1
2
TINJAUAN PUSTAKA Kepada Yth :
Dipresentasikan pada :
Hari/ Tanggal : Senin/ 23 - 04-2018 Waktu : WITA
LASER ABLATIF UNTUK
TATALAKSANA PENUAAN KULIT
Oleh:
Venny Tandyono Pembimbing :
dr. NLP Ratih Vibriyanti Karna, Sp.KK, FINSDV
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
PROGRAM STUDI/KSM ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA/ RSUP SANGLAH DENPASAR 2018
dr. NLP Ratih Vibriyanti Karna, SpKK(K), FINSDV
3 BAB I PENDAHULUAN
Pada negara berkembang dan negara maju, jumlah dan proporsi usia tua semakin meningkat.1 Pada tahun 2008, prevalensi usia tua lebih dari 55 tahun diperkirakan sebesar 23% (69 juta) di Amerika Serikat dan jumlah individu usia > 65 tahun diperkirakan meningkat menjadi 71 juta pada tahun 2030.1 Di Indonesia sendiri, menurut informasi kementrian kesehatan, diperkirakan pada tahun 2020, penduduk berusia 60 tahun ke atas akan mencapai 10% lebih. Perubahan demografik ini membuat tenaga medis dan pemerintah menghadapi masalah kesehatan yang berhubungan dengan penuaan.2
Penuaan adalah proses penurunan progresif dari fungsi dan kapasitas organ dalam tubuh.1 Kulit adalah organ paling luas pada tubuh manusia dan berperan sebagai sawar antara lingkungan internal dan eksternal. Fungsi kulit lainnya yaitu persepsi sensorik, pengaturan panas tubuh, menjaga keseimbangan air, elektrolit, dan protein, serta berperan dalam sistem pertahanan tubuh. Kulit manusia adalah indikator penuaan yang paling mudah diamati.3 Penuaan kulit merupakan proses biologi kompleks yang melibatkan faktor intrinsik yang juga dipengaruhi oleh faktor ekstrinsik yang berasal dari lingkungan, seperti radiasi ultraviolet dan karsinogen kimia. Penuaan kulit berhubungan dengan gangguan fungsi barier kulit, menghasilkan penampakan kulit yang kering dan peningkatan risiko munculnya kelainan kulit lainnya, seperti keganasan kulit.1,4 Pengetahuan tentang mekanisme penuaan kulit ini penting untuk diketahui, sehingga dapat dilakukan pemilihan perawatan dan terapi yang tepat, yang dapat memperlambat proses penuaan kulit serta memperbaiki struktur barier kulit.4
Terdapat berbagai macam teori patogenesis proses penuaan yang telah dikemukakan oleh para ahli, namun sampai saat ini patogenesis yang pasti belum diketahui dengan jelas. Proses biologis dasar yang terlibat dalam proses penuaan yaitu adanya penurunan fungsi dan kemampuan untuk memperbaiki kerusakan jaringan. Ada dua teori penuaan umum yang banyak diterima oleh para ahli. Yang pertama menyatakan bahwa penuaan adalah suatu proses yang telah ditentukan
4
secara genetik. Teori lain menunjukkan bahwa penuaan sebagian besar disebabkan oleh adanya kumulatif dari faktor kerusakan lingkungan, terutama akibat paparan ultraviolet, asap rokok, polusi, dan paparan panas. Radikal bebas merupakan faktor utama dalam proses penuaan kulit melalui akumulasi reactive oxygen species (ROS). Status keseimbangan oksidan-antioksidan disebut stres oksidatif. Stres oksidatif ini selanjutnya menyebabkan oksidasi fosfolipid membran sel dan merusak asam nukleat pada DNA.Kedua proses/ teori penuaan tersebut menyebabkan perubahan struktural dan gangguan fisiologi kulit, serta perubahan pada penampilan kulit. Perubahan ini berupa penipisan epidermis, atrofi dermis, berkurangnya melanosit, sel langerhans, dan kolagen, serta berbagai perubahan lain pada rambut dan kelenjar.1,5
Seiring dengan kemajuan teknologi di bidang dermatologi untuk mengembalikan penampilan, terdapat berbagai modalitas terapi untuk tatalaksana penuaan kulit, seperti dermabrasi, peeling kimiawi, injeksi botulinum toksin, filler, laser, radiofrekuensi, dan pembedahan. Pemilihan modalitas terapi sebagai monoterapi atau terapi kombinasi merupakan suatu seni dalam terapi peremajaan kulit. Terapi dapat dipilih berdasarkan usia, status kesehatan secara keseluruhan, fototipe kulit, ekspektasi pasien, efek samping, serta biaya terapi.6 Prosedur laser untuk peremajaan kulit telah banyak dilakukan dan terus berkembang.
