JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

(1)

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 64 TAHUN 2019

TENTANG : JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN KESEHATAN

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN KESEHATAN

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) I. SEKRETARIAT JENDERAL

SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA A. PENERBITAN SURAT TANDA REGISTRASI

1. Dokter dengan Internsip (sudah termasuk registrasi dokter) per paket 400.000,00

2. Dokter/Dokter Gigi per paket 300.000,00

3. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis per paket 300.000,00

4. Dokter/Dokter Gigi Warga Negara Indonesia (WNI) Lulusan Luar Negeri

per paket 300.000,00

5. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis WNI Lulusan Luar Negeri

per paket 300.000,00

6. Dokter/Dokter Gigi Warga Negara Asing (WNA) per paket 500.000,00 7. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis WNA per paket 750.000,00 B. PENERBITAN ULANG/DUPLIKAT

1. Surat Tanda Registrasi per lembar 130.000,00

2. Salinan Surat Tanda Registrasi per lembar 15.000,00

3. Kartu Tanda Registrasi Dokter per kartu 25.000,00

C. PENERBITAN SERTIFIKAT KELAIKAN PRAKTIK KEDOKTERAN (CERTIFICATE OF GOOD STANDING) UNTUK BELAJAR/PRAKTIK DI LUAR NEGERI

1. Regional Asean per sertifikat 400.000,00

2. Regional Asia Timur, Australia, dan Selandia Baru per sertifikat 500.000,00 3. Regional Asia Tengah, Asia Selatan, Timur Tengah, dan

Amerika

per sertifikat 800.000,00

4. Regional Eropa dan Afrika per sertifikat 1.000.000,00

D. PENERBITAN SURAT PERSETUJUAN ALIH ILMU PENGETAHUAN DAN TEKNOLOGI KEDOKTERAN/KEDOKTERAN GIGI

per surat 350.000,00

II. DIREKTORAT JENDERAL KESEHATAN MASYARAKAT

A. BALAI KESEHATAN OLAH RAGA MASYARAKAT BANDUNG (BKOM) BANDUNG

1. Pendaftaran per orang

per kunjungan 5.000,00 2. Konsultasi di BKOM

a. Dokter Umum, Strata 1 Gizi/Olahraga/ Psikologi per orang

per konsultasi 25.000,00 b. Dokter Spesialis atau Ahli Kedokteran Olahraga per orang

per konsultasi 60.000,00

3. Pemeriksaan fisik per orang

per pemeriksaan 20.000,00

4. Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG) per orang

per pemeriksaan 25.000,00 5. Evaluasi fungsional

a. Pemeriksaan daya tahan jantung paru dan kapasitas paru (VO2Max)

1) Exercise test menggunakan Tes Lapangan per orang

per pemeriksaan 20.000,00 2) Exercise test menggunakan Bangku per orang

per pemeriksaan 30.000,00 3) Exercise test menggunakan Ergocycle per orang

(2)

(Rupiah) 4) Exercise test menggunakan Treadmill per orang

per pemeriksaan

230.000,00

b. Kapasitas Anaerobic

1) Test Conconi per orang

2) Analisis Gas Pernapasan per orang

per pemeriksaan

115.000,00

c. Pemeriksaan Komposisi Tubuh

1) Indeks Massa Tubuh (IMT) per orang

2) Skinfold Calliper per orang

3) Anthropometri per orang

per pemeriksaan

25.000,00

4) Fat Analyzer per orang

per pemeriksaan

30.000,00

5) Total Body Fat per orang

per pemeriksaan

55.000,00

d. Pemeriksaan Otot dan Sendi

1) Kekuatan Otot per orang

per pemeriksaan

5.000,00

2) Daya Tahan Otot per orang

per pemeriksaan

5.000,00

3) Kelenturan Sendi per orang

per pemeriksaan

5.000,00

4) Daya Ledak Otot per orang

per pemeriksaan

5.000,00

e. Test Spirometri per orang

f. Tes Kecepatan Reaksi per orang

g. Tes Kordinasi per orang

per pemeriksaan

15.000,00

h. Tes Kelincahan per orang

i. Tes Keropos Tulang per orang

per pemeriksaan

20.000,00

j. Tes Keseimbangan per orang

per pemeriksaan

15.000,00

6. Pelayanan Sport Massage per jam 50.000,00

7. Pelayanan Massage Chair per orang

per 15 menit 10.000,00 8. Pemeriksaan Laboratorium

a. Darah

1) Haemoglobin per orang

per pemeriksaan

10.000,00

2) Leukosit per orang

per pemeriksaan

8.000,00

3) Thrombosit per orang

4) Eritrosit per orang

5) Golongan Darah per orang

per pemeriksaan

8.000,00

6) Clotting Time per orang

7) Bleeding Time per orang

per pemeriksaan

7.000,00

b. Urine

1) Urine Lengkap per orang

per pemeriksaan

12.000,00

(3)

(Rupiah)

2) Reduksi Urine per orang

per pemeriksaan 5.000,00 c. Kimia Darah

1) Gula Darah per orang

2) Kreatinin per orang

3) Ureum per orang

per pemeriksaan 20.000,00 4) Serum Glutamat Oxaloasetic Transaminase

(SGOT)

per orang

per pemeriksaan 20.000,00 5) Serum Glutamat Pyruvat Transaminase (SGPT) per orang

6) Alkali Fosfatase per orang

7) Kolesterol Total per orang

per pemeriksaan 20.000,00 8) High Density Lipoprotein (HDL) per orang

per pemeriksaan 20.000,00 9) Low Density Lipoprotein (LDL) per orang

10) Trigliserida per orang

11) Asam Urat per orang

12) Asam Laktat per orang

per pemeriksaan 75.000,00 9. Pelayanan Gawat Darurat

a. Penanganan Pemberian Oksigen (Airway/Breathing) per orang

per tindakan 70.000,00

b. Penanganan Sirkulasi per orang

per tindakan 70.000,00 c. Penanganan Cedera Otot dan Tulang

(Musculoskeletal) per orang

per tindakan 70.000,00 d. Pertolongan Pertama Patah Tulang (Fracture) per orang

e. Penanganan Jahit Luka (Hechting) per orang

per tindakan 70.000,00 10. Penelitian/Praktek bagi Mahasiswa, Diploma 3, Strata 1,

Strata 2, dan Strata 3

a. Elektrokardiografi (EKG) per orang

per sampel 12.000,00 b. Pemeriksaan Daya Tahan Jantung Paru dan Kapasitas

Paru

1) Exercise Test menggunakan Tes Lapangan per orang

per sampel 12.000,00 2) Exercise Test menggunakan Bangku per orang

per sampel 15.000,00 3) Exercise Test menggunakan Ergocycle per orang

per sampel 45.000,00 4) Exercise Test menggunakan Treadmill per orang

per sampel 160.000,00 c. Kapasitas Anaerobil

1) Test Coconi per orang

per sampel 40.000,00

2) Analisis Gas Pernapasan per orang

per sampel 65.000,00 d. Pemeriksaan Komposisi Tubuh

1) Indeks Massa Tubuh per orang

per sampel 3.000,00

(4)

(Rupiah)

2) Skinfold Calliper per orang

per sampel 5.000,00

3) Anthropmetri per orang

4) Electric Fat Analyzer per orang

5) Total body fat per orang

per sampel 40.000,00 e. Pemeriksaan Otot dan Sendi

1) Kekuatan Otot per orang

per sampel 3.000,00

2) Daya Tahan Otot per orang

per sampel 3.000,00

3) Kelenturan Sendi per orang

per sampel 3.000,00

4) Daya Ledak Otot per orang

per sampel 3.000,00

f. Spirometri per orang

g. Tes Kecepatan Reaksi per orang

per sampel 7.000,00

h. Tes Kordinasi per orang

per sampel 7.000,00

i. Tes Kelincahan per orang

per sampel 7.000,00

j. Tes Keropos Tulang per orang

k. Tes Keseimbangan per orang

per sampel 7.000,00

11. Pelayanan Fitnes

a. Fitnes Harian per orang

per kunjungan 20.000,00

b. Fitnes Bulanan (Member) per orang

per bulan 115.000,00 12. Pelayanan Senam Aerobik

a. Senam Aerobik Harian per orang

per kunjungan 20.000,00 b. Senam Aerobik Bulanan (Member) per orang bulan 115.000,00 13. Pelayanan Yoga

a. Yoga Harian per orang

b. Yoga Bulanan (Member) per orang bulan 115.000,00

14. Tes Psikologi per pemeriksaan 85.000,00

15. Jasa Pelayanan Kelas Basket (5-10 orang) per jam

per kelompok 100.000,00 16. Jasa Pelayanan Kelas Bulutangkis (2-4 orang) per jam

per kelompok 30.000,00 17. Jasa Pembimbing Magang/Praktek bagi Mahasiswa (maksimal

