Asuhan Keperawatan Struma Nodusa Non Toksik Post Operasi

 ASUHAN KEPERAWATAN STRUM

 ASUHAN KEPERAWATAN STRUMA NODUSA NON

A NODUSA NON

TOKSIK POST OPERASI

TOKSIK POST OPERASI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN GANGGUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN GANGGUAN

SISTEM ENDOKRIN : STRUMA NODUSA NON TOKSIK  SISTEM ENDOKRIN : STRUMA NODUSA NON TOKSIK 

A. A. PENGKAJIANPENGKAJIAN a) a) IdentitasIdentitas  Nama  Nama : Tn. A: Tn. A Umur

Umur : : 41 41 tahuntahun Jenis

Jenis kelamin kelamin : : Laki Laki - - lakilaki Agama

Agama : : IslamIslam Alamat

Alamat : : Jl. Jl. Yos Yos Sudarso Sudarso No. No. 1010 Tanggal

Tanggal masuk masuk RS RS : : 30 30 September September 20132013 Tanggal

Tanggal Pengkajian Pengkajian : : 1 1 Oktober Oktober 20132013 b)

b) Riwayat KesehatanRiwayat Kesehatan 1.

1. Keluhan utamaKeluhan utama

 Nyeri pada daerah post operasi  Nyeri pada daerah post operasi 2.

2. Riwayat kesehatan sekarangRiwayat kesehatan sekarang

Tn. A (41 tahun) mengeluh nyeri pada daerah post operasi, kesulitan

Tn. A (41 tahun) mengeluh nyeri pada daerah post operasi, kesulitan menelan, pernafasan cepatmenelan, pernafasan cepat dan terdapat secret

dan terdapat secret dikerongkongan.dikerongkongan. 3.

3. Riwayat kesehatan dahuluRiwayat kesehatan dahulu

Sebelumnya pasien belum pernah di rawat di rumah sakit

Sebelumnya pasien belum pernah di rawat di rumah sakit dan belum pernah menderita penyakitdan belum pernah menderita penyakit kronis.

kronis. 4.

4. Riwayat kesehatan keluargaRiwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan yang dialami pasien, tidak Keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan yang dialami pasien, tidak mempunyai penyakit menular maupun penyakit keturunan.

mempunyai penyakit menular maupun penyakit keturunan. c)

c) Pola FungsionalPola Fungsional 1.

1. Pola nutrisi dan metabolismePola nutrisi dan metabolisme

Pasien mengalami penurinan berat badan karena sakit untuk menelan sehingga tidak nafsu Pasien mengalami penurinan berat badan karena sakit untuk menelan sehingga tidak nafsu makan, pasien lebih banyak minum. Adanya asupan dengan diit

makan, pasien lebih banyak minum. Adanya asupan dengan diit makanan lunak.makanan lunak. 2.

2. Pola eliminasiPola eliminasi

Tidak ada gangguan pola eliminasi, tetapi saat intake pasien kurang BAK jadi berkurang atau Tidak ada gangguan pola eliminasi, tetapi saat intake pasien kurang BAK jadi berkurang atau  jarang.

 jarang. 3.

3. Pola istirahat tidur Pola istirahat tidur 

Pasien mengalami gangguan tidur apabila nyeri timbul pada malam hari atau saat tidur. Pasien mengalami gangguan tidur apabila nyeri timbul pada malam hari atau saat tidur. 4.

4. Pola aktivitasPola aktivitas

Aktivitas pasien terganggu karena nyeri dan dan di bentu oleh keluarga. Pasien dianjurkan Aktivitas pasien terganggu karena nyeri dan dan di bentu oleh keluarga. Pasien dianjurkan  banyak istirahat setelah operasi sampai keadaannya pulih.

 banyak istirahat setelah operasi sampai keadaannya pulih. d)

d) Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik  1.

1. Status kesehatan umumStatus kesehatan umum keadaan umum : lemas keadaan umum : lemas kesadaran

kesadaran : : compos compos mentismentis TTV

2. Head to toe

Kepala : bentuk mesochepal, bersih, tidak ada benjolan Mata : simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik  Hidung : bentuk simetris, tidak ada polip, ada secret

Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis Telinga : bentuk simetris, bersih

Leher : ada luka post operasi strumektomi di leher bagian depan Thorax : bentuk simetris, tidak ada lesi

Abdomen : tak ada keluhan

unggung : tidak terdapat adanya skoliasis, kifosis, dekubitus dan tampak bersih

kstremitas : pada lengan kiri terpasang infus RL 24 tpm, pada vena radialis. Tidak ada luka dan spasme otot

Kulit : turgor kering, hangat, tidak ada luka, bersih

A. ANALISA DATA

No Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem 1 30/09/2013 DS :

Klien mengatakn nyeri pada daerah post op

Sulit tidur

Klien merasa gelisah

P : nyeri timbul saat bergerak Q : nyeri hilang timbul

R : daerah bekas operasi S : skala 6

T : 3-5 menit DO :

Klien tampak meringis kesakitan Adanya perubahan frekuensi

 pernafasan (RR = 26x/menit) Perubahan tekanan darah (TD =

135/70 mmHg)

Agens cedera fisik (luka bekas operasi

strumektomi)

 Nyeri akut

2 30/09/2013 DS :

Klien mengatan susah untuk menelan

Tidak nafsu makan Sulit bicara

Klien hanya makan 5 sendok per  porsi

DO :

Membran mukosa pucat

Penurunan BB, 57 kg saat dikaji 53 kg

Kelemahan otot untuk menelan

Ketidakmampuan menelan makan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3 DS :

