TABEL 4-2. TABEL 4-2.
MORFOLOGI LESI MORFOLOGI LESI Meninggi
Meninggi Menurun Menurun Datar Datar PerubahanPerubahan permukaan permukaan Berisi Berisi cairan cairan Pembuluh Pembuluh darah darah Papul Papul Plak Plak Nodul Nodul Kista Kista Wheal Wheal Skar Skar Komedo Komedo Horn Horn Kalsinosis Kalsinosis Erosi Erosi Ulkus Ulkus Atrofi Atrofi Poikiloderma Poikiloderma Sinus Sinus Striae Striae Terowongan Terowongan Sklerosis Sklerosis Makula Makula Patch Patch Eritema Eritema Eritroderma Eritroderma Skuama Skuama Krusta Krusta Ekskoriasi Ekskoriasi Fisura Fisura Likenifikasi Likenifikasi Keratoderma Keratoderma Eskar Eskar Vesikel Vesikel Bula Bula Pustul Pustul Furunkel Furunkel Abses Abses Purpura Purpura Telangiektasis Telangiektasis Infark Infark
Lesi Meninggi
Lesi Meninggi
PAPUL PAPULPapul adalah peninggian kurang dari 0,5 cm, yang secara signifikan menonjol di atas Papul adalah peninggian kurang dari 0,5 cm, yang secara signifikan menonjol di atas permukaan kulit. Pencahayaan oblik dengan lampu sorot dalam ruangan gelap kadangkala permukaan kulit. Pencahayaan oblik dengan lampu sorot dalam ruangan gelap kadangkala diperlukan untuk mendeteksi elevasi papul. Papul yang diselubungi oleh skuama disebut lesi diperlukan untuk mendeteksi elevasi papul. Papul yang diselubungi oleh skuama disebut lesi papuloskuamosa
papuloskuamosa. . Beberapa Beberapa bentuk bentuk dan dan permukaan permukaan papul papul antara antara lainlain sessilesessile, bertangkai,, bertangkai, berbentuk kubah, mendatar di atas, kasar, licin, berjonjot,
berbentuk kubah, mendatar di atas, kasar, licin, berjonjot, mammillated mammillated , akuminata, dan, akuminata, dan umbilikasi. Contoh klinis adalah liken planus (gambar 4-1; lihat bab 26).
umbilikasi. Contoh klinis adalah liken planus (gambar 4-1; lihat bab 26).
Gambar 4-1 Gambar 4-1
Gambar 4-1 Gambar 4-1 PapulPapul
PLAK PLAK
Plak merupakan suatu elevasi padat menyerupai “
Plak merupakan suatu elevasi padat menyerupai “ plateau plateau”, melingkupi area permukaan”, melingkupi area permukaan luas, lebih tinggi dari kulit yang seha
luas, lebih tinggi dari kulit yang sehat dan t dan berdiameter lebiberdiameter lebih dari 0,5 cm. Peninggian plak tidak h dari 0,5 cm. Peninggian plak tidak signifikan. Plak mungkin terbentuk akibat pelebaran atau penyatuan papul-papul, signifikan. Plak mungkin terbentuk akibat pelebaran atau penyatuan papul-papul, dikarakteristikan berdasarkan ukuran, bentuk, warna, dan perubahan permukaannya. Contohnya dikarakteristikan berdasarkan ukuran, bentuk, warna, dan perubahan permukaannya. Contohnya adalah psoriasis. (gambar 4-2; lihat bab 18)
adalah psoriasis. (gambar 4-2; lihat bab 18)
Gambar 4-2 Gambar 4-2 Plak Plak
NODUL NODUL
Berdasarkan komponen anatomi yang terutama ditemukan, nodul dibagi menjadi lima Berdasarkan komponen anatomi yang terutama ditemukan, nodul dibagi menjadi lima tipe utama: (1) epidermal, (2) epidermal-dermal, (3) dermal, (4) dermal-subdermal, (5) tipe utama: (1) epidermal, (2) epidermal-dermal, (3) dermal, (4) dermal-subdermal, (5) subkutan. Pada kulit, suatu nodul adalah lesi solid, berbentuk bundar atau elips, dapat diraba bila subkutan. Pada kulit, suatu nodul adalah lesi solid, berbentuk bundar atau elips, dapat diraba bila diameternya lebih dari 0,5 cm. Namun hal ini tidak menjadi pertimbangan utama dalam diameternya lebih dari 0,5 cm. Namun hal ini tidak menjadi pertimbangan utama dalam mendefinisikan nodul. Kedalaman dan atau terabanya substansi, membedakan suatu nodul dari mendefinisikan nodul. Kedalaman dan atau terabanya substansi, membedakan suatu nodul dari papul yang besar atau plak, daripada diameternya. Tumor, kadang termasuk ke arah nodul, papul yang besar atau plak, daripada diameternya. Tumor, kadang termasuk ke arah nodul,
merupakan terminologi general untuk semua massa, jinak atau ganas. Gumma adalah lesi nodul merupakan terminologi general untuk semua massa, jinak atau ganas. Gumma adalah lesi nodul granulomatus spesifik sifilis tersier. Pada kasus lebih dari satu terminologi bisa dipakai, lebih granulomatus spesifik sifilis tersier. Pada kasus lebih dari satu terminologi bisa dipakai, lebih baik memasukkan pengukuran dan istilah yang bisa menggambarkan dan menyampaikan baik memasukkan pengukuran dan istilah yang bisa menggambarkan dan menyampaikan gambaran penting lesi yang dipertanyakan. Ciri-ciri nodul lainnya yang bisa membantu gambaran penting lesi yang dipertanyakan. Ciri-ciri nodul lainnya yang bisa membantu membangun diagnosis adalah apakah nodul tersebut hangat, keras, lembut, fluktuan, dapat membangun diagnosis adalah apakah nodul tersebut hangat, keras, lembut, fluktuan, dapat digerakkan, terfiksir, atau nyeri. Begitu juga dengan perbedaan permukaan nodul, antara lain digerakkan, terfiksir, atau nyeri. Begitu juga dengan perbedaan permukaan nodul, antara lain halus, keratotik, ulserasi, atau
halus, keratotik, ulserasi, atau fungating fungating, dapat membantu membangun diagnosis. Contoh klinis, dapat membantu membangun diagnosis. Contoh klinis adalah karsinoma sel basal nodular. (gambar 4-3;lihat
adalah karsinoma sel basal nodular. (gambar 4-3;lihat bab.115)bab.115)
Gambar 4-3
Gambar 4-3 NodulNodul
KISTA KISTA
Kista adalah suatu rongga berkapsul atau berselubung epitel yang di dalamnya Kista adalah suatu rongga berkapsul atau berselubung epitel yang di dalamnya mengandung cairan atau material semisolid (sel dan produk sel seperti keratin). Berbentuk sferis mengandung cairan atau material semisolid (sel dan produk sel seperti keratin). Berbentuk sferis atau oval disebabkan kecenderungan isinya untuk menekan ke segala arah. Jika kulit di atau oval disebabkan kecenderungan isinya untuk menekan ke segala arah. Jika kulit di permukaannya telah mencapai ketegangan maksimal akibat kista, maka akan terbentuk pintu permukaannya telah mencapai ketegangan maksimal akibat kista, maka akan terbentuk pintu folikular. Kadang-kadang, rongga terletak superfisial sehingga memberi gambaran vesikel folikular. Kadang-kadang, rongga terletak superfisial sehingga memberi gambaran vesikel dengan sedikit kapsul. Nodul dan papul diduga dapat berupa kista jika pada palpasi terasa ulet. dengan sedikit kapsul. Nodul dan papul diduga dapat berupa kista jika pada palpasi terasa ulet. Tergantung dari kandungan alaminya, kista mungkin keras, seperti adonan, atau berfluktuasi. Tergantung dari kandungan alaminya, kista mungkin keras, seperti adonan, atau berfluktuasi. Contoh klinis adalah kista hidradenoma (gambar. 4-4; lihat bab. 119).
