BOARD OF EDITORIAL
Chief Editor: Dr. Raymond R. Tjandrawinata, MBA, PhD, FRSC
Executive Editor: dr. Ratna Kumalasari.
Editorial Staff: Liana W Susanto, M biomed., dr. Lubbi Ilmiawan, dr. Prihatini Hendri, Puji Rahayu, S. Farm, Apt., Anggie Karunia S.
Kristyanti, S.Farm, MM, Apt., Taufik Akbar S.Farm, Apt., Kosmas Nurhadi Indrawan, S.Farm, Apt., Ana Widyaningsih S.Farm, Apt., Natalia Ni Putu Olivia Paramita S.D, S.Farm, Apt., Lolitha Henrietta Latuputty, S.Farm, Apt., Indra Manenda Rossi, S.Sos.
Peer Review: Prof. Arini Setiawati, Ph.D, Jan Sudir Purba, M.D, Ph.D, Prof. Dr. Med.
Puruhito, M.D., F.I.C.S., F.C.T.S.
Editorial Office: Titan Center, Lantai 5, Jalan Boulevard Bintaro B7/B1 No. 05, Bintaro Jaya Sektor 7, Tangerang 15224, Indonesia, Tel.
+62 21 7454 111, Fax. +62 21 7453111, Email: [email protected], Website: www.dexa-medica.com http://cme.medicinus.co/
CONTENTS
Instruction for Authors
LEADING ARTICLE Ensefalopati Hepatik
Apa, Mengapa dan Bagaimana?
Hipertensi Krisis
ORIGINAL ARTICLE (RESEARCH)
Hubungan Jumlah Pemeriksaan Antenatal dengan Hasil Kehamilan dan Persalinan di RSUP Prof. Dr.
R.D. Kandou Manado
Perbandingan Kejadian Stroke Hemoragik Pada Isolated Systolic Hypertension Dengan Non Isolated Systolic Hypertension
ORIGINAL ARTICLE (CASE REPORT) Acute Limb Ischemic
MEDICAL REVIEW
Pemilihan Antibiotik yang Rasional
Probiotik: Problematika dan Progresivitasnya
PATIENT COMPLIANCE
Cegah Stroke Berulang dengan Teratur Minum Obat
Contribution
Medicinus Editors accept participation in form of writings, photographs and other materials in accordance with the mission of this journal. Editors reserve the right to edit or modify the writings, particulary redaction- ally without changing the content of the published articles, if necessary.
contents
1 3
1 9
18
27
35
40
58
Ensefalopati Hepatik:
Apa, Mengapa dan Bagaimana?
Irsan Hasan, Abirianty P. Araminta Divisi Hepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSUPN Cipto Mangunkusumo Leading article
PENDAHULUAN
Dengan memberatnya penyakit hati, risiko terjadinya ensefalopati hepatik semakin besar. Hal ini memicu pesatnya perkembangan pengetahuan terkait masalah ensefalopati hepatik serta kemajuan dalam diagnosis dan tata laksananya. Beragam studi terkait diagnosis, tata laksana, serta pencegah- an enefalopati hepatik menjadi dasar penatalaksanaan ensefalopati hepatik di seluruh dunia, ter- masuk Indonesia. Saat ini, Indonesia telah memiliki panduan penatalaksanaan ensefalopati hepatik yang diterbitkan oleh Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia (PPHI) pada tahun 2014.1
APA ITU ENSEFALOPATI HEPATIK?
Ensefalopati hepatik (EH) merupakan sindrom neuropsikiatri yang dapat terjadi pada penyakit hati akut dan kronik berat dengan beragam manifestasi, mulai dari ringan hingga berat, mencakup pe- rubahan perilaku, gangguan intelektual, serta penurunan kesadaran tanpa adanya kelainan pada otak yang mendasarinya.2 Di Indonesia, prevalensi EH minimal (grade 0) tidak diketahui dengan pasti karena sulitnya penegakan diagnosis, namun diperkirakan terjadi pada 30%-84% pasien sirosis he- patis.3 Data dari Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo mendapatkan prevalensi EH minimal sebesar 63,2% pada tahun 2009.4 Data pada tahun 1999 mencatat prevalensi EH stadium 2-4 sebesar 14,9%.5 Angka kesintasan 1 tahun dan 3 tahun berkisar 42% dan 23% pada pasien yang tidak menjalani trans- plantasi hati.6
EH terbagi menjadi tiga tipe terkait dengan kelainan hati yang mendasarinya; tipe A berhubungan dengan gagal hati akut dan ditemukan pada hepatitis fulminan, tipe B berhubungan dengan jalur pintas portal dan sistemik tanpa adanya kelainan intrinsik jaringan hati, dan tipe C yang berhubung- an dengan sirosis dan hipertensi portal, sekaligus paling sering ditemukan pada pasien dengan gangguan fungsi hati.7,8 Klasifikasi EH berdasarkan gejalanya dibagi menjadi EH minimal (EHM) dan EH overt. EH minimal merupakan istilah yang digunakan bila ditemukan adanya defisit kognitif se- perti perubahan kecepatan psikomotor dan fungsi eksekutif melalui pemeriksaan psikometrik atau elektrofisiologi,9,11 sedangkan EH overt terbagi lagi menjadi EH episodik (terjadi dalam waktu singkat dengan tingkat keparahan yang befluktuasi) dan EH persisten (terjadi secara progresif dengan gejala neurologis yang kian memberat).2,9-11
PATOFISIOLOGI ENSEFALOPATI HEPATIK
Beberapa kondisi berpengaruh terhadap timbulnya EH pada pasien gangguan hati akut maupun kronik, seperti keseimbangan nitrogen positif dalam tubuh (asupan protein yang tinggi, gangguan
ginjal, perdarahan varises esofagus dan konstipasi), gangguan elektrolit dan asam basa (hipona- tremia, hipokalemia, asidosis dan alkalosis), penggunaan obat-obatan (sedasi dan narkotika), infeksi (pneumonia, infeksi saluran kemih atau infeksi lain) dan lain-lain, seperti pembedahan dan alkohol.
Faktor tersering yang mencetuskan EH pada sirosis hati adalah infeksi, dehidrasi dan perdarahan gastrointestinal berupa pecahnya varises esofagus.8
Terjadinya EH didasari pada akumulasi berbagai toksin dalam peredaran darah yang melewati sa- war darah otak.7 Amonia merupakan molekul toksik terhadap sel yang diyakini berperan penting dalam terjadinya EH karena kadarnya meningkat pada pasien sirosis hati.7,12 Beberapa studi lain juga mengemukakan faktor pencetus lain penyebab EH seperti pada gambar 1 berikut.
Seperti yang digambarkan pada gambar 2, amonia diproduksi oleh berbagai organ. Amonia meru- pakan hasil produksi koloni bakteri usus dengan aktivitas enzim urease, terutama bakteri gram negatif anaerob, Enterobacteriaceae, Proteus dan Clostridium.12 Enzim urease bakteri akan memecah urea menjadi amonia dan karbondioksida. Amonia juga dihasilkan oleh usus halus dan usus besar melalui glutaminase usus yang memetabolisme glutamin (sumber energi usus) menjadi glutamat dan amonia.12,13 Pada individu sehat, amonia juga diproduksi oleh otot dan ginjal. Secara fisiologis, amonia akan dimetabolisme menjadi urea dan glutamin di hati. Otot dan ginjal juga akan men- detoksifikasi amonia jika terjadi gagal hati dimana otot rangka memegang peranan utama dalam metabolisme amonia melalui pemecahan amonia menjadi glutamin via glutamin sintetase.12 Ginjal berperan dalam produksi dan eksresi amonia, terutama dipengaruhi oleh keseimbangan asam-basa tubuh. Ginjal memproduksi amonia melalui enzim glutaminase yang merubah glutamin menjadi glutamat, bikarbonat dan amonia. Amonia yang berasal dari ginjal dikeluarkan melalui urin dalam bentuk ion amonium (NH4+) dan urea ataupun diserap kembali ke dalam tubuh yang dipengaruhi oleh pH tubuh. Dalam kondisi asidosis, ginjal akan mengeluarkan ion amonium dan urea melalui urin, sedangkan dalam kondisi alkalosis, penurunan laju filtrasi glomerulus dan penurunan perfusi perifer ginjal akan menahan ion amonium dalam tubuh sehingga menyebabkan hiperamonia.