Klien mengatakan sulit berbicara Ada dahak dalam tenggorokan Sesak nafas

Sulit menelan Gelisah

DO :

Klien terlihat sulit berbicara Adanya perubahan irama nafas Tampak gelisah

Sianosis

Mukus dalam  jumlah berlebih

Ketidakefektifan  bersihan jalan nafas

PRIORITAS DIAGNOSA

1.  Nyeri akut berhubungan dengan Agens cedera fisik (luka bekas operasi strumektomi) 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan menelan makanan

3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus dalam jumlah berlebih

B. INTERVENSI

Tgl/Jam No Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional 30/09/2013 1 Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24  jam diharapkan masalah tindakan keperawatan dapat teratasi dengan kriteria hasil:  Nyeri berkurang (skala 6-3)

Frekuensi pernafasan kembali normal (RR 16-14x/menit) Insomnia dapat teratasi

Kaji skala, letak, tipe, frekuensi dan durasi nyeri

Ajarkan teknik distraksi relaksasi Atur posisi nyaman Tingkatkan istirahat Berikan analgetik

untuk mengurangi nyeri

 Nyeri hebat mendadak dapat menandakan  prforasi daerah operasi Untuk mengurangi kontraksi daerah post operasi

 Nyeri akan bertambah  bila posisi tidak

nyaman

Istirahat yang cukup dapat mengurangi nyeri

 Nyeri berkurang lebih cepat

30/09/2013 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24  jam diharapkan masalah tindakan keperawatan dapat teratasi dengan kriteria hasil: Dapat menelan dengan

normal

Berat badan normal

Intake makanan dan cairan normal

Beikan diit lunak Monitor adanya  penurunan berat badan Berikan makanan sedikit tapi sering

Monitor turgor kulit Kolaborasi dengan ahli gizi

Makanan yang lunak dapat di telan dengan mudah

Untuk mengetahui adanya kekurangan atau kelebihan massa tubuh Untuk memenuhi asupan nutrisi Untuk mengetahuia adanyakekurangan cairan

untuk menentukan  jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien 3 Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24  jam diharapkan masalah tindakan keperawatan dapat teratasi dengan kriteria hasil: sesak nafas berkurang

sekret berkurang/tidak ada sekret

suara nafas berkuranf

frekuensi nada dan  pernafasan dalam rentan

normal

 berikan O2 sesuai kebutuhan

 posisikan pasien semi fowler

auskultasi suara nafas lakukan fisio terapi dada bila perlu, ajarkan batuk efektif

kolaborasi dengan dokter untuk  pemberian ekspektoran  pemberian O2 dapat mengurangi sesak nafas

 posisi semi fowler memaksimalkan

ventilasi

memantau adanya suara nafas tambahan

mengeluarkkan sekret secara manual

untuk mengencerkan sekret

C. IMPLEMENTASI

Tgl/Jam No Dx Implementasi Evaluasi Formatif  Ttd 01/10/2013 1 mengkaji skala, letak, tipe,

frekuensi dan durasi nyeri

mengajarkan teknik distraksi relaksasi

memposisikan pasien dengan nyaman (semi fowler)

menganjurkan meningkatkan istirahat

memerikan analgetik untuk mengurangi nyeri

Warna dan bau urine normal

Minum sesuai kebutuhan tubuh, membantu mengaluarkan batu

Tidak ada batu, tidak ada keluhan eliminasi urin

Pasien tidak mengalami ansietas dan lebih merasa nyaman

 pH urine meningkat, batu asam menurun

01/10/2013 2 memeikan diit lunak

Memonitor adanya penurunan  berat badan

Menganjurkan untuk memberikan makanan sedikit tapi sering

memonitor turgor kulit

mengkolaborasikan dengan ahli gizi

Skala nyeri dapat berkurang

 Nyeri abdomen maupun nyeri post op dapat berkurang

Pasien dapat melakukan teknik nafas dalam, relaksasi dan distraksi saat nyeri timbul

Ekspresi wajah pasien lebih rileks  Nyeri berkurang/hilang setelah

diberi analgetik memberikan O2 sesuai

kebutuhan (2 liter)

 posisikan pasien semi fowler mengauskultasi suara nafas mengajarkan batuk efektif kolaborasi dengan dokter untuk  pemberian ekspektoran

sesak nafas berkurang

 pasien merasa lebih nyaman dan sesak nafas berkurang

tidak ada suara nafas tabahan mengeluarkkan sekret secara manual

D. EVALUASI

Tgl/jam No Dx S O A P Ttd

1 S : klien mengatakan masih nyeri, skala nyeri 5

O: klien tampak gelisah, RR = 25x/menit, TD = 130/70 mmHg A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi untuk kaji skala, letak, tipe, frekuensi dan durasi nyeri, ajarkan teknik distraksi relaksasi, Berikan posisi nyaman, tingkatkan istirahat, berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 2 S: klien mengatakan sudah dapat menelan makanan sedikit- sedikit,

menghabisakan ½ porsi makanan

O: membran mukosa tidak lagi pucat, turgor kulit masih kering A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi untuk beikan diit lunak, monitor adanya  penurunan berat badan, berikan makanan sedikit tapi sering

3 S: klien mengatakan sesak nafas berkurang dan sekret berkurang O: tidak ada suara nafas tabahan dan irama nafas normal

A: masalah sebagian teratasi

P: lanjutkan intervensi posisikan pasien semi fowler, auskultasi suara nafas, anjurkan untuk melakukan batuk efektif saat merasa banyak sekret di tenggorokan