Penggunaan laser ablatif masih menjadi baku emas dalam memperbaiki penuaan kulit.7,8 Laser ablatif sebagai terapi penuaan kulit, bekerja melalui ablasi epidermis, kerusakan termal pada dermis, dan memicu remodelling kolagen, sehingga dapat memperbaiki kontur kulit. Laser ablatif yang sering dipakai dalam peremajaan kulit adalah laser karbondioksida (CO2) dan Erbium-doped Yttrium Aluminium Garnet (Er:YAG).8,9 Masing-masing laser tersebut memiliki kelebihan dan kekurangan yang akan dibahas dalam makalah ini.
Tujuan dari tinjauan pustaka ini adalah untuk menjelaskan dan mengevaluasi efektivitas terapi laser ablatif (CO2 dan Er:YAG) dalam tatalaksana penuaan kulit, sehingga diharapkan dapat menambah pengetahuan kita sebagai dokter kulit mengenai peranan laser ablatif dalam peremajaan kulit.
5 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA 2.1 PENUAAN KULIT
2.1.1 Definisi Penuaan Kulit
Proses penuaan secara umum didefinisikan adalah suatu proses biologis yang terjadi secara alami dan dapat terjadi pada seluruh makhluk hidup yang meliputi seluruh organ termasuk kulit. Oresajo dkk mengartikan bahwa penuaan kulit merupakan suatu proses berkurangnya kemampuan jaringan kulit yang terjadi secara bertahap dalam memperbaiki dan mempertahankan struktur dan fungsinya secara normal.10 Beberapa peneliti juga mengartikan bahwa penuaan kulit merupakan proses biologis kompleks yang melibatkan faktor intrinsik yang dipengaruhi genetik dan faktor ekstrinsik yang berasal dari lingkungan.1,4
2.1.2 Proses Penuaan Kulit
Terdapat 2 proses utama dalam penuaan kulit, intrinsik dan ekstrinsik. Penuaan intrinsik bersifat universal, tidak dapat dihindari dan mencerminkan latar belakang genetik. Sedangkan penuaan ekstrinsik tidak bersifat universal, dipengaruhi oleh berbagai faktor lingkungan, sehingga prosesnya dapat dicegah dan dikontrol.1,11 2.1.2.1 Penuaan Kulit Intrinsik
Penuaan kulit intrinsik disebut juga dengan penuaan kulit kronologis, terjadi seiring dengan bertambahnya usia. Perubahan kulit terjadi akibat penurunan gradual fungsi fisiologis kulit pada seluruh tubuh, menyebabkan kulit tipis, kering, keriput, disertai hilangnya lapisan lemak subkutan. Bila dibandingkan dengan penuaan ektrinsik, kulit yang menua secara intrinsik tampak lebih halus dan tidak ada bercak hitam, dengan peningkatan garis kerutan kulit.1,4,11
2.1.2.2 Penuaan Kulit Ekstrinsik
Penuaan kulit ekstrinsik memerankan hampir 80% penuaan kulit yang terjadi pada wajah.5,12 Gambaran klinis utama berupa elastosis, secara klinis tampak perubahan warna kulit menjadi kekuningan dengan permukaan kasar dan secara histologi tampak degradasi serat elastin menjadi massa tropoelastin dan fibrilin yang tidak teratur. Substansi dasar (glikosaminoglikan dan proteoglikan)
6
meningkat, diikuti dengan hiperplasia fibroblas yang tersusun tidak teratur dan peningkatan sel-sel inflamasi (disebut dengan heliodermatitis), namun didapatkan penurunan serat kolagen.1,5 Proses ini diprovokasi oleh faktor eksogen seperti paparan UV, rokok, polusi, dan paparan panas.5,12 Penuaan ekstrinsik akibat paparan UV, sering disebut dengan photoaging yang akan dibahas lebih dalam pada tinjauan pustaka ini. Derajat keparahan photoaging tergantung dari tipe kulit, lebih tampak pada kulit putih (tipe I dan II), dan dosis kumulatif paparan UV pada kulit.13
2.1.3 Mekanisme Molekuler Penuaan Kulit
Proses biologi dasar yang terlibat pada penuaan menyebabkan penurunan fungsi dan kemampuan untuk melawan kerusakan sel. Terdapat beberapa mekanisme umum penuaan kulit, masing-masing akan dibahas pada bagian berikut.