5 orang/kelompok)

per kelompok

per bulan 300.000,00 B. BALAI KESEHATAN TRADISIONAL MASYARAKAT (BKTM) MAKASSAR

per kunjungan 5.000,00 2. Konsultasi

a. Dokter Umum per orang

b. Dokter Spesialis per orang

c. Konsultasi Gizi per orang

per kunjungan 20.000,00 3. Tindakan

(5)

(Rupiah) a. Akupuntur

1) Jumlah Jarum 1 - 20 buah per orang

2) Jumlah Jarum 21 - 40 buah per orang

3) Jumlah Jarum > 40 buah per orang

per kunjungan 75.000,00 b. Akupresur

1) Akupresur Wajah, Bahu, dan Extremitas Superior per orang

2) Akupresur Badan per orang

3) Akupresur Bayi per orang

4) Akupresur Estetika per orang

c. Pijat Refleksi per orang

d. Aroma Terapi per orang

e. Bekam per orang

f. Apiterapi per orang

per kunjungan 35.000,00 g. Pemberian/Pengobatan dengan Herbal

1) Simplicia kering per bungkus 40.000,00

2) Simplicia kering Brotowali per bungkus 4.500,00

3) Simplicia kering Temulawak per bungkus 3.000,00

4) Simplicia kering Meniran per bungkus 2.000,00

5) Simplicia kering Kunyit per bungkus 2.000,00

6) Simplicia kering Daun Kepel per bungkus 2.000,00

7) Simplicia kering Daun Tempuyung per bungkus 2.000,00

8) Simplicia kering Daun Jati Belanda per bungkus 2.000,00

9) Simplicia kering Daun Kemuning per bungkus 2.000,00

10) Simplicia kering Akar Kalembak per bungkus 2.000,00

11) Simplicia kering Daun Seledri per bungkus 2.000,00

12) Simplicia kering Daun Pegagan per bungkus 2.000,00

13) Simplicia kering Daun Kumis Kucing per bungkus 2.000,00 14) Simplicia kering Daun Sambiloto per bungkus 2.000,00 15) Simplicia kering Daun Sambungnyawa per bungkus 2.000,00

16) Simplicia kering Daun Sidaguri per bungkus 2.000,00

17) Simplicia Kayu Secang per bungkus 2.000,00

18) Simplicia kering Daun Miyana per bungkus 2.000,00

19) Simplicia kering Jahe per bungkus 2.000,00

20) Jus buah/Sayur per gelas 12.000,00

21) Ramuan/Simplicia Basah per gelas 10.000,00

22) Ekstrak per bungkus 60.000,00

23) Minuman Ramuan Instan per gelas 10.000,00

i. Spa

1) Paket Sederhana per kunjungan 150.000,00

2) Paket Sedang per kunjungan 200.000,00

3) Paket Utama per kunjungan 300.000,00

4) Spa Bayi/Balita per kunjungan 100.000,00

4. Bibit Tanaman Obat Tradisional per pohon 20.000,00

5. Pemeriksaan Penunjang a. Darah Rutin

(6)

(Rupiah)

1) Hemoglobin per orang

2) Leukosit per orang

3) Trombosit per orang

4) Eritrosit per orang

5) Clotting time per orang

6) Bleeding time per orang

per pemeriksaan 10.000,00 b. Kimia Darah Terbatas

1) Gula Darah/Gula Darah Sewaktu per orang

2) Ureum per orang

3) Kreatinin per orang

per pemeriksaan 30.000,00 4) Serum Glutamat Oxaloasetic Transaminase

(SGOT) per orang

per pemeriksaan 30.000,00 5) Serum Glutamat Pyruvat Transaminase (SGPT) per orang

6) Alkalih Fosfatase per orang

7) Kolesterol total per orang

per pemeriksaan 30.000,00 8) High Density Lipoprotein (HDL) per orang

per pemeriksaan 30.000,00 9) Low Density Lipoprotein (LDL) per orang

10) Trigliserida per orang

11) Asam Urat per orang

per pemeriksaan 30.000,00 c. Urine

1) Urine lengkap per orang

2) Reduksi urine per orang

per pemeriksaan 7.500,00 6. Pelayanan bagi Siswa dan Mahasiswa Magang/Praktek Kerja

a. SLTA per orang

per bulan 50.000,00

b. Diploma 3 per orang

per bulan 100.000,00

c. Diploma 4 dan Strata 1 per orang

per bulan 150.000,00 d. Tenaga Kesehatan dan Tenaga Nonkesehatan per orang

per minggu 175.000,00 7. Pelayanan Wisata Kesehatan Tradisional

a. PAUD/TK/SD per orang

per hari 10.000,00

b. SMP/SMA per orang

per hari 15.000,00

c. Diploma 3/Diploma 4/Strata 1 per orang

per hari 20.000,00

8. Penggunaan Ruang Pertemuan sesuai Tugas Pokok dan Fungsi per hari 1.500.000,00 C. LOKA KESEHATAN TRADISIONAL MASYARAKAT (LKTM)

PALEMBANG

(7)

(Rupiah) 2. Konsultasi

a. Dokter Umum dan Pakar Herbal per orang

b. Dokter Spesialis per orang

c. Pakar Gizi per orang

per kunjungan 25.000,00 3. Tindakan

a. Akupuntur per orang

b. Klinik jamu per orang

per kunjungan 25.000,00 c. Akupresur Refleksi :

1) Pijat Separuh Badan Kesehatan (PSBK) per orang

per jam 50.000,00

2) Pijat Lengkap Kesehatan (PLK) per orang

per jam 80.000,00

3) Pijat Bayi per orang

d. Bekam per orang

per kunjungan 50.000,00 e. Pemberian/Pengobatan Herbal

1) Minuman Instan per bungkus 15.000,00

2) Simplicia Kering per bungkus 15.000,00

3) Ekstrak/OHT per kapsul 2.000,00

f. SPA

1) Paket Bugar per orang

2) Paket Terapi per orang

per kunjungan 250.000,00 g. Fisioterapi

1) Alat Terapi Gelombang Panas (Teding Diancibo

Pu/TDP) per orang

2) US Terapi (Ultra Sound) per orang

4. Bibit Tanaman Obat Tradisional per polybag 10.000,00

5. Pemeriksaan Laboratorium Darah Sederhana untuk Skrining

a. Haemoglobin per orang

per permeriksaan 6.000,00

b. Leukosit per orang

c. Eritrosit per orang

d. Golongan Darah per orang

e. Clotting Time per orang

f. Bleeding Time per orang

g. Darah Rutin per orang

h. Urine Lengkap per orang

i. Tes Kehamilan per orang

j. Reduksi Urine per orang

k. Kolesterol per orang

(8)

(Rupiah)

l. Asam Urat per orang

per permeriksaan 15.000,00 m. Serum Glutamat Oxaloasetic Transaminase (SGOT) per orang

per permeriksaan 20.000,00 n. Serum Glutamat Pyruvat Transaminase (SGPT) per orang

o. Gula Darah per orang

p. Ureum per orang

per permeriksaan 15.000,00 6. Pelayanan bagi Siswa dan Mahasiswa Magang/Praktek Kerja

a. SMA per orang

per bulan 50.000,00

per bulan 80.000,00

c. Diploma 4 dan Strata 1 per orang

per bulan 100.000,00 d. Tenaga Kesehatan dan Tenaga Nonkesehatan per orang

per minggu 75.000,00 III. DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

A. BALAI/LOKA PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN (BPFK/LPFK) 1. Kalibrasi

a. Anak Timbangan Kelas F maksimal 250 mg per pemeriksaan

1 anak timbangan 360.000,00 b. Anak Timbangan Kelas M maksimal 250 mg per pemeriksaan

1 anak timbangan 250.000,00 c. Anak Timbangan Kelas F dari 1-10 kg per pemeriksaan

1 anak timbangan 300.000,00 d. Anak Timbangan Kelas M dari 1-10 kg per pemeriksaan

1 anak timbangan 250.000,00 e. Anak Timbangan Kelas F dari 1-200 gr per pemeriksaan

1 anak timbangan 300.000,00 f. Anak Timbangan Kelas M dari 1-200 gr per pemeriksaan