Gambar 1. Patofisiologi ensefalopati hepatik12
leading article
Gambar 2. Metabolisme amonia oleh berbagai organ dalam tubuh14
Amonia akan masuk ke dalam hati melalui vena porta untuk proses detoksifiaksi. Metabolisme oleh hati dilakukan di dua tempat, yaitu sel hati periportal yang memetabolisme amonia menjadi urea melalui siklus Krebs-Henseleit dan sel hati yang terletak dekat vena sentral dima- na urea akan digabungkan kembali menjadi glutamin.8,12 Pada keadaan sirosis, penurunan massa hepatosit fungsional dapat menyebab- kan menurunnya detoksifikasi amonia oleh hati ditambah adanya shunting portosistemik yang membawa darah yang mengandung amonia masuk ke aliran sistemik tanpa melalui hati.15 Peningkatan kadar amonia dalam darah me- naikkan risiko toksisitas amonia. Meningkatnya permebialitas sawar darah otak untuk amonia pada pasien sirosis menyebabkan toksisitas amonia terhadap astrosit otak yang berfungsi melakukan metabolisme amonia melalui kerja enzim sintetase glutamin. Disfungsi neurologis yang ditimbulkan pada EH terjadi akibat edema serebri, dimana glutamin merupakan molekul osmotik sehingga menyebabkan pembeng-
kakan astrosit. Amonia secara langsung juga merangsang stres oksidatif dan nitrosatif pada astrosit melalui peningkatan kalsium intraselu- lar yang menyebabkan disfungsi mitokondria dan kegagalan produksi energi selular mela- lui pembukaan pori-pori transisi mitokondria.
Amonia juga menginduksi oksidasi RNA dan aktivasi protein kinase untuk mitogenesis yang bertanggung jawab pada peningkatan aktivitas sitokin dan repson inflamasi sehingga meng- ganggu aktivitas pensignalan intraselular.16 BAGAIMANAKAH GEJALA DAN CARA MENDIAGNOSIS ENSEFALOPATI HEPATIK?
Ensefalopati hepatik menghasilkan suatu spek- trum luas manifestasi neurologis dan psikiatrik nonspesifik. Pada tahap yang paling ringan, EH memperlihatkan gangguan pada tes psiko- metrik terkait dengan atensi, memori jangka pendek dan kemampuan visuospasial. Dengan berjalannya penyakit, pasien EH mulai memper- lihatkan perubahan tingkah laku dan kepriba- leading article
leading article
dian, seperti apatis, iritabilitas dan disinhibisi serta perubahan kesadaran dan fungsi motorik yang nyata. Selain itu, gangguan pola tidur semakin sering ditemukan. Pasien dapat memperlihatkan dis- orientasi waktu dan ruang yang progresif, tingkah laku yang tidak sesuai dan fase kebingungan akut dengan agitasi atau somnolen, stupor, dan pada akhirnya jatuh ke dalam koma.17
Kriteria West Haven membagi EH berdasarkan derajat gejalanya (Tabel 1). Stadium EH dibagi menjadi grade 0 hingga 4, dengan derajat 0 dan 1 masuk dalam EH covert serta derajat 2-4 masuk dalam EH overt, seperti pada tabel 1.
Pemeriksaan Mini Mental Status Examination (MMSE) dapat digunakan sebagai deteksi dini dalam menegakkan diagnosis EH. Pemeriksaan Number Connecting Test (NCT), NCT-A dan NCT-B, mau- pun Critical Flicker Frequency (CFF) merupakan pemeriksaan lain untuk mendiagnosis EH. Namun, pemeriksaan MMSE, NCT, CFF masih sulit untuk dilakukan secara merata di Indonesia. Oleh karena itu, para klinisi diharapkan memberi penjelasan terhadap pasien beserta keluarganya mengenai tanda-tanda EH, seperti komunikasi, perubahan pola tidur, penurunan aktivitas sehari-hari pasien hingga tanda-tanda seperti asteriksis, klonus maupun penurunan kesadaran yang jelas. Pemeriksaan radiologis berupa magnetic resonance imaging (MRI) serta elektroensefalografi (EEG) dapat menjadi pilihan pemeriksaan untuk menyingkirkan kelainan lain pada otak. Elektroensefalografi akan me- nunjukkan perlambatan (penurunan frekuensi gelombang alfa) aktivitas otak pada pasien dengan EH.2,8 Pemeriksaan kadar amonia tidak dapat dipakai sebagai alat diagnosis pasti EH. Peningkatan kadar amonia dalam darah (> 100 mg/100 ml darah) dapat menjadi parameter keparahan pasien dengan EH.18 Pemeriksaan kadar amonia darah belum menjadi pemeriksaan standar di Indonesia mengingat pemeriksaan ini belum dapat dilakukan pada setiap rumah sakit di Indonesia. Gambar 3 menunjukkan alur diagnosis pasien dengan kecurigaan EH.
TERAPI TERKINI ENSEFALOPATI HEPATIK
Tatalaksana EH diberikan sesuai dengan derajat EH yang terjadi. Dasar penatalaksanaan EH adalah:
identifikasi dan tatalaksana faktor presipitasi EH, pengaturan keseimbangan nitrogen, pencegahan perburukan kondisi pasien, dan penilaian rekurensi ensefalopati hepatik.
Tatalaksana Faktor Presipitasi
Beberapa faktor presipitasi dapat mencetuskan terjadinya EH, seperti dehidrasi, infeksi, obat-obatan sedatif dan perdarahan saluran cerna. Pencegahan dan penatalaksanaan terhadap faktor-faktor tersebut berperan penting dalam perbaikan EH. Pemberian laktulosa dan konsumsi cairan perlu dipantau untuk mencegah terjadinya dehidrasi. Pemberian antibiotik spektrum luas diindikasikan pada keadaan infeksi, sebagai faktor presipitasi tersering, baik pada saluran cerna maupun organ lain. Konsumsi alkohol dan obat-obatan sedatif harus dihentikan sejak awal timbulnya manifestasi
Tabel 1. Stadium ensefalopati hepatik sesuai kriteria West Haven18
leading article
EH. Ligasi sumber perdarahan, observasi cairan dan penurunan tekanan vena porta perlu dilakukan dengan tepat dan cepat bila ditemukan perdarahan saluran cerna, terutama pecahnya varises esofa- gus. Gangguan elektrolit juga menjadi salah satu pencetus EH pada pasien sirosis sehingga membu- tuhkan penanganan yang adekuat.12,19
Ditemukannya faktor presipitasi EH pada pasien semakin menguatkan diagnosis EH. Faktor presipi- tasi dapat diidentifikasi pada hampir semua kasus EH episodik tipe C dan sebaiknya dievaluasi secara aktif dan ditatalaksana segera saat ditemukan. Tabel 2 memperlihatkan pembagian faktor presipitasi dengan EH yang ditimbulkan.
Tatalaksana Farmakologis
Penurunan kadar amonia merupakan salah satu strategi yang diterapkan dalam tatalaksana EH. Be- berapa modalitas untuk menurunkan kadar amonia dilakukan dengan penggunaan laktulosa, anti- biotik, L-Ornithine L-Aspartate, probiotik, dan berbagai terapi potensial lainnya.
- Non-absorbable Disaccharides (Laktulosa)
Laktulosa merupakan lini pertama dalam penatalaksanaan EH.7 Sifatnya yang laksatif menyebabkan
leading article
penurunan sintesis dan uptake amonia dengan menurunkan pH kolon dan juga mengurangi uptake glutamin.12,18,20 Selain itu, laktulosa diubah menjadi monosakarida oleh flora normal yang diguna- kan sebagai sumber makanan sehingga pertumbuhan flora normal usus akan menekan bakteri lain yang menghasilkan urease. Proses ini menghasilkan asam laktat dan juga memberikan ion hidrogen pada amonia sehingga terjadi perubahan molekul dari amonia (NH3) menjadi ion amonium (NH4+).
Adanya ionisasi ini menarik amonia dari darah menuju lumen.
Dari metaanalisis yang dilakukan, terlihat bahwa laktulosa tidak lebih baik dalam mengurangi amo- nia dibandingkan dengan penggunaan antibiotik.12 Akan tetapi, laktulosa memiliki kemampuan yang lebih baik dalam mencegah berulangnya EH dan secara signifikan menunjukkan perbaikan tes psikometri pada pasien dengan EH minimal.
Dosis laktulosa yang diberikan adalah 2 x 15-30 ml sehari dan dapat diberikan 3 hingga 6 bulan. Efek samping dari penggunaan laktulosa adalah menurunnya persepsi rasa dan kembung. Penggunaan laktulosa secara berlebihan akan memperparah episode EH, karena akan memunculkan faktor pre- sipitasi lainnya, yaitu dehidrasi dan hiponatremia.18
- Antibiotik
Antibiotik dapat menurunkan produksi amonia dengan menekan pertumbuhan bakteri yang ber- tanggung jawab menghasilkan amonia, sebagai salah satu faktor presipitasi EH.7,12,18 Selain itu, anti- biotik juga memiliki efek anti-inflamasi dan downregulation aktivitas glutaminase.12 Antibiotik yang menjadi pilihan saat ini adalah rifaximin, berspektrum luas dan diserap secara minimal.13,23 Dosis yang diberikan adalah 2 x 550 mg dengan lama pengobatan 3-6 bulan.12,21 Rifaximin dipilih mengganti- kan antibiotik yang telah digunakan pada pengobatan HE sebelumnya, yaitu neomycin, metronida- zole, paromomycin, dan vancomycin oral karena rifaximin memiliki efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antibiotik lainnya.12
- L-Ornithine L-Aspartate (LOLA)
LOLA merupakan garam stabil tersusun atas dua asam amino, bekerja sebagai substrat yang berper- an dalam perubahan amonia menjadi urea dan glutamine. LOLA meningkatkan metabolisme amonia di hati dan otot, sehingga menurunkan amonia di dalam darah.7 Selain itu, LOLA juga mengurangi edema serebri pada pasien dengan EH.
