ABSTRAK
ANALISIS FAKTOR-FAKTOR RISIKO PADA PENDERITA OSA YANG DIPERIKSA DI SLEEP LAB RUMAH SAKIT IMMANNUEL
Malla Layuk, 2010; Pembimbing I : dr. J. Teguh Widjaja, SpP., FCCP. Pembimbing II : dr. Evi Yuniawati, MKM
Obstruktive Sleep Apnea (OSA) adalah gangguan bernafas saat tidur dengan dengkuran yang keras serta berhentinya nafas dalam periode pendek. Tujuan studi ini untuk mengetahui prevalensi faktor risiko terkena OSA dan hubungannya dengan Apnoe-Hypnoe Index (AHI).
Metode penelitian ini adalah retrospektif yang bersifat deskriptif observational dengan rancangnya cross sectional terhadap hasil rekam medik pasien OSA di Rumah Sakit Immanuel Bandung periode Januari 2007 – Desember 2009. Penelitian ini dilaksanakan pada bulan Agustus 2010
Hasil rekam medik pasien OSA yang diperiksa di Sleep Lab RSI pada periode tersebut berjumlah 48 orang. Berdasarkan BMI, kebanyakan penderita OSA tersebut berada diantara 18,5 – 24,9 yang berjumlah 45,83%. Berdasarkan jenis kelamin, penderita OSA banyak ditemukan pada laki-laki, yaitu 77,08%. Pasien juga rata-rata berumur < 45 Tahun dengan jumlah 41,67%. Semua pasien OSA memiliki gejala snoring dengan presentase 100% yang memiliki Epworth Scale berkisar antara 10-17 sebesar 45,83%. Berdasarkan lingkar leher, pasien OSA terbanyak memiliki lingkar leher < 43 cm yaitu berjumlah 65,62%. Berdasarkan tekanan darah, pasien OSA menunjukkan jumlah terbanyak memiliki tekanan darah 120-139/80-89 mmHg, yaitu sebanyak 35%. Berdasarkan Berlin
Questionnaire, sebanyak 87,5% memiliki risiko tinggi.
Diharapkan dengan adanya penelitian ini para kalangan medis dapat paham tentang faktor risiko yang berpotensi untuk berkembang menjadi OSA agar dapat dilakukannya penatalaksanaan secara dini serta meningkatkan kesadaran dan pengetahuan masyarakat, terhadap penyakit ini serta meminimalkan kemungkinan komplikasi dan kecacatan yang dapat ditimbulkan.
Kata Kunci: Obstructive sleep apnea, BMI, umur, jenis kelamin, snoring, tekanan
ABSTRACT
ANALYSIS OF RISK FACTORS IN PATIENTS WITH OSAS WERE EXAMINED
IN IMMANNUEL HOSPITAL’S SLEEP LAB
Malla Layuk, 2010; Pembimbing I : dr. J. Teguh Widjaja, SpP., FCCP. Pembimbing II : dr. Evi Yuniawati, MKM
Obstructive Sleep Apnea (OSA) is a breathing disorder during sleep which characterized by loud snoring and cessation of breathing in a short period. The purpose of this study to determine the prevalences of the risk factor of OSA and its relationship with Apnoe-Hypnoe Index (AHI).
The Method of this study is a retrospective descriptive observational with cross sectional design implemented to the medical record in Immanuel Bandung hospital from January 2007 - December 2009. This research was conducted in August 2010.
The result of OSA patient’s medical records was examined in the Sleep Lab RSI during this period amounted to 48 people. Based on the BMI, most of the patients with OSA are between 18.5 to 24.9, reported on 45.83%. Based on gender, patients with OSA commonly found in men, reported on 77.08%. Patients also have the average age <45 years with the amount of 41.67%. All OSA patients have symptoms of Snoring with a percentage of 100% which has the Epworth Scale ranges from 10-17 at 45.83%. Based on the circumference of the neck, most OSA patients have a neck circumference <43 cm which reported on 65.62%. Based on blood pressure, OSA patients showed the greatest number has the blood pressure 120-139/80-89 mmHg, as many as 35%. Based on the Berlin
Questionnaire, as much as 87.5% have a high risk.
