W ALI KGTA MAT~ M PRGVINSl NUSA TENGG~ B ~ T TENTANG

(1)

W ALI KGTA MAT~ M

PRGVINSl NUSA TENGG ~ B ~ T PERA TU ~ W A LIK G T A M A T ~ M

NGMGR ' $ T A HUN 2916 TENTANG

PKRUBA HA N ATAS P E R U ~ W A LI K G T A MA TA RAM N G M G R 42 TAHUN 2 914 TENTPEG PEM A N F A A TAN DANA ~ TA S I DAN I3ANA NGN ~ I T A B I P RGG ~ JA M I N ~ K E S E H A T A N NASlGNAL P~ A F ABILITAS ~ S E H A T A N

P UB ~ S N A B D ~ J ~ NG ~ ~ A D l K G TA MATA ~

W ALIKGTA MAT A ~ M ,

b ahwa u n ~ m emb e r i pe l a y a na n k e p a d a p e s e ~ J ~ an Kes e h a ~ ¹ syon a l ⁱ(J~ > P u s k e smss

J~ gan n y a tcl ah dktet a p k a n m en) a c 4 Fas 113Itas K eseha~ ~ gkat Pe~ a mel alu i Perj a x j i a n K erjasama a n~ a B P J S d e n gan D i na s K eseha~ Kat e . Ma ~ ~ seb ag~ r ep r e s e n tas g Pu s k e s mas

J~ go ya;

b ahwa b e ~ an j asa p e l a y s n a n k e s e h a t an , d u k u n g a n o perasional pelayanan keseha~ , j a s a p elayanan un ~ komponen biaya non k a p itasi dan b i aya m ~ ~ u m p ssien s u da h t i d a k s e s v a i d e n gan k o n d is i s e a t i n i , sehingga perlu dilakuM n p e r u bahan;

bahwa b erd a s ar ~ pe~ ban gan seb ag ~ an a d~ a k su d dalam h ~ a. d a n h u r u f b, perlu menetap~

Pera~ⁱ n Wahkota te n ~ g P e r u b a han a ta s Peraturan W~ o t a Ma ~ ~ Nom or 42 Tah u n 29 1 4 t en ~ g P em~ a a ~ D an a Ka p i t a s i d a n D~ Non Kap i t a s i Pro~ ~ J ~ ~ Keseh a~ Nasi o n a l p a d a F a s i litas K eseha~ Pu s k e s m a s dIan J ~ gan n y a d i K a t a M a~ ~

1 . U n d a n g-Undan g No m o r 4 Tsh u n 19" 9 3 ten t a n g P embent~ m . K o ~ adya D a e r a h T i n g ka t I l M a t a r a m (Lembara n N e g a r a Re p u b l i k In d o n e s i a T a h u n 19 93 Nomor 66, Tam b a hm . L e m baran N egara Republik Indonesia Nom,or 3531);

(2)

5. U n dang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistern

1 0. P eraturan M enteri Kesehatan Nomor 6 9 T ahu n 2 0 13 4. Un d ang-Undang N o mo r 15 Ta h u n 20 0 4 t e n t sng

6. Un d ang-Undang N o mo r 12 Ta h u n 20 1 1 t e n tang

7, U n dang-Undang Nemor 24 Tahun 2011 tentang Baden

8. Un d ang-Undang N o mo r 23 Ta h u n 20 1 4 te n tang

9. P e raturan P residen N omor 1 2 T a hu n 2 0 1 3 t e ntang 2. Un d ang-Undang N o mo r 17 Ta h u n 20 0 3 t e n tang

Keuangan Negara (Lembaran Nagara Republik Indonesia

Tahun 2 00 3 Nomor 4 7 , Tambahan L embaran Nagara

Republik Indonesia Nomor 4286);

Pe meriks san Pen gelolaan d a n T an ggung J swab Keuangan Negara (Lembaran Nagara Republik Indonesia Tahun 2 00 4 Nomor 6 6 , Tambahan L embaran Negara

Republik Indonesia Nomor 4400);

Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456 );

Pembentuka n Per atu ra n Per u ndang-Undangan ( Lembaran N agara R epubli k I n donesia T a hu n 2 0 1 1 Nomor 8 2 , T a mbahan L e mbaran N egara R epublik Indonesia Nomor 5234);

Penyelenggam J a m inan S osial (Lembaran N egara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 1 16, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256 );

Pemerintahan D aerah ( Lamb aran Ne gars Republik

Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik I n donesia Nomor 5 587) sebagaimana telah d i ubah b eberapa k al i t erakhir d engan U ndang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua ates Undang-Undang Nomor 2 3 T ahu n 2 0 14 t entang Pemerintshan Da era h ( L embaran N egar a R e publik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

Jaminan Kesehatan (Lamb aran Ne gars Republik

Indonesia Tahun 2 0 1 3 Nomor 29 ) sebsgaimana t elah

diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun

2013 tentang Perubahan ates Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 255 );

t entang S t ander T a r i f P elayanan K esehatan p a d a FasiTitas K esehatan T i n gkat P ertam a d a n F a silitas Kesehatan T i ngkat L a nj uta n d e is m P enyelenggaraan Program J a minan K esehatan Nasional (Barite Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1392);

tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Nagara Republik Indonesia Tahun 2013 nomor 1400);