LOLA, yang merupakan subtrat perantara pada siklus urea, menurunkan kadar amonia dengan me- rangsang ureagenesis. L-ornithine dan L-aspartate dapat ditransaminase dengan α-ketoglutarate menjadi glutamat, melalui ornithine aminotrasnferase (OAT) dan aspartate aminotransferase (AAT), berurutan. Molekul glutamat yang dihasilkan dapat digunakan untuk menstimulasi glutamine syn- thetase, sehingga membentuk glutamin dan mengeluarkan amonia. Meskipun demikian, glutamin dapat dimetabolisme dengan phosphate-activated glutaminase (PAG), dan menghasilkan amonia kembali.
Suatu RCT double blind menunjukkan pemberian LOLA selama 7 hari pada pasien sirosis dengan EH menurunkan amonia dan memperbaiki status mental. Akan tetapi, penurunan amonia pada pasien EH yang mendapatkan LOLA diperkirakan hanya sementara.18 Beberapa penelitian RCT (Kirchets dkk, 1997 dan Ahmad dkk, 2008) menunjukkan bahwa penggunaan LOLA 20 g/hari secara intravena da- pat memperbaiki kadar amonia dan EH yang ada.22,23 Studi metaanalisis terkini (Jiang Q, 2009 dan Bai M, 2013) menunjukkan manfaat LOLA pada pasien EH overt dan EH minimal dalam perbaikan EH dengan menurunkan konsentrasi amonia serum.24,25
leading article
- Probiotik
Probiotik didefinisikan sebagai suplementasi diet mikrobiologis hidup yang bermanfaat un- tuk nutrisi pejamu. Amonia dan substansi neu- rotoksik telah lama dipikirkan berperan penting dalam timbulnya EH. Amonia juga dihasilkan oleh flora dalam usus sehingga manipulasi flora usus menjadi salah satu strategi terapi EH. Me- kanisme kerja probiotik dalam terapi EH diper- caya terkait dengan menekan substansi untuk bakteri patogenik usus dan meningkatkan produk akhir fermentasi yang berguna untuk bakteri baik.26,27
Liu, et al., melakukan studi terhadap feses pasien EH minimal dan menemukan pembe- rian suplementasi sinbiotik (serat dan probiotik) berhubungan dengan menurunnya jumlah bak- teri patogenik Escherichia coli, Fusobacterium, dan Staphylococcus dengan peningkatan pada Lactobacillus penghasil nonurease.28 Penelitian metaanalisis dari 9 laporan penelitian menun- jukkan prebiotik, probiotik dan sinbiotik mem- punyai manfaat pada pasien EH.29 Meskipun demikian, penelitian lebih lanjut masih dibu- tuhkan dalam penggunaan probiotik pada tata- laksana dan prevesi sekunder EH overt.30
leading article
daftar pustaka
1. Lesmana LA, Nusi IA, Gani RA, Hasan I, Sanityoso A, Lesmana CRA, et al.
Panduan praktik klinik penatalaksanaan ensefalopati hepatik di Indonesia 2014. Jakarta: Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia, 2014.
2. Ferenci P, Lockwood A, Mullen K, Tarter R, Weissenborn K, Blei AT. Hepatic encephalopathy—Definition, nomenclature, diagnosis, and quantifica- tion: Final report of the Working Party at the 11th World Congresses of Gastroenterology, Vienna, 1998. Hepatology. 2002;35(3):716-21.
3. Hartmann IJ, Groeneweg M, Quero JC, Beijeman SJ, de Man RA, Hop WC, et al. The prognostic significance of subclinical hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol. 2000;95(8):2029-34.
4. Iskandar M, Ndraha S, Hasan I. Prevalensi Ensefalopati Hepatik Minimal di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo pada Bulan Mei - Agustus 2009: KO- PAPDI; 2009.
5. Zubir N. Koma hepatik. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibra- ta M, Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi Kelima. Jakarta:
Pusat Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2009.
6. Mullen KD. The Treatment of Patients With Hepatic Encephalopathy:
Review of the Latest Data from EASL 2010. Gastroenterol Hepatol.
2010;6(7):1-16.
7. Riggio O, Ridola L, Pasquale C. Hepatic encephalopathy therapy: An over- view. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2010;1(2):54-63.
8. Wakim FJ. Hepatic encephalopathy: suspect it early in patients with cir- rhosis. Cleve Clin J Med. 2011;78(9):597-605.
9. Amodio P, Montagnese S, Gatta A, Morgan M. Characteristics of Minimal Hepatic Encephalopathy. Metab Brain Dis. 2004;19(3-4):253-67.
10. Groeneweg M, Moerland W, Quero JC, Hop WCJ, Krabbe PF, Schalm SW. Screening of subclinical hepatic encephalopathy. J Hepatol.
2000;32(5):748-53.
11. Quero JC, Hartmann IJ, Meulstee J, Hop WC, Schalm SW. The diagnosis of subclinical hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis using neu- ropsychological tests and automated electroencephalogram analysis.
Hepatology. 1996;24(3):556-60.
12. Frederick RT. Current concepts in the pathophysiology and management of hepatic encephalopathy. Gastroenterol Hepatol. 2011;7(4):222-33.
13. Perazzo JC, Tallis S, Delfante A, Souto PA, Lemberg A, Eizayaga FX, et al.
Hepatic encephalopathy: An approach to its multiple pathophysiological features. World J Hepatol. 2012;4(3):50-65.
14. Cordoba J, Minguez B. Hepatic Encephalopathy. Semin Liver Dis.
2008;28(1):70-80.
15. Chatauret N, Butterworth RF. Effects of liver failure on inter-organ traffick- ing of ammonia: implications for the treatment of hepatic encephalopa- thy. J Gastroenterol Hepatol. 2004;19:S219-223.
16. Norenberg MD, Rama Rao KV, Jayakumar AR. Signaling factors in the mechanism of ammonia neurotoxicity. Metab Brain Dis. 2009;24(1):103- 17. Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, Cordoba J, Fereni P, Mullen KD, et al. Hepatic 17.
encephalopathy in chronic liver disease: 2014 practice guideline by the European Association for the Study of the Liver and the American As- sociation for the Study of Liver Diseases. J Hepatol (2014), http://dx.doi.
org/10.1016/j.hep.2014.05.042
18. Zhan T, Stremmel W. The diagnosis and treatment of minimal hepatic en- cephalopathy. Dtsch Arztebl Int. 2012;109(10):180-7.
19. Córdoba J. New assessment of hepatic encephalopathy. J Hepa- tol.54(5):1030-40.
20. Sanyal A, Bass N, Mullen K, Poordad F, Shaw A, Merchant K, et al. Recent advances in the diagnosis and treatment of hepatic encephalopathy. Gas- troenterol Hepatol. 2010;6(7):5-13.
21. Wright G, Chatree A, Jalan R. Management of Hepatic Encephalopathy. Int J Hepatol. 2011;2011.
22. Kircheis G, Nilius R, Held C, Berndt H, Buchner M, Gortelmeyer R, et al.
Therapeutic efficacy of L-ornithine-L-aspartate infusions in patients with cirrhosis and hepatic encephalopathy: Results of a placebo-controlled, double-blind study. Hepatology. 1997;25(6):1351-60.
23. Ahmad I, Khan AA, Alam A, Dilshad A, Butt AK, Shafqat F, et al. L-ornithine- L-aspartate infusion efficacy in hepatic encephalopathy. Journal of the College of Physicians and Surgenons--Pakistan:JCPSP. 2008;18(11):684-7.
24. Jiang Q, Jiang X-H, Zheng M-H, Chen Y-P. l-Ornithine-l-aspartate in the management of hepatic encephalopathy: A meta-analysis. J Gastroen- terol Hepatol. 2009;24(1):9-14.
25. Bai M, Yang Z, Qi X, Fan D, Han G. l-ornithine-l-aspartate for hepatic en- cephalopathy in patients with cirrhosis: A meta-analysis of randomized controlled trials. J Gastroenterol Hepatol. 2013;28(5):783-92.
26. Solga, SF. Probiotics can treat hepatic encephalopathy. Med Hypothesses 2003;61:307-13.
27. Bongaerts G, Severijnen R, Timmerman H. Effect of antibiotics, prebiotics and probiotics in the treatment for hepatic encephalopathy. Med Hypoth- eses 2005;64:64-8.
28. Liu Q, Duan ZP, Ha DK, et al. Synbiotic modulation of gut flora: Effect on minimal hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis. Hepatology 2004;39:1441-9.
29. Shukla S, Shukla A, Mehboob S, Guha S. Meta-analysis: the effects of gut flora modulation using prebiotics, probiotics and synbiotics on minimal hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther. 2011;33(6):662-71.