It is expected that this research can be understood by the medical community about potential risk factors to develop into OSA for early treatment and increase awareness and knowledge society, to this disease and minimize the possibility of
complications and disability that can be generated.
DAFTAR ISI
JUDUL………,…i
LEMBAR PERSETUJUAN………ii
SURAT PERNYATAAN……….…..iii ABSTRAK……….….iv
ABSTRACT……….………v
KATA PENGANTAR………....vi DAFTAR ISI……….……viii
DAFTAR TABEL………..……xii
DAFTAR GAMBAR………....xiii
DAFTAR LAMPIRAN………...xiv
BAB I PENDAHULUAN……….…..1
1.1 Latar Belakang……….1
1.2 Identifikasi masalah……….2
1.3 Maksud dan Tujuan………...3
1.3.1 Maksud Penelitian………...3
1.3.2 Tujuan Penelitian……….3
1.4 Manfaat Karya Tulis Ilmiah……….3
1.4.1 Manfaat Akademis………..3
1.4.2 Manfaat Praktis………...3
1.5 Kerangka Pemikiran……….4
1.6 Metodologi………..4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Tidur………...6
2.1.1 Definisi Tidur………..6
2.1.2 Fase Tidur………....7
2.1.3 Efek Fisiologis Tidur………...9
2.1.4 Klasifikasi Gangguan Tidur………..…10
2.2Sleep Apnea………...11
2.3Obstructive Sleep Apnea………13
2.3.1 Definisi OSA……….13
2.3.2 Patofisiologi OSA………..13
2.3.2.1Anatomi Saluran Pernafasan Atas………...14
2.3.2.2Aktivitas Otot Dilator Saluran Pernafasan Atas dan Reflek………..14
2.3.3 Gejala Klinis OSA……….15
2.3.4 Faktor Risiko OSA………16
2.3.4.1Obesitas………...16
2.3.4.2Jenis Kelamin Pria………...17
2.3.4.3Usia………..19
2.3.5 Komplikasi OSA………20
2.3.6 Diagnosis OSA………...21
2.3.7 Penanganan OSA………21
2.4Polysomnography………23
2.4.1 Kegunaan Polysomnography………..23
2.4.2 Cara Kerja Polysomnography……….24
2.4.3 Penilaian Hasil Polyomnography………24
2.4.4 Kekurangan Polysomnography………...25
2.5Kuesioner Berlin………..25
BAB III BAHAN/SUBJEK DAN METODE PENELITIAN
3.1Bahan/Sujek Penelitian………28
3.1.1 Bahan Penelitian………..28
3.1.2 Subjek Penelitian……….28
3.1.3 Tempat dan Waktu Penelitian……….28
3.2Metode Penelitian………28
3.2.1 Desain Penelitian……….28
3.2.2 Variabel Penelitian………..29
3.2.2.1Definisi Operasional Variabel………..29
3.2.3 Besar Sampel Penelitian……….32
3.2.4 Prosedur Kerja………32
3.2.5 Metode Analisis………..33 BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 Deskriptif……….….34
4.1.1 Faktor Risiko Berdasarkan BMI………..34
4.1.2 Faktor Risiko Berdasarkan Jenis Kelamin………....35
4.1.3 Faktor Risiko Berdasarkan Umur………37
4.1.4 Faktor Risiko Berdasarkan Snoring………..38
4.1.5 Faktor Risiko Berdasarkan Epworth Scale………..41
4.1.6 Faktor Risiko Berdasarkan Lingkar Leher………42
4.1.7 Faktor Risiko Berdasarkan Tekanan Darah………..43
4.1.8 Faktor Risiko Berdasarkan Berlin Questinnaire………...44
4.2 Analitik………..………45
4.2.2 Hubungan Jenis Kelamin dengan AHI……….48
4.2.3 Hubungan Umur dengan AHI………..51
4.2.4 Hubungan Epworth Scale dengan AHI………53
4.2.5 Hubungan Lingkar Leher dengan AHI………55
