanoglu,
Moro, dan Ziegler, 2009).
Salah satu cara mengupayakan manajemen nutrisi yang tepat bagi bayi di
antaranya dengan memperkirakan dengan tepat berapa kalori, protein, lemak, dan
karbohidrat yang diberikan (Tudehope, 2013). Selama ini referensi untuk
menghitung kadar makronutrien dan kalori dalam ASI mengacu pada penelitian di
negara maju. Pengetahuan mengenai dinamika kadar makronutrien ASI pada
populasi maupun individu ibu merupakan hal yang sangat penting karena dapat
menjadi dasar untuk pemberian nutrisi pada bayi kurang bulan yang lebih tepat.
Pemeriksaan kadar karbohidrat, lemak, protein pada ASI dapat dilakukan
dengan human milk analyzer. Alat ini didisain untuk mengukur kadar makronutrien (karbohidrat, protein, dan lemak) secara cepat berdasarkan prinsip
spektroskopi inframerah. Sampel ASI yang dibutuhkan untuk pemeriksaan
6
memberikan informasi secara cepat di ruang intensif bayi (MIRIS AB Holdings,
2010).
Belum banyak didapatkan data mengenai kadar makronutrien ASI dan
perubahannya antar waktu tahapan laktasi pada ibu dengan bayi kurang bulan
maupun cukup bulan di Indonesia. Pada banyak penelitian didapatkan kesimpulan
hasil pengukuran kadar makronutrien yang tidak seragam di berbagai negara.
Selain itu terdapat perbedaan demografi dan karakteristik ibu hamil dan menyusui
di Indonesia dengan ibu dari negara maju sehingga kemungkinan didapatkan pula
perbedaan kadar makronutrien ASI pada populasi Indonesia dengan referensi
negara maju. Oleh karenanya peneliti merasa perlu untuk dilakukan penelitian
makronutrien ASI pada ibu dari bayi kurang bulan dan cukup bulan.
1.2 Perumusan Masalah
Mortalitas dan morbiditas bayi kurang bulan masih menjadi masalah
kesehatan di Indonesia. Tatalaksana nutrisi yang tepat merupakan salah salah satu
hal yang sangat penting dalam meningkatkan kualitas hidup bayi kurang bulan.
Air susu ibu merupakan sumber nutrisi terbaik bagi setiap bayi, meski begitu
komposisi ASI bervariasi pada masing-masing ibu dan pada tahapan laktasi.
Kebutuhan nutrisi bayi kurang bulan lebih tinggi dibandingkan dengan bayi cukup
bulan, sementara dari beberapa penelitian kandungan protein pada ASI dari ibu
dengan bayi lahir kurang bulan secara bermakna akan menurun setelah minggu
7
Pemeriksaan kadar makronutrien (karbohidrat, protein dan lemak) ASI pada
bayi kurang bulan dan cukup bulan di Indonesia belum banyak dilakukan.
Analisis komposisi dan perubahan makronutrien ASI pada ibu dengan bayi lahir
kurang bulan dapat digunakan untuk memperkirakan jumlah kalori dan protein
yang dapat diberikan pada masing-masing bayi. Pemberian nutrisi yang tepat pada
bayi kurang bulan penting untuk mencapai pertumbuhan dan perkembangan yang
optimal.
I.3. Tujuan Penelitian
Tujuan utama dari penelitian ini adalah mengetahui perbedaan rerata kadar
karbohidrat, protein, dan lemak antara ASI dari ibu dengan bayi lahir kurang
bulan dan cukup bulan pada minggu pertama, kedua dan ketiga setelah persalinan.
Tujuan sekunder dari penelitian ini adalah 1) mengetahui perbandingan kadar
kalori dalam ASI dari ibu dengan bayi lahir kurang bulan dan cukup bulan pada
minggu pertama, kedua dan ketiga setelah persalinan, 2) mengetahui perbedaan
kadar makronutrien ASIpada minggu pertama dan ketiga setelah persalinan.
1.4. Manfaat Penelitian
Dalam bidang pelayanan, petugas medis dapat memperoleh manfaat dari
penelitian ini berupa informasi kadar karbohidrat, protein, lemak, dan kalori yang
terkandung dalam ASI yang diberikan pada bayi sehingga dapat memperkirakan
masukan nutrisi dengan lebih tepat. Pengetahuan mengenai kadar makronutrien
ASI selanjutnya dapat menjadi pertimbangan apakah diperlukan penambahan
8
Dalam bidang pendidikan, penelitian ini dapat menjadi salah satu referensi
mengenai kadar karbohidrat, protein, lemak, dan kalori yang terkandung dalam
ASI dari ibu dengan bayi lahir kurang bulan dan cukup bulan pada populasi di
Yogyakarta, dapat memperluas kepustakaan institusi dan mencetuskan penelitian
lanjutan untuk memahami faktor-faktor yang mempengaruhi kadar makronutrien
ASI dan pengaruhnya terhadap pertumbuhan bayi. Hasil dari penelitian ini
diharapkan dapat memberikan gambaran perubahan kadarmakronutrien ASI dari
kolostrum, transisi sampai dengan ASI mulai matur di minggu ketiga setelah
persalinan.