30. Sharma V, Garg S, S A. Probiotics and Liver Disease. Perm J. 2013;17(4):62-7.
TERAPI POTENSIAL LAINNYA
Beberapa obat lain saat ini masih dalam penelitian, antara lain ammonia scavenger, activated char- coal, dan L-Ornithine Phenylacetate (OP). Ammonia scavenger (natrium benzoat, natrium fenilasetat, natrium fenilbutirat) digunakan untuk memintas siklus urea yang telah tersaturasi penuh. Obat ini diberikan secara intravena dan baru digunakan pada pasien dengan gangguan siklus urea dan hi- peramonemia, namun belum disetujui untuk digunakan pada pasien EH. Activated charcoal bekerja menyerap molekul kecil, diantaranya amonia, lipopolisakarida dan sitokin. AST-120, karbon berben- tuk sferis saat ini sedang diteliti efikasinya pada pasien dengan EH. Pada pilot study terlihat bah- wa AST-120 memiliki efikasi yang sama dengan laktulosa namun dengan efek samping yang lebih sedikit.12 L-Ornithinge Phenylacetate (OP) bekerja menurunkan kadar amonia dengan berfungsi seba- gai substrat pebentukan glutamin dari amonia pada otot rangka.8
PENUTUP
Ensefalopati hepatik merupakan salah satu komplikasi yang sering dijumpai pada pasien dengan sirosis hati. Tatalaksana optimal EH akan memperpanjang survival dan memperbaiki kualitas hidup pasien sirosis. Prinsip tatalaksana EH adalah mengidentifikasi dan mengatasi pencetus serta terapi medikamentosa.
PENDAHULUAN
Hipertensi krisis merupakan salah satu kegawatan dibidang neurovaskular yang sering dijumpai di instalasi gawat darurat. Hipertensi krisis ditandai dengan peningkatan tekanan darah akut dan sering berhubungan dengan gejala sistemik yang merupakan konsekuensi dari peningkatan darah tersebut. Ini merupakan komplikasi yang sering dari penderita dengan hipertensi dan membutuh- kan penanganan segera untuk mencegah komplikasi yang mengancam jiwa.
Duapuluh persen pasien hipertensi yang datang ke UGD adalah pasien hipertensi krisis. Data di Amerika Serikat menunjukkan peningkatan prevalensi hipertensi dari 6,7% pada penduduk berusia 20-39 tahun, menjadi 65% pada penduduk berusia diatas 60 tahun. Data ini dari total penduduk 30%
diantaranya menderita hipertensi dan hampir 1%-2% akan berlanjut menjadi hipertensi krisis diser- tai kerusakan organ target. Sebagian besar pasien dengan stroke perdarahan mengalami hipertensi krisis.
Pada JNC 7 tidak menyertakan hipertensi krisis ke dalam tiga stadium klasifikasi hipertensi, namun hipertensi krisis dikategorikan dalam pembahasan hipertensi sebagai keadaan khusus yang memer- lukan tatalaksana yang lebih agresif.
DEFINISI
Terdapat perbedaan dari beberapa sumber mengenai definisi peningkatan darah akut. Definisi yang paing sering dipakai adalah:
1. Hipertensi emergensi (darurat)
Peningkatan tekanan darah sistolik >180 mmHg atau diastoik > 120 mmHg secara mendadak di- sertai kerusakan organ target. Hipertensi emergensi harus ditanggulangi sesegera mungkin dalam satu jam dengan memberikan obat-obatan anti hipertensi intravena.
2. Hipertensi urgensi (mendesak)
Peningkatan tekanan darah seperti pada hipertensi emergensi namun tanpa disertai kerusakan organ target. Pada keadaan ini tekanan darah harus segera diturunkan dalam 24 jam dengan memberikan obat-obatan anti hipertensi oral.
Hipertensi Krisis
Asnelia Devicaesaria Departemen Neurologi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSUPN Cipto Mangunkusumo Leading article
Tabel 1. Klasifikasi Tekanan Darah Menurut JNC 7.
ningkatan tekanan darah secara cepat disertai pening- katan resistensi vaskular. Peningkatan tekanan darah yang mendadak ini akan menyebabkan jejas endotel dan nekrosis fibrinoid arteriol sehingga membuat keru- sakan vaskular, deposisi platelet, fibrin dan kerusakan fungsi autoregulasi.
MEKANISME AUTOREGULASI
Autoregulasi merupakan penyesuaian fisiologis organ tubuh terhadap kebutuhan dan pasokan darah dengan mengadakan perubahan pada resistensi terhadap aliran darah dengan berbagai tingkatan perubahan kontraksi/
dilatasi pembuluh darah. Bila tekanan darah turun maka akan terjadi vasodilatasi dan jika tekanan darah naik akan terjadi vasokonstriksi. Pada individu normotensi, aliran darah otak masih tetap pada fluktuasi Mean Atrial Pressure (MAP) 60-70 mmHg. Bila MAP turun di bawah batas autoregulasi, maka otak akan mengeluarkan ok- sigen lebih banyak dari darah untuk kompensasi dari aliran darah yang menurun.
Dikenal beberapa istilah yang berkaitan dengan hipertensi krisis antara lain:
1. Hipertensi refrakter
Respon pengobatan yang tidak memuaskan dan tekanan darah >
200/110 mmHg, walaupun telah di- berikan pengobatan yang efektif (tri- ple drug) pada penderita dan kepatu- han pasien.
2. Hipertensi akselerasi
Peningkatan tekanan darah diastolik
> 120 mmHg disertai dengan kelain- an funduskopi. Bila tidak diobati da- pat berlanjut ke fase maligna.
3. Hipertensi maligna
Penderita hipertensi akselerasi de- ngan tekanan darah diastolik > 120- 130 mmHg dan kelainan funduskopi disertai papil edema, peninggian te- kanan intrakranial, kerusakan yang cepat dari vaskular, gagal ginjal akut, ataupun kematian bila penderita tidak mendapatkan pengobatan. Hi- pertensi maligna biasanya pada pen- derita dengan riwayat hipertensi e- sensial ataupun sekunder dan jarang pada penderita yang sebelumnya mempunyai tekanan darah normal.
4. Hipertensi ensefalopati
Kenaikan tekanan darah dengan tiba- tiba disertai dengan keluhan sakit kepala yang hebat, penurunan kesa- daran dan keadaan ini dapat menjadi reversibel bila tekanan darah tersebut diturunkan.
ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI Faktor penyebab hipertensi intinya terdapat perubahan vascular, berupa disfungsi endotel, remodeling, dan arterial striffness. Namun faktor pe- nyebab hipertensi emergensi dan hipertensi urgensi masih belum dipa- hami. Diduga karena terjadinya pe-
Tabel 2. Causes of Hypertensive Emergency
leading article
Bila mekanisme ini gagal, maka akan terjadi iskemia otak dengan manifestasi klinik seperti mual, menguap, pingsan dan sinkop.
Pada penderita hipertensi kronis, penyakit serebrovaskular dan usia tua, batas ambang autoregulasi ini akan berubah dan bergeser ke kanan pada kurva, sehingga pengurangan aliran darah dapat ter- jadi pada tekanan darah yang lebih tinggi (lihat gambar 2).
Gambar 1. Patofisiologi hipertensi emergensi.
leading article
Gambar 1. Patofisiologi hipertensi emergensi.
Essential hypertension
Kelainan ginjal Kelainan endokrin
Kehamilan
Obat-obatan
Hipertensi berat
Critical level atau kenaikan dan peningkatan resistensi
vascular secara cepat
Vasodilatasi, NO &
prostacyclin
Tekanan darah lebih lanjut
Vasokontriksi, (reninangiotensin, catecholamines) Kekurangan volume
intravaskular Natriuresis spontan Kerusakan endotel
Permeabilitas endotel
Deposit platelet & fibrin
Fibrinoid necrosis and intimal proliferation
Peningkatan TD besar
Iskemik jaringan
Disfungsi organ target
MEKANISME AUTOREGULASI
Autoregulasi merupakan penyesuaian fisiologis organ tubuh terhadap kebutuhan dan pasokan da- rah dengan mengadakan perubahan pada resistensi terhadap aliran darah dengan berbagai ting- katan perubahan kontraksi/dilatasi pembuluh darah. Bila tekanan darah turun maka akan terjadi vasodilatasi dan jika tekanan darah naik akan terjadi vasokonstriksi. Pada individu normotensi, aliran darah otak masih tetap pada fluktuasi Mean Atrial Pressure (MAP) 60-70 mmHg. Bila MAP turun di bawah batas autoregulasi, maka otak akan mengeluarkan oksigen lebih banyak dari darah untuk kompensasi dari aliran darah yang menurun. Bila mekanisme ini gagal, maka akan terjadi iskemia otak dengan manifestasi klinik seperti mual, menguap, pingsan dan sinkop.
Pada penderita hipertensi kronis, penyakit serebrovaskuar dan usia tua, batas ambang autoregulasi ini akan berubah dan bergeser ke kanan pada kurva,sehingga pengurangan aliran darah dapat ter- jadi pada tekanan darah yang lebih tinggi (lihat gambar 2).