1 anak timbangan 250.000,00

g. Analytical Balance per pemeriksaan

1 alat 180.000,00

h. Defibrillator Analyzer per pemeriksaan

1 alat 600.000,00

i. Densitometer per pemeriksaan

per alat 420.000,00

j. Diathermi Analyzer per pemeriksaan

1 alat 888.000,00

k. Digital Pressure Meter per pemeriksaan

1 alat 744.000,00

l. Dosimeter Saku per pemeriksaan

1 alat 336.000,00

m. Electrocardiograph (ECG) Simulator per pemeriksaan

1 alat 840.000,00

n. Electrical Safety Analyzer (ESA) per pemeriksaan

1 alat 792.000,00

o. Electro Surgery Unit (ESU) Analyzer per pemeriksaan

1 alat 1.668.000,00

p. Film Kontrol dan Analisanya per pemeriksaan

1 lembar film badge

50.000,00

q. Regulator Oksigen (Flowmeter) per pemeriksaan

1 unit 192.000,00

r. Gelas Ukur per pemeriksaan

1 alat 204.000,00

s. Infuse Device Analyzer per pemeriksaan

1 alat 828.000,00

(9)

(Rupiah)

t. Incubator Analyzer per pemeriksaan

1 alat 480.000,00

u. kilo Volt (kV) Meter per pemeriksaan

1 alat 600.000,00

v. Lux Meter per pemeriksaan

1 alat 450.000,00

w. mili Ampere (mA) Meter per pemeriksaan

1 alat 600.000,00

x. Micropipet Fix per pemeriksaan

1 alat 288.000,00

y. Micropipet Multi Channel per pemeriksaan

1 output 288.000,00

z. Micropipet Variabel per pemeriksaan

1 alat 384.000,00

aa. Non Invasive Blood Pressure (NIBP) Analyzer per pemeriksaan

1 alat 252.000,00

bb. Pace Maker per pemeriksaan

1 alat 108.000,00

cc. Parameter Tester per pemeriksaan

1 alat 620.000,00

dd. pH Meter per pemeriksaan

1 alat 132.000,00

ee. Pipet per pemeriksaan

1 alat 204.000,00

ff. Pressure Gauge per pemeriksaan

1 alat 350.000,00

gg. Sensor Platinum Resistance Thermometer (PRT) per pemeriksaan

1 sensor 110.000,00

hh. Sensor Thermocouple per pemeriksaan

1 sensor 265.000,00

ii. Sound Level Meter per pemeriksaan

1 alat 420.000,00

jj. Stop Watch per pemeriksaan

1 alat 264.000,00

kk. Survey Meter per pemeriksaan

1 alat 528.000,00

ll. Tachometer per pemeriksaan

1 alat 384.000,00

mm. Thermohygrometer Analog per pemeriksaan

1 alat 672.000,00

nn. Thermohygrometer Digital per pemeriksaan

1 alat 732.000,00

oo. Termometer Digital per pemeriksaan

1 alat 168.000,00

pp. Termometer Gelas per pemeriksaan

1 alat 408.000,00

qq. Termometer Klinik (Clinical Thermometer) per pemeriksaan

1 alat 216.000,00

rr. Termometer Ruang per pemeriksaan

1 alat 276.000,00

ss. Thermometer Min-Max per pemeriksaan

1 alat 230.000,00

tt. Timbangan Bayi per pemeriksaan

1 alat 180.000,00

uu. Timbangan Digital per pemeriksaan

1 alat 168.000,00

vv. Timbangan Dua Lengan/Sama Lengan per pemeriksaan

1 alat 300.000,00

ww. Timbangan Mekanik per pemeriksaan

1 alat 168.000,00

xx. Timer per pemeriksaan

1 alat 132.000,00

(10)

(Rupiah)

yy. Ultrasound Wattmeter per pemeriksaan

1 alat 300.000,00

zz. Vacuum Gauge per pemeriksaan

1 alat 350.000,00

aaa. Vaporizer (tanpa gas anaesthesi) per pemeriksaan

1 alat 396.000,00

bbb. Vaporizer dengan gas Desilurane per pemeriksaan

1 alat 2.076.000,00 ccc. Vaporizer dengan gas Enflurane per pemeriksaan

1 alat 2.076.000,00 ddd. Vaporizer dengan gas Halothane per pemeriksaan

1 alat 2.076.000,00 eee. Vaporizer dengan gas Isoflurane per pemeriksaan

1 alat 2.076.000,00 fff. Vaporizer dengan gas Sevoflurane per pemeriksaan

1 alat 2.076.000,00

ggg. Ventilator Tester per pemeriksaan

1 alat 660.000,00

iii. Suction Dinding (Suction Wallper) per pemeriksaan

1 outlet 96.000,00

2. Kalibrasi dan Proteksi Radiasi

a. Cobalt-60 per pemeriksaan

1 alat 2.280.000,00 b. Linear Accelerator (LINAC) Electron per pemeriksaan

1 alat 2.000.000,00 c. Linear Accelerator (LINAC) Photon per pemeriksaan

1 alat 2.000.000,00 3. Pengujian

a. Automatic Processing Film (APF) per pemeriksaan

1 alat 288.000,00

b. Billow per pemeriksaan

1 alat 144.000,00

c. Biologic/Chemical Oxygen Demand (BOD/COD) per pemeriksaan

1 alat 132.000,00

d. Ruang kedap suara audiometer (Chamber audiometer)

per pemeriksaan

1 alat 144.000,00

e. Computed Radiography (CR)/Digital Radiography (DR) per pemeriksaan

1 alat 600.000,00

f. Couvis per pemeriksaan

1 alat 180.000,00

g. Film Badge dan Analisanya

per pemeriksaan 1 lembar film

badge 50.000,00

h. Pentanahan (Grounding) per pemeriksaan

1 titik ukur 348.000,00

i. Head Lamp per pemeriksaan

1 alat 144.000,00

j. Infra Red Lamp (IR Lamp) per pemeriksaan

1 alat 240.000,00

k. Magnetic Resonance Imaging (MRI) per pemeriksaan

1 alat 2.232.000,00 l. Pengujian Thermo Luminescence Dosimeter (TLD)

Harsaw

per pemeriksaan

1 alat 150.000,00

m. Pengujian Thermo Luminescence Dosimeter (TLD) India

per pemeriksaan

1 alat 50.000,00

n. Photo Therapy Unit/Blue Light per pemeriksaan

1 alat 204.000,00

o. Portable Oxygen Concentrator per pemeriksaan

1 alat 288.000,00

p. Ultra Violet Lamp (UV Lamp) per pemeriksaan

1 alat 156.000,00

(11)

(Rupiah)

q. Ultra Violet Sterilizer per pemeriksaan

1 alat 180.000,00

r. Lampu Operasi per pemeriksaan

1 alat 192.000,00

s. Light Meter per pemeriksaan

1 alat 192.000,00

t. Light Source per pemeriksaan

1 alat 192.000,00

u. Medical Air per

pemeriksaan 1.980.000,00

v. Nitrogen (N2O) per

pemeriksaan 780.000,00

w. Nebulizer per pemeriksaan

1 alat 228.000,00

x. Nebulizer with Suction per pemeriksaan

1 alat 310.000,00

y. Oksigen (O2) per pemeriksaan 792.000,00

z. Suction Gas Medis per pemeriksaan 720.000,00

4. Pengujian dan Kalibrasi

a. Audiometer per pemeriksaan

1 alat 396.000,00

b. Autoclave per pemeriksaan

1 alat 312.000,00

c. Anti Decubitus per pemeriksaan

1 alat 120.000,00

d. Bed Side with Defibrillator per pemeriksaan

1 alat 620.000,00

e. Monitor Pasien (Bed Side Monitor) per pemeriksaan

1 alat 588.000,00

f. Blood Bank per pemeriksaan

1 alat 252.000,00

g. Blood Pressure Monitor (BPM)/Non Infasive Blood Pressure Monitor (NIBP Monitor)

per pemeriksaan

1 alat 162.000,00

h. Blood Solution Warmer per pemeriksaan

1 alat 216.000,00

i. Blood Warmer per pemeriksaan

1 alat 216.000,00

j. Carbon Dioxide (CO2) Laser Surgery per pemeriksaan

1 alat 144.000,00

k. Cardiotocograph (CTG) per pemeriksaan

1 alat 168.000,00

l. Centrifuge per pemeriksaan

1 alat 240.000,00

m. Centrifuge Refrigerator per pemeriksaan

1 alat 420.000,00

n. Deep Freezer per pemeriksaan

1 alat 384.000,00

o. Defibrillator/DC Shock per pemeriksaan

1 alat 156.000,00

p. Defibrillator with Electrocardiograph (ECG) per pemeriksaan

1 alat 300.000,00

q. Defibrillator with Electrocardiograph (ECG) with SPO₂ per pemeriksaan

1 alat 400.000,00

r. Defibrillator Monitor per pemeriksaan

1 alat 300.000,00

s. Dental Unit per pemeriksaan

1 alat 168.000,00

t. Electrocardiograph (ECG) Monitor per pemeriksaan

1 alat 168.000,00

u. Echo Cardiograph per pemeriksaan

1 alat 288.000,00

(12)

