ASUHAN KEPERAWATAN
III.1 Pengkajian
1.Biodata
a. Identitas Pasien
Nama : An.N Umur : 4 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Suku/ Bangsa : Jawa Agama : Islam Pekerjaan : – Pendidikan : –
Alamat : Ds. Pecalon Timur Gg.Suci No.28Cirebon Ruang : Plamboyan 6 ,RS. Ananda Bekasi
Masuk Tanggal : 03 September 2016, Jam 08.24 WIB Diagnosa : DHF
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama :Tn.A Umur : 38 th Jenis Kelamin : Laki – laki Suku/ Bangsa : Jawa Agama : Islam Pekerjaan : Wiraswasta Hubungan dengan pasien : Ayah kandung Alamat : Jl. Patriot III
2.Keluhan Utama
3. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesaehatan sekarang
Pasien datang pada tanggal 02 September 2016, jam 08.24 WIB melalui UGD. Keluarga pasien mengeluh demam Sakit kepala, panas dan tidak nafsu makan.dan lemah sejak 2 hari yang lalu, pasien di minumkan obat penurun panas namun tidak ada perbaikan. Keluhan disertai dengan BAB cair, sulit makan, mual, muntah, batuk dan pilek
Riwayat kesaehatan masa lalu
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit.
Riwayat kesehaan keluarga
Keluarga pasien mangatakan bahwa dalam keluarganya, tidak ada yang pernah mengalami penyakit seperti yang diderita oleh pasien sekarang.
4. Keadaan Umum
Tingkat Kesadaran : Compos metis Tanda-tanda Vital
Temperatur : 38֬C Puls : 98 x/m Respirasi : 24 x/m Bera
Penampilan Umum: Bersih
5. Pemeriksaan Fisik Kulit
Kuku
o Fungsi pendengaran : baik, pasien bisa berkomunikasi dengan ibunya o Bentuk : Simetris
o Keadaan : bersih o Kelainan : tidak ada o Serumen : tidak ada
Mulut
o Fungi pengecapan : baik, terbukti dengan pasien dapat membedakan rasa asin (garam), manis (gula)
o Kebersihan gigi dan : Bersih dan lembab Mulut
Kelainan bibir : tidak ada Warna lidah : Merah muda Bentuk lidah : Simetris
Dada dan paru-paru
o Bentuk : Simetris
o Frekuensi nafas : normal (24 x/m) o Pola nafas : teratur
Abdomen
o Reflek bisep : baik, ketika diberi pukulan refleks hammer langsung bergerak refleks ke atas.
o Reflek trisep : baik, ketika diberi pukulan refleks hammer langsung bergerak refleks ke samping
o Reflek patella : baik, ketika diberi pukulan refleks hammer langsung bergerak refleks ke depan.
o Reflek Babynski : baik, ketika diberi pukulan refleks menarik kaki langsung bergerak ke arah pasien
6. ACTIFITAS DAILY LIVING
No Jenis aktifitas Dirumah Dirumah sakit
Eliminasi Fecal
No Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Hasil normal 1 6 Februari 2011