Pada penelitian Stragard, dilakukan pemgukuran MAP pada penderita hipertensi dengan yang nor- motensi. Didapatkan penderita hipertensi dengan pengobatan mempunyai nilai diantara grup nor- motensi dan hipertensi tanpa pengobatan. Orang dengan hipertensi terkontrol cenderung meng- geser autoregulasi ke arah normal.
Dari penelitian didapatkan bahwa baik orang yang normotensi maupun hipertensi, diperkirakan bahwa batas terendah dari autoregulasi otak adalah kira-kira 25% di bawah resting MAP. Oleh karena itu dalam pengobatan hipertensi krisis, penurunan MAP sebanyak 20%-25% dalam beberapa menit atau jam,tergantung dari apakah emergensi atau urgensi. Penurunan tekanan darah pada penderita diseksi aorta akut ataupun edema paru akibat payah jantung kiri dilakukan dalam tempo 15-30 menit dan bisa lebih cepat lagi dibandingkan hipertensi emergensi lainya. Penderita hipertensi ensefalo- pati, penurunan tekanan darah 25% dalam 2-3 jam. Untuk pasien dengan infark serebri akut atau- pun perdarahan intrakranial, penurunan tekanan darah dilakukan lebih lambat (6-12 jam) dan harus dijaga agar tekanan darah tidak lebih rendah dari 170-180/100 mmHg.
Gambar 2. Kurva autoregulasi pada tekanan darah.
leading article
MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis hipertensi krisis berhubungan dengan kerusakan organ target yang ada. Tanda dan gejala hipertensi krisis berbeda-beda setiap pasien. Pada pasien dengan hipertensi krisis de- ngan perdarahan intrakranial akan dijumpai keluhan sakit kepala, penurunan tingkat kesadaran dan tanda neurologi fokal berupa hemiparesis atau paresis nervus cranialis. Pada hipertensi ensefalopati didapatkan penurunan kesadaran dan atau defisit neurologi fokal.
Pada pemeriksaan fisik pasien bisa saja ditemukan retinopati dengan perubahan arteriola, perdara- han dan eksudasi maupun papiledema. Pada sebagian pasien yang lain manifestasi kardiovaskular bisa saja muncul lebih dominan seperti; angina, akut miokardial infark atau gagal jantung kiri akut.
Dan beberapa pasien yang lain gagal ginjal akut dengan oligouria dan atau hematuria bisa saja terjadi.
Gambar 3. Papiledema. Perhatikan adanya pembengkakan dari optik disc dengan margin kabur.
leading article
Tabel 4. Hipertensi Urgensi (mendesak).
PENDEKATAN DIAGNOSIS
Kemampuan dalam mendiagnosis hipertensi emergensi dan urgensi harus dapat dilakukan dengan cepat dan tepat sehingga dapat mengurangi angka morbiditas dan mortalitas pasien. Anamnesis tentang riwayat penyakit hipertensinya, obat-obatan anti hipertensi yang rutin diminum, kepatuhan minum obat, riwayat konsumsi kokain, amphetamine dan phencyclidine. Riwayat penyakit yang me- nyertai dan penyakit kardiovaskular atau ginjal penting dievaluasi. Tanda-tanda defisit neurologik harus diperiksa seperti sakit kepala,penurunan kesadaran, hemiparesis dan kejang.
Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan seperti hitung jenis, elektrolit, kreatinin dan urinalisa.
Foto thorax, EKG dan CT- scan kepala sangat penting diperiksa untuk pasien-pasien dengan sesak nafas, nyeri dada atau perubahan status neurologis. Pada keadaan gagal jantung kiri dan hipertrofi ventrikel kiri pemeriksaan ekokardiografi perlu dilakukan. Berikut adalah bagan alur pendekatan diagnostik pada pasien hipertensi:
leading article
Hipertensi berat dengan tekanan darah > 180/120 mmHg, tetapi dengan minimal atau tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel 3
1. Funduskopi KW I atau KW II 2. Hipertensi post operasi
3. Hipertensi tak terkontrol/tanpa diobati pada perioperatif
PENATALAKSANAAN 1. Hipertensi Urgensi A. Penatalaksanaan Umum
Manajenem penurunan tekanan darah pada pasien dengan hipertensi urgensi tidak mem- butuhkan obat-obatan parenteral. Pemberian obat-obatan oral aksi cepat akan memberi man- faat untuk menurunkan tekanan darah dalam 24 jam awal Mean Arterial Pressure (MAP) dapat diturunkan tidak lebih dari 25%. Pada fase awal standard goal penurunan tekanan darah dapat diturunkan sampai 160/110 mmHg.
Penggunaan obat-obatan anti-hipertensi par- enteral maupun oral bukan tanpa risiko dalam menurunkan tekanan darah. Pemberian loading dose obat oral anti-hipertensi dapat menimbul- kan efek akumulasi dan pasien akan mengalami hipotensi saat pulang ke rumah. Optimalisasi penggunaan kombinasi obat oral merupakan pilihan terapi untuk pasien dengan hipertensi urgensi.
B. Obat-obatan spesifik untuk hipertensi urgensi
Captopril adalah golongan angiotensin-convert- ing enzyme (ACE) inhibitor dengan onset mulai 15-30 menit. Captopril dapat diberikan 25 mg sebagai dosis awal kemudian tingkatkan dosis- nya 50-100 mg setelah 90-120 menit kemudian.
Efek yang sering terjadi yaitu batuk, hipotensi, hiperkalemia, angioedema, dan gagal ginjal (khusus pada pasien dengan stenosis pada arteri renal bilateral).
Nicardipine adalah golongan calcium channel blocker yang sering digunakan pada pasien de- ngan hipertensi urgensi. Pada penelitian yang dilakukan pada 53 pasien dengan hipertensi urgensi secara random terhadap penggunaan nicardipine atau placebo. Nicardipine memiliki efektifitas yang mencapai 65% dibandingkan placebo yang mencapai 22% (p=0,002). Penggu- naan dosis oral biasanya 30 mg dan dapat diu- lang setiap 8 jam hingga tercapai tekanan darah yang diinginkan. Efek samping yang sering terja- di seperti palpitasi, berkeringat dan sakit kepala.
Labetalol adalah gabungan antara α1 dan β-adrenergic blocking dan memiliki waktu kerja mulai antara 1-2 jam. Dalam penelitian labetalol memiliki dose range yang sangat lebar sehingga menyulitkan dalam penentuan dosis. Peneli- tian secara random pada 36 pasien, setiap grup dibagi menjadi 3 kelompok; diberikan dosis 100 mg, 200 mg dan 300 mg secara oral dan meng- hasilkan penurunan tekanan darah sistolik dan diastolik secara signifikan. Secara umum la- betalol dapat diberikan mulai dari dosis 200 mg secara oral dan dapat diulangi setiap 3-4 jam ke- mudian. Efek samping yang sering muncul ada- lah mual dan sakit kepala.
Clonidine adalah obat-obatan golongan sim- patolitik sentral (α2-adrenergicreceptor agonist) yang memiliki mula kerja antara 15-30 menit dan puncaknya antara 2-4 jam. Dosis awal bisa diberikan 0,1-0,2 mg kemudian berikan 0,05-0,1 mg setiap jam sampai tercapainya tekanan da- rah yang diinginkan, dosis maksimal adalah 0,7 mg. Efek samping yang sering terjadi adalah se- dasi, mulut kering dan hipotensi ortostatik.
Nifedipine adalah golongan calcium channel blocker yang memiliki pucak kerja antara 10-20 menit. Nifedipine kerja cepat tidak dianjurkan oleh FDA untuk terapi hipertensi urgensi karena dapat menurunkan tekanan darah yang men- dadak dan tidak dapat diprediksikan sehingga berhubungan dengan kejadian stroke.
2. Hipertensi Emergensi A. Penatalaksanaan Umum
Terapi hipertensi emergensi harus disesuaikan setiap individu tergantung pada kerusakan or- gan target. Manajemen tekanan darah dilakukan dengan obat-obatan parenteral secara tepat dan cepat. Pasien harus berada di dalam ruangan ICU agar monitoring tekanan darah bisa dikontrol dan dengan pemantauan yang tepat. Tingkat ideal pe- nurunan tekanan darah masih belum jelas, tetapi penurunan Mean Arterial Pressure (MAP) 10% se- lama 1 jam awal dan 15% pada 2-3 jam berikutnya.
Penurunan tekanan darah secara cepat dan berle- bihan akan mengakibatkan jantung dan pembu- luh darah orak mengalami hipoperfusi.
leading article
B. Penatalaksanaan khusus untuk hipertensi emergensi
Neurologic emergency. Kegawatdaru- ratan neurologi sering terjadi pada hi- pertensi emergensi seperti hypertensive encephalopathy, perdarahan intrakranial dan stroke iskemik akut. American Heart Association merekomendasikan penu- runan tekanan darah > 180/105 mmHg pada hipertensi dengan perdarahan intrakranial dan MAP harus dipertahankan di bawah 130 mmHg. Pada pasien dengan stroke iske- mik tekanan darah harus dipantau secara hati-hati 1-2 jam awal untuk menentukan apakah tekanan darah akan menurun se- cara sepontan. Secara terus-menerus MAP dipertahankan > 130 mmHg.