1.5. Keaslian Penelitian
Dari penelusuran secara manual di perpustakaan Fakultas Kedokteran
Universitas Gadjah Mada Yogyakarta tidak ditemukan artikel mengenai kadar
makronutrien ASI dari ibu dengan bayi lahir cukup bulan dan kurang bulan di tiga
minggu pertama setelah persalinan. Sepanjang yang kami ketahui belum pernah
ada penelitian yang membandingkan kadar makronutrien ASI dari ibu dengan
bayi lahir cukup bulan dan kurang bulan di Yogyakarta maupun Indonesia.
Dari penelusuran secara elektronik di Pubmed dengan kata kunci
‘macronutrient, human milk, term, preterm” didapatkan 19 artikel dari tahun 1992-2016 yang semuanya dilakukan di luar Indonesia.Penelitian sebelumnya
yang pernah dilakukan di Yogyakarta oleh Boediman et al. pada tahun 1979 bertujuan meneliti komposisi ASI pada bulan ke-12 sampai dengan 34 setelah
9
Perbedaan dengan penelitian yang pernah dilakukan sebelumnya meliputi
beberapa aspek yaitu:
1. Penelitian yang diselenggarakan berlokasi pada populasi Indonesia di
pusat pelayanan kesehatan tersier Yogyakarta
2. Pengambilan sampel sekali waktu setiap minggu selama tiga minggu
pertama setelah persalinan
3. Menggunakan alat pengukur makronutrien berupa spektroskopi
human milk analyzer yang belum banyak dipublikasikan di Indonesia Hasil penelitian akan menggambarkan kadar makronutrien dan kalori
10
Tabel 1. Keaslian Penelitian
No. Peneliti Tempat Disain Judul penelitian Hasil Perbedaan Persamaan 1 Gildrewicz DA, Fenton TR, 2014 Negara maju (Amerika Utara, Eropa, Jepang) Systematic review
A systematic review dan meta-analysis of the nutrient content of preterm dan term breas tmilk
-Komposisi nutrien dalam ASI bervariasi antar individu
-Umur pasca persalinan merupakan prediktor utama yang mempengaruhi komposisi ASI
-Variasi protein pada ASI dari ibu dengan bayi lahir kurang bulan lebih tinggi daripada cukup bulan -ASI dari ibu dengan bayi kurang bulan memiliki kadar protein lebih tinggi dibanding ASI dari ibu dengan bayi cukup bulan, namun kadarnya akan relatif sama setelah minggu 10-12 setelah persalinan.
Penelitian yang direview berasal dari negara maju dan mengeksklusi negara berkembang dan ibu dengan gizi kurang ASI di kumpulkan selama 24 jam Jumlah sampel lebih dari 150 pada masing-masing kelompok
Mengukur kadar makronutrien ASI dari ibu dengan bayi kurang bulan dan dibandingkan dengan bayi cukup bulan 2. Paul et al., 1997 India Cohort prospektif Macronutrient and energy content of breast milk of mothers delivering prematurely
Tidak didapatkan perbedaan kadar makronutrien dan kalori yang bermakna antara kelompok kurang bulan dan cukup bulan pada hari ke-1,7,14,dan 21 setelah persalinan
Pemeriksaan kadar protein dengan metode Lowry’s, lemak dengan Waku kit, laktosa dengan Nelson Somogyi, dan kalori dengan kalkulasi nilai energi dari semua makronutrien.
-metode pengambilan ASI sekali waktu pemerahan 3. Hsu et al., 2014 Taiwan Cohort prospektif Changes in preterm breast milk nutrient content in the first month
Tidak didapatkan perbedaan kadar makronutrien dan kalori yang bermakna antara kelompok kurang bulan dan cukup bulan pada minggu pertama dan keempat setelah persalinan
Hanya dilakukan dua kali pengukuran yaitu minggu pertama dan keempat
-metode pengambilan ASI sekali waktu pemerahan -menggunakan spektrofotometri untuk mengukur kadar makronutrien
11 No. Peneliti Tempat Disain Judul penelitian Hasil Perbedaan Persamaan 4. Menjo et
al., 2009
Jepang Cross sectional
Bedside analysis of human milk for adjustable nutrition strategy
Human milk analyzer dengan alat MIRIS dapat memberikan informasi makronutrien ASI dan hasilnya tak berbeda bermakna dengan alat konvensional
-Kadar makronutien (lemak, protein, karbohidrat) diukur dengan alat konvensional dan Human milk analyzer. -Sampel dari ASI bayi cukup bulan
Menggunakan alat Human milk analyzer MIRIS 5 Chang et al., 2015 Korea Selatan Cohort prospektif Macronutrient composition of human milk from Korean mother of full term infants born at 37-42 week
-Kadar protein pada ASI menurun pada minggu 1-2 dan bulan 2-3 setelah persalinan.