(Rupiah)

v. Electro Stimulator (EST) per pemeriksaan

1 alat 288.000,00

w. Electro Convulsion Therapy (ECT) per pemeriksaan

1 alat 288.000,00

x. Electro Encephalograph (EEG) per pemeriksaan

1 alat 420.000,00

y. Electro Myograph (EMG) per pemeriksaan

1 alat 258.000,00

z. Electro Surgery Unit (ESU)/Couter per pemeriksaan

1 alat 348.000,00

aa. Electrocardiograph (ECG) per pemeriksaan

1 alat 180.000,00

bb. Ear Nose Trouth (ENT) Treatment per pemeriksaan

1 alat 156.000,00

cc. Fetal Detector/Doppler per pemeriksaan

1 alat 156.000,00

dd. Freezer Laboratorium per pemeriksaan

1 alat 396.000,00

ee. Haemodialisa per pemeriksaan

1 alat 216.000,00

ff. Heart Rate Monitor per pemeriksaan

1 alat 300.000,00

gg. Infant Warmer per pemeriksaan

1 alat 240.000,00

hh. Infusion Pump per pemeriksaan

1 output 288.000,00

ii. Inkubator Perawatan per pemeriksaan

1 alat 324.000,00

jj. Laboratorium Inkubator per pemeriksaan

1 alat 252.000,00

kk. Laboratorium Refrigerator per pemeriksaan

1 alat 252.000,00

ll. Laboratorium Rotator per pemeriksaan

1 alat 144.000,00

mm. Mesin Anaesthesi tanpa Vaporizer tanpa Ventilator per pemeriksaan

1 alat 228.000,00

nn. Oven per pemeriksaan

1 alat 396.000,00

oo. Paraffin Bath per pemeriksaan

1 alat 252.000,00

pp. Phono Cardiograph per pemeriksaan

1 alat 156.000,00

qq. Photometer per pemeriksaan

1 alat 168.000,00

rr. Pulse Oximetri (SPO₂ Monitor) per pemeriksaan

1 alat 180.000,00

ss. Patient Warming System per pemeriksaan

1 alat 170.000,00

tt. Short Wave Diathermy/Micro Wave Diathermy per pemeriksaan

1 alat 312.000,00

uu. Spectrophotometer per pemeriksaan

1 alat 192.000,00

vv. Tensimeter (Sphygmomanometer) per pemeriksaan

1 alat 84.000,00

ww. Spirometer per pemeriksaan

1 alat 156.000,00

xx. Static Cycle per pemeriksaan

1 alat 168.000,00

yy. Sterilisator Basah per pemeriksaan

1 alat 204.000,00

zz. Sterilisator Kering per pemeriksaan

1 alat 204.000,00

(13)

(Rupiah)

aaa. Stirrer per pemeriksaan

1 alat 156.000,00

bbb. Alat Hisap Medik (Suction Pump) per pemeriksaan

1 alat 144.000,00

ccc. Syringe Pump per pemeriksaan

1 output 288.000,00

ddd. Tabung Oksigen per pemeriksaan

1 alat 228.000,00

eee. Timpanometer per pemeriksaan

1 alat 264.000,00

fff. Traksi per pemeriksaan

1 alat 168.000,00

ggg. Treadmill per pemeriksaan

1 alat 168.000,00

hhh. Treadmill with Electrocardiograph (ECG)/Cardiac Stress Test

per pemeriksaan

1 alat 250.000,00

iii. Ultrasonography (USG) per pemeriksaan

1 alat 300.000,00

jjj. Ultra Sound Therapy (UST) per pemeriksaan

1 alat 216.000,00

kkk. Vacuum Extractor per pemeriksaan

1 alat 168.000,00

lll. Ventilator/Continous Positive Airways Pressure (CPAP)/Respirator Rate/Ventilator Anaesthesi

per pemeriksaan

1 alat 396.000,00

mmm. Water Bath per pemeriksaan

1 alat 216.000,00

nnn. After Loading/Brachyterapy per pemeriksaan

1 alat 2.280.000,00

ooo. Angiography per pemeriksaan

1 alat 1.000.000,00

ppp. Bone Densitometer per pemeriksaan

1 alat 948.000,00

qqq. CT-Scan per pemeriksaan

1 alat 1.044.000,00

rrr. Dental X-Ray per pemeriksaan

1 alat 950.000,00

sss. Dental X-Ray Panoramic per pemeriksaan

1 alat 600.000,00

ttt. Dental X-Ray Panoramic with Cephalometric per pemeriksaan

1 alat 700.000,00

uuu. General Purpose X-Ray per pemeriksaan

1 alat 1.032.000,00 vvv. General Purpose X-Ray with Automatic Exposure

Computed (AEC)

per pemeriksaan

1 alat 1.440.000,00

www. MCS X-Ray per pemeriksaan

1 alat 612.000,00

xxx. Mobile C-Arm X-Ray per pemeriksaan

1 alat 1.008.000,00

yyy. Mobile Unit X-Ray per pemeriksaan

1 alat 876.000,00

zzz. Simulator/Therapy Planning per pemeriksaan

1 alat 1.032.000,00

aaaa. Tomography per pemeriksaan

1 alat 828.000,00

bbbb. X-ray Fluoroscopy (Dual fungsi R/F) per pemeriksaan

1 tabung 1.116.000,00

cccc. X-Ray Mammography per pemeriksaan

1 alat 912.000,00

dddd. X-Ray Therapy per pemeriksaan

1 alat 848.400,00

5. Pelayanan Penggantian Alat

a. Penggantian Holder per 1 buah holder 275.000,00

(14)

(Rupiah) b. Penggantian Thermo Luminescence Dosimeter (TLD)

Badge Harsaw

per 1 thermo luminisence

dosimeter 2.250.000,00 c. Penggantian Thermo Luminescence Dosimeter (TLD)

Badge Bare, India

per 1 thermo luminisence

dosimeter 600.000,00 6. Pelayanan Uji Kesesuaian

a. General Purpoe X-Ray per pemeriksaan

1 alat 1.872.000,00

b. X-Ray Mammography per pemeriksaan

1 alat 2.160.000,00

c. X-Ray Angiography per pemeriksaan

1 alat 1.800.000,00

d. CT-Scan per pemeriksaan

1 alat 2.634.000,00

e. Dental X-Ray Panoramic per pemeriksaan

1 alat 1.400.000,00

f. Mobile X-Ray per pemeriksaan

1 alat 1.400.000,00 g. X-Ray Fluroscopy (Dual Function) per pemeriksaan

1 alat 3.960.000,00

h. Mobile C-Arm X-Ray per pemeriksaan

1 alat 1.700.000,00 7. Inspeksi

a. Instalasi Sentral Gas Medis per pemeriksaan

1 instalasi 2.300.000,00

b. Instalasi Listrik Medis per pemeriksaan 1.100.000,00

c. Instalasi Tata Udara (HVAC) per pemeriksaan

1 instalasi 1.350.000,00

d. Instalasi Diesel (Genset) per pemeriksaan

1 alat 1.000.000,00 8. Uji Produk

a. ECG Recorder/Monitor per parameter 150.000,00

b. Inkubator Bayi per parameter 300.000,00

c. Sterilisator per parameter 170.000,00

d. Sphygmomanometer per unit 650.000,00

e. Inkubator Bayi per unit 4.600.000,00

9. Pengukuran Paparan Radiasi dan Proteksi Radiasi

a. Pengukuran Alat Pelindung Diri (Apron/Shieding) per alat 300.000,00 b. Pengukuran Paparan Radiasi Ruangan Fluoroskopi per ruangan 1.050.000,00 c. Pengukuran Paparan Radiasi Ruangan X-Ray Therapy per ruangan 850.000,00 d. Pengukuran Paparan Radiasi Ruangan Angiography per ruangan 900.000,00 e. Pengukuran Paparan Radiasi Ruangan Panoramic