Contoh klinis adalah kista hidradenoma (gambar. 4-4; lihat bab. 119).
Gambar 4-4 Gambar 4-4 KistaKista
WHEAL WHEAL
Wheal
Wheal adalah kulit yang bengkak dengan karakteristik akan berkurang dan hilang dalamadalah kulit yang bengkak dengan karakteristik akan berkurang dan hilang dalam beberapa jam. Lesi ini disebut juga
beberapa jam. Lesi ini disebut juga hiveshives atau urtikaria, merupakan edema akibat keluarnyaatau urtikaria, merupakan edema akibat keluarnya plasma melalui dinding pembuluh darah dermis bagian atas.
plasma melalui dinding pembuluh darah dermis bagian atas. WhealWheal dapat berupa papul kecildapat berupa papul kecil berukuran diameter 2-4 mm atau plak besar lebih dari 10 cm. Bentuknya bervariasi (bundar, berukuran diameter 2-4 mm atau plak besar lebih dari 10 cm. Bentuknya bervariasi (bundar, oval, serpiginosa, atau anular) dapat ditemukan pada pasien yang sama. Batas dari
oval, serpiginosa, atau anular) dapat ditemukan pada pasien yang sama. Batas dari whealwheal,, walaupun jelas, tetapi tidak stabil dan berpindah dari area yang terkena ke area yang tidak walaupun jelas, tetapi tidak stabil dan berpindah dari area yang terkena ke area yang tidak terkena di sebelahnya. Warna
terkena di sebelahnya. Warna whealwheal merah muda atau merah pucat. Dapat merah terang ataumerah muda atau merah pucat. Dapat merah terang atau cincin eritem merah muda jika pembuluh darah superfisial dilatasi. Jika terjadi gangguan cincin eritem merah muda jika pembuluh darah superfisial dilatasi. Jika terjadi gangguan peradangan dinding pembuluh darah,
peradangan dinding pembuluh darah, whealwheal dapat berwarna merah gelap, mungkin purpura, dandapat berwarna merah gelap, mungkin purpura, dan lebih persisten.
lebih persisten. WhealWheal lembut sampai keras tergantung pada perluasan edema.lembut sampai keras tergantung pada perluasan edema.
Angioedema adalah reaksi edematus yang dalam ditemukan pada area dermis longgar Angioedema adalah reaksi edematus yang dalam ditemukan pada area dermis longgar dan jaringan subkutan seperti bibir, kelopak mata dan skrotum. Angioedema mungkin dan jaringan subkutan seperti bibir, kelopak mata dan skrotum. Angioedema mungkin ditemukan pada tangan dan kaki, dengan deformitas yang nyata. Edema laring harus ditemukan pada tangan dan kaki, dengan deformitas yang nyata. Edema laring harus diperhatikan pada kasus angioedema, karena pada kasus tersebut dapat mengakibatkan kematian diperhatikan pada kasus angioedema, karena pada kasus tersebut dapat mengakibatkan kematian
akibat obstruksi saluran napas (lihat bab.37). Contoh klinis adalah dermatogrphism (gambar. 4-5; lihat bab. 37).
Gambar 4-5 Wheal
SKAR
Skar terbentuk dari proliferasi jaringan fibrosa yang menggantikan jaringan kolagen normal sebelumnya setelah luka atau ulserasi dermis retikular. Warna skar merah muda atau merah segera sebelum menjadi hipo atau hiperpigmetasi. Pada sebagian skar, epidermis menipis dan mengerut pada permukaannya. Struktur adneksa, seperti folikel rambut, yang normalnya terdapat pada kulit menjadi hancur. Skar hipertropi dapat berbentuk papul, plak, atau nodul. Skar keloid selalu meninggi. Tidak seperti skar hipertropi (gambar 4-6; lihat bab. 64), keloid meninggi dengan jaringan yang bertambah. Skar atrofi adalah plak tipis yang terdepresi.
Bab 4-6 Skar
KOMEDO
Komedo adalah infundibulum folikel rambut yang dilatasi serta disumbat oleh keratin dan lipid. Bila unit pilosebaseus terbuka ke permukaan kulit dengan sumbatan keratin yang terlihat, lesi disebut komedo terbuka. Warna hitam dari komedo disebabkan oksidasi komponen sebaseus pada infundibulum. Infundibulum tertutup yang mengandung akumulasi keratin putih pada folikelnya disebut komedo tertutup. Lesi sering ditemukan pada wajah dan batang tubuh. Contoh klinis adalah akne komedonal (gambar.4-7; lihat bab.78)
Gambar 4-7 Komedo
HORN
Horn adalah massa sel kornifikasi berbentuk kerucut tumbuh di atas jaringan epidermis yang berdiferensiasi abnormal. Berhubungan dengan keadaan patologi yang mendasarinya termasuk replikasi human papilloma virus pada kutil atau ekspansi klonal sel keratinosit pada karsinoma sel skuamosa. Contoh klinis adalah veruka vulgaris (gambar. 4-8; lihat bab.196).