2.1.3.1 Pemendekan Telomer
Telomer merupakan sekuen DNA berulang membentuk loop pada ujung kromosom rantai 3‟, berupa 150-200 basa ulangan TTAGGG, yang berfungsi melindungi kromosom dari degradasi dan fusi dengan kromosom lainnya.
Telomer ini tidak dapat direplikasi oleh DNA polimerase dan mengalami pemendekan pada setiap pembelahan sel (Gambar 2.1). Mekanisme ini mendasari penuaan intrinsik, membatasi kapasitas sel untuk membelah dan sebagai mekanisme pencegahan kanker. Ketika terjadi kerusakan DNA/
telomer semakin memendek, maka protein supresor tumor p53 akan teraktivasi, dan mengakibatkan terhentinya pembelahan sel serta terjadi apoptosis (Gambar 2.2).1,14 Telomerase (enzim ribonukleoprotein), yang disebut juga telomer terminal transferase, dapat mempertahankan panjang telomer. Pada manusia, enzim ini berperanan dalam onkogenesis dan mencegah penuaan kulit. Namun, enzim ini diekspresikan pada kebanyakan tumor, namun tidak didapatkan pada jaringan somatik yang normal.12,14 Oleh karena karakteristiknya ini, maka panjang telomer menjadi biomarker dari penuaan sel.
7 2.1.3.2 Stres Oksidatif
Teori penuaan umumnya mengatakan bahwa kerusakan kumulatif pada molekul DNA disebabkan oleh adanya pembentukan radikal bebas secara kontinu, sehingga menyebabkan peningkatan kerentanan seluler dan apoptosis sel. Radikal bebas adalah elektron yang tidak berpasangan yang sangat tidak stabil dan cepat bereaksi terhadap molekul lain.15 Pembentukan radikal bebas dalam tubuh, yang disebut reactive oxygen species (ROS), terbentuk selama metabolisme aerobik.
Selain dari dalam tubuh, berbagai faktor lingkungan juga menyebabkan pembentukan ROS, seperti paparan UV, radiasi, bahan kimia karsinogen. ROS merupakan komponen utama yang melakukan regulasi sel dan jalur signal penghambatan proliferasi sel.16 Kadar oksidan yang seimbang dalam tubuh diperlukan untuk mencegah kerusakan sel.16,17 Untuk mempertahankan homeostasis tersebut, kulit memiliki sejumlah mekanisme enzim antioksidan (superoksida dismutase, katalase, glutation peroksidase) dan molekul antioksidan nonenzimatik (glutation, vitamin A, C, E). Penurunan kadar ROS di bawah kadar homeostasis dapat mengganggu fungsi fisiologis berupa gangguan respon proliferasi sel dan pertahanan tubuh. Peningkatan ROS menyebabkan kematian sel dan penuaan prematur melalui kerusakan kumulatif random pada DNA dan lipid atau melalui jalur signal spesifik (Gambar 2.3).17
Gambar 2.1 Model pemendekan telomer pada penuaan.14
Gambar 2.2 Telomer dengan konfigurasi loop pada rantai 3‟ DNA.1
8
Stres oksidatif dihasilkan melalui ketidakseimbangan oksidan dan antioksidan. Stres ini menyebabkan penghambatan enzim tirosinase dan fosfatase yang selanjutnya akan meningkatkan produksi sitokin dan growth factor yang memulai jalur transduksi signal MAPK (mitogen-activated protein kinase). Jalur transduksi signal ini akan meningkatkan ekspresi faktor transkripsi activated protein-1 (AP-1).
