KEMENTERIAN AGAMA R.I
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI RADEN INTAN LAMPUNG PANITIA PENJARINGAN CALON WAKIL REKTOR,
DEKAN DAN DIREKTUR PASCASARJANA TAHUN 2022
Jl. Letkol. H. Endro Suratmin, Sukarame I, Bandar Lampung
Website: www://radenintan.ac.id email:humas@radenintan.ac.id
Nomor : B- 01 /Un.16 /PAN.CWRD2P /OT.01/02/2022 Bandar Lampung, 10 Februari 2022 Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Pengumuman Penjaringan Calon Wakil Rektor, Dekan, dan Direktur Pascasarjana UIN Raden Lampung Masa Jabatan 2022-2026
Kepada Yth:
1. Para Guru Besar 2. Para Dosen di –
Lingkungan UIN Raden Intan Lampung Assalamu’alaikum Wr.Wb .
Dengan hormat,
Sehubungan akan dilaksanakannya Penjaringan Calon Wakil Rektor, Dekan, dan Direktur Pascasarjana UIN Raden Intan Lampung Masa Jabatan 2022-2026, bersama ini diharapkan Bapak/Ibu para Guru Besar dan para Dosen yang memenuhi syarat dapat mengikuti seleksi sebagai mana perihal diatas. Adapun persyaratan dan informasi lebih lanjut serta dokumen pendukung terkait dengan proses penjaringan dapat dilihat dan di unduh dilaman https://www.radenintan.ac.id/pengumuman/
Demikian disampaikan atas perhatiaan dan bantuannya di ucapkan terima kasih Wassalamu’aalaikum Wr. Wb.
Panitia Penjaringan
Calon Wakil Rektor, Dekan, dan Direktur Pascasarjana Masa Jabatan 2022-2026
KEMENTERIAN AGAMA R.I
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI RADEN INTAN LAMPUNG PANITIA PENJARINGAN CALON WAKIL REKTOR,
DEKAN DAN DIREKTUR PASCASARJANA TAHUN 2022
Jl. Letkol. H. Endro Suratmin, Sukarame I, Bandar Lampung
Website: www://radenintan.ac.id email:humas@radenintan.ac.id
P E N G U M U M A N
Nomor : B- 02 /Un.16 /PAN.CWRD2P /OT.01/02/2022 TENTANG
SELEKSI DAN PENJARINGAN
CALON WAKIL REKTOR, DEKAN, DAN DIREKTUR PASCASARJANA UIN RADEN INTAN LAMPUNG MASA JABATAN 2022-2026
I. PERSYARATAN CALON WAKIL REKTOR
No .
PERSYARATAN BUKTI
1. Berstatus D o s e n T e t a p Pegawai Negeri Sipil Fotocopy SK PNS dan SK Jabatan Fungsional terakhir
2. Beriman dan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
Surat pernyataan Beriman dan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa (Form-3) 3. Berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun
pada saat pendaftaran
1. Fotocopy KTP
2. Akte Kelahiran dan atau Ijazah SD/SMP/SMA
4. Lulusan Program Doktor (S3) dan menduduki jabatan fungsional paling rendah Lektor Kepala
Fotocopy Ijazah S3 (Doktor) dan/atau salinan resmi dari Perguruan Tinggi tempat studi dan SK Jabatan Fungsional Lektor Kepala
5. Menyerahkan pernyataan tertulis meliputi : a. Visi dan Misi Kepemimpinan; dan
b. Program peningkatan mutu perguruan tinggi
Naskah Visi dan Misi Kepemimpinan, serta Naskah Program Peningkatan Mutu UIN Raden Intan Lampung (Form-6)
6. Menyerahkan surat keterangan sehat dari dokter pemerintah
Asli Surat Keterangan :
Sehat Jasmani dari dokter pemerintah (minimal Puskesmas)
7. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang dan berat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Asli Surat Keterangan Diri Pimpinan bahwa tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang dan berat (Form-4) (Ditandatangani oleh Rektor/Kepala Biro) 8. Tidak sedang dipidana berdasarkan
putusan pengadilan yang memilikli kekuatan hukum tetap
Asli Surat Keterangan Diri Pimpinan bahwa tidak sedang dipidana penjara (Form-5) (Ditandatangani oleh Rektor/Kepala Biro)
9. Memiliki pengalaman manajerial pada perguruan tinggi
Fotocopy SK Jabatan
10. Mencalonkan diri atau dicalonkan Asli Surat Pernyataan Mencalonkan Diri atau dicalonkan bermaterai 10.000 (Form- 2)
11. Menyerahkan pernyataan tertulis kesediaan bekerjasama dengan Rektor