Cardiac emergency. Kegawatdaruratan yang utama pada jantung seperti iskemik akut pada otot jantung, edema paru dan diseksi aorta. Pasien dengan hipertensi emergensi yang melibatkan iskemik pada otot jantung dapat diberikan terapi den- gan nitroglycerin. Pada studi yang telah di- lakukan, bahwa nitroglycerin terbukti dapat meningkatkan aliran darah pada arteri ko- roner. Pada keadaan diseksi aorta akut pem- berian obat-obatan β-blocker (labetalol dan esmolol) secara IV dapat diberikan pada terapi awal, kemudian dapat dilanjutkan dengan obat-obatan vasodilatasi seperti nitroprusside. Obat-obatan tersebut dapat menurunkan tekanan darah sampai target tekanan darah yang diinginkan (TD sistolik
> 120mmHg) dalam waktu 20 menit.
Kidney Failure. Acute kidney injury bisa dise- babkan oleh atau merupakan konsekuensi dari hipertensi emergensi. Acute kidney in- jury ditandai dengan proteinuria, hematuria, oligouria dan atau anuria. Terapi yang di- berikan masih kontroversi, namun nitroprus- side IV telah digunakan secara luas namun nitroprusside sendiri dapat menyebabkan keracunan sianida atau tiosianat. Pemberian fenoldopam secara parenteral dapat meng- hindari potensi keracunan sianida akibat dari pemberian nitroprussidedalam terapi gagal ginjal.
Hyperadrenergic states. Hipertensi emergensi dapat disebabkan karena pengaruh obat-obatan seperti kate- kolamin, klonidin dan penghambat monoamin oksidase.
Pasien dengan kelebihan zat-zat katekolamin seper- ti pheochromocytoma, kokain atau amphetamine dapat menyebabkan over dosis. Penghambat monoamin ok- sidase dapat mencetuskan timbulnya hipertensi atau klonidin yang dapat menimbukan sindrom withdrawal.
Pada orang-orang dengan kelebihan zat seperti pheo- chromocytoma, tekanan darah dapat dikontrol dengan pemberian sodium nitroprusside (vasodilator arteri) atau phentolamine IV (ganglion-blocking agent). Golongan β-blockers dapat diberikan sebagai tambahan sampai te- kanan darah yang diinginkan tercapai. Hipertensi yang dicetuskan oleh klonidinterapi yang terbaik adalah de- ngan memberikan kembali klonidin sebagaidosis inisial dan dengan penambahan obat-obatan anti hipertensi yang telah dijelaskan di atas.
PROGNOSIS
Penyebab kematian tersering adalah stroke (25%) , gagal ginjal (19%) dan gagal jantun (13%). Prognosis menjadi lebih baik apabila penangannannya tepat dan segera.
Tabel 3.Obat-obatan spesifik untuk komplikasi hipertensi emergensi.
leading article
KESIMPULAN
Hipertensi krisis merupakan salah satu kegawatan di bidang neuro-cardiovaskular yang sering di- jumpai di instalasi gawat darurat. Hipertensi krisis terdiri dari hipertensi emergensi dan hipertensi urgensi. Keduanya harus ditangani dengan tepat dan segera sehingga prognosisnya terhadap or- gan target (otak, ginjal dan jantung) dan sistemik dapat ditanggulangi.
daftar pustaka
1. Rampengan SH. Krisis Hipertensi. Hipertensi Emergensi dan Hipertensi- Urgensi. BIKBiomed. 2007. Vol.3, No.4 :163-8.
2. 2. Saguner AM, Dür S, Perrig M, Schiemann U, Stuck AE, et al. Risk Factors PromotingHypertensive Crises: Evidence From a LongitudinalStudy. Am J Hypertensi. 2010. 23:775-780.
3. Kaplan NM. Primary hypertension. In: Clinical Hypertension. 9 ed. Lip- pincott Williams &Wilkins; 2006: 50-104.
4. Madhur MS. Hypertension. Medscape Article. 2012. Vol.3, No.4 :163-8.
5. Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, et al.Harrison's Principles ofInternal Medicine. Seventeenth Edition. 2008.
6. Majid A. Krisis Hipertensi Aspek Klinis dan Pengobatan. USU DigitalLi- brary. 2004.
7. Vaidya CK, Ouellette JR. Hypertensive Urgency and Emergency. 2007.
pp. 43-50.
8. Varon J, Marik PE. Clinical Review: The Management of Hypertensivecri- ses. Critical CareJournals. 2003.
9. Immink RV, Born BH, Montfrans GA, Koopmans RP, Karemaker JM, etal.
ImpairedCerebral Autoregulation in Pasient with MalignantHyperten- sion. Journal of the AmericanHeart Association. 2004. 110:2241-2245.
10. Thomas L. Managing Hypertensive Emergency in the ED. Can FamPhy- sician. 2011.57:1137-41.
11. Hopkins C. Hypertensive Emergencies in Emergency Medicine. 2011.
12. Bisognano JD. Malignant Hypertension. 2013. pp. 43-50.
leading article
Tabel 2. Obat-obatan parenteral yang digunakan untuk terapi hipertensi emergensi
Hubungan Jumlah Pemeriksaan Antenatal dengan Hasil
Kehamilan dan Persalinan di RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado
Janson Simanjuntak
Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Manado
Korespondensi: Simanjuntak, Janson, Dolog Malalayang 1, Manado research
Abstrak
Angka kematian ibu dan perinatal di Indonesia masih tinggi. Sebagian besar penyebab kema- tian ibu dan perinatal yang berhubungan den- gan kehamilan dan komplikasi kehamilan dapat dicegah. Pemeriksaan antenatal yang adekuat merupakan faktor penting dalam menurunkan angka kematian ibu dan perinatal. Jenis peneli- tian ini adalah analitik observatif cross-sectional terhadap 2268 ibu yang melahirkan di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado dan 2.305 bayi yang dilahirkan. Data diperoleh dari catatan medis. Hasil penelitian ini menunjukkan jum- lah pemeriksaan antenatal <4 kali berhubung- an dengan kejadian asfiksia berat (p=0,003; PR:
2,047; 95% CI: 1,29-3,25) dan BBLR (p=0,000; PR:
1,713; 95% CI: 1,32-2,23). Jumlah pemeriksaan antenatal >4 kali berhubungan dengan per- salinan tindakan (p=0,001), hal ini disebabkan RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado merupakan rumah sakit rujukan di Sulawesi Utara sehing- ga banyak sampel pada penelitian ini adalah ibu-ibu dengan kehamilan dengan komplikasi (26,7%). Kehamilan komplikasi berhubungan dengan persalinan tindakan (p=0,000; PR: 1,678;
95% CI: 1,520-1,855). Kesimpulan penelitian ini menunjukkan bahwa jumlah pemeriksaan ante- natal < 4 kali berhubungan dan meningkatkan risiko kejadian asfiksia berat dan BBLR, semen- tara itu wanita yang melakukan persalinan tin- dakan cenderung memiliki riwayat melakukan pemeriksaan antenatal lebih banyak (> 4 kali) selama kehamilan.
Kata kunci: hasil kehamilan, hasil persalinan, pemeriksaan antenatal
Abstract
Maternal and perinatal mortality rate in Indo- nesia is still high. The most cause of maternal and perinatal deaths related to pregnancy and complication of pregnancy can be prevented.
Adequate antenatal care is an important fac- tor in reducing maternal and perinatal deaths.
This is an observasional cross-sectional study of 2268 women delivered and 2305 neonates born at Prof.Dr.R.D.Kandou Manado hospital was used. Data is collected from medical record. This study shows that number of antenatal <4 times is significantly associated with the incidence of severe asphyxia (p=0,003; PR: 2,047; 95% CI:
1,29-3,25) and LBW (p=0,000; PR: 1,713; 95% CI:
1,32-2,23). The number of antenatal >4 times is significantly associated with delivery mode (p=0,001), this is due to Prof.Dr.R.D.Kandou Manado hospital is a referral hospital in North Sulawesi, many samples in this study are wo- men with complicated pregnancy (26,7%). Preg- nancy with complications is significantly related to operative delivery (p=0,000; PR: 1,678; 95%
CI: 1,520-1,855). Conclusion is number of antena- tal care < 4 times relates and increases the risk of incidence of asphyxia and low birth weight, while women with operative delivery are likely to have history of antenatal care visit more (> 4 times) during pregnancy.
Keywords: antenatal care, delivery outcome, pregnancy outcome
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
5 skpPENDAHULUAN
Angka kematian merupakan salah satu indika- tor status kesehatan masyarakat. WHO mem- perkirakan lebih dari 500.000 kematian ibu tiap tahun karena kehamilan dan komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan.1 Menurut data Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) 2007, Angka Kematian Ibu (AKI) sebesar 228 per 100.000 kelahiran hidup. Angka tersebut masih tinggi, sehingga ditargetkan pada tahun 2015 (MDGs) angka kematian ibu di Indonesia turun menjadi 102 per 100.000 kelahiran hidup.2 Tujuh juta kematian perinatal pada negara berkembang berhubungan dengan masalah kesehatan ibu. Empat juta merupakan lahir mati (stillbirth) dan tiga juta merupakan kematian neonatal awal.1 Angka Kematian Neonatus di In- donesia menurut SDKI 2007 sebesar 19 per 1.000 kelahiran hidup.2
Ditemukan bahwa 88%-98% dari semua kema- tian ibu dapat dicegah dengan penanganan yang tepat selama kehamilan dan persalinan.