4.2.6 Hubungan Tekanan Darah dengan AHI………...57
4.2.7 Hubungan Berlin Questionnaire dengan AHI………..59
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 Kesimpulan………..60
5.2 Saran………61
DAFTAR PUSTAKA……….62
LAMPIRAN………...65
DAFTAR TABEL
Tabel 4.1 Faktor Risiko Berdasarkan BMI………34
Tabel 4.2 Faktor Risiko Berdasarkan Jenis Kelamin……….35
Tabel 4.3 Faktor Risiko Berdasarkan Umur………...37
Tabel 4.4 Faktor Risiko Berdasarkan Snoring………38
Tabel 4.5 Hubungan Snoring dengan AHI……….39
Tabel 4.6 Faktor Risiko Berdasarkan Epworth Scale………..41
Tabel 4.7 Faktor Risiko Berdasarkan lingkar Leher………....42
Tabel 4.8 Faktor Risiko Berdasarkan Tekanan Darah……….43
Tabel 4.9 Faktor Risiko Berdasarkan Berlin Questionnaire………...……45
Tabel 4.10 Hubungan BMI dengan AHI………..46
Tabel 4.11 Hubungan Jenis Kelamin dengan AHI………….………..48
Tabel 4.12 Hubungan Umur dengan AHI………49
Tabel 4.13 Hubungan Epworth Scale dengan AHI………..53
Tabel 4.14 Hubungan Lingkar Leher dengan AHI………..55
Tabel 4.15 Hubungan Tekanan Darah dengan AHI……….56
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Letak Supra Chiasmatic Nucleus………6 Gambar 2.2 Polysomnogram OSA dan CSA, diikuti Arousal pada Keadaan Tidur
Tipe Apnea Obstruktif (OSA)………12 Gambar 2.3 Saluran Nafas yang Terbuka dan Tersumbat………..13 Gambar 2.4 Perbedaan AHI Antara Pria dan Wanita dengan BMI yang Sesuai dengan
DAFTAR LAMPIRAN
HASIL PENELITIAN
NAMA JENIS
KELAMIN
UMUR
(TAHUN) AHI BMI
LINGKAR LEHER
BLOOD PRESSURE
(mmHg) SNOORING
EPWORTH SCALE
BERLIN QUESTIONARE
Maria Hasna Perempuan 24 8,1 16,8 31 cm 90/60 YA 27 Risiko Tinggi
Boedi Iliadi Laki-laki 49 61 34,5 47 cm 110/80 YA 27 Risiko tinggi
Soenaryo jayardi Laki-laki 52 5,5 31,2 - - YA 13 Risiko Tinggi
Herry Yanto
Cahyadi Laki-laki 53 9,5 19,3 - 90/70 YA 31 Risiko Tinggi
Heris Hermawan Laki-laki 49 20,5 25,4 40,5 cm 110/90 YA 26 Risiko Tinggi
Harmen Mesta Laki-laki 45 16,5 27,2 39 cm 120 / 80 YA 25 Risiko Tinggi
Dodi Supriadi Laki-laki 30 14,6 24 36 cm 120/70 YA 16 Risiko Tinggi
Cahyadi Adi
kurniawan Laki-laki 26 27 32,8 41 cm 150/90 YA 18 Risiko Rendah
Djap Kwey Nie Perempuan 41 15,1 19,6 34 cm - YA 26 Risiko Tinggi
Wendy Gautama Laki-laki 62 27,5 24,2 - 150/90 YA 13 Risiko Tinggi
Enny Setyawati Perempuan 67 5,1 17,6 - 130/90 YA 9 Risiko Tinggi
Dennis Hartanto Laki-laki 36 57,8 31,48 43 cm 140/100 YA 15 Risiko Tinggi
Winady Laki-laki 53 14,5 26,29 - 110/80 YA 24 Risiko Tinggi
Mulyana Laki-laki 31 9,6 37,7 55 cm 90/60 YA 11 Risiko Rendah
Iwan Tedja Perempuan 72 12,9 19,48 29 cm 110/80 YA 13 Risiko Rendah
Rendhy Girianza Laki-laki 44 12,5 23,2 39 cm 120/80 YA 15 Risiko Tinggi Baginda Yuliaziz Laki-laki 70 6,9 24,2 36 cm 160/100 YA 14 Risiko Tinggi
Elwi Hirawan Laki-laki 59 7,2 23,4 30 cm 120/70 YA 17 Risiko Tinggi