1 6 Februari 2011 Antrainsanmol Infus RL
2 x ½ amp2 x ½ oral 20 ggt/menit
2 7 Februari 2011 Antrainsanmol Ranitidhin Infus RL
2 x ½ Amp2 x ½ oral 2 x 0.5 cc
20 gtt / menit 3 8 Februari 2011 Antrainsanmol
Ranitidhin Infus RL
2 x ½ Amp2 x ½ oral 2 x 0.5 cc
20 gtt / menit 4 9 Februari 2011 Antrainsanmol
Ranitidhin
1 DS:-keluarga pasien mengatakan badannya panas sudah 6 hari DO:
– Suhu tubuh 38C pada saat di palpasi panas
Proses insfeksi Peningkatan suhu tubuh
2 DS :-keluarga pasien mengatakan tidak suka minum.
DO :
– pasien terlihat lemas
Peningkatan suhu tubuh Kurangnya cairan dan elektrolit
3 DS :- keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau makan dan mual
DO :
– makan yang di berikan tidak habis 4 DS :- keluarga pasien mengeluh
pasien tidak bisa tidur
– keluarga pasien mengeluh pasien cemas
DO :
– pasien nampak gelisah
cemas Gangguan rasa nyaman
III. 3 Prioritas Diagnosa Keperawatan 1. Peningkatan suhu tubuh
2. Kurangnya cairan dan elekrolit/ dehidrasi 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan 4. Gangguan rasa nyaman
III.4 Asuhan Keperawatan
ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.N USIA 4 TAHUN DENGAN DIAGNOSA DHF DI RUANGAN 1 D PUSPA
RUMAH SAKIT TINGKAT III CIREMAI-CIREBON
NO
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Perencanaan Evaluasi
Intervensi Implementasi 1. Gangguan rasa nyaman
berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh di tandai dengan :
DS:
– Suhu tubuh 38C pada saat di palpasi panasTU : Suhu tubuh kembali normal TK : Menunjukkan tanda-tanda vital stabil- observasi TTV
– Anjurkan untuk kompres air hangat – Anjurkan pasien banyak minum
– Anjurkan untuk memakai pakaian tipis dan menyerap keringat
– Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi- Mengobservasi TTV – Mengajurkan untuk kompres air hangat
– Menganjurkan untuk banyak minum
– Menganjurkan untuk memakai pakaian tipis dan menyerap keringat
– Berkolaborasi dengan dokterS : Keluarga pasien mengatakan pasien masih panas O : Suhu masih 38C
A : Masalah belum teratasi P : Terapi lanjut
NO
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Perencanaan Evaluasi
Intervensi Implementasi 2. Kurangnya cairan
elektrolit/ dehidrasi di tandai dengan :
DS:
-keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau minum. -Keluarga pasien mengatakan BAB cair
DO:
TK :
-Menunjukkan tanda-tanda vital stabil -Turgor kulit baik- Observasi TTV – Anjurkan pasien banyak minum – Ukur keluaran urine dengan akurat – Berikan cairan infus
– Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi- Mengobservasi TTV – Menganjurkan untuk banyak minum
– Mengatu tetesan infus
– Berkolaborasi dengan dokterS : Keluarga pasien mengatakan pasien masih lemas O : pasien tampak lemas
A : Masalah belum teratasi P : Terapi lanjut
NO
Diagnosa
Keperawatan Tujuan Perencanaan Evaluasi
Intervensi Implementasi 3. Perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan di tandai dengan :
DS:
– Makanan yang di berikan tidak habis
– Pasien nampak lemasTU : Kebutuhan Nutrisi terpenuhi. TK :
-Bebas dari Malnutrisi -Nafsu makan meningkat
-Pasien tidak lemas- Observasi TTV – Berikan makanan sesuai diit – Berikan kebersiha oral
– Sediakan makanan dalam kondisi hangat.
– Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi- Mengobservasi TTV – Memberikan makanan sesuai diit
– Berkolaborasi dengan dokterS : Keluarga pasien mengatakan pasien masih belum mau makan
O : pasien nampak lemas A : Masalah belum teratasi P : Terapi lanjut
NO
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Perencanaan Evaluasi
Intervensi Implementasi 4. Gangguan istirahat tidur
di tandai dengan :
-.Keluarga pasien mengeluh pasien tidak bisa tidur – Keluarga pasien mengeluh pasien cemas
DO:
– pasien tampak gelisahTU : Kebutuhan istirahat tidur terpenuhi. TK :
-pasien bias tidur
-pasien tidak gelisah- Observasi TTV – Atur posisi pasien sesuai kebutuhan – Batasi pengunjung pada waktu istirahat
– Ciptakan suasana yang kondusif- Mengobservasi TTV – Mengatur posisi pasien sesuai kebutuhan
– Membatasi pengunjung pada waktu istirahat – Menciptakan suasana yang kondusif
S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih lema belum bias tidur O : pasien tampak gelisah