Gambar 4-8 Horn
CALCINOSIS
Penumpukan kalsium pada jaringan dermis atau subkutan dengan tampilan yang keras, bernodul, plak dengan atau tanpa perubahan permukaan kulit yang dapat dilihat. Contoh klinis adalah kalsinosis kulit pada dermatomiositis (gambar 4-9; lihat bab. 157)
Gambar 4-9 Calcinosis
Lesi Terdepresi
EROSI
Erosi adalah lesi yang basah, berbatas tegas, dan terdepresi yang disebabkan hilangnya sebagian atau seluruh epitelium mukosa atau epidermal. Defek ini menyebar ke seluruh permukaan dermis yang mungkin menghasilkan titik-titik pendarahan seperti bentuk saringan. Erosi mungkin disebabkan trauma, terlepasnya lapisan epidermal dengan maserasi, rupturnya vesikel atau bula, atau nekrosis epidermal. Erosi luas mungkin disebabkan penggundulan kulit yang telanjang. Bila tidak terkena infeksi sekunder, erosi tidak m enimbulkan skar. Contoh klinis adalah toksik epidermal nekrolisis (gambar 4-10; lihat bab.39).
Gambar 4-10 Erosi
ULKUS
Ulkus adalah defek dengan hilangnya epidermis dan minimal bagian atas (papillary) dermis. Pemutusan dermis dan destruksi struktur adneksa menghalangi re-epitelisasi, dan defek sembuh dengan skar. Ada beberapa gambaran yang membantu menentukan penyebab ulkus, seperti pada bagian medial siku atau di atas titik tekanan. Batas ulkus dapat menggulung, menggangsir, punched out , bergerigi, atau angular. Dasarnya mungkin bersih, tidak rata, atau nekrotik. Sekret mungkin purulen, granular, atau malodorus. Kulit di sekitarnya mungkin merah, menghitam, retikular, indurasi, sklerotik, atau infark. Temuan lain termasuk adanya nodul, ekskoriasi jaringan sekitar, varikositis, rambut, kelenjar dan meningkatnya pulsasi. Contohnya adalah pyoderma gangrenosum(gambar 4-11; lihat bab.32).
Gambar 4-11 Ulkus
ATROFI
Atrofi menunjukkan pengurangan ukuran sel, jaringan, organ, atau bagian tubuh. Pengurangan jumlah sel epidermal berakibat epidermis tipis. Epidermis yang atrofi mengkilap, transparan, setipis kertas dan mengkerut, dan mungkin tidak setahan kulit normal.
Atrofi epidermis mungkin berhubungan dengan perubahan dermis. Pengurangan jaringan konektif papilar dan retikular berdampak pada penurunan kulit. Pada atrofi dermal tanpa
perubahan epidermal, area yang terkena berwarna seperti kulit normal dan perbedaan permukaannya hanya disebabkan penurunan jaringan dermal.
Atrofi panikulus berakibat depresi kulit. Kerutan permukaan menunjukan adanya atrofi epidermal. Gambar 4-12 menunjukan perubahan kulit pada tangan ( lihat bab. 108).
Bab 4-12 Atrofi
POIKILODERMA
Sesuai dengan morfologinya, poikiloderma merupakan kombinasi dari atrofi, telangiektasi, dan variasi perubahan pigmen di atas area kulit. Kombinasi dari penampilan ini memberikan gambaran yang beragam pada kulit. Sebaran dari poikiloderma bervariasi berdasarkan etiologi. Karena kebingungan untuk menggunakan poikiloderma pada penamaan sindroma yang spesifik, maka lebih baik untuk mengurangi gambarannya. Contoh klinis adalah chronic radiodermatitis (Gambar 4-13; lihat Bab 95).
Gambar 4-13 Poikiloderma
SINUS
Suatu jalur yang menghubungkan rongga supurasi satu dengan yang lainnya atau ke permukaan kulit. Rongga ini biasanya berisi pus, cairan, atau keratin, yang dapat ditarik ke permukaan jika ada hubungan. Rongga-rongga ini biasanya terdapat di kepala, leher, ketiak, paha dan rektum. Contoh klinis yaitu hidradenitis supurativa.
Gambar 4-14 Sinus
STRIAE
Penurunan kulit linear yang berukuran beberapa centimeter dan merupakan hasil dari perubahan kolagen retikuler yang terjadi dengan peregangan cepat pada kulit. Permukaan striae dapat tipis dan mengkerut. Warnanya merah muda sampai merah sebelum akhirnya menjadi pucat.
Gambar 4-15 Striae
TEROWONGAN
Seperti benang yang bergelombang pada bagian luar epidermis yang digali oleh parasit. Ukurannya hanya beberapa milimeter. Contoh secara klinis yaitu terowongan pada skabies.
Gambar 4-16 Terowongan
SKLEROSIS
Sklerosis adalah suatu pengerasan difus di kulit akibat fibrosis dermis. Sklerosis mudah dipalpasi, kulit teraba seperti papan, tidak dapat digerakkan dari jaringan sekitarnya, dan sulit untuk diangkat. Hiperpigmentasi atau hipopigmentasi juga dapat membedakan daerah indurasi dengan kulit normal. Epidermis yang melapisi dermis sklerotik bisa terjadi atrofi. Sklerosis dapat meluas ke lapisan lemak di bawah dermis, fasia, otot, atau tulang dengan adanya deformitas muskuloskeletal dan hilangnya fungsi. Contoh klinis yaitu morphea.
Gambar 4-17 Sklerosis
Lesi Datar dan Makula
MAKULA
Makula merupakan lesi datar, secara jelas terlihat sebagai daerah dengan warna yang berbeda dengan jaringan di sekitarnya atau membran mukosa. Makula tidak dapat dipalpasi. Bentuknya bervariasi dan pinggirannya tidak jelas. Makuloskuamosa merupakan suatu istilah baru untuk menggambarkan makula yang tidak dapat dipalpasi, yang hanya dapat jelas terlihat setelah dibuat goresan ringan.
Selain morfologi primer, gambaran penting dari lesi lainnya adalah warna. Warna lesi, yang sering terlihat pertama kali pada pemeriksaan dapat menentukan jenis-jenis patologi, seperti destruksi melanosit, dilatasi pembuluh darah di dermis, atau inflamasi dinding pembuluh darah dengan ekstravasasi sel-sel darah merah. Warna lesi mengartikan proses patologi kulit dan menentukan diagnosis klinis. Perubahan pigmen menunjukkan jenis-jenis perubahan warna makula yang penting dan umum dan dapat digambarkan sebagai hiperpigmentasi (seperti hiperpigmentasi paska inflamasi), hipopigmentasi (pada tinea versicolor), atau depigmentasi (pada vitiligo).