Ahadi Makmur Laki-laki 51 33,7 24,9 - 110/90 YA 15 Risiko Tinggi
Nafila Rumaisa Perempuan 13 29,2 25,6 29 cm 100/70 YA 14 Risiko Tinggi
Sahar Sihombing Laki-laki 70 8,9 22,8 - - YA 10 Risiko Tinggi
Tri Hartono Laki-laki 57 22,7 22,5 - - YA 6 Risiko Tinggi
Tongam Adam Laki-laki 34 51 44,1 - 130/70 YA 10 Risiko Tinggi
Udin Laki-laki 55 27,6 23,43 - 130/80 YA 14 Risiko Tinggi
Edo Darana Laki-laki 34 92,9 32,7 - - YA 15 Risiko Tinggi
Lie Ing Liong Laki-laki 47 60,1 33,7 50 cm 160/100 YA 2 Risiko Tinggi Lex Laksamana Laki-laki 55 8,45 27,5 46 cm 130/90 YA 26 Risiko Tinggi
Tina Rostiana Perempuan 30 6,2 20,6 - 120/80 YA 4 Risiko Rendah
Erikson
Situmorang Laki-laki 36 58,2 34,2 47 cm - YA 21 Risiko Tinggi
Imas nurul Perempuan 32 7,5 21,6 35 cm 90/50 YA 15 Risiko Rendah
Edi siswadi Laki-laki 44 57 29,1 46 cm 120/90 YA 21 Risiko Tinggi
Dietung Sulaiman Laki-laki 55 70,7 27,8 38 cm 150/100 YA 18 Risiko Tinggi
Dicky Wijaya Laki-laki 38 56,6 23,9 39 cm 130/90 YA 16 Risiko Tinggi
Denny Subali Laki-laki 45 45,6 27,4 40 cm 110/80 YA 15 Risiko Tinggi
Santosa Atmajaya Laki-laki 64 8,5 20,2 35 cm 150/90 YA 13 Risiko Tinggi
Imelda Erlyana Perempuan 58 6,3 25,3 42 cm 130/90 YA 22 Risiko Rendah
Euis Maryam Perempuan 56 25,4 25 38 cm 160/100 YA 22 Risiko Tinggi
Chandra Laki-laki 55 29,8 24,8 43 cm - YA 21 Risiko Tinggi
Ahmad kurnia Laki-laki 44 53,5 28,3 42 cm 170/100 YA 18 Risiko Tinggi
Edi Suhendi Laki-laki 54 62,5 34,2 47 cm 130/80 YA 18 Risikp Tinggi
Nina Herlina Perempuan 41 12,3 23,4 36 cm - YA 19 Risiko Tinggi
Tjie Tjing Thomas Laki-laki 45 25,3 23,4 - 120/80 YA 17 Risiko Tinggi
Yance Yosep
daeng Laki-laki 45 7,4 30 - 110/80 YA 11 Risiko Tinggi
Mulyanto Laki-laki 63 32,5 22,5 - 150/60 YA 18 Risiko Tinggi
Effendi
Kartaseismita Laki-laki 44 14,1 23,5 - 100/60 YA 8 Risiko Tinggi
Muhammad
RIWAYAT HIDUP
Nama : Malla Nova Layuk
NRP : 0710120
Tempat dan Tanggal Lahir : Surabaya, 29 November 1989
Alamat : Jl. Parit .H. Husin II, Komp. Pemda II no.17, Pontianak – Kalimantan Barat.
Riwayat pendidikan :
1. SD Swasta Nusa Indah “A”, Pontianak. Tahun 1995-2001. 2. SMP Negeri 3, Pontianak. Tahun 2001-2004.
3. SMA Taruna Bumi Khatulistiwa, Pontianak. Tahun 2004-2007.
BAB I
PENDAHULUAN
1.1Latar Belakang
Tidur didefinisikan sebagai suatu keadaan bawah sadar dimana orang tersebut dapat dibangunkan dengan pemberian rangsang sensorik atau dengan rangsang lainnya. Tidur harus dibedakan dengan koma yang merupakan keadaan bawah sadar dimana orang tersebut tidak dapat dibangunkan. Keadaan tidur menyebabkan timbulnya dua macam efek fisiologis utama: pertama, efek pada system syarafnya sendiri dan kedua, efek pada struktur tubuh lainnya. Tidur diperlukan untuk memulihkan keseimbangan alami di antara pusat-pusat neuron (Guyton & Hall, 2006).