X-Ray

per ruangan 800.000,00

f. Pengukuran Paparan Radiasi Ruangan Dental X-Ray per ruangan 500.000,00 g. Pengukuran Tingkat Area Radiasi Ruangan Mobile

X-Ray per ruangan 600.000,00

h. Pengukuran Paparan Radiasi Alat Kesehatan Mobile

C-Arm per ruangan 1.000.000,00

i. Pengukuran Paparan Radiasi Ruangan General Purpose X-Ray

per ruangan 750.000,00

j. Pengukuran Paparan Radiasi Ruangan CT-Scan per ruangan 1.150.000,00 k. Pengukuran Paparan Radiasi Ruangan Simulator

(Therapy Planning) per ruangan 1.000.000,00

10. Jasa Evaluasi Hasil Pengujian dan/atau Kalibrasi yang Dilakukan oleh Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain di Luar BPFK

per sertifikat

per alat 50.000,00

11. Praktek Kerja/Magang

a. SMA/SMK per orang

per minggu 50.000,00

(15)

(Rupiah)

c. Diploma 4/Strata 1 per orang

d. Strata 2 per orang

per minggu 150.000,00 12. Penelitian Mahasiswa

a. Diploma 3 per orang

per penelitian 200.000,00

b. Diploma 4/Strata 1 per orang

per penelitian 250.000,00

c. Strata 2/Strata 3 per orang

per penelitian 500.000,00 B. RSUP RATATOTOK - BUYAT

1. Rawat Jalan

a. Pendaftaran per kunjungan 5.000,00

b. Poliklinik Umum per pemeriksaan 10.000,00

c. Poliklinik Spesialis per pemeriksaan 35.000,00

d. Pemeriksaan Dokter Spesialis Mata per kunjungan 35.000,00

e. Cabut Benang Dokter Umum per tindakan 30.000,00

f. Cabut Benang Dokter Spesialis per tindakan 35.000,00

g. Rawat Luka per tindakan 35.000,00

h. Konsultasi Dokter Spesialis per kunjungan 30.000,00

i. Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG) per orang per pemeriksaan

40.000,00

j. Nebulizer per tindakan 40.000,00

k. Suntikan per tindakan 25.000,00

2. Poliklinik

a. Tindakan Poli Gigi

1) Konsultasi Dokter Gigi per kunjungan 25.000,00

2) Tambal Tetap Posterior per tindakan 50.000,00

3) Tambal Tetap Anterior per tindakan 50.000,00

4) Perawatan Syaraf Gigi Tetap Wo Complic per tindakan 70.000,00

5) Perawatan Biasa per tindakan 30.000,00

6) Insisi Abses Besar per tindakan 50.000,00

7) Insisi Abses Kecil per tindakan 30.000,00

8) Curettage Gigi (Kunjungan I) per tindakan 30.000,00

9) Curettage Gigi (Kunjungan II dan seterusnya) per tindakan 20.000,00 10) Kebersihan Karang Gigi (Kunjungan I) per tindakan 30.000,00 11) Kebersihan Karang Gigi (Kunjungan II dan

seterusnya) per tindakan 20.000,00

b. Tindakan Medik Foto Terapi Kelas III

1) Foto Toraks per foto 70.000,00

2) Foto Kepala per foto 80.000,00

3) Columna Vertebralis per foto 80.000,00

4) Abdomen per foto 60.000,00

5) Extremitas Superior per foto 70.000,00

6) Extremitas Inferior per foto 70.000,00

7) Pelvis per foto 80.000,00

8) Bone Survey per tindakan 200.000,00

c. Tindakan Medik Foto Terapi Kelas VIP

3) Columna Vertebralis per foto 110.000,00

(16)

(Rupiah)

8) Bone Survey per tindakan 265.000,00

d. Tindakan Medik Foto Terapi Kelas I

8) Bone Survey per tindakan 245.000,00

e. Tindakan Medik Foto Terapi Kelas II

7) Pelvis per foto 80.000,00

8) Bone Survey per tindakan 230.000,00

f. Poliklinik Obstetri dan Gynekologi

1) Pemeriksaan Dalam per tindakan 50.000,00

2) Pap Smear per tindakan 45.000,00

3) Secret Vagina per tindakan 35.000,00

4) Astopen per tindakan 30.000,00

5) Tindakan Pasang Intra Uterine Device (IUD) per tindakan 80.000,00 6) Cabut Susuk Keluarga Berencana per tindakan 175.000,00 7) Cabut Intra Uterine Device (IUD) kurang dari 1

tahun

8) Cabut Intra Uterine Device (IUD) lebih dari 1 tahun

9) Suntikan Depoprovera per tindakan 15.000,00

10) Tindakan Hidrotubasi per tindakan 250.000,00

11) Curettage per tindakan 750.000,00

12) Cabut Kain Gaas Luka Operasi per tindakan 45.000,00

13) Cabut Benang (1 Benang) per tindakan 15.000,00

g. Poli Mata

1) Funduscopy per tindakan 30.000,00

2) Opthalmoscopy per tindakan 30.000,00

3) Refraksi per tindakan 20.000,00

4) Split Lamp Examination per tindakan 30.000,00

5) Retinometri per tindakan 30.000,00

3. Rawat Inap Kelas III

a. Perawatan Intesive Care Unit (ICU) per hari 150.000,00

b. Pemeriksaan Penunjang Electro Cardio Graphy (ECG) per tindakan 40.000,00 c. Pemeriksaan Penunjang Ultrasonography (USG) per tindakan 100.000,00

d. Dc shock (Decompresi) per tindakan 150.000,00

e. Resusitasi (2 x tindakan) per pasien 50.000,00

f. Ruang Rawat Inap per pasien

per hari 55.000,00

g. Visite Dokter Spesialis per pasien 35.000,00

h. Nebulizer per tindakan 40.000,00

(17)

(Rupiah)

i. Pasang Infus per tindakan 40.000,00

j. Pasang Kateter per tindakan 40.000,00

k. Pasang Nasogastic Tube (NGT) per tindakan 40.000,00

l. Pemberian Suntikan (5 x suntikan) per paket 40.000,00

m. Activity Daily Living (ADL) per tindakan 40.000,00

n. Rawat Luka per tindakan 40.000,00

o. Cabut Benang (Dokter Umum) per tindakan 30.000,00

p. Cabut Benang (Dokter Spesialis) per tindakan 35.000,00

q. Skin Test per tindakan 40.000,00

r. Konsultasi Dokter Spesialis per kunjungan 40.000,00

s. Oksigen (O2) per liter

per menit 50,00

t. Kartu Jaga per pasien 3.000,00

u. Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG) per tindakan 40.000,00

v. Pemeriksaan Ultrasonography (USG) per tindakan 100.000,00

w. Tindakan Lavemen (Rendah/Tinggi) per tindakan 40.000,00

x. Resusitasi Jantung Paru (RJP) per siklus 40.000,00

y. Suction per tindakan 40.000,00

z. Transfusi Darah per tindakan 40.000,00

4. Rawat Inap VIP

a. Ruang Rawat Inap per pasien

per hari 300.000,00

b. Visite Dokter Spesialis per pasien 40.000,00

c. Visite Dokter Umum per pasien 30.000,00

d. Pemeriksaan Penunjang ECG per tindakan 115.000,00

e. Pemeriksaan Penunjang Ultrasonography (USG) per tindakan 140.000,00

f. Nebulizer per tindakan 70.000,00

g. Pasang Infus per tindakan 55.000,00

h. Pasang Kateter per tindakan 55.000,00

i. Pasang Nasogastric Tube (NGT) per tindakan 55.000,00

j. Pemberian Suntikan (5 x suntikan) per paket 55.000,00

k. Activity Daily Living (ADL) per tindakan 55.000,00

l. Rawat Luka per tindakan 55.000,00

m. Cabut Benang (Dokter Umum) per tindakan 45.000,00

n. Cabut Benang (Dokter Spesialis) per tindakan 50.000,00

o. Skin Test per tindakan 60.000,00

p. Konsultasi Dokter Spesialis per kunjungan 55.000,00

q. Kartu Jaga per pasien 5.000,00

r. Tindakan Lavemen (Rendah/Tinggi) per tindakan 55.000,00

s. Resusitasi Jantung Paru (RJP) per siklus 55.000,00

t. Transfusi Darah per tindakan 55.000,00

u. Suction per tindakan 55.000,00

v. Oksigen (O₂) per Liter per menit 100,00

w. Tindakan Pasang Oksigen (O₂) per tindakan 55.000,00

5. Rawat Inap Kelas I

per hari 195.000,00

b. Visite Dokter Spesialis per pasien 40.000,00

c. Visite Dokter Umum per pasien 25.000,00

(18)