Pemeriksaan antenatal yang adekuat diketahui sebagai suatu faktor penting dalam menurunkan kematian ibu dan neonatus.1 Standar pemerik- saan antenatal di Indonesia adalah minimal 4 kali selama kehamilan. Namun, kenyataanya tidak semua ibu hamil melakukan pemeriksaan antenatal selama kehamilan, juga ada beberapa ibu hamil yang melakukan pemeriksaan antena- tal < 4 kali selama kehamilannya.2
Pada tahun 2010, cakupan pelayanan antenatal kunjungan pertama (K1) di Indonesia sebesar 95,26%, sedangkan cakupan pelayanan ante- natal hingga kunjungan keempat (K4) sebesar 85,56%. Pada tahun yang sama, di Sulawesi Utara, cakupan K1 sebesar 91,09%, sedangkan cakupan K4 sebesar 82,14%.2
Kualitas pelayanan antenatal di Indonesia masih rendah. Pada tahun 2008, di Indonesia, cakup- an K4 sebesar 86,04%, namun hanya 48,14%
yang mendapatkan 90 tablet besi dan hanya 42,9% yang mendapatkan suntikan TT dua kali.3 Presentase ibu hamil yang mendapatkan pela- yanan 5T, yaitu ukur berat badan, tinggi badan,
tekanan darah, pemberian imunisasi TT & ta- blet Fe, di Indonesia hanya sebesar 19,9% dan di Sulawesi Utara hanya sebesar 18,5%.4 Peneli- tian sebelumnya mengenai hubungan jumlah kunjungan antenatal dengan hasil kehamilan dan persalinan didapatkan hasil yang bertolak belakang. Menurut Brown et al,5 wanita dengan kunjungan antenatal dua kali memiliki hasil kehamilan dan persalinan yang lebih baik dari- pada wanita dengan kunjungan sebanyak tiga kali. Sebaliknya, menurut Taguchi et al,6 jumlah kunjungan antenatal kurang dari 4 kali mening- katkan risiko kematian ibu.
Dari informasi di atas, mendorong kami un- tuk melakukan suatu penelitian ilmiah untuk mengetahui hubungan antara jumlah pemerik- saan antenatal dengan hasil kehamilan dan per- salinan.
METODE
Suatu studi cross-sectional terhadap wanita yang melahirkan di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado dan bayi yang dilahirkan periode bu- lan Januari 2012 hingga Juni 2012. Besar sampel adalah 2.268 wanita yang melahirkan dan 2.305 neonatus. Data didapatkan dari catatan medik.
Data yang dikumpulkan adalah data pribadi, jumlah pemeriksaan antenatal, tekanan darah, kejadian perdarahan, penyakit infeksi pada data ibu, berat badan lahir, skor Apgar, kelainan kon- genital, kematian perinatal pada data bayi, dan jenis persalinan. Data dianalisis dengan meng- gunakan program SPSS.
HASIL
Data dari catatan medis di Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUP Prof. dr. R. D. Kandou Manado dari bulan Januari 2012 sampai dengan bulan Juni 2012 tercatat sebanyak 2.268 orang ibu yang melahirkan. Ada 35 ibu dengan kehamil- an gemeli dan 1 orang ibu dengan kehamilan triplet. Total 2.305 janin yang dilahirkan dengan sebanyak 2.291 persalinan.
Hasil ibu dikategorikan menjadi ibu tanpa komplikasi dengan ibu dengan komplikasi.
Komplikasi yang dinilai pada penelitian ini ada-
research
research
research
lah perdarahan, hipertensi dan infeksi. Hasil ana- lisis statistik menunjukkan tidak ada hubung- an antara jumlah pemeriksaan antenatal < 4 kali dengan kejadian perdarahan (p=0,874), hipertensi (p=1,000) dan infeksi (p=0,596). Wa- laupun tidak berhubungan secara bermakna, kejadian perdarahan lebih sering pada wanita dengan jumlah pemeriksaan antenatal < 4 kali daripada pada wanita dengan jumlah pemerik- saan antenatal > 4 kali.
Hasil fetus dinilai berdasarkan skor Apgar, ke- matian perinatal, dan kelainan kongenital. Hasil analisis statistik menunjukkan jumlah pemerik- saan antenatal < 4 kali berhubungan dengan kejadian asfiksia berat (p=0,003), namun tidak berhubungan dengan kejadian asfiksia ringan sedang (p=0,422). Wanita yang melakukan pemeriksaan antenatal < 4 kali memiliki risiko 2,047 kali melahirkan janin dengan asfiksia berat (PR=2,047; 95% CI =1,29-3,25). Jumlah kunjungan antenatal < 4 kali tidak berhubungan dengan kematian perinatal (p=0,167) dan kelainan kon- genital (p=0,169).
Hasil analisis statistik menunjukkan ada hubun- gan antara jumlah pemeriksaan antenatal < 4 kali dengan berat badan lahir rendah (p=0,000), namun tidak berhubungan dengan berat badan lahir lebih. Wanita yang melakukan pemerik- saan antenatal < 4 kali memiliki risiko 1,713 kali melahirkan janin dengan berat badan lahir jelek (PR = 1,713; 95% CI = 1,32-2,23).
Jenis persalinan dikelompokkan menjadi dua yakni persalinan spontan dan persalinan den- gan tindakan. Hasil analisis statistik menunjuk- kan ada hubungan antara jumlah pemeriksaan antenatal < 4 kali dengan persalinan dengan tindakan (p=0,001). Ibu dengan jumlah pemerik- saan antenatal < 4 kali lebih banyak melakukan persalinan spontan, sebaliknya ibu dengan jum- lah pemeriksaan antenatal > 4 kali lebih banyak melakukan persalinan dengan tindakan.
PEMBAHASAN
Angka kematian merupakan salah satu indika- tor status kesehatan masyarakat. Pada peneli- tian ini didapatkan kejadian kematian perinatal
di RSUP Prof. Dr. R.D.Kandou Manado periode bulan Januari sampai dengan Juni 2012 sebesar 69 per 2.305 kelahiran.
Kematian perinatal disebabkan oleh masalah kesehatan pada ibu. Pemeriksaan antenatal se- lama kehamilan terbukti menurunkan angka kematian perinatal. Standar pemeriksaan an- tenatal yang dianjurkan WHO dan direkomen- dasikan oleh Departemen Kesehatan adalah minimal 4 kali selama kehamilan. Penelitian ini mendapatkan data bahwa dari 2.268 ibu yang tercatat pada catatan medis, jumlah ibu yang melakukan kunjungan antenatal > 4 kali sebe- sar 77,1%. Pada tahun 2010, cakupan K4 di In- donesia sebesar 85,56%. Sementara itu, pada tahun yang sama di Sulawesi Utara cakupan K4 sebesar 82,14.2 Sehingga, pada penelitian ini di- dapatkan, cakupan K4 masih rendah ditambah dengan 15,7% ibu yang melakukan pemeriksaan antenatal < 4 kali.
Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa kurangnya pemeriksaan antenatal berhubung- an dengan skor Apgar yang rendah.7 Pernyataan tersebut sejalan dengan hasil yang didapat pada penelitian ini, yaitu terdapat hubungan antara jumlah pemeriksaan antenatal dengan skor Ap- gar. Hasil penelitian menunjukan skor Apgar 0-3 dan 4-6 lebih sering terjadi pada kelompok ibu dengan pemeriksaan antenatal < 4 kali. Seba- liknya bayi dengan skor 7-10 lebih banyak pada kelompok ibu dengan pemeriksaan antenatal >
4 kali. Namun, pada analisis bivariat hanya skor Apgar 0-3 yang berhubungan signifikan dengan jumlah pemeriksan antenatal < 4 kali. Hal ini menunjukkan bahwa jumlah pemeriksaan ante- natal < 4 kali merupakan faktor risiko terjadinya asfiksia berat pada neonatus. Wanita dengan jumlah pemeriksaan antenatal < 4 kali memiliki risiko 2,047 kali melahirkan janin dengan asfiksia berat.
The American College of Obstetricians and Gy- necologists dan the American Academy of Pedi- atrics menyatakan salah satu kriteria seorang neonatus dikatakan asfiksia jika skor Apgar 0-3 selama lebih dari 5 menit. Kelahiran asfik- sia dapat disebabkan karena kejadian selama periode antepartum, intrapartum, atau postpar-
tum maupun kombinasi diantaranya. Penelitian terbaru menyatakan asfiksia paling banyak di- sebabkan oleh kejadian selama periode ante- natal.8
Nayeri et al menyimpulkan bahwa persalinan seksio sesarea darurat, persalinan prematur (<
37 minggu), berat badan lahir kurang dari 2500 gram dan anemia neonatal merupakan faktor- faktor yang menyebabkan terjadinya asfiksia.