Gangguan tidur lebih sering ditemukan pada pria, mulai dari sleep walking, sleep
paralysis, insomnia, narkolepsi, sampai obstructive sleep apnea. Bentuk gangguan
tidur yang paling sering ditemukan adalah obstructive sleep apnea (henti nafas pada waktu tidur), dan gejala yang paling sering timbul pada sleep apnea adalah mendengkur (Pang KP,2005)
Mendengkur merupakan masalah sosial dan masalah kesehatan. Mendengkur merupakan masalah yang mengganggu pasangan tidur, menyebabkan terganggunya pergaulan, menurunnya produktivitas, peningkatan risiko kecelakaan lalu lintas dan peningkatan biaya kesehatan pada penderita OSA. Pendengkur berat lebih mudah menderita hipertensi, stroke dan penyakit jantung dibandingkan orang yang tidak mendengkur dengan umur dan berat badan yang sama (Chung et al., 2008)
Seringkali sebelum terdiagnosis sebagai obstructive sleep apnea (OSA), penderita
2
obstruktif kronis) dengan gagal napas kronik dan depresi (Engleman HM, Douglas NJ, 2004).
Mendengkur dan OSA umumnya terjadi pada orang dewasa, terutama pria, usia pertengahan, dan obesitas. Di Amerika Serikat, prevalensi OSA pada kelompok usia di bawah 40 tahun adalah 25% pria dan 10-15% perempuan. Adapun pada kelompok usia di atas 40 tahun, prevalensinya mencapai 60 persen pada pria dan 40 persen pada perempuan (Yuan, 2007).
OSA lebih sering terjadi pada orang dewasa daripada anak-anak. Mendengkur karena kebiasaan didapat pula pada masa anak dan terjadi pada 7-9% dari anak-anak pra sekolah dan anak-anak usia sekolah. Gangguan pernapasan selama tidur didapat pada kira-kira 0,7% dari anak-anak usia 4-5 tahun. Pada anak pra sekolah yang obesitas, kejadian OSA sekitar 0.7% (Singapore). Pada anak OSA dapat terjadi pada semua umur termasuk neonatus dengan insiden tertinggi antara umur 3-6 tahun karena pada usia ini sering terjadi hipertrofi tonsil dan adenoid.
Data insidensi OSA di Indonesia sampai saat ini belum ada karena kesadaran masyarakat maupun kalangan medis terhadap OSA sendiri masih rendah. Di berbagai kepustakaan disebutkan bahwa insidensi berkisar antara 2-4% pada orang dewasa. OSA biasanya banyak dijumpai pada laki-laki, orang gemuk dan pada masyarakat yang hipertensi tinggi.
1.2Identifikasi masalah
Identifikasi masalah yang hendak diuraikan di dalam karya tulis ini adalah : 1. Berapa angka kejadian kasus OSA pada pasien yang diperiksa di Sleep
Laboratorium Rumah Sakit Immanuel Bandung periode Januari 2007 –
Desember 2009,
3
1.3Maksud dan Tujuan
1.3.1 Maksud Penelitian
Memberikan informasi kepada masyarakat pada umumnya dan khususnya pada penderita OSA mengenai penyakitnya dan dampak pada kualitas hidupnya agar dapat ditatalaksana dengan dini.
1.3.2 Tujuan Penelitian
Mengetahui gambaran Faktor Risiko penderita OSA berdasarkan adanya riwayat tekanan darah, snoring, jenis kelamin, umur, BMI dan lingkar leher, Epworth Scale,
Berlin Questionnaire dan hubunganya dengan AHI.