Induksi AP-1 akan meningkatkan ekspresi MMP, termasuk MMP-1 (kolagenase), MMP-3 (stromelysin-1), dan MMP-9 (92 kDa gelatinase), sehingga menyebabkan degradasi komponen matriks ekstraseluler, terutama kolagen tipe 1 dan tipe 3.
Degradasi ini akan membentuk akumulasi fibril kolagen terfragmentasi, dan kolagen yang rusak ini akan menghambat sintesa kolagen baru.18 Selain itu, AP-1 juga menghambat sintesis prokolagen dengan cara menghambat ekspresi gen prokolagen tipe 1 dan 3 pada dermis.5 Selain itu, stres oksidatif juga menyebabkan oksidasi makromolekul, seperti lipid, protein, dan DNA, sehingga menyebabkan disfungsi seluler. Kerusakan protein akibat oksidasi merupakan tanda molekular utama pada penuaan dan ditemukan pada photoaging.19
2.1.3.3 Mekanisme Lainnya Terkait Photoaging
Sinar UV dapat menyebabkan photoaging melalui berbagai jalur, baik secara langsung melakukan kerusakan DNA, maupun tidak langsung melalui pembentukan ROS, maupun regulasi reseptor dan faktor transkripsi. Secara langsung, UV menginduksi mutagenesis DNA (melalui pembentukan cyclobutane pirimidine dimer dan DNA photoproducts). Selain itu kerusakan DNA akibat UV
Gambar 2.3 Sumber ROS dan respon seluler terhadap ROS.17
9
juga dapat terjadi secara tidak langsung melalui pembentukan ROS (seperti yang dijelaskan pada bagian sebelumnya).5,18
Regulasi reseptor terjadi melalui reseptor TGF-β (transforming growth factor-β) dan reseptor asam retinoat. Radiasi UV dapat menurunkan ekspresi reseptor TGF-β (transforming growth factor-β), yang menyebabkan penurunan produksi kolagen dan peningkatan produksi elastin. Secara langsung, UV juga dapat melakukan regulasi negatif pada reseptor asam retinoat. Hal ini mengakibatkan berkurangnya efek inhibisi asam retinoat terhadap ekspresi AP-1, yang pada akhirnya akan meningkatkan aktivitas MMP dan penurunan promotor kolagen. Selain itu, UV juga dapat secara langsung meningkatkan ekspresi c-Jun, komponen AP-1, yang juga berhubungan dengan efek degradasi kolagen pada photoaging. Selain itu, UV juga dapat mengaktivasi NF-kB (nuclear factor kappa-light-chain enhancer of activated B cells), faktor transkripsi yang berperan dalam meregulasi ekspresi gen proinflamasi. Kadar IL-1 dan IL-18 meningkat seiring dengan usia, menyebabkan inflamasi kulit pada fotoaging, dan merupakan mediator angiogenesis pada saat inflamasi. Data lain menunjukkan adanya peningkatan IL-6 setelah menopause, yang berkaitan dengan pembentukan kerutan pada kulit. Mekanisme molekuler yang terlibat pada photoaging dapat dilihat pada gambar 2.4.5,19
10
Gambar 2.4 Mekanisme molekuler pada photoaging.5
2.1.4 Perubahan pada Penuaan Kulit
Terdapat perubahan karakteristik pada penuaan kulit di epidermis, dermis, dan subkutan jaringan dan mengakibatkan perubahan dalam topografi kulit. Perubahan ini dapat dilihat pada tabel 2.1.1
Tabel 2.1. Perubahan histologi penuaan kulit1
Epidermis Dermis Struktur lainnya
Penipisan dermo-epidermal junction
Atrofi (volum berkurang) Depigmentasi rambut Kerontokan rambut Ketebalan menipis/ tidak rata Fibroblas berkurang Konversi rambut terminal
menjadi velus Ukuran dan bentuk sel
bervariasi
Sel mast berkurang Lempeng kuku abnormal Beberapa atipia nukleus Pembuluh darah menurun Kelenjar lebih sedikit Melanosit berkurang Pemendekan kapiler
Sel langerhans berkurang Ujung saraf abnormal