Asli Surat Pernyataan secara tertulis kesedian berkerjasama bermaterai 10.000 (Form-8)
12. Mengisi Formulir Pendaftaran yang disediakan panitia
Asli Formulir Pendaftaran (Form-1) 13. Mengisi Daftar Riwayat Hidup yang dilengkapi
Foto Berwarna terbaru 4 x 6 (3 lembar)
Asli DRH dan Pas Foto berwarna (Form-7)
II. PERSYARATAN CALON DEKAN
III. PERSYARATAN CALON DIREKTUR PPS
No. PERSYARATAN BUKTI
1. Berstatus D o s e n T e t a p Pegawai Negeri Sipil
Fotocopy SK PNS dan SK Jabatan Fungsional Dosen terakhir
2. Beriman dan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
Surat pernyataan Beriman dan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa bermaterai 10.000 (Form-3)
3. Berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun pada saat pendaftaran
1. Fotocopy KTP
2. Akte Kelahiran dan atau Ijazah SD/SMP/SMA
4. Lulusan Program Doktor (S3) dan menduduki jabatan fungsional paling rendah Lektor Kepala
Fotocopy Ijazah S3 (Doktor) atau Salinan resmi dari Perguruan Tinggi tempat studi dan SK Jabatan Fungsional Lektor Kepala
5. Menyerahkan pernyataan tertulis meliputi : c. Visi dan Misi Kepemimpinan; dan
d. Program peningkatan mutu perguruan tinggi
Naskah Visi dan Misi Kepemimpinan, serta Naskah Program Peningkatan Mutu UIN Raden Intan Lampung (Form-6)
6. Menyerahkan surat keterangan sehat dari Dokter pemerintah
Asli Surat Keterangan :
Sehat Jasmani dari dokter pemerintah (minimal Puskesmas)
7. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang dan berat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Asli Surat Keterangan Diri Pimpinan bahwa tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang dan berat (Form-4) (Ditandatangani oleh Rektor/Kepala Biro) 8. Tidak sedang dipidana berdasarkan
putusan pengadilan yang memilikli kekuatan hukum tetap
Asli Surat Keterangan Diri Pimpinan bahwa tidak sedang dipidana penjara (Form-5) (Ditandatangani oleh Rektor/Kepala Biro)
9. Memiliki pengalaman manajerial pada perguruan tinggi
Fotocopy SK Jabatan
10. Mencalonkan diri atau dicalonkan Asli Surat Pernyataan Mencalonkan Diri atau Dicalonkan bermaterai 10.000 (Form- 2)
11. Menyerahkan pernyataan tertulis kesediaan bekerjasama dengan Rektor
Asli Surat Pernyataan secara tertulis kesedian berkerjasama bermaterai 10.000 (Form-8)
12 Mengisi Formulir Pendaftaran yang disediakan panitia
Asli Formulir Pendaftaran (Form-1) 13. Mengisi Daftar Riwayat Hidup yang dilengkapi
Foto Berwarna terbaru 4 x 6 (3 lembar)
Asli DRH dan Pas Foto berwarna (Form-7)
No. PERSYARATAN BUKTI
1. Berstatus D o s e n T e t a p Pegawai Negeri Sipil
Fotocopy SK PNS dan SK Jabatan Fungsional Dosen terakhir
2. Beriman dan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa
Surat pernyataan Beriman dan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa bermaterai 10.000 (Form-3)
3. Berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun pada saat pendaftaran
1. Fotocopy KTP
2. Akte Kelahiran dan atau Ijazah SD/SMP/SMA
Catatan :
1. Pendaftar mengisi data di google form pada Tanggal 14 s. 17 Februari 2022 https://forms.gle/6AZ5XvupRxgasuWW9 selanjutnya
2. Formulir pendaftaran dapat diunduh di laman https://www.radenintan.ac.id/pengumuman/
3. Semua berkas pendaftaran diterima oleh Panitia Penjaringan dalam bentuk softcopy, dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Berkas softcopy (dalam satu file PDF) dikirim google drive pada Tanggal 14 s.d. 17 Februari 2022
https://drive.google.com/drive/folders/1G_0msPNTGoPHZGMTx3 395dtX9BJZ64vX?usp=sharing
diberi nama jabatan yang dilamar contoh (Abdullah_wakilrektor1) b. Panitia Penjaringan akan melakukan verifikasi terhadap dokumen
(softcopy) untuk selanjutnya m e nnyerahkan hasil Verifikasi dokumen bakal calon kepada Rektor yang memenuhi persyaratan.