Gambar 4-18 Makula
Tabel 4-3 menunjukkan karakteristik warna yang dapat terlihat pada inspeksi kulit. Secara klinis terlihat pada lentigo.
TABEL 4-3
Implikasi Perubahan Warna Kulit
WARNA PATOLOGI DIAGNOSIS
Apple jelly Granulomatous inflammation Tuberculosis, Sarcoidosis, Leishmaniasis
Hitam Melanin, nekrosis Melanoma, purpura
fulminans,calciphylaxis Biru Deep dermal pigmen, reduksi hemoglobin,
tattoo, obat-obatan
Blue nevus, amiodaron Coklat Melanin, hemosiderin, inflamasi kronis,
paska inflamasi, serum kering
Nevus, melasma Copper Inflamasi dengan sel-sel plasma Sifilis sekunder Hijau Hemosiderin yang dalam, pyocyanin
pigment, eosinofilia jaringan
Infeksi pseudomonas, tattoo, Wells syndrome Abu-abu Melanin yang dalam atau deposit pigmen
lainnya
Chloroquine toxicity, mongolian spot, erythema dyschromicum perstans Lilac Inflamasi, dilatasi pembuluh darah dermis Morphea dengan batas
yang meningkat, dermatomiositis
Oranye Inflamasi granulomatosa dengan histiosit yang mempunyai sitoplasma
Juvenile xanthogranuloma Keperakan Proliferasi epidermis tanpa keratin di
permukaan
Karsinoma sel basal Merah
muda
Inflamasi akut, dilatasi pembuluh darah dermis bagian superfisial, perdarahan
Eczema Merah Perdarahan, inflamasi akut, dilatasi
pembuluh darah
Psoriasis, erupsi obat Salmon
pink
Inflamasi pada epidermis, dilatasi pada pembuluh darah yang mengalami inflamasi dengan edema
Pitiriasis rubra pilaris, psoriasis, urtikaria
Ungu Perdarahan, hemosiderin yang dalam, lichenoid inflammation
Lichen planus, sarkoma kaposi
Putih Kurang atau tidak adanya sintesa melanin, paska inflamasi
Tinea versicolor, albino, vitiligo
Kuning Infeksi stafilokokus dan streptokokus yang superfisial bercampur dengan sel-sel keratin, karotenoid, hemosiderin, pigmen empedu, akumulasi lemak Impetigo, Xanthomas, sebaceous hyperplasia, necrobiosis lipoidica diabeticorum, jaundice PATCH
Patch menyerupai makula, merupakan daerah kulit atau membran mukosa yang datar dengan warna yang berbeda dengan sekitarnya. Patch berukuran > 0,5 sentimeter, dan bisa
terdapat bersama-sama dengan skuama yang sangat tipis. Patch dapat menutupi area tubuh yang luas. Istilah ini juga digunakan untuk menggambarkan lesi dini dari Cutaneous T-Cell Lymphoma yang mempunyai skuama atau mengalami atrofi minimal. Contoh klinis yaitu
vitiligo.
Gambar 4-19 Patch
ERITEMA
Perubahan warna kulit atau membran mukosa akibat dilatasi arteri dan vena di daerah dermis pars papilare dan retikulare. Eritema tampak dalam bermacam-macam warna dan menyebutkan eritema saja sebagai lesi utama tidaklah lengkap. Menggambarkan eritema dengan warnanya merupakan petunjuk penting untuk diagnosis. Contoh, eritema violaseus merupakan eritema berwarna merah muda salmon, walaupun pada kedua tipe eritema tersebut ditemukan papul. Contoh klinis adalah eritema kehitaman yang memperlihatkan adanya fixed drug eruption.
Gambar 4-20 Eritema
ERITRODERMA
Kemerahan yang dalam dan generalisata pada kulit pada lebih dari 90% permukaan tubuh yang terjadi selama berhari-hari sampai berpekan-pekan, diikuti dengan pembentukan skuama atau deskuamasi. Tipe skuama menunjukkan adanya proses primer. Contoh klinis yaitu sindrom Sézary.
TABEL 4-4
Jenis-jenis Skuama
JENIS SKUAMA DESKRIPSI DIAGNOSIS
Crack-like/craquelé Deskuamasi menyebabkan kulit pecah-pecah dan retak
Eczema craquelé Exfoliativa Skuama seperti lekukan pada
epidermis
Reaksi obat
Follicular Skuama tampak seperti
sumbatan keratotik, duri atau filamen
Keratosis pilaris
Berpasir Skuama tebal melekat dengan tekstur seperti kertas pasir
Actinic keratosis Ichtyosiform Skuama berbentuk lempeng
poligonal yang teratur yang disusun pada baris-baris paralel atau pola berlian (seperti ikan)
Ichthyosis vulgaris
Keratotik Skuama terlihat menumpuk Cutaneous horn
Lamellar Skuama merupakan piringan
besar yang tipis atau seperti perisai
Lamellar ichthyosis
Pityriosiform Skuama kecil dan seperti kulit padi
Pityriasis rosea Psoriasiform (micaceous
dan ostraceous)
Skuama keperakan dan rapuh dan seperti piringan yang tipis, seperti mika (micaceous scale). Skuama yang besar dapat diakumulasi/bertumpuk, memberi gambaran seperti cangkang kerang (ostraceous scale)
Psoriasis vulgaris
Seborrheic Skuama tebal, seperti lilin atau berminyak, kuning-coklat, mengelupas
Dermatitis seboroik
Wickham striae Skuama terlihat seperti renda putih yang diatasnya terdapat papul-papul violaseous yang datar
Lichen planus
Perubahan Pada Permukaan
SKUAMA,DESKUAMASI
Skuama merupakan lapisan datar atau pengelupasan pada lapisan terluar stratum korneum. Kumpulan sel-sel jaringan tanduk yang saling melekat dengan deskuamasi protein-protein filamen, skuama tidak dapat dilihat pada permukaan kulit dalam keadaan normal, karena epidermis mengalami pergantian sel secara teratur setiap 27 hari. Pada saat terjadi gangguan diferensiasi epidermal, proses akumulasi dan pelepasan stratum korneum akan tampak sebagai skuama dalam berbagai ukuran mulai dari partikel seperti debu sampai seperti sehelai kulit binatang. Pada beberapa kasus, skuama hanya dapat dilihat setelah garukan pada lesi, suatu fenomena yang dikenal sebagai deskuamasi laten.