11. P eraturan M enteri Kesehatan Nomor 7 1 T ahu n 2 0 13

(3)

12. P eraturan Daerah Kota Mataram Nomor 4 Tahun 2008 tentan g Ur u sa n Pe m erintsha n y an g Men jadi Kewenanga n Pe m er i nt aha n D a e r a h Ko t a Ma t a r am

(Lembaran Daerah Kota Matsram Tahun 2008 Nomor 2 Seri D);

tentang Pembentukan S u sunan O rganisasi Perangkat Daerah K ota M a t aram (Lembaran D aerah K ot a M a taram Tahun 2008 Nomor 3 Seri D) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Mataram Nomor 8 Tahun 2013 tentang Perubahan Kedua Ates Peraturan Daerah Kota Mataram Nomor 5 Tahun 2008 (Lembaran Daerah Kota Mataraxn Tahun 2013 Nomor 3 Seri D);

13. P eraturan Daerah Kota Mataram Nomor 5 Tahun 2008

M EMUTUSKAN :

M enetapkan : P E R ATU RAN W A L IKOTA T E N TAN G P E R U B A H A N A T A S PERATURAN WALIKOTA MATARAM N O M O R 42 TAHUN 2014 TENTANG PEM A N FAATAN DANA KAPITASI DAN DANA NON

KAPITASI PRO G RA M J A M INA N K E S E H ATA N N ASIONAL PADA FA S ILITA S KE S EHATAN PU S KESMAS DAN J ARINGANNYA DI KOTA MATARAM .

Pasall

Beberapa ketentuan dalam Peraturan Walikota Mataram Nomor 42 Tahun 2014 tentang Pemanfaatan Dana Kapitasi dan Dana N on K a pitasi P r ogram J a m ina n K esehatan N a sionel p a ds F asiTitas K esehatan P u skesmas d a n Ja r ingannya d i Ko t a Mataram (Berita Daerah Kota Mataram Tshun 2014 Nomor 42) d iubah sebagai berik ut :

1. Ketentuan Pasal 10 ayat (6), ayat (7) dan ayat (8) diubah, s ehingga Pasal 1,0 berbunyi sebagai berikut :

Pasal 10

(1) P r insip dan sasaran deism penetapan biaya didasarkan pads Perjanjian K erjasama a n tar a B PJ S K esehatan C abang M a t aram d e ngsn Di n a s K esehatan Ko t a Mataram tentang Pelayansn Kesehatan Tingkat Pertama Bagi Peserta Baden Penyelenggara Jaminan Sosial.

a. Biaya Kapitasi :

Kompon en biaya kapitasi m ene akup

^biaya

pelayanan rawat jalan tingkat pertama.

( 2) K omponen biaya meliputi :

(4)

(8)

(6)

(7) (5) (4)

(3)

b. B i aya Non KB.pitasi:

K omponcn b i a y a n o n ka p i t e.si m e ne akup b i a y a pclayRQBD ra % Mt JR 1RII tx n g k at pc r t a m a k h u su s , biaya pelayanan rawat i na p t i n gkat p ertama, be.aya p elayanan am bu l a n d an bi aya p cl ay a n a n persallnan.

B iaya pelayanan r a wat j a la n t i n g ka t p e r t ama k h u s u s

scbRgRIxQBHR dxmaks u d da l B SQ Ryat 2 h u r U f b I H c l x pUt l :

a . p emeriksaB.H pelayanan mju k b ahk ;

b. pemeriksaan pelayanan screerung kesehB.tan;

c. j asa kebidamm, NconataII dan KB.

P emanfaatan da r l koI H p o ne n bx a y a s cbagalman R dxxnaksud pRdR Ryat (2) h u r u f R d x pcrgunakan u n t u k jasa p e l a yana n d a n du ku n g a n b i a y a op e x asional pelayanan kesehatan di PUskesmas dan jaringannya.

Pcmanfaata n d arl k om p o n e D bIR y R 8cbagRlmanR d xmaksud pada ayat, (2) hu ru f b d xpergunakan u n t u k Jasa pclayanRitI dan b1aya mRkan mxxIUIQ passen.

Bcs aran Jasa pc l a y a nan k csc h a t axx s e b a gaimana d imaksud p sd a a y a t ( 4 ) , d i t etapkan m a k s i mu m 6 0 ' / o

i(cnRIH puluh pc I Scn) dsrl dR H R kR px tRSI

BcsaraH d u k u n ~ b xayR Gp c x'Rslonal pcl a y a n a n kcschatan 8cbcsar 40~/0 (cIHpat puluh pcr'scD) dari dana kapitasi d ipe r ~ n a k a n u n t u k p c n g adaan ob at-obatan, alat kcschatan, bahan I HMi s h a bi s p a k ai,, serta biaya kegis.tan operasional pelsyanan kesehs.tan lainnya.