4. Lulusan Program Doktor (S3) dan menduduki jabatan fungsional Profesor
Fotocopy Ijazah S3 (Doktor) dan/atau Salinan resmi dari Perguruan Tinggi tempat studi dan SK Jabatan Fungsional Profesor 5. Menyerahkan surat keterangan sehat dari
dokter pemerintah
Asli Surat Keterangan :
Sehat Jasmani dari dokter pemerintah (minimal Puskesmas)
6. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang dan berat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Asli Surat Keterangan Diri Pimpinan bahwa tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang dan berat (Form-4) (Ditandatangani oleh Rektor/Kepala Biro) 7. Tidak sedang dipidana berdasarkan
putusan pengadilan yang memilikli kekuatan hukum tetap
Asli Surat Keterangan Diri Pimpinan bahwa tidak sedang dipidana penjara (Form-5) (Ditandatangani oleh Rektor/Kepala Biro) 8. Memiliki pengalaman manajerial pada
perguruan tinggi
Fotocopy SK Jabatan
9. Mencalonkan diri atau dicalonkan Asli Surat Pernyataan Mencalonkan Diri atau dicalonkan bermaterai 10.000 (Form-2) 10. Menyerahkan pernyataan tertulis kesediaan
bekerjasama dengan Rektor
Asli Surat Pernyataan secara tertulis kesedian berkerjasama bermaterai 10.000 (Form-8)
11 Mengisi Formulir Pendaftaran yang disediakan panitia
Asli Formulir Pendaftaran (Form-1) 12. Mengisi Daftar Riwayat Hidup yang
dilengkapi Foto Berwarna terbaru 4 x 6 (3 lembar)
Asli DRH dan Pas Foto berwarna (Form-7)
IV. JADWAL PENJARINGAN CALON WAKIL REKTOR, DEKAN DAN DIREKTUR PASCASARJANA UIN RADEN INTAN LAMPUNG MASA JABATAN 2022-2026
No JENIS KEGIATAN WAKTU PELAKSANAAN
1 Pengumuman dan Pendaftaran Bakal Calon 14 s. 17 Februari 2022
2. Verifikasi Persyaratan Administrasi (Dokumen) 18 Februari 2022
3. Penyerahan Hasil Verifikasi Dokumen Bakal Calon Kepada Rektor
21 s.d 24 Februari 2022
FORMULIR PENDAFTARAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a :
2. N I P :
3. Tempat/Tgl. Lahir :
4. Pangkat/Gol. :
5. Pendidikan Terakhir :
6. Jabatan :
7. Alamat Rumah :
8. Nomor Kontak :
dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Wakil Rektor/Dekan/Direktur PPS* UIN Raden Intan Lampung Masa Jabatan 2022-2026, dan dengan ini akan memenuhi semua ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Penjaringan.
...,
...
Pendaftar,
...
NIP. ...
* Sebutkan Jabatan Yang Dilamar
1. Wakil Rektor pada Bidang Akademik dan Kelembagaan UIN Raden Intan Lampung 2. Wakil Rektor pada Bidang Administrasi Umum, Perencanaan, dan Keuangan 3. Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Kerja Sama
4. Dekan pada Fakultas Tarbiyah dan Keguruan 5. Dekan pada Fakultas Syariah
6. Dekan Fakultas Dakwah dan Ilmu Komunikasi 7. Dekan pada Fakultas Ushuluddin dan Studi Agama 8. Dekan Fakultas Ekonomi dan Bisnis Islam
9. Dekan pada Fakultas Adab 10. Direktur Pasca Sarjana
Form : 1
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENCALONKAN DIRI / DICALONKAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : ...
2. N I P : ...
3. Tempat/Tgl. Lahir : ...
4. Pangkat/Gol. : ...
5. Jabatan Fungsional : ...
6. Jabatan Struktural : ...
7. Alamat Rumah : ...
8. Nomor Kontak : ...
dengan ini menyatakan BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA* dicalonkan/mencalonkan diri sebagai Wakil Rektor/Dekan/Direktur PPS* UIN Raden Intan Lampung Masa Jabatan 2022-2026.
Demikian Surat Pernyataan Kesediaan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
Dibuat di ...
Pada tanggal ...
Yang Menyatakan
Materai 10.000
...
NIP. ...
* Sebutkan Jabatan Yang Dilamar
1. Wakil Rektor pada Bidang Akademik dan Kelembagaan UIN Raden Intan Lampung 2. Wakil Rektor pada Bidang Administrasi Umum, Perencanaan, dan Keuangan 3. Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Kerja Sama
4. Dekan pada Fakultas Tarbiyah dan Keguruan 5. Dekan pada Fakultas Syariah
6. Fakultas Dakwah dan Ilmu Komunikasi
7. Dekan pada Fakultas Ushuluddin dan Studi Agama 8. Dekan Fakultas Ekonomi dan Bisnis Islam
9. Dekan pada Fakultas Adab 10. Direktur Pasca Sarjana
Form : 2
SURAT PERNYATAAN
Beriman dan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : ...