Faktor-faktor tersebut dapat dicegah dengan perawatan/pemeriksaan antenatal yang baik.9 Walaupun tidak berhubungan bermakna, bayi dengan skor Apgar 4-6 lebih banyak pada kelom- pok ibu dengan jumlah pemeriksaan antenatal kurang dari empat kali. Hal ini sejalan dengan
hasil penelitian Pant et al10 yang meneliti 91 bayi baru lahir untuk melihat hubungan antara pemeriksaan antenatal dengan skor Apgar bayi.
Dari 50 bayi dengan skor Apgar 5-7 (asfiksia ringan-sedang) 80% berasal dari ibu yang tidak melakukan pemeriksaan antenatal dan 20% dari ibu yang melakukan pemeriksaan antenatal.
Berat badan lahir rendah merupakan suatu indi- kator status kesehatan reproduksi dan kesehat- an umum yang penting pada suatu populasi.
BBLR menjadi prediktor tunggal paling penting terhadap kematian bayi, terutama kematian dalam bulan pertama kehidupan. Kematian neonatal 20 kali lebih banyak pada bayi dengan BBLR.11
research
research
Berat badan lahir rendah berhubungan kuat dengan pemeriksaan antenatal yang tidak adekuat (<
4 kali).12 Pemeriksaan antenatal dapat memperbaiki berat bagan lahir melalui pencegahan kejadian kecil untuk masa kehamilan (KMK), nutrisi yang lebih baik selama kehamilan dan penurunan kebi- asaan merokok.11,13
Pada penelitian ini didapatkan bahwa jumlah pemeriksan antenatal berhubungan dengan berat badan lahir. Hasil penelitian menunjukkan berat badan lahir rendah lebih banyak terjadi pada bayi dari ibu yang melakukan pemeriksaan antenatal <4 kali. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian Desh- pande et al. Ibu dengan pemeriksaan antenatal <4 kali selama kehamil-an memiliki risiko 1713 kali melahirkan bayi de-ngan berat badan lahir rendah.
Etiologi kejadian berat badan lahir rendah adalah multifaktor. Perhatian khusus dari tenaga kesehatan professional dibutuhkan untuk melakuka identifikasi faktor-faktor risiko terjadinya berat badan lahir rendah. Pemeriksaan antenatal memberikan kesempatan bagi ibu hamil untuk melakukan konseling dan deteksi risiko-risiko yang mungkin ada.12,14
Pemeriksaan antenatal digunakan untuk memantau perkembangan kehamilan ibu, frekuen-si mini- mal 4 kali selama kehamilan. Pemeriksaan antenatal yang teratur memberikan kesempatan untuk dapat mendiagnosis secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin selama kehamilan sehingga dapat dilakukan tindakan yang tepat secepatnya.15 Pada penelitian ini jenis persalinan dikelompokkan menjadi dua yaitu persalinan spontan dan per- salinan dengan tindakan. Hasil penelitian menunjukkan bahwa jumlah pemeriksaan antenatal ber- hubungan dengan jenis persalinan. Persalinan spontan lebih banyak terjadi pada kelompok ibu den- gan pemeriksaan antenatal < 4 kali. Sebaliknya persalinan tindakan lebih banyak terjadi pada ibu dengan pemeriksaan antenatal > 4 kali.
Jenis persalinan yang dilakukan dapat dipengaruhi oleh keinginan ibu. Namun disisi lain, adanya faktor-faktor risiko tertentu juga dapat menentukan dilakukannya persalinan dengan tindakan, sep- erti usia ibu lebih dari 35 tahun (> 35), ibu dengan anemia, ibu dengan tekanan darah tinggi, karena kondisi kesehatan umum akan sangat mempengaruhi kondisi kehamilan dan proses persalinan.
Adanya keluhan selama kehamilan merupakan faktor risiko terjadinya komplikasi persalinan yang akhirnya terjadi persalinan dengan tindakan.16
RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado merupakan rumah sakit rujukan di Sulawesi Utara. Sehingga kasus-kasus kehamilan berisiko akan banyak ditemukan pada rumah sakit ini, pada penelitian ini diketahui selama bulan Januari 2012 hingga Juni 2012 terdapat 606 (26,7%) ibu hamil dengan kom-plika- si hipertensi, perdarahan dan infeksi, yang termasuk dalam kelompok ibu dengan kehamilan beri-siko.
Tabel 3 menunjukkan adanya hubungan yang bermakna antara kehamilan dengan risiko dengan per- salinan tindakan, dengan risiko sebesar 1678 kali. Sehingga kehamilan dengan komplikasi meningkat- kan risiko untuk persalinan dengan tindakan.
daftar pustaka
1. Ziyo FY, Matly FA, Mehemd GM, Dofany EM. Relation be- tween prenatal care and pregnancy outcome at Beng- hazi. Sudanese Journal of Public Health. 2009;4:403-10.
2. Kementerian Kesehatan Pusat Data dan Informasi. Profil kesehatan Indonesia 2010. Jakarta: Kementerian Keseha- tan RI; 2011.
3. Departemen Kesehatan. Pusat Data dan Informasi. Profil kesehatan Indonesia 2008. Jakarta: Departemen Keseha- tan RI; 2009.
4. Kemenkes RI. Riset kesehatan dasar (RISKESDAS) 2010.
Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan RI; 2010. h. 223,229.
5. Brown CA, Sohani SB, Khan K, Lilford R, Mukhwana W.
Antenatal care and perinatal outcomes in Kwale district Kenya. BMC Pregnancy and Childbirth. 2008;8:1-11.
6. Taguchi N, Kawabata M, Maekawa M, Maruo T, Aditiwar- man, Dewata L. Influence of socio-economic background and antenatal care programmes on maternal mortality in Surabaya, lndonesia. Trop Med Int Health. 2003;8:847-52.
7. Salusatiano EMA, Campos JADB, Ibidi SM, Ruano R, Zugaib M. Low apgar scores at 5 minutes in a low risk population:
maternal and obstetrical factors and postnatal outcome.
Rev Assoc Med Bras. 2012;58:587-93.
8. Haider BA, Bhutta ZA. Birth asphyxia in developing coun- tries: current status and public health implications. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2006;36:180.
9. Nayeri F, Shariat M, Dalili H, Adam LB, Mehrjerdi FZ, Shakeri
A. Perinatal risk factors for neonatal asphyxia in Vali-e-Asr hospital, Tehran-Iran. Iran J Reprod Med. 2012;10:137-40.
10. Pant B, Kumar S, Davey A, Tiwari R. Antenatal care and pregnancy outcome. Indian J. Prev. Soc. Med. 2008;39:131.
11. Ganjoei TA, Mirzaei F, Dokht FA. Relationship between prenatal care and the outcome of pregnancy in low-risk pregnancies. Open Journal of Obstetrics and Gynecology.
2011;1:112.
12. Deshpande JD, Phalke DB, Bangal VB, Peeyuusha D, Sush- en B. Maternal risk factors for low birth weight neonates: a hospital based case-control study in rural area of western Maharashtra, India. National Journal of Community Medi- cine. 2011;2:394-8.
13. Niclasen B. Low birthweight as an indicator of child health in Greenland–use, knowledge and implication. Int J Cir- cumpolar Health. 2007;66:223.
14. Kadapatti MG, Vijayalaxmi AHM. Antenatal care the es- sence of newborn weight and infant development. Inter- national Journal of Scientific and Research Publication.
2012;2:3.
15. Budiman, Riyanto A, Juhaeriah J, Gina H. Faktor ibu yang berhubungan dengan berat badan lahir di Puskesmas Garuda tahun 2010. Jurnal Kesehatan Kartika. 2011:1.
16. Kowalcek I, Hainer F. Is there a relation between maternal age and preferred mode of delivery? Journal of Clinical Gynecology and Obstetrics. 2012;1:4-9
research
Jika seorang wanita telah mengetahui memiliki risiko tertentu terjadinya penyulit-penyulit selama kehamilan dan persalinan, maka wanita tersebut akan lebih sering melakukan pemeriksaan akan kesehatan kehamilannya. Hal ini sejalan dengan hasil penelitian Brown et al,5 dimana adanya kecend- erungan wanita untuk melakukan pemeriksaan antenatal lebih sering jika mereka memiliki masalah pada kehamilannya.
KESIMPULAN
Jumlah pemeriksaan antenatal < 4 kali selama kehamilan berhubungan dengan kejadian asfiksia be- rat dan berat badan lahir rendah. Kehamilan dengan komplikasi berhubungan dengan persalinan tindakan. Wanita dengan persalinan tindakan memiliki riwayat pemeriksaan antenatal > 4 kali.
SARAN
Informasi kepada masyarakat tentang pentingnya pemeriksaan antenatal minimal empat kali untuk mencegah kejadian asfiksia dan berat badan lahir rendah pada neonatus. Peningkatkan kualitas lay- anan pemeriksaan antenatal untuk meningkatkan hasil kehamilan dan persalinan menjadi lebih baik.