Tidak semua skuama sama, dan ahli dermatologi dengan kemampuan mata yang terlatih bisa mendapatkan informasi diagnostik yang berguna dari pemeriksaan tipe skuama yang
tampak. Tabel 4-4 menggambarkan tipe skuama yang mungkin ada. Contoh klinis adalah psoriasis vulgaris (Gambar 4-22, lihat Bab 18).
Gambar 4-22 Skuama
KRUSTA
Krusta merupakan deposit yang keras yang terjadi bila serum, darah, atau eksudat purulen mengering di permukaan kulit. Gambaran krusta sering heterogen dan tergantung pada asal sekret. Krusta berwarna coklat jika berasal dari sekret serous yang kering; kuning-hijau jika berasal dari sekret purulen; dan berwarna merah kehitaman jika berasal dari sekret perdarahan. Krusta superfisial tipis, lembut dan rapuh. Krusta juga dapat tebal dan melekat jika masuk ke dalam epidermis. Krusta yang kecil atau punctate crust dapat terjadi karena garukan, sementara krusta dengan ukuran besar, basah, berwarna seperti madu terbentuk dari impetigenisata, suatu bentuk supurasi sekunder. Penanganan krusta yang hati-hati dapat mengeluarkan sekret eksudat dari dasarnya. Pengangkatan krusta dapat menyebabkan erosi atau ulkus. Contoh klinis adalah impetigo (Gambar 4-23; lihat Bab 177).
Gambar 4-23 Krusta
EKSKORIASI
Ekskoriasi adalah terkelupasnya permukaan epidermis yang diakibatkan goresan dan sering ditemukan pada pasien dengan riwayat gatal. Garukan yang kuat atau tidak terkontrol dapat menyebabkan sekelompok ekskoriasi memanjang, paralel, kadang-kadang bersilangan serta dapat hemoragik bila ada perdarahan ringan .
Gambar 4-24 Ekskoriasi
FISURA
Fisura adalah hilangnya kontinuitas permukaan kulit atau mukosa secara linear yang disebabkan oleh regangan berlebihan atau penurunan elastisitas jaringan. Fisura sering pada telapak tangan dan kaki yang memiliki stratum korneum tebal dengan daya regang minimal. Daerah yang peka terjadi fisura bila terdapat penurunan elastisitas adalah daerah transisi antara kulit dan mukosa serta kulit di atas permukaan sendi. Contoh klinis adalah fisura di telapak tangan pada dermatitis kontak (gambar 4-25).
Gambar 4-25 Fisura
LIKENIFIKASI
Likenifikasi adalah penebalan reaktif epidermis yang diinduksi oleh gesekan berulang di kulit, dengan perubahan kolagen di dermis superfisial yang mendasarinya. Perubahan ini menghasilkan penebalan kulit dengan tanda yang menonjol menyerupai kulit pohon . Plak likenifikasi juga dapat memperlihatkan tanda garukan misalnya ekskoriasi dan krusta. Contoh klinis adalah liken simpleks kronik. (Gambar 4-26)
Gambar 4-26 Likenifikasi
KERATODERMA
Keratoderma adalah hiperkeratosis berlebihan stratum korneum yang mengakibatkan penebalan kulit berwarna kekuningan, biasanya pada telapak tangan dan kaki, dapat diturunkan (pembentukan keratin abnormal) atau didapat (stimulasi mekanik). Contoh klinis adalah keratoderma plantaris. (Gambar 4-28).
Gambar 4-27 Keratoderma
ESKAR
Terdapatnya eskar menunjukkan nekrosis jaringan, infarction, luka bakar yang dalam, gangren, atau proses ulserasi lainnya. Eskar berbatas tegas, melekat, keras, dengan krusta kehitaman di bagian permukaan kulit yang awalnya lunak, kaya protein dan avaskular. Eskar merupakan lingkungan yang dapat membantu pertumbuhan mikroba. Eskar dapat mengelupas secara alami, atau dapat dilakukan debridement untuk memfasilitasi reepitelisasi dan penyembuhan luka. Contoh klinis adalah luka bakar termal. (gambar 4-28)
Gambar 4-28 Eskar
Lesi Berisi Cairan
VESIKEL DAN BULA
Vesikel adalah rongga atau peninggian yang berisi cairan, berukuran kurang atau sama dengan 0,5 cm, sedangkan bula (blister ) ukurannya lebih dari 0,5 cm. Cairan yang ada di dalam rongga menghasilkan tekanan yang sama ke semua arah sehingga memberikan bentuk sferis. Vesikel tidak teraba di daerah dengan stratum korneum tebal misal telapak tangan, setelah ruptur keberadaannya dapat ditunjukkan melalui skuama berbatas tegas, translusen atau koleret residual. Vesikel di mukosa lebih mudah ruptur dan mungkin hanya berupa erosi atau plak tipis berwarna putih. Vesikel dan bula dapat terjadi dari celah (cleavage) di berbagai tingkat
epidermis (intraepidermal) atau ”dermal-epidermal interface” (subepidermal). Dengan tekanan yang dapat menyebabkan kolapsnya lesi, dapat membantu memprediksi apakah bula di intraepidermal atau subepidermal. Namun demikian untuk membedakannya membutuhkan pemeriksaan histopatologi terhadap blister cavity edge. Celah di bawah stratum korneum menyebabkan vesikel dan bula subkorneal. Vesikulasi intraepidermal dapat disebabkan spongiosis (pelebaran ruang interselular disebabkan edema) atau akantolisis (hilangnya kohesi antara keratinosit akibat hilangnya intercellular attachment ). Vesikulasi epidermal juga ditemukan pada infeksi virus berupa degenerasi balon (pembengkakan sitoplasma dengan hilangnya ikatan keratinosit) sel epidermis.
Karena ukurannya, bula lebih mudah diidentifikasi sebagai bula tegang atau kendur yang mudah pecah. Pada saat kolaps atau robek, bula akan meninggalkan erosi. Dinding rongga biasanya tipis dan translusen sehingga dapat melihat isi bula, dapat berupa cairan jernih, serous, hemoragik, atau pus. Celah pada bula sering terjadi pada taut dermal-epidermal. Bula subepidermal biasanya disebabkan mechanical fragility atau autoimunitas atau perubahan genetik komponen basement membrane zone. Contoh klinis vesikel adalah toxin-producing staphylococcal impetigo. Contoh klinis bula adalah pemfigoid bulosa.