2. N I K : ...
3. Tempat/Tgl. Lahir : ...
4. Jenis Kelamin : ...
5. Kewarganegaraan : ...
6. Agama : ...
7. Alamat Rumah : ...
...
...
8. Nomor Kontak : ...
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Beriman dan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan keyakinan agama yang saya anut, yaitu agama Islam. Surat Pernyataan ini dibuat dengan sejujurnya tanpa dipengaruhi oleh siapapun. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia menerima segala akibatnya sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagai salah satu persyaratan dalam Penjaringan Calon Wakil Rektor/Dekan/Direktur PPS UIN Raden Intan Lampung Masa Jabatan 2022- 2026.
Dibuat di ...
Pada tanggal ...
Yang Menyatakan,
Materai 10.000
...
NIP. ...
Form : 3
SURAT KETERANGAN PIMPINAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a :
N I P :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
dengan ini menerangkan bahwa:
N a m a :
N I P :
Pangkat/Gol. :
Unit Kerja :
Jabatan :
Nama tersebut di atas tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ...
Pada tanggal ...
Yang Menerangkan,
...
NIP. ...
(Ttd. dan cap) KOP SURAT LEMBAGA
Form : 4
SURAT KETERANGAN PIMPINAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a :
N I P :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
dengan ini menerangkan bahwa:
N a m a :
N I P :
Pangkat/Gol. :
Unit Kerja :
Jabatan :
Nama tersebut di atas tidak Pernah Di Hukum Penjara berdasarkan Putusan Pengadilan yang Telah Berkekuatan Hukum Tetap.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ...
Pada tanggal ...
Yang Menerangkan,
...
NIP. ...
(Ttd. dan cap) KOP SURAT LEMBAGA
Form : 5
NASKAH VISI, MISI
DAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU UIN RADEN INTAN LAMPUNG
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : ...
2. N I P : ...
3. Pangkat/Gol. : ...
4. Jabatan Fungsional : ...
5. Nomor Kontak : ...
Visi :
... ...
... ...
...
... ...
...
... ...
... ...
... ...
...
Misi :
... ...
...
... ...
... ...
...
... ...
...
... ...
... ...
...
Form : 6
Program Peningkatan Mutu UIN Raden Intan Lampung:
... ...
...
... ...
... ...
...
... ...
...
... ...
... ...
...
... ...
...
... ...
... ...
...
... ...
...
... ...
... ...
...
... ...
...
... ...
... ...
...
... ...
...
... ...
... ...
... ...
...
... ...
... ...
...
... ...
...
... ...
... ...
...
...
... ...
...
... ...
... ...
...
... ...
...
... ...
... ...
...
Dibuat di ...
Pada tanggal ...
Catatan:
...
.
NIP. ...
Sekiranya lembaran yang disediakan tidak mencukupi, dipersilahkan menambah lembaran berikutnya.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
A. Data Pribadi
1. N a m a : ...
2. N I P : ...
3. Tempat/Tgl. Lahir : ...
4. Unit Kerja : ...
5. Pangkat/Gol : ...
6. Alamat Rumah : ...
7. Nomor Kontak : ...
B. Pendidikan Formal
No. Jenjang
Pendidikan Nama Institusi Jurusan/Prodi Tahun Lulus
C. Riwayat Jabatan
No. Nama Jabatan Tahun Institusi Form : 7
D. Publikasi Ilmiah
No. Judul Tahun Publikasi
(Buku,Jurnal, Prosiding)
E. Pengalaman Kerjasama
No. Kegiatan Tahun Nasional/Internasional
Demikian riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.
..., ... 2022 Yang Membuat
...
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJASAMA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a :
2. N I P :
3. Tempat/Tgl. Lahir :
4. Pangkat/Gol. :
5. Pendidikan Terakhir :
7. Alamat Rumah :
8. Nomor Kontak :
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia bekerjasama dengan Rektor dalam menjalankan Visi, Misi dan kebijakan Pimpinan dalam memajukan Institusi, yang tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, selama melaksanakan kepemimpinan di lingkungan UIN Raden Intan Lampung dan bersedia menandatangani kontrak kinerja dengan Pimpinan.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
..., ... 2022
Yang menyatakan
Materai 10.000
...
NIP.
Form : 8