1.4 Manfaat Karya Tulis Ilmiah
1.4.1 Manfaat Akademis
Memberi informasi mengenai angka kejadian OSA berdasarkan adanya riwayat tekanan darah, snoring, jenis kelamin, umur, BMI dan lingkar leher, Epworth scale dan Berlin Questionnaire pada kasus-kasus OSA yang diperiksa di sleep
laboratorium Rumah Sakit Immanuel Bandung selama periode Januari 2007 –
Desember 2009.
1.4.2 Manfaat Praktis
Memberi pengetahuan mengenai OSA kepada masyarakat luas, khususnya
4
1.5 Kerangka Pemikiran
Obstructive sleep apnea merupakan kondisi medis yang sering kali misdiagnosed
atau bahkan underdiagnosed. Hal ini akan menyebabkan keterlambatan penanganan dan pada akhirnya akan menimbulkan berbagai macam konsekuensi baik bagi penderita sendiri maupun bagi masyarakat yang berada di sekitar lingkungan penderita tersebut. Keterlambatan diagnosis, misdiagnosed atau underdiagnosed dapat disebabkan oleh kurangnya pengetahuan baik masyarakat maupun dokter terhadap gejala dan tanda obstructive sleep apnea.
Dalam karya tulis ilmiah ini penulis meneliti angka kejadian OSA berdasarkan riwayat tekanan darah, snoring, jenis kelamin, umur, BMI dan lingkar leher, Epworth
Scale, Berlin Questionnaire pada kasus-kasus OSA yang diperiksa di Sleep
Laboratorium Rumah Sakit Immanuel Bandung selama periode Januari 2007 –
Desember 2009.
1.6 Metodologi
Metodologi : Deskriptif dan Analitik Rancangan Penelitian : Cross Sectional
Instrumen : Rekam medik (Medical Record)
Sampel : Whole Sample
5
1.7 Lokasi dan Waktu
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 KESIMPULAN
1. Dari hasil penelitian, untuk variabel tekanan darah, snoring, jenis kelamin, umur, BMI, Epworth scale, berlin questionnaire didapatkan hasil penelitian sesuai dengan teori yang berlaku.
2. Untuk variable lingkar leher tidak sesuai dengan teori dimana kelompok pasien yang memiliki lingkar leher < 43 cm adalah kelompok terbanyak yang menderita OSA. Hal ini tidak sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa lingkar leher merupakan prediktor kuat OSA, dimana lingkar leher < 43 cm berarti berisiko rendah terkena OSA, sedangkan > 48 cm berisiko tinggi terkena OSA. Hal ini mungkin disebabkan adanya perbedaan postur tubuh orang Indonesia dibandingkan dengan orang barat, sedangkan standar yang digunakan adalah standar hasil penelitian terhadap orang barat.
3. Dapat ditambahkan untuk penelitian selanjutnya pengaruh merokok dan makan malam sebelum tidur sebagai variabel penelitian pasien OSA.
5.2 SARAN
1) Untuk penelitian selanjutnya, sebaiknya digunakan jumlah sampel yang lebih banyak sehingga dapat diperoleh hasil yang lebih akurat atau dapat juga dilakukan pada kelompok target.
DAFTAR PUSTAKA
Armon C. 2007. polysomnography: overview and clinical application.
http://emedicine.medscape.com/article/118864-overview, 23 November
2009.
Askandar. 2009. Obesitas. PDE RS. Panti Rapih. http:// www.pantirapih.or.id/baru09/article_read.php?nid=6, October 2009.
Chung F., Ward B., Yuan H., Kayumov L., Shapioro C. 2007. Preoperative identification of sleep apnea risk in elective surgical patients, using the berlin questionnaire. J Clin Anesh., 19(2):130-4.
Chung F., Yegneswaran B., Liao P., Chung S.A., Vairavanathan S., Islam S., et al. 2008. Validation of the berlin questionnaire and american society of anesthesiologists checklist as screening tools for obstructive sleep apnea in surgical patients. Anesthesiology, 5(108): 822-21.
Dancey D.R., Hanly P.J., Soong C., Lee B., Hoffstein V. 2001. Impact of menopause on the prevalence and severity of sleep apnea. Chest; 120: 151-5.
______. 2003. Gender differences in sleep apnea : the role of neck circumference.
Chest, 5(123): 1544-50.
Dorlans. 2007. Dorland’s medical dictionary for healthcare consumers. Elsevier publication.