Gambar 4-29 Vesikel (A) dan Bula (B)
PUSTUL
Pustul adalah rongga yang menonjol dan berbatas tegas di epidermis atau infundibulum yang berisi pus. Eksudat purulen, berisi leukosit dengan atau tanpa debris seluler, dapat mengandung bakteri atau steril. Pulasan gram dan biakan eksudat dari pustul harus dilakukan bila kemungkinan adanya infeksi. Bergantung sterilitasnya, eksudat dapat berwarna putih, kuning, atau kuning kehijauan. Ukuran pustul dapat bervariasi dan pada keadaan tertentu dapat bergabung membentuk ’danau’ pus (“lakes” of pus). Bila melibatkan folikel rambut, pustul
dapat berbentuk kerucut dan mengandung rambut di tengahnya. Kemungkinan dapat ditemukan halo eritematosus di sekeliling pustul. Karena lokasinya yang superfisialis, pustul sering sembuh tanpa jaringan parut. Contoh klinis adalah pioderma superfisialis.
Gambar 4-30 Pustul
FURUNKEL
Furunkel adalah deep necrotizing folliculitis dengan supurasi. Furunkel tampak sebagai nodul dengan folikel yang mengalami inflamasi di bagian tengah, biasanya berukuran lebih dari 1 cm dengan central necrotic plug dan mengandung pustul. Beberapa furunkel dapat bergabung membentuk karbunkel.
A
Gambar 4-31 Furunkel
ABSES
Abses adalah akumulasi material purulen yang terletak di dermis bagian dalam atau jaringan subkutan, pus biasanya tidak tampak dari permukaan kulit. Abses dapat berupa nodul
fluktuan, hangat, lunak, berwarna merah muda, dan dapat disertai tanda infeksi lainnya misalnya demam. Abses sering diawali folikulitis yang disebabkan infeksi streptokokus atau stafilokokus.
Gambar 4-32 Abses
Purpura/Lesi Vaskular
PURPURA
Purpura adalah ekstravasasi sel darah merah dari pembuluh darah kulit ke dalam kulit atau membran mukosa yang menyebabkan lesi berwarna ungu-kemerahan. Penekanan menggunakan dua kaca objek atau unbreakable clear lens (diaskopi) pada lesi ungu-kemerahan merupakan metoda yang mudah dan dapat dipercaya untuk membedakan kemerahan yang disebabkan dilatasi vaskular (eritema) atau kemerahan yang disebabkan ekstravasasi eritrosit atau produk eritrosit (purpura). Jika kemerahan tidak memucat dengan penekanan kaca objek , maka lesi tersebut adalah purpura.
”Petechie” adalah makula purpura yang kecil-kecil ( pinpoint ). Ekimosis adalah memar menyerupai ” patch” purpura berukuran besar. Lesi ini disebabkan oleh ekstravasasi darah non inflamasi. Seiring dengan waktu, ekstravasasi sel darah merah mengalami dekomposisi sehingga warna lesi purpura berubah dari merah terang menjadi cokelat kekuningan atau hijau. Bila lesi berupa purpura dan dapat teraba ( palpable purpura), hal ini menunjukkan peradangan dinding pembuluh darah sehingga dapat ditemukan ekstravasasi darah dan sel inflamasi. Contoh klinis adalah vaskulitis leukositoklastik.
Gambar 4-33 Purpura
TELANGIEKTASIS
Telangiektasis adalah dilatasi persisten kapiler kecil di dermis superfisial yang berupa garis merah tidak berpulsasi atau bentuk seperti jala (net-like pattern) di permukaan kulit yang mudah dilihat dan terang. Telangiektasis dapat atau tidak dapat hilang dengan diaskopi.
Bab 4-34 Telangiektasis
INFARK
Infark adalah area nekrosis kulit yang disebabkan oleh oklusi pembuluh darah kulit akibat inflamasi atau perlunakan. Infark kulit tampak sebagai makula atau firm plaque yang lunak, bentuk tidak teratur, dusky redish-gray yang kadang sedikit lebih rendah dari permukaan kulit. Batas infark bergantung sebaran darah dari pembuluh darah yang terkena. Area infark sering dikelilingi zona hiperemi berwarna merah muda. Contoh klinis adalah emboli karena kolesterol.
Gambar 4-35 Infark
Bentuk, Susunan, dan Sebaran Lesi
Bila tipe lesi sudah diidentifikasi, diperlukan penjelasan mengenai bentuk, susunan, dan sebaran, semuanya dibutuhkan untuk karakteristik diagnosis morfologi. Sebagai contoh, plak tunggal berskuama pada trunkus pasien mungkin memiliki banyak diagnosis banding, namun plak yang sama tersebar secara simetris di lengan, lutut, dan umbilikus sangat mungkin menunjukkan suatu psoriasis. Deskripsi selanjutnya tentang bentuk dan susunan lesi kulit mungkin dapat berupa lesi tunggal atau multipel. Contoh lesi tunggal dapat berpola linear atau lesi multipel dapat berpola linear.
BENTUK ATAU KONFIGURASI LESI KULIT
Anular: berbentuk cincin; menunjukkan bahwa tepi lesi berbeda dengan bagian
tengahnya, dapat berupa peninggian, berskuama, atau perbedaan warna. (contoh: granuloma annulare, tinea korporis,erythema annulare centrifugum)
Melingkar/numular/diskoid: berbentuk koin; biasanya lesi bulat hingga oval dengan
morfologi yang sama (uniform) dari tepi hingga ke tengah. (contoh: eksim numular, psoriasis tipe plak, lupus diskoid).
Polisiklik: terbentuk dari penyatuan lingkaran, cincin, atau cincin yang tidak lengkap
(contoh: urtikaria, subacute cutaneous lupus erythematosus)
Arkuata: berbentuk seperti busur; sering disebabkan karena pembentukan yang tidak
lengkap dari lesi anular (contoh : urtikaria, subacute cutaneous lupus erythematosus).
Linear: menyerupai garis lurus; sering menunjukkan kontaktan eksternal atau fenomena
koebner yang timbul sebagai respon garukan, dapat berupa lesi tunggal. (contoh: terowongan pada skabies, poison ivy dermatitis, atau bleomycin pigmentation) atau susunan lesi multipel (contoh liken planus atau liken nitidus).
Retikular: lesi pada kulit yang terlibat tampak menyerupai jala atau renda, dengan sedikit
rongga seperti cincin yang reguler atau setengah cincin yang saling berkaitan satu sama lain. (contoh : livedo retikularis,cutis marmorata).