-Indeks masa tubuh ibu berkorelasi positif dengan kadar protein dan lipid pada ASI.
-Sampel ASI dari ibu dengan bayi cukup bulan saja
-Pengukuran kadar makronutrien pada minggu 0-1, minggu 2-3, dan bulan 2-3 setelah persalinan Mengukur makronutrien (protein, lemak, karbohidrat) 6 He BZ, Sun XJ, Quan MY, Wang QH, 2014 China Cohort prospektif Macronutrient dan energy in milk from mothers with premature infants
-Kandungan makronutrien ASI dari ibu dengan bayi lahir kurang bulan pada tahap kolostrum, ASI transisi, dan ASI matur lebih bervariasi secara bermakna dibanding ASI dari ibu dengan bayi lahir cukup bulan. -Kandungan makronutriean pada ASI kolostrum, transisi, dan matur dari ibu dengan bayi cukup bulan tak berbeda bermakna.
-Sampel diambil pada tiga waktu yaitu pada masa kolostrum (0-7 hari), transisi (8-14 hari) dan matur (lebih dari 14 hari) setelah persalinan.
-Stratifikasi sampel berdasar umur kehamilan yaitu umur kehamilan kurang dari 30 minggu, 30 saampai dengan 34 minggu, dan 34 sampai dengan 37 minggu
-Menggunakan alat Human milk analyzer MIRIS -Mengukur makronutrien (protein, lemak, karbohidrat) pada ASI dari ibu dengan bayi prrematur 7 Kurniati MA, Sunardi D, Sungkar A, 2016 Indonesia RSUP Cipto Mangun kusumo, Jakarta Cross sectional
Kadar lemak ASI matur pada ibu menyusui umur reproduktif
-Kadar lemak total yang terkandung dalam ASI matur seluruh subyek berada di rentang normal.
-Rerata (±SD kadar lemak ASI subyek adalah 59,4 (15,9) g/dl.
-Kadar lemak ASI dari sebagian besar subyek (73%) lebih dari 50 g/dl.
-Sampel ASI matur (satu bulan setelah persalinan)
-Hanya mengukur kadar lemak ASI -ibu dengan bayi lahir cukup bulan
-pengambilan sampel ASI tidak dilakukan selama 24 jam
12 No. Peneliti Tempat Disain Judul penelitian Hasil Perbedaan Persamaan 8 Bauer J, Gerrs J, 2011 Jerman Cohort prospektif Longitudinal analysis of macronutrients dan minerals in human milk produced by mothers of preterm infants
-Kadar karbohidrat, protein dan lemak secara bermakna lebih tinggi pada kelompok ASI dari ibu dengan bayi kurang bulan dibandingkan kelompok ASI dari ibu dengan bayi cukup bulan. -Kadar protein ASI pada kelompok kurang bulan dan cukup bulan menurun sesuai tahap laktasi.
-sampel ASI dikelompokkan menjadi tiga berdasarkan umur kehamilan yaitu ekstrim kurang bulan (kurang dari 28 minggu), sangat kurang bulan (28-31 minggu), dan kurang bulan moderat (32-33minggu)
-sampel diambil dalam 24 jam per minggu yaitu tiap 4 jam sebanyak 3 ml -penelitian selama 8 minggu setelah persalinan.
-mengukur makronutrien dan mikronutrien (mineral dan natrium) pada ASI
Mengukur kadar makronutrien ASI dari ibu dengan bayi kurang bulan dan dibandingkan dengan bayi cukup bulan 9 Kreissl et al., 2015 Austria Cohort prospektif
-Terdapat variasi kadar makronutrien ASI yang tinggi antar waktu laktasi terutama pada ASI dari ibu dengan bayi lahir kurang bulan
-kadar protein menurun dengan bertambahnya usia laktasi
-pengumpulan ASI dilakukan sampai dengan 24 jam
-waktu pengambilan sampel ASI pada minggu 2 sampai dengan minggu ke-3 setelah persalinan.
-menggunakan HMA MIRIS