Drazen J.M. 2002. Sleep apnea syndrome. NEJM. (6) 346-390.
Eckert D.J., Malhotra A. 2008. Pathophysiology of adult obstructive sleep apnea.
The Proceedings of the American Thoracic Society. 5: 144-153.
Engleman HM, Douglas NJ. Sleepiness, cognitive function, and quality of life ini
obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Thorax 2004; 59: 618-22.
Expert P.T. 2009. sleeping well. Royal college Psychiatrists.
http://www.rcpych.ac.uk/mentalhealthinformation/mentalhealthproblems/sl
eepproblems/sleepingwell.aspx, April 2009.
Gami A.S., Pressman G., Caples S., Kanagala R., Gard J.J., Davidson D.E., et al. 2004. Association of atrial fibrillation and obstructive sleep apnea.
Circulation, 110(4)27:364-367
Guide B. 2009. Snoring affects 30 to 40 percent of people today. Artipot.
http://www.artipot.com/articles/412562/snoring-affects-30-to-40-percent-of-people-today.htm. 13 Agustus 2009
Guyton A.C., Hall J. E. 2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Editor: Irawati Setiawan. Jakarta : EGC..
Jasmin L. 2009. Polysomnograpy.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003932.htm, 28 Agustus
2009.
Kapur V, Blough DK, Sandblom RE et al. The medical cost of undiagnosed sleep
apnea. Sleep 1999; 22: 749-55.
Ludwig B.A., Czervinske M.P., Mathews P.J., Gregg B.L., Mathewson J.A. OSA
– Polysomnography. University Cansas Medical Center.
http://classes.kumc.edu/cahe/respcared/cybercas/sleepapnea/trenpoly.html
Malhotra A., Huang Y., Fogel R., Lazic S., Pillar G., Jakab M., et al. 2006. Aging influences on pharyngeal anatomy and physiology: the predisposition to pharyngeal collapse. Am J Med. 119(1): 72e9-72.14.
Marin J.M., Carizzo S.J., Vicente E., Augusti A.G. 2000. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway presurre: an observational study. Lancet 365:1046-53.
Pang KP. Snoring–the Silent Killer. Medical Digest 2005.
Pillar G., Malhotra A., Fogel R., Beauregard J., Schnall R., White D.P. 2000. Airway mechanics and ventilation in response to resistive loading during sleep. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 5(162): 1627-32.
Rosenthal L.D., Dolan D.C. 2008. The epworth sleepiness scale in the identification of obstructive sleep apnea. J.Nerv Ment Dis 196(5): 429-31. Sharma S.K., Vasudev C., Sinha S., Banga A., Pandey R.M., Handa K.K. 2006.
Validation of the modified berlin questionnaire to identify patients at risk for the obstructive sleep apnoea syndrome. Indian J Med Res 124:281-290. Sumardi, Barmawi H., Bambang S.R., Eko B. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam: sleep apnea (gangguan bernafas saat tidur). Jilid II. Edisi IV. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
Swierzewski S.J. 2000. Sleep stages: overview, waking, non-REM, REM, sleep
cycle, factors, age,
http://www.sleepdisorderchannel.com/stages/index.shtml., 4 Desember 2007.
The American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 2006. Snoring and
sleep apnea. http://aaoms.org/sleepapnea.php.
Weith C. 1998. Molecular analysis of the mammalian circadian clock.
http://www.hms.harvard.edu/armenise/symposia/symp2 1998/symp2 1998
neurobiology.html. Departement of Neurobiology, Harvard Medical
School.
Wilder N.J. 2006. Obstructive sleep apnea.
http://www.sleepeducation.com/Disorder.aspx?id=7, 12 Januari 2006
Winkelman J., Kotagal S., Olson E., Scammel T., Scheneck C., Spielman A., 2006. The International classification of sleep disorder, pocket version,
diagnostic and coding, manual. In: Nosology Committee of the American
Academy of Sleep Medicine. Weschester, IL.
Yuan, 2007. Mendengkur Bisa Membunuh Diam-Diam. Diakses dari http://www.dechacare.com/Mendengkur-Bisa-Membunuh-Diam-diam-I89.html