Serpiginosa: serpentin atau seperti ular (contoh: kutaneus larva migrans, larva bermigrasi
sepanjang jalan ini dan menembus kulit dengan pola menyebar ( wandering pattern)).
Targetoid : berbentuk seperti target, minimal dengan tiga zona berbeda (contoh : eritema
multiforma).
Whorled : seperti marble cake, dengan dua warna terang yang berselang-seling dalam
yang berbeda berselang-seling (contoh : inkontinensia pigmentasi, hypomelanosis of Ito, inear and whorled nevoid hipermelanosis).
Gambar 4-36 Lesi anular
Gambar 4-37 Lesi numular
Gambar 4-38 Lesi polisiklik
Gambar 4-39 Lesi arkuata Gambar 4-40 Penyebaran lesi linear Gambar 4-41 Lesi retikular
Gambar 4-42 Lesi serpiginosa
Gambar 4-43 Lesi Targetoid
Gambar 4-44 Whorled
Susunan Lesi Multipel
Berkelompok/herpetiformis : lesi berkelompok bersama (contoh klasik reaktivasi virus
herpes simpleks tipe I berupa vesikel berkelompok dengan dasar eritematosa; juga terlihat pada gigitan arthropoda)
Gambar 4-45 Berkelompok: clustered Gambar 4-46 Scattered
Sebaran Lesi Multipel
Dermatomal/zosteriform: unilateral dan tersusun pada sebaran saraf spinal aferen tunggal;
contoh klasik herpes zoster.
Blaschkoid : sel bermigrasi mengikuti garis kulit selama masa embriogenesis; umumnya
dengan arah longitudinal pada tungkai dan melingkar pada trunkus namun tidak terlalu linear (lihat juga whorled pada bentuk dan konfigurasi lesi); dijelaskan oleh Alfred Blaschko dan menunjukkan mosaic disorder (contoh: inkontinentia pigmenti, inflammatory linear verrucous epidermal nevus).
Lymphangitic: terletak sepanjang pembuluh limfe, menunjukkan adanya suatu agen infeksi
yang menyebar secara sentral dari akral, biasanya berupa goresan merah sepanjang tungkai disebabkan oleh selulitis stafilokokus atau streptokokus.
Sun exposed : terjadi di area yang biasanya tidak tertutup oleh pakaian, yaitu wajah, tangan
bagian dorsal, dan area triangular di daerah terbuka V-neck shirt pada dada bagian atas. (contoh: fotodermatitis, subacute cutaneus lupus erythematosus, polymorphous light eruption, karsinoma sel skuamosa).
Sun protected : terjadi pada area yang biasanya tertutup oleh satu atau lebih lapisan pakaian,
biasanya dermatosis yang membaik oleh paparan sinar matahari (contoh: parapsoriasis, mycosis fungoides).
Akral: terjadi di lokasi distal, seperti tangan, kaki, pergelangan tangan, dan pergelangan kaki
(contoh: palmoplantar pustulosis, chilblains).
Truncal: terjadi pada trunkus atau tubuh bagian tengah.
Ekstensor: terjadi di ekstremitas dorsal, di atas otot ekstensor, lutut, atau siku (contoh:
psoriasis).
Fleksor: terjadi di atas otot fleksor ekstremitas, fossa antecubiti dan poplitea (contoh:
dermatitis atopik).
Intertriginosa: terjadi kontak dua permukaan kulit di daerah lipatan kulit, yaitu di aksila,
lipatan inguinal, paha bagian dalam, kulit di bawah payudara, dan di bawah abdominal pannus; sering berhubungan dengan kelembaban dan panas yang dihasilkan di area tersebut
(contoh: kandidiasis).
Lokalisata: terbatas pada satu lokasi tubuh (contoh: selulitis).
Generalisata: tersebar. Erupsi generalisata terdiri dari lesi inflamasi (merah) yang disebut
eksantema (rash). Eksantema makular terdiri dari makula, eksantema papular terdiri dari papula, eksantema vesikular terdiri dari vesikel, dan lain-lain (contoh: eksantema virus, erupsi obat).
Simetris bilateral: terjadi gambaran seperti di cermin yang simetris di kedua sisi tubuh
(contoh: vitiligo, psoriasis tipe plak).
Gambar 4-47 Sebaran lesi oleh Blaschko
Tabel 4-5 menjelaskan beberapa temuan klinis dan tanda morfologis yang mengarah ke hal-hal tertentu yang berkenaan dengan kulit atau penyakit sistemik.
TABEL 4-5
SELEKSI KULIT
TANDA KULIT DESKRIPSI SIGNIFIKANSI
Tanda Apple jelly Warna kekuningan yang dihasilkan dengan
penekanan lesi
menggunakan kaca objek
Ditemukan pada proses granulomatosa
Tanda Asboe-Hansen Lepuh akan menyebar ke lateral dengan penekanan ke bawah
Ditemukan pada penyakit berlepuh yang memiliki kelainan patologi di atas basement membrane zone Tanda Auspitzs Tampak bintik-bintik
perdarahan di bagian atas kapiler yang ruptur bila skuama bagian atas plak psoriasis dikelupas
Tidak terlalu sensitif atau spesifik pada psoriasis
Tanda Butterfly Gambaran seperti kupu-kupu di daerah yang tidak terdapat (sparing from) ekskoriasi di regio interskapular yang tidak terjangkau (nonreachable interscapular region)
Ditemukan pada kelainan yang berhubungan dengan pruritus dan menunjukkan bahwa temuan fisik sebagai akibat dari gosokan dan garukan
Tanda Buttonhole Papul lunak dengan warna seperti daging, yang teraba seperti dapat ditekan melalui “buttonhole” masuk ke dalam kulit.
Ditemukan pada
neurofibroma
Tanda Carpet tack Horney plug di bawah permukaan skuama yang dilepas dari lesi.
Ditemukan pada lesi lupus kutaneus kronis.