(Rupiah)

m. Cabut Benang (Dokter Umum) per tindakan 40.000,00

n. Cabut Benang (Dokter Spesialis) per tindakan 45.000,00

r. Tindakan Lavemen (Rendah/Tinggi) per tindakan 50.000,00

s. Resusitasi Jantung Paru (RJP) (2 x tindakan) per tindakan 50.000,00

v. Oksigen (O₂) Per Liter per menit 100,00

w. Tindakan Pasang Oksigen (O2) per tindakan 50.000,00

6. Rawat Inap Kelas II

per hari 120.000,00

b. Visite Dokter Spesialis per pasien 40.000,00

c. Visite Dokter Umum per pasien 20.000,00

m. Cabut Benang (Dokter Spesialis) per tindakan 50.000,00

n. Cabut Benang (Dokter Umum) per tindakan 40.000,00

r. Tindakan Lavement (Rendah/Tinggi) per tindakan 45.000,00

s. Resusitasi Jantung Paru (RJP) (2 x tindakan) per tindakan 45.000,00

v. Oksigen (O₂) per Liter per menit 100,00

w. Tindakan Pasang Oksigen (O₂) per tindakan 45.000,00

7. Tindakan Bedah

a. Bedah Khusus per tindakan 5.000.000,00

b. Bedah Besar per tindakan 4.000.000,00

c. Bedah Sedang per tindakan 3.000.000,00

d. Bedah Kecil per tindakan 2.000.000,00

8. Rawat Darurat

a. Pasang Infus per tindakan 40.000,00

b. Pasang Kateter per tindakan 40.000,00

c. Maag Spooling per tindakan 150.000,00

d. Rawat Luka per tindakan 40.000,00

e. Cabut Benang Dokter Umum per tindakan 30.000,00

f. Cabut Benang Dokter Spesialis per tindakan 35.000,00

g. Pemasangan Maag Slang (Nasogastriac Tube) per tindakan 40.000,00

(19)

(Rupiah)

h. Ventilator per tindakan 140.000,00

i. Tindakan Instalasi Rawat Darurat

1) Jahit Luka 3 Jahitan Pertama per tindakan 65.000,00

2) Jahit Luka berikutnya (setelah 3 jahitan) per tindakan 10.000,00

j. Suntikan (5 x suntikan) per tindakan 40.000,00

k. Suntikan Tes per tindakan 40.000,00

l. Pemasangan Water Seal Drainage (WSD) per tindakan 250.000,00

m. Punctie/Irigasi Pleura per tindakan 250.000,00

n. Pasang Oksigen (O₂) per tindakan 40.000,00

o. Amputasi Jari per tindakan 250.000,00

p. Reposisi dengan Anestesi Lokal per tindakan 250.000,00

q. Oksigen (O₂) per Liter per menit 50,00

r. Suction per tindakan 40.000,00

s. Tindakan Pasang Elastis Perban per tindakan 40.000,00

t. Tindakan Lavement (Rendah/Tinggi) per tindakan 40.000,00

u. Pasang Traksi per tindakan 150.000,00

v. Pasang Neck Coollar per tindakan 40.000,00

w. Pasang Oksigen (O₂) per tindakan 40.000,00

x. Surat Keterangan Bebas Narkoba per surat 15.000,00

9. Tindakan Medik dan Terapi Kelas III

a. Kebidanan dan Kandungan (Obsgyn)

1) Partus Dokter Umum per tindakan 350.000,00

2) Partus Bidan per tindakan 250.000,00

3) Partus Patologi per tindakan 450.000,00

4) Tindakan Pasang Infus pada Bayi per tindakan 40.000,00 5) Tindakan Pasang NGT pada Bayi per tindakan 40.000,00 6) Tindakan Pasang Cardio Toco Graphy (CTG) per tindakan 40.000,00 7) Tindakan Terapi Sinar untuk Bayi per tindakan 50.000,00 b. Tindakan Dokter Ahli Kebidanan dan Kandungan

1) Partus Spontan per tindakan 450.000,00

2) Partus Letak Bokong per tindakan 550.000,00

3) Partus Ekstraksi Vacuum per tindakan 700.000,00

c. Paket Tindakan Medis (dengan Anestesi Lokal) 1) Rawat Jalan (Paket III A)

a) Mantoux Test per tindakan 30.000,00

b) Tindakan Bedah non-operasi

(1) Pengambilan Jaringan (Biopsi) per tindakan 30.000,00

(2) Dilatasi Phymosis per tindakan 30.000,00

(3) Eksisi Clavus per tindakan 30.000,00

(4) Eksisi Keloid < 5 cm per tindakan 30.000,00 (5) Ekstirpasi Kista Ateroma/Lipoma/

Ganglion < 2cm per tindakan 30.000,00

(6) Ekstrasi Kuku per tindakan 40.000,00

(7) Granuloma Piogenikum per tindakan 40.000,00

(8) Pasang Gips

(a) Berat per tindakan 80.000,00

(b) Sedang per tindakan 40.000,00

(c) Ringan per tindakan 20.000,00

c) Gigi dan Mulut (1) Cabut gigi

(a) Dewasa per gigi 50.000,00

(b) Anak per gigi 30.000,00

(2) Tambal Gigi per gigi 50.000,00

(20)

(Rupiah)

(3) Angkat K-Wire per tindakan 40.000,00

(4) Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung per tindakan 40.000,00 (5) Pengisian Saluran Akar Gigi + Pulp per tindakan 40.000,00

(6) Pulpatomi per tindakan 40.000,00

d) Kulit

(1) Allergi Test/Patch Test per tindakan 40.000,00

(2) Condilloma Accuminata per tindakan 40.000,00

(3) Injeksi Kenacort/Ganglion per tindakan 40.000,00

(4) Insisi Furunkel/Abses per tindakan 40.000,00

(5) Kaustik per tindakan 40.000,00

(6) Keratosis Seboroik per tindakan 40.000,00

(7) Nekrotomi per tindakan 40.000,00

(8) Roser Plasty per tindakan 40.000,00

(9) Syringoma per tindakan 40.000,00

(10) Veruca Vulgaris per tindakan 40.000,00

e) Mata

(1) Anel/Canalculi Lacrimalis per tindakan 40.000,00

(2) Campusvisi per tindakan 40.000,00

(3) Epilasi Bulu Mata per tindakan 40.000,00

(4) Sondage Canalculi Lacrimalis per tindakan 40.000,00

(5) Spooling Bola Mata per tindakan 40.000,00

(6) Streak Retinoscopy per tindakan 40.000,00

f) Telinga, Hidung, dan Tenggorokan (THT)

(1) Belog Tampon per tindakan 30.000,00

(2) Corpus Alienum per tindakan 30.000,00

(3) Cuci Sinus (Perawatan) per tindakan 30.000,00

(4) Punctie Hemaloma Telinga per tindakan 30.000,00

(5) Irigasi Telinga per tindakan 30.000,00

(6) Labulaplasti 1 Telinga per tindakan 30.000,00

(7) Nebulizer per tindakan 30.000,00

(8) Parasentase Telinga per tindakan 30.000,00

(9) Pengobatan Epistaksis per tindakan 30.000,00

(10) Reposisi Trauma per tindakan 30.000,00

(11) Spooling Cerumen Telinga per tindakan 30.000,00 g) Urologi

(1) Businasi per tindakan 30.000,00

(2) Water Drinking Test per tindakan 30.000,00

2) Rawat Jalan (Paket III B) a) Bedah

(1) Angkat K- Wire dengan Hekting per tindakan 75.000,00

(2) Bedah Beku per tindakan 75.000,00

(3) Bedah Flap per tindakan 75.000,00

(4) Eksisi Keloid 5 cm per tindakan 75.000,00

(5) Ekstirpasi Kista Aterlum/Lipoma/

Ganglion > 2 cm

(6) Insisi Abses Glutea/Mammae (Besar) per tindakan 75.000,00 b) Gigi dan Mulut

(1) Apek Reseksi per tindakan 75.000,00

(2) Epulis per tindakan 75.000,00

(3) Insisi Intra Oral per tindakan 75.000,00

(4) Pencabutan Gigi dengan Komplikasi per tindakan 75.000,00 c) Kulit

(1) Dermabrasi per tindakan 75.000,00

(21)

(Rupiah)

(2) Neuro Fibroma per tindakan 75.000,00

(3) Nevus per tindakan 75.000,00

(4) Skin Tang per tindakan 75.000,00

(5) Tandur Kulit per tindakan 75.000,00

(6) Trepanasi per tindakan 75.000,00

d) Mata

(1) Chalazion per tindakan 75.000,00

(2) Gegoscopy per tindakan 75.000,00

(3) Hordeolum/Granuloma per tindakan 75.000,00

(4) Jahit Luka Palpebra per tindakan 75.000,00

(5) Keratometri per tindakan 75.000,00

(6) Lithiasis per tindakan 75.000,00

e) Neurology

Punchtie Lumbal per tindakan 75.000,00

f) Oncology

Pemberian Sitostatika per tindakan 75.000,00

g) Paru

Aspirasi Pneumotoraks per tindakan 75.000,00

h) Rehabilitasi Medik

(1) Postural Drainage per pemeriksaan 15.000,00

(2) Latihan Pernafasan per pemeriksaan 10.000,00

(3) Kekuatan Otot per pemeriksaan 7.000,00

(4) Daya Tahan Otot per pemeriksaan 7.000,00

(5) Test Koordinasi per pemeriksaan 15.000,00

(6) Perawatan Rehab di Klinik per pemeriksaan 20.000,00

(7) Microwave Diathermy per pemeriksaan 30.000,00

(8) Akupuntur (4 x tindakan) per paket 80.000,00

(9) Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) per paket 80.000,00 (10) Terapi Okupasi (4 x tindakan) per paket 80.000,00 (11) Terapi Wicara (4 x tindakan) per paket 80.000,00 j) Telinga, Hidung, dan Tenggorokan (THT)

(1) Cryosurgery per tindakan 75.000,00

(2) Lobuloplasti 2 Telinga per tindakan 75.000,00

3) Rawat Jalan (Paket III C) a) Bedah

(1) Ekstirpasi Fibroma per tindakan 250.000,00

(2) Enucleate Kista D 42 per tindakan 250.000,00

(3) Cistostomi per tindakan 250.000,00

(4) Amputasi Jari per tindakan 250.000,00

(5) Injeksi Hemoroid (termasuk obat) per tindakan 250.000,00 (6) Injeksi Varises (termasuk obat) per tindakan 250.000,00

(7) Pemasangan WSD per tindakan 250.000,00

(8) Punctie/Irigasi Pleura per tindakan 250.000,00 (9) Reposisi dengan Anestesi Lokal per tindakan 250.000,00

(10) Vasektomi per tindakan 250.000,00

b) Gigi dan Mulut

(1) Mucplece per tindakan 250.000,00

(2) Operculectomy per tindakan 250.000,00

(3) Aveoleotomy per tindakan 250.000,00

(4) Deepening Sulcus per tindakan 250.000,00

(5) Fustulectomi per tindakan 250.000,00

(6) Frenectomy per tindakan 250.000,00

(7) Odontectomy per tindakan 250.000,00

(22)

(Rupiah) (8) Odontectomy dengan Lokal Anestesi per tindakan 250.000,00 (9) Penutup Oroantral Fistula per tindakan 250.000,00 10. Tindakan Medik dan Terapi Kelas VIP

b. Tindakan Dokter Ahli Kebidanan dan Kandungan

3) Partus Ekstraksi Vacuum per tindakan 1.050.000,00

c. Paket Tindakan Medis 1) Bedah

a) Pengambilan Jaringan (Biopsi) per tindakan 45.000,00

b) Dilatasi Phymosis per tindakan 45.000,00

c) Eksisi Clavus per tindakan 45.000,00

d) Eksisi Keloid < 5 cm per tindakan 45.000,00

e) Ekstirpasi Kista Ateroma/Lipoma/Ganglion

> 2 cm per tindakan 45.000,00

f) Granuloma Piogenikum per tindakan 55.000,00

g) Pasang Gips

(1) Berat per tindakan 110.000,00

(2) Sedang per tindakan 55.000,00

(3) Ringan per tindakan 30.000,00

h) Angkat K-Wire dengan Hekting

(2) Bedah Flap per tindakan 100.000,00

(4) Ekstirpasi Kista Aterom /Lipoma/

Ganglion > 2 cm per tindakan 100.000,00

(5) Insisi Abses Glutea/Mammae (Besar) per tindakan 100.000,00

(8) Cistostomi per tindakan 340.000,00

(13) Punctie/Irigasi Pleura per tindakan 340.000,00 (14) Reposisi dengan Anestesi Lokal per tindakan 340.000,00 2) Kulit

a) Allergi Test/Patch Test per tindakan 55.000,00

b) Condiloma Accuminata per tindakan 55.000,00

c) Injeksi Kanacort/Ganglion per tindakan 55.000,00

d) Insisi Furunkel per tindakan 55.000,00

e) Kaustik per tindakan 55.000,00

f) Keratosis Seboroik per tindakan 55.000,00

g) Nekrotomi per tindakan 55.000,00

h) Roser Plasty per tindakan 55.000,00

i) Syringoma per tindakan 55.000,00

j) Veruca Vulgaris per tindakan 55.000,00

3) Neurology

Punctie Lumbal per tindakan 100.000,00

(23)

(Rupiah) 4) Rehabilitasi Medik

a) Postural Drainage per pemeriksaan 20.000,00

b) Latihan Pernafasan per pemeriksaan 15.000,00

c) Kekuatan Otot per pemeriksaan 10.000,00

d) Daya Tahan Otot per pemeriksaan 10.000,00

e) Tes Koordinasi per pemeriksaan 20.000,00

f) Perawatan Rehab di Klinik per pemeriksaan 30.000,00

g) Akupuntur (4 x tindakan) per paket 110.000.00

11. Tindakan Medik dan Terapi Kelas I

c. Paket Tindakan Medis 1) Bedah

a) Pengambilan Jaringan (Biopsi) per tindakan 40.000,00

c) Eksisi Clavus per tindakan 40.000,00

d) Eksisi Keloid < 5 cm per tindakan 40.000,00

e) Ekstirpasi Kista Ateroma/Lipoma/Ganglion > 2 cm

f) Granuloma Piogenikum per tindakan 50.000,00

g) Pasang Gips

h) Angkat K- Wire dengan Hekting

(2) Bedah Flap per tindakan 90.000,00

(4) Ekstirpasi Kista Ateroma/Lipoma/

Ganglion > 2 cm

(8) Cistostomi per tindakan 310.000,00

(10) Injeksi Hemoroid (termasuk obat) per tindakan 310.000,00 (11) Injeksi Varises (termasuk obat) per tindakan 310.000,00

a) Tes Alergi (Patch Test) per tindakan 50.000,00

b) Condiloma Accuminata per tindakan 50.000,00

f) Keratosis Seboroik per tindakan 50.000,00

(24)

(Rupiah)

g) Nekrotomi per tindakan 50.000,00

h) Roser Plasty per tindakan 50.000,00

j) Veruca Vulgaris per tindakan 50.000,00

3) Neurology

4) Rehabilitasi Medik

a) Postural Drainage per pemeriksaan 20.000,00

e) Tes Koordinasi per pemeriksaan 20.000,00

g) Akupuntur (4 x tindakan) per paket 100.000,00

12. Tindakan Medik dan Terapi Kelas II

c. Paket Tindakan Medis

1) Bedah 35.000,00

a) Pengambilan Jaringan (Biopsi) per tindakan 35.000,00

c) Eksisi Clavus per tindakan 35.000,00

d) Eksisi Keloid < 5 cm per tindakan 35.000.00

e) Ekstirpasi Kista Ateroma/Lipoma/Ganglion > 2 cm

f) Granuloma Piogenikum per tindakan 45.000,00

g) Pasang Gips

h) Angkat K-Wire dengan Hekting

(2) Bedah Flap per tindakan 85.000,00

(4) Ekstirpasi Kista Aterom/Lipoma/

Ganglion > 2 cm

(7) Enucleate Kista D 42 per tindakan 280.000,00

(8) Cistostomi per tindakan 280.000,00

(25)

(Rupiah)

a) Tes Alergi (Patch Test) per tindakan 45.000,00

b) Condilloma Accuminata per tindakan 45.000,00

f) Keratosis Seboroik per tindakan 45.000,00

g) Nekrotomi per tindakan 45.000,00

h) Roser Plasty per tindakan 45.000,00

j) Veruca Vulgaris per tindakan 45.000,00

3) Neurology

4) Rehabilitasi Medik

a) Postural Drainage per pemeriksaan 20.000,00

e) Tes Kordinasi per pemeriksaan 20.000,00

g) Akupuntur (4 x tindakan) per paket 90.000,00

13. Penunjang Diagnostik Laboratorium Klinik Rawat Jalan dan Rawat Inap

a. Darah Rutin Lengkap per pemeriksaan 60.000,00

b. Masa Pendarahan per pemeriksaan 10.000,00

c. Masa Pembekuan per pemeriksaan 15.000,00

d. Blood Smear per pemeriksaan 10.000,00

e. Malaria Drike Drupple Red (DDR) per pemeriksaan 15.000,00

f. Golongan Darah per pemeriksaan 15.000,00

g. Combur Urine per pemeriksaan 15.000,00

h. Sedimen Urine per pemeriksaan 7.000,00

i. Faeces per pemeriksaan 25.000,00

j. Glukosa per pemeriksaan 30.000,00

k. Bilirubin Total per pemeriksaan 30.000,00

l. Protein Total per pemeriksaan 25.000,00

m. Aspartate Amino Transferase (AST) per pemeriksaan 30.000,00

n. Amino Transferase Alanin (ALT) per pemeriksaan 30.000,00

o. Kreatinin per pemeriksaan 35.000,00

p. Ureum Darah per pemeriksaan 35.000,00

q. Widal per pemeriksaan 35.000,00

r. Kolesterol per pemeriksaan 35.000,00

s. Tes Kehamilan (HCG)/Plano Test per pemeriksaan 35.000,00

t. Trigliserid per pemeriksaan 35.000,00

u. Hepatitis B Selubung Anti Gen (HbsAg) per pemeriksaan 60.000,00 v. Human Immuno Defisiency Virus (HIV) per pemeriksaan 60.000,00

w. Malaria Device/Rapid per pemeriksaan 70.000,00

x. Pemeriksaan Bebas Narkoba per pemeriksaan 160.000,00

y. Globulin per pemeriksaan 25.000,00

z. Laju Endap Darah (LED) per pemeriksaan 20.000,00

aa. Haemoglobin Gr% per pemeriksaan 15.000,00

bb. Hitung Jenis Leukosit per pemeriksaan 35.000,00

cc. Asam Urat (UA) Mg/dl per pemeriksaan 40.000,00

dd. Hepatitis C Virus (HCV) per pemeriksaan 60.000,00

ee. Human Immuno Defisiency Virus (HIV ½ 0) per pemeriksaan 150.000,00

(26)

(Rupiah)

ff. Dengue IgG/IgM per pemeriksaan 150.000,00

gg. Tuberculosis (TBC) Device per pemeriksaan 50.000,00

hh. Albumin Mg/dl per pemeriksaan 25.000,00

ii. Alkaline Fosfatase Mg/dl per pemeriksaan 25.000,00

jj. Gamma Glutamil Transferase (Gamma GT) Mg/dl per pemeriksaan 30.000,00

kk. Trigliserida Mg/dl per pemeriksaan 35.000,00

ll. High Density Lipoprotein (HDL) Cholesterol Mg/dl per pemeriksaan 35.000,00 mm. Low Density Lipoprotein (LDL) Cholesterol Mg/dl per pemeriksaan 35.000,00

nn. Protein Urine per pemeriksaan 30.000,00

oo. Bilirubin Direct per pemeriksaan 30.000,00

pp. Bilirubin Indirect per pemeriksaan 29.000,00

qq. Glukosa Strips per pemeriksaan 34.000,00

rr. Cholesterol Strips per pemeriksaan 42.000,00

ss. Urid Acid Strips per pemeriksaan 42.000,00

tt. NaKCL per pemeriksaan 125.000,00

14. Penunjang Diagnostik Laboratorium Klinik Instalasi Gawat Darurat (IGD)

a. Darah Rutin Lengkap per pemeriksaan 65.000,00

b. Masa Pendarahan per pemeriksaan 15.000,00

c. Masa Pembekuan per pemeriksaan 15.000,00

d. Blood Smear per pemeriksaan 10.000,00

e. Malaria Drike Drupple Red (DDR) per pemeriksaan 25.000,00

f. Golongan Darah per pemeriksaan 25.000,00

g. Combur Urine per pemeriksaan 15.000,00

h. Sedimen Urine per pemeriksaan 15.000,00

i. Faeces per pemeriksaan 25.000,00

j. Glukosa per pemeriksaan 30.000,00

k. Bilirubin Total per pemeriksaan 35.000,00

l. Protein Total per pemeriksaan 35.000,00

m. Aspartate Amino Transferase (AST) per pemeriksaan 30.000,00

n. Amino Transferase Alanin (ALT) per pemeriksaan 30.000,00

o. Kreatinin per pemeriksaan 40.000,00

p. Ureum Darah per pemeriksaan 40.000,00

q. Widal per pemeriksaan 40.000,00

r. Kolesterol per pemeriksaan 40.000,00

s. Tes Kehamilan (HCG)/Plano Test per pemeriksaan 35.000,00

t. Trigliserid per pemeriksaan 40.000,00

u. Hepatitis B Selubung Anti Gen (HbsAg) per pemeriksaan 65.000,00 v. Human Immuno Defisiency Virus (HIV) per pemeriksaan 65.000,00

w. Malaria Device/Rapid per pemeriksaan 80.000,00

x. Pemeriksaan Bebas Narkoba per pemeriksaan 175.000,00

y. Globulin per pemeriksaan 30.000,00

z. Laju Endap Darah (LED) per pemeriksaan 25.000,00

aa. Haemoglobin Gr% per pemeriksaan 15.000,00

bb. Hitung Jenis Leukosit per pemeriksaan 35.000,00

cc. Asam Urat (UA) Mg/dl per pemeriksaan 45.000,00

dd. Hepatitis C Virus (HCV) per pemeriksaan 65.000,00

ee. Human Immuno Defisiency Virus (HIV ½ /0) per pemeriksaan 150.000,00

ff. Dengue IgG/IgM per pemeriksaan 175.000,00

gg. Tuberculosis (TBC) Device per pemeriksaan 50.000,00

hh. Albumin Mg/dl per pemeriksaan 30.000,00

ii. Alkaline Fosfatase Mg/dl per pemeriksaan 30.000,00

jj. Gamma Glutamil Transferase (Gamma GT) Mg/dl per pemeriksaan 30.000,00

(27)

(Rupiah)

kk. Trigliserida Mg/dl per pemeriksaan 35.000,00

ll. High Density Lipoprotein (HDL) Cholesterol Mg/dl per pemeriksaan 40.000,00 mm. Low Density Lipoprotein (LDL) Cholesterol Mg/dl per pemeriksaan 40.000,00

nn. Protein Urine per pemeriksaan 30.000,00

oo. Bilirubin Direct per pemeriksaan 30.000,00

pp. Bilirubin Indirect per pemeriksaan 29.000,00

qq. Glukosa Strips per pemeriksaan 34.000,00

rr. Cholesterol Strips per pemeriksaan 42.000,00

ss. Urid Acid Strips per pemeriksaan 42.000,00

tt. NaKCL per pemeriksaan 130.000,00

15. Darah Transfusi Per kantong 300.000,00

16. Pelayanan Perawatan Jenazah dan Mobil Ambulan Kelas III a. Perawatan Jenazah

1) Dengan Pengawetan per jenazah 750.000,00

2) Tanpa Pengawetan per jenazah 250.000,00

b. Penyimpanan Jenazah per jenazah

per hari 50.000,00

c. Pelayanan Ambulan (di luar Perawat dan Supir)

Di luar Ratatotok dan Buyat per kilometer 4.000,00

17. Pelayanan Perawatan Jenazah dan Mobil Ambulan Kelas VIP a. Perawatan Jenazah

b. Pelayanan Ambulan (di luar Perawat dan Supir)

18. Pelayanan Perawatan Jenazah dan Mobil Ambulan Kelas I a. Perawatan Jenazah

19. Pelayanan Perawatan Jenazah dan Mobil Ambulan Kelas II a. Perawatan Jenazah

20. Lain-Lain Kelas III

a. Surat Keterangan Lahir per surat 15.000,00

b. Surat Keterangan Berbadan sehat per surat 15.000,00

c. Surat Keterangan Sakit per surat 15.000,00

d. Surat Keterangan Visum per surat 50.000,00

21. Lain-Lain Kelas VIP

b. Surat Keterangan Berbadan sehat per surat 20.000,00

22. Lain-Lain Kelas I

b. Surat Keterangan Berbadan Sehat per surat 20.000,00

23. Lain-Lain Kelas II