Besaran jass. pelayanan untuk komponen biaya non k apitasi a d alah s e besar 9 6^0/0 ( sembilan p u l u h e n a m pexsen) dan b i ay a xnakan m i n u m p a s ien s ebesar 4'/0 '(empst, pcrscH).

P embagian besaran j as a p e layanan k a p i t asi da n n o n kapxtasx dx t e t a pka n b ex ' d a sarka n k ese p a k a t an Puskcsms.s dan jaringannya se-Kota Mataram.

(9)

(5)

A gcu' seg a p

orang

rne+getah~pa ~ ~ e ~ e ~ Q tahQQQ pee~ d~ gan P e r a t ur ~ W H I i k ota i' m der. ~ p er . e m p a ~ ny a

daIRKl BCFltR DRerRll Ko t a . MRitBTRLTL

Dilte&pkRHl dl MatarBXXl

pada tenggRI t3 F~"<+'~ ~~~

WALIKOTA MATARAM,

&

ABDUH Ditetapkan di. Matarexm

pa.da, tMl~ 8 1 1 9 P e ~ m K 16

SKE E T DAE~ H KG T A M A T A ~ ,

H . LAL M ~ U R 8 AI D

B ERITA DAE~ KG T A M A T ~ M T~ U M 2 0 3 6 NG M G R

Sa.line.n sesuai dengan aslinya.

K EPAI.A BAGIAN HUK U M >

M ANSV R S H . M H NIP. 197012312002121035

(6)

LAMPIRAN I

PERATURAN WALIKOTA MATARAM NOMOR : 4 TA HUN 2016

TENTANG PERU B A HAN ATAS PERATURAN W ALIKOTA MATARAM N O M O R 42 T AHU N 2014 TENTANG P E M A N FAATAN D ANA KAPITASI DAN DANA N O N KAPITASI PROG RA M J AM INAN K E S E HATAN N ASIONAL PAD A FASILITAS KESEHATAN PUSKESM AS DAN JARINGANNYA DI KOTA MATARAM

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

PROG RAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

DI KOTA MATARAM

JENIS BIAYA NON KAPITASI BESARAN

NO

Pelayanan Rujuk Balik Pemeriksaan GDS Pemeriksaan GDP Pemerikstum GDPP

neonatal

Pemeriksaan IVA

Jasa Kebidanan, Neonatal dan KB Pelayanan Skrining Kesehatan

Pemeriksaan papsmear

Pemeriksaan GDS, GDP, GDPP

Terapi Krio

Paket ANC Paket PNC

Pemasangan atau pencabutan IUD/implan

Pelayanan suntik KB

Paket Rawat Inap per hari

Paket Persalinan perraginam normal

Penanganan perdarahan pasca keguguran, persalinan pervaginam dengan tindaksn emergensi dasar

Pelayanan t i ndaksn p asca p ersalinsn d i P u skesmas

PONED (misalnya placenta manual )

Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan

Penanganan komplikasi KB pasca persalinan (misalnya ekspulsi)

Pelayanan KB MOP/Vasektomi Pelayansn Ambulans

Rp. 15.000,- Rp. 15.000,- Rp. 15.000,- Rp. 25.000,- Rp.100.000,- Rp. 15.000,- Rp. 150.000,- Rp. 200.000,- Rp. 25.000,- Rp. 100.000,- Rp. 15.000,- Rp. 120.000 Rp.600.000,- Rp. 750.000,- Rp. 175.000,- Rp. 125.000,- Rp. 125.000,- Rp.350.000,- Rp. 50.000,- WALIKOTA MATARAMN fⁱ

10

'AH. AH Y DUH

(7)

LAMPIRAN II

PERATURAN WALIKOTA MATARAM NOMOR : 4 TA HUN 2016

TENTANG PERU B A H AN ATAS PERATURAN WALIKOTA MATARAM N O M O R 42 T A H U N 2 0 14 TE N T A N G P E M A N F A A TA N D A N A K APITASI DA N D A N A N O N

KAPITASI PR O G R A M J A M INA N K E S E H A T A N N A S IO NA L P A D A F A SILITAS KESEHATAN PUSKESM AS DAN JARINGANNYA DI KOTA MATARAM

PERINCIAN PEMANFAATAN DANA KAPITASI/NON KAPITASI

PADA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN PUSKESM AS DAN JARINGANNYA DI KOTA MATARAM

A. DANA KAPITASI

NO. BESARAN/

ALOKASI DANA (%) JENIS JASA

Jasa Pelayanan 60

Dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan

a. Pengadaan obat-obatan, slat k esehatan

dan bahan media habis pakai

b. Biaya kegiatan operasional pelayanan

kesehatan lainnya

40

B. DANA NON KAPITASI

JENIS JASA BESARAN/

ALOKASI DANA (%) NO.

9 6 % Jasa Pelayanan

4 % Biaya makan minum pasien

WALIKOTA MATARAM &

M H . AH Y DUH