Tanda Crowe Axillary freckling Ditemukan pada
neurofibromatosis tipe I; mungkin dapat ditemukan pada lentiginosis profuse. Tanda Darier Urticarial wheal dihasilkan Ditemukan pada urtikaria
pada lesi setelah digosok dengan ujung pena. Wheal dengan batas tegas di bagian tepi lesi mungkin tidak muncul dalam beberapa menit
pigmentosa dan jarang pada cutaneous lymphoma atau histiocytosis
Dermatographism Goresan yang kuat pada kulit yang tidak sakit menghasilkan wheal sepanjang bentuk goresan dalam beberapa detik sampai menit
Symptomatic dermatographism
menunjukkan urtikaria fisik
Tanda Pseudo-Darier Indurasi transien lesi atau piloereksi setelah gosokan
Ditemukan pada congenital smooth muscle hamartoma Tanda Fitzpatrick (dimple) Lekukan kulit dengan
penekanan lateral lesi menggunakan ibu jari dan jari telunjuk menghasilkan lekukan akibat pertautan epidermis ke dermis lesi (tethering of the epidermis to the dermal lesion)
Karakteristik pada dermatofibroma
Tanda Gottron Eritema dan atau papul berwarna merah muda sampai keunguan yang meninggi atau datar pada sendi metakarpal atau interfalang, olekranon, patella, atau malleoli
Secara klasik digunakan untuk menunjukkan dermatomiositis
Hair collar Ring of dark long scalp hair yang mengelilingi lesi kongenital
Berhubungan dengan
aplasia cutis,
encephalocele,
meningocele, atau heterotopic brain tissue Tanda Heliotrope Eritema berwarna keunguan
di bagian atas kelopak mata
Ditemukan pada
dermatomiositis Tanda Hertoghe Penipisan atau hilangnya
lapisan ketiga alis mata.
Dapat berhubungan dengan dermatitis atopik, hipotiroid, sklerosis sistemik
Tanda Hutchinson nail Pelebaran pigmen periungual ke arah proksimal dan lateral lipatan kuku
Ditemukan pada melanoma subungual
Tanda Hutchinson nose Vesikel di ujung hidung pada pasien herpes zoster di wajah
Akibat keterlibatan cabang nasosiliaris nervus oftalmikus (V1) dan mengindikasikan
kemungkinan kelainan penyakit okular
Tanda Leser-Trelat Erupsi tiba-tiba lesi inflamasi yang menyerupai keratosis seboroik
Berkaitan dengan keganasan sistemik. Juga dilaporkan pada neoplasma
jinak, eczema, kehamilan, lepra
Tanda Nikolsky Penekanan pada lateral kulit yang tidak berlepuh mengakibatkan terlepasnya epidermis
Ditemukan pada kelainan berlepuh dengan kelainan patologis di atas basement membrane zone. Berkaitan erat dengan pemfigus vulgaris dan toksik epidermal nekrolisis
Tanda Oil drop Area berwarna kekuningan yang kotor menyerupai tetesan minyak, di daerah distal nail bed (tidak melibatkan ujung kuku yang bebas ( free edge))
Menunjukkan onikolisis pada kelainan kuku psoriasis
Tanda Russel Abrasi, laserasi, callosities di sendi metakarpal dan interfalang proksimal
Disebabkan trauma gigi seri selama muntah pada bulimia (self-induced vomiting)
Tanda Shawl Eritema di bagian atas punggung dan bahu
Klasik terdapat pada dermatomiositis
Tanda Trousseau Recurrent migratory superficial thrombophlebitis pada vena-vena kulit yang kecil dan besar
Berhubungan dengan keganasan internal (umumnya pankreatik), penyakit Behcet, infeksi rickettsial
Tanda Ugly ducking Lesi berpigmen, yang dimiliki sejumlah nevus atipik namun secara klinis jinak, that stands out from the rest dan mungkin merupakan melanoma
Bermanfaat untuk skrining lesi berpigmen pada individu risiko rendah. Bila satu lesi dibedakan dari lesi lainnya, lesi tersebut dievaluasi selanjutnya terhadap kemungkinan gambaran klinis abnormal.
Seperti yang dikatakan Thomas B. Fitzpatrick “Ahli dermatologi adalah dokter yang dapat mendiagnosis ruam kulit (rash)!” Mereka juga adalah ahli penyakit dalam, ahli bedah, ahli biokimia atau imunologi; tetapi tanpa kompetensi diagnosis dermatologi mereka tidak dapat digolongkan sebagai ahli dermatologi. Namun, kemampuan ini tidak spesifik untuk ahli dermatologi. Beberapa dokter yang berusaha mempelajari kulit dan mendalami buku ajar dermatologi dapat mengembangkan kemampuannya dalam mendiagnosis. Pengembangan diagnostik dengan mata hanya dapat diperoleh dengan melakukannya berulang-ulang oleh dokter, dimana dokter tidak hanya melihat, tetapi juga harus mengamati. Kesalahan yang banyak terjadi dalam mendiagnosis dermatologi menganggap lesi sebagai rash non spesifik dibandingkan lesi individual secara spesifik. Seperti pada apusan darah, kesan secara keseluruhan tidaklah cukup: aspek morfologik dari tiap-tiap sel individu harus diteliti dengan hati-hati dan dinilai secara normal atau abnormal. Seringkali, dokter menggunakan secara cepat pendekatan superfisial pada kulit dimana mereka tidak memakainya untuk organ lain yang mereka periksa (Tabel 4-6).
TABEL 4-6
Sepuluh Tanda dan Pitfallsdalam Diagnosis Dermatologi
Pendekatan dan evaluasi dengan penuh kesabaran dan teliti.
Hati-hati untuk menerima dengan segera (snap), menyingkirkan (curbside) atau doorway
diagnosis.
Pemeriksaan menyeluruh permukaan mukokutaneus demikian pula pada rambut dan
Tahi lalat yang baru atau yang mengalami perubahan harus dievaluasi dengan hati-hati. Jangan memindahkan jaringan tanpa mengirim sebagian jaringan untuk pemeriksaan
histologik.
Jika temuan dermatopatologik tidak konsisten dengan kesan klinis, lakukan biopsi
lainnya.
Jika terpaksa harus memilih antara ketidaksesuaian kesan klinis dan patologis, ikuti
petunjuk klinis (secara hati-hati).
Pruritus generalisata lebih dari satu bulan harus dilakukan pemeriksaan sistemik lengkap. Temuan rashyang nonspesifik mungkin hanya kamuflase kelainan yang spesifik.
Erupsi yang diinduksi obat dapat menyerupai sebagian besar kelainan kulit.
Hati-hati dengan diagnosis atipik. Atipik ini mungkin tipikal bagi seseorang yang telah
melihat sebelumnya.
Pertimbangkan seluruh kemungkinan alasan sebelum membuat diagnosis dari kelainan
yang tidak wajar.
Lewis Thomas pernah berkata ”Pengobatan tidak lagi mengandalkan tangan, tapi lebih banyak membaca tanda-tanda dari mesin.” Dalam dermatologi, tidak ada yang dapat menggantikan kemampuan tangan, dan dokter mendapat kepuasan dengan membaca tanda-tanda bukan dari mesin, tapi dari pasien.