Berbeda dengan penuaan kronologis, pada fotoaging ditandai dengan adanya perubahan struktur (kerutan, pori membesar, kulit kering, kasar, sagging/laxity), gangguan pigmentasi/ diskromia (lentigo solaris, freckles, hipopigmentasi), gangguan vaskular (telangiektasia, eritema), perubahan degenerasi (tumor jinak/ganas kulit, lesi prakanker). Pada epidermis, paparan UV
11
menyebabkan gangguan maturasi keratinosit, dan retensi sel yang abnormal. Hal ini menyebabkan penebalan stratum korneum yang tidak rata dengan refleksi cahaya yang kurang sehingga kulit tampak kusam (disebut dengan sallow discoloration). Gangguan barier epidermis menyebabkan peningkatan transepidermal water loss, sehingga kulit menjadi dehidrasi. Selain itu, gangguan barier juga menyebabkan peningkatan penetrasi bahan iritan sehingga menyebabkan kulit sensitif. Gangguan pigmentasi pada fotoaging disebabkan karena disregulasi sintesis melanin dan deposisi di epidermis. Jumlah melanosit pada kulit menurun seiring dengan bertambahnya usia, tetapi dengan paparan UV kronik menyebabkan peningkatan jumlah dan fungsi melanosit, serta deposisi melanin yang tidak teratur pada epidermis. Area dengan peningkatan melanin tampak sebagai lentigo dan freckles, sedangkan area dengan defisiensi melanin tampak sebagai lesi hipopigmentasi.11,20
Pada dermis, paparan UV menimbulkan kerusakan pada matriks ekstraseluler. Asam hialuronat berkurang dan protein struktural (kolagen dan elastin) terdegradasi akibat peningkatan enzim matrix metalloproteinases dan kekuatannya melemah akibat crosslinkage. Jumlah kolagen akan menurun bertahap seiring dengan bertambahnya usia (+ 1% per tahun), dan atrofi dermal yang terjadi menyebabkan pembentukan garis-garis halus dan kerutan kulit. Kulit fotoaging lanjut juga akan mengalami solar elastosis, yang disebabkan karena agregrasi elastin yang rusak dan tidak teratur, tampak secara klinis berupa kerutan kasar, sallow discoloration, dan penebalan kulit.20 Dilatasi abnormal dan proliferasi pembuluh darah dermis dapat terlihat sebagai telangiektasia dan eritema.1,11 Gambaran lebih jelas tentang fotoaging dapat dilihat pada gambar 2.5 dan tabel 2.2.
Gambar 2.5 Karakteristik histologi pada kulit muda dan photoaging.
20
12
Tabel 2.2. Hubungan gambaran klinis dan histologi pada fotoaging1
Klinis Histologis
Kulit kering/ kasar Stratum korneum makin kompak, penebalan lapisan granular, ketebalan epidermis menurun dan kandungan musin berkurang.
Keratosis aktinik Atipia nukleus, hilangnya maturasi keratinosit, hiperplasia ireguler epidermis/ hipoplasia, inflamasi dermis.
Pigmentasi ireguler
Freckling Jumlah melanosit DOPA-positif berkurang/ meningkat Lentigenes Pemanjangan rete ridges; melanosit bertambah dan melanisasi
meningkat
Hipomelanosis gutata Berkurangnya jumlah melanosit atipikal Hiperpigmentasi difus
ireversibel (bronzing)
Peningkatan jumlah melanosit DOPA-positif dan peningkatan jumlah melanin tiap unit area, peningkatan jumlah melanofag dermis
Kerutan
Garis kerutan halus Tidak terdeteksi
Lekukan dalam Kontraksi septa kelenjar lemak
Pseudoskar stelata Hilangnya pigmentasi epidermal, fragmentasi kolagen dermis Elastosis Agregasi nodular materi fibrosa – amorf pada papila dermis Inelastisitas Dermis elastotik
Telangiektasia Pembuluh darah melebar dengan dinding atrofi
Purpura Ekstravasasi eritrosit dan peningkatan inflamasi perivaskular Komedo (maladie de Favre et
Racouchot)
Pelebaran orifisium folikel pilosebasea Hiperplasia sebasea Hiperplasia konsentris kelenjar sebasea
Fotoaging lebih tampak pada kulