MISSED ABORTION MISSED ABORTION
A.
A. PendahuluanPendahuluan Missed
Missed abortionabortion (abortus tertunda) yaitu keadaan dimana janin telah(abortus tertunda) yaitu keadaan dimana janin telah mati sebelum minggu ke-20, tetapi tertanam di dalam rahim selama beberapa mati sebelum minggu ke-20, tetapi tertanam di dalam rahim selama beberapa minggu (8 minggu atau lebih) setelah janin mati. Saat terjadi kematian janin minggu (8 minggu atau lebih) setelah janin mati. Saat terjadi kematian janin kadang
kadang
–
–
kadang ada perdarahan per vaginam sedikit sehingga menimbulkan kadang ada perdarahan per vaginam sedikit sehingga menimbulkan gambaran abortus iminens. Selanjutnya rahim tidak membesar bahkan gambaran abortus iminens. Selanjutnya rahim tidak membesar bahkan mengecil karena absorpsi air ketuban dan maserasi janin.mengecil karena absorpsi air ketuban dan maserasi janin.[1, 2][1, 2] Penderita
Penderita missed abortionmissed abortion biasanya tidak merasakan keluhan apapun biasanya tidak merasakan keluhan apapun kecuali merasakan pertumbuhan kehamilannya tidak seperti yang diharapkan. kecuali merasakan pertumbuhan kehamilannya tidak seperti yang diharapkan. Perdarahan dengan kehamilan muda disertai dengan hasil konsepsi telah mati Perdarahan dengan kehamilan muda disertai dengan hasil konsepsi telah mati hingga 8 minggu lebih, dengan gejala dijumpai amenore, perdarahan sedikit hingga 8 minggu lebih, dengan gejala dijumpai amenore, perdarahan sedikit yang berulang pada permulaanya serta selama observasi fundus tidak yang berulang pada permulaanya serta selama observasi fundus tidak bertambah tinggi malahan tambah rendah, kalau tadinya ada gejala
bertambah tinggi malahan tambah rendah, kalau tadinya ada gejala kehamilankehamilan belakangan
belakangan menghilang menghilang disertai disertai dengan dengan pemeriksaaan pemeriksaaan tes tes urin urin kehamilankehamilan biasanya negatif pada 2
biasanya negatif pada 2
–
–
3 minggu sesudah fetus mati, serviks masih tertutup 3 minggu sesudah fetus mati, serviks masih tertutup dan ada darah sedikit. Faktor predisposisi
Sama dengan etiologi abortus secara umum yaitu:[1, 4]
1. Kelaianan pertumbuhan hasil konsepsi, biasa menyebabkan abortus pada kehamilan sebelum usia 8 minggu. Faktor yang menyebabkan kelainan ini adalah
a. Kelainan kromosom, terutama trisomi autosom dan monosomi X
b. Tipisnya endometrium atau dinding rahim bagian dalam sehingga janin tidak dapat menempel dengan baik.
c. Pengaruh teratogen akibat radiasi, virus, obat-obatan, tembakau atau alkohol.
2. Kelainan pada plasenta, misalnya endarteritis vili korialis karena hipertensi menahun.
3. Faktor maternal, seperti pneumonia, tifus, anemia berat, keracunan dan toksoplasmosis
4. Kelainan traktus genetalia seperti inkompetensi serviks (untuk abortus pada trimester kedua) retroversi uteri, mioma uteri dan kelainan bawaan
B. Patofisiologi
Mekanisme awal terjadinya missed abortion adalah lepasnya sebagian atau seluruh bagian embrio akibat adanya perdarahan minimal pada desidua. Kegagalan fungsi plasenta yang terjadi akibat perdarahan subdesidua tersebut menyebabkan terjadinya kontraksi uterus dan mengawali proses abortus. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu, embrio rusak atau cacat yang masih terbungkus dengan sebagian desidua dan villi chorialis cenderung dikeluarkan, meskipun sebagian dari hasil konsepsi masih tertahan dalam cavum uteri atau di canalis servicalis. Perdarahan pervaginam terjadi saat proses pengeluaran hasil konsepsi. [1, 5]
Pada kehamilan 8
–
14 minggu, mekanisme di atas juga terjadi atau diawali dengan pecahnya selaput ketuban lebih dulu dan diikuti dengan pengeluaran janin yang cacat namun plasenta masih tertinggal dalam cavumuteri. Plasenta mungkin sudah berada dalam kanalis servikalis atau masih melekat pada dinding cavum uteri. Jenis ini sering menyebabkan perdarahan pervaginam yang banyak. Pada kehamilan minggu ke 14
–
22, Janin biasanya sudah dikeluarkan dan diikuti dengan keluarnya plasenta beberapa saat kemudian. Kadang-kadang plasenta masih tertinggal dalam uterus sehingga menyebabkan gangguan kontraksi uterus dan terjadi perdarahan pervaginam yang banyak. Perdarahan umumnya tidak terlalu banyak namun rasa nyeri lebih menonjol. Dari penjelasan di atas jelas bahwa abortus ditandai dengan adanya perdarahan uterus dan nyeri dengan intensitas beragam.[1, 6]Apabila mudigah yang mati tidak dikeluarkan dalam waktu singkat, maka ia dapat diliputi oleh lapisan bekuan darah. Bentuk ini menjadi mola karnosa apabila pigmen darah telah diserap dan dalam sisanya terjadi organisasi, sehingga semuanya tampak seperti daging. Bentuk lain adalah mola tuberose, dalam hal ini amnion tampak berbenjol-benjol karena terjadi hematoma antara amnion dan korion. Pada janin yang telah mati dan tidak dikeluarkan dapat terjadi proses mumifikasi yaitu janin mengering dan karena cairan amnion menjadi berkurang akibat diserap, ia menjadi agak gepeng ( fetus kompresus). Dalam tingkat lebih lanjut ia menjadi tipis seperti kertas perkamen (fetus papiaesus).[1]
Kemungkinan lain janin mati yang tidak segera dikeluarkan ialah terjadinya maserasi, yaitu kulit terkelupas, tengkorang menjadi lembek, perut membesar karena terisi cairan dan seluruh janin berwarna kemerah-merahan.[7]
C. Gejala
Penderita missed abortion biasanya tidak merasakan keluhan apapun kecuali merasakan pertumbuhan kehamilannya tidak seperti yang diharapkan. Bila kehamilan di atas 14 minggu sampai 20 minggu penderita justru merasakan rahimnya semakin mengecil dengan tanda
–
tanda kehamilan sekunder pada payudara mulai menghilang (payudara mengecil kembali). Kadangkala missed abortion juga diawali dengan abortus iminens yang kemudian merasa sembuh, tetapi pertumbuhan janin terhenti.[2, 8]Pada pemeriksaan dalam, serviks tertutup dan ada darah sedikit. Pada pemeriksaan tes urin kehamilan biasanya negative setelah 2-3 minggu dari terhentinya pertumbuhan kehamilan. Pada pemeriksaan USG akan didapatkan uterus yang mengecil, kantong gestasi yang mengecil, dan bentuknya tidak beraturan disertai gambaran fetus yang tidak ada tanda
–
tanda kehidupan. Bila missed abortion berlangsung lebih dari 4 minggu harus diperhatikan kemungkinan terjadinya gangguan pembekuan darah oleh karena hipofibrinogenemia sehingga perlu diperiksa koagulasi sebelum tindakan evakuasi dan kuretase.[2, 4]D. Diagnosis
Abortus harus diduga bila seorang wanita dalam masa reproduksi mengeluh tentang perdarahan pervaginam setelah mengalami terlambat haid. Kecurigaan tersebut diperkuat dengan ditentukannya kehamilan muda pada pemeriksaan bimanual dan dengan tes kehamilan secara biologis atau imunologik. Sebagai kemungkinan diagnosis yang lain harus dipikirkan seperti kehamilan ektopik terganggu, mola hidatidosa, atau kehamilan dengan kelainan pada serviks. [8, 9]
Kehamilan ektopik terganggu dengan hematokel retrouterina kadang sulit dibedakan dengan abortus dimana uterus posisi retroversi. Pada keduanya ditemukan amenorea disertai perdarahan pervaginam, rasa nyeri di perut bagian bawah, dan tumor di belakang uterus. Tetapi keluhan nyeri biasanya lebih hebat pada kehamilan ektopik. Apabila gejala-gejala
menunjukan kehamilan ektopik terganggu, dapat dilakukan kuldosintesis untuk memastikan diagnosanya. Pada mola hidatidosa uterus biasanya lebih besar daripada lamanya amenorea dan muntah lebih sering. Apabila ada kecurigaan terhadap mola hidatidosa, perlu dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. Karsinoma serviks uteri, polip serviks dan sebagainya dapat menyertai kehamilan. Perdarahan dari kelainan ini dapat menyerupai abortus. Pemeriksaan dengan spekulum, pemeriksaan sitologik dan biopsi dapat menentukan diagnosis dengan pasti.[1, 10]
Dahulu diagnosis biasanya tidak dapat ditentukan dalam satu kali pemeriksaan, melainkan memerlukan waktu pengamatan untuk menilai tanda-tanda tidak tumbuhnya atau bahkan mengecilnya uterus yang kemudian menghilang secara spontan atau setelah pengobatan. Gejala subyektif kehamilan menghilang, mammae agak mengendor lagi, uterus tidak membesar lagi bahkan mengecil, tes kehamilan menjadi negatif, serta denyut jantung janin menghilang. Dengan ultrasonografi (USG) dapat ditentukan segera apakah janin sudah mati dan besarnya sesuai dengan usia kehamilan. Perlu diketahui pula bahwa missed abortion kadang-kadang disertai gangguan pembekuan darah karena hipofibrinogenemia, sehingga pemerikaan kearah
E. Penatalaksanaan 1. Penilaian awal
Untuk penanganan yang memadai, segera lakukan penilaian dari :[1, 9]
Keadaan umum pasien
Tanda-tanda syok seperti pucat, berkeringat banyak, pingsan, tekanan
sistolik < 90 mmHg, nadi > 112 x/menit
Bila syok disertai dengan massa lunak di adneksa, nyeri perut bawah,
adanya cairan bebas dalam cavum pelvis, pikirkan kemungkinan kehamilan ektopik yang terganggu.
Tanda-tanda infeksi atau sepsis seperti demam tinggi, sekret berbau
pervaginam, nyeri perut bawah, dinding perut tegang, nyeri goyang portio, dehidrasi, gelisah atau pingsan.
Tentukan melalui evaluasi medik apakah pasien dapat ditatalaksana
pada fasilitas kesehatan setempat atau dirujuk (setelah dilakukan stabilisasi)
2. Penanganan spesifik
Missed abortion seharusnya ditangani di rumah sakit atas pertimbangan :[2, 9]
Plasenta dapat melekat sangat erat di dinding rahim, sehingga prosedur
evakuasi (kuretase) akan lebih sulit dan resiko perforasi lebih tinggi.
Pada umumnya kanalis servikalis dalam keadaan tertutup sehingga
perlu tindakan dilatasi dengan batang laminaria selama 12 jam.
Tingginya kejadian komplikasi hipofibrinogenemia yang berlanjut
Pengelolaan missed abortion perlu diutarakan kepada pasien dan keluarganya secara baik karena risiko tindakan operasi dan kuretase ini dapat menimbulkan komplikasi perdarahan atau tidak bersihnya evakuasi/kuretase dalam sekali tindakan. Faktor mental penderita perlu diperhatikan, karena penderita umumnya merasa gelisah setelah tahu kehamilannya tidak tumbuh
atau mati. Pada umur kehamilan kurang dari 12 minggu tindakan evakuasi dapat dilakukan secara langsung dengan melalukan dilatasi dan kuretase bila serviks uterus memungkinkan. Bila umur kehamilan di atas 12 minggu atau kurang dari 20 minggu dengan keadaan serviks uterus yang masih kaku dianjurkan untuk melakukan induksi terlebih dahulu untuk mengeluarkan janin atau mematangkan kanalis servikalis.[4, 6]
Beberapa cara dapat dilakukan antara lain dengan pemberian infuse intravena cairan oksitosin dimulai dari dosis 10 unit dalam 500 cc dekstrose 5% tetesan 20 tetes permenit dan dapat diulangi sampai total oksitosin 50 unit dengan tetesan dipertahankan untuk mencegah terjadinya retensi cairan tubuh. Jika tidak berhasil, penderita diistirahatkan satu hari dan kemudian induksi diulangi biasanya maksimal 3 kali. Setelah janin atau jaringan konsepsi berhasil keluar dengan induksi ini dilanjutkan dengan tindakan kuretase sebersih mungkin.[9]
Pada dekade belakangan ini banyak tulisan yang telah menggunakan prostaglandin atau sintetisnya untuk melakukan induksi pada missed
abortion. Salah satu cara yang banyak disebutkan adalah dengan pemberian misoprostol secara sublingual sebanyak 400mg yang dapat diulangi 2 kali
dengan jarak enam jam. Dengan obat ini akan terjadi pengeluaran hasil konsepsi atau terjadi pembukaan ostium serviks sehingga tindakan evakuasi dan kuretase dapat dikerjakan untuk mengosongkan kavum uteri. Kemungkinan penyulit pada tindakan missed abortion ini lebih besar mengingat jaringan plasenta yang menempel pada dinding uterus biasanya sudah lebih kuat. Apabila terdapat hipofibrinogenemia perlu disiapkan transfusi darah segar atau fibrinogen. Pasca tindakan kalau perlu dilakukan pemberian infuse intravena cairan oksitosin dan pemberian antibiotika.[8, 10]
F. Komplikasi
Komplikasi yang berbahaya pada abortus adalah perdarahan, perforasi, infeksi, dan syok.
1. Perdarahan
Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa hasil konsepsi dan jika perlu diberikan transfusi darah. Kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada
waktunya.[1, 4]
Pada retensi janin mati yang sudah lama terutama pada kehamilan yang telah mencapai trimester kedua plasenta dapat melekat erat pada dinding uterus sehingga sangat sulit untuk dilakukan kuretase, dan juga terjadi gangguan pembekuan darah. Akan terjadi perdarahan gusi, hidung atau dari tempat terjadinya trauma. Gangguan pembekuan tersebut disebabkan oleh koagulopati konsumtif dan terjadi hipofibrionogenemia
sehingga pemerksaan studi koagulasi perlu dilakukan pada missed abortion.
[1, 4]
2. Perforasi
Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi hiperretrofleksi. Jika terjadi peristiwa ini, penderita perlu diamati dengan teliti. Jika ada tanda bahaya, perlu segera dilakukan laparatomi dan tergantung dari luas dan bentuk perforasi, penjahitan luka perforasi atau perlu histerektomi.[1]
3. Infeksi
Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus. Apabila infeksi menyebar lebih jauh, terjadilah peritonitis umum atau sepsis, dengan kemungkinan diikuti oleh syok.[1]
4. Syok
Syok pada abortus dapat terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan karena infeksi berat (syok endoseptik).
DAFTAR PUSTAKA
1. Wibowo, B., Ilmu Kebidanan. Missed abortus. 2007, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
2. Martin L. Pernoll, M.D., Benson & Pernoll Handbook of Obstetric and Gynecolgy, B. Pernoll, Editor. 2003, McGraw-Hill Medical Publishing Division: America. p. 296-297, 304.
3. Association, T.M., Management of miscarriage. Miscarriage 2013: p. 1-16.
4. Neveen Ashaat Ph.D., A.H.M.D., Correlation between missed abortion and insertional translocation involving chromosomes 1 and 7. Iranian Journal of Reproductive Medicine, 2012. 10: p. 15-22.
5. Clinic, M., Mayo clinic guide to a healthy pregnancy, M.D. Roger W. Harms, Editor. 2012, Harper Collins. p. 537-539.
6. Hamilton-Fairley, D., Lecture Notes: Obstetrics and Gynaecology. 2004, Blackwell Publishing: London. p. 95-99.
7. Haritha Sagili, M.D., Review Modern management of miscarriage. The Obstetrician & Gynaecologist, 2012: p. 1-7.
8. facts, H.y., Spontaneous Abortion, Ectopic Pregnancy and Fetal Death . 2005, First Aid for the Obstetrics & Gynecology Clerkship. p. 127-132. 9. ANNELISE GRØNLUND, L.G., LOTTE CLEVIN, BODIL ANDERSEN,
missed abortion. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2002: p. 1060-1065.
10. DMU, T.C.P., Obstetric Ultrasound: How, Why and When , B.T.M. MRCOG, Editor. 2004, Elsevier Science Limited: British. p. 53-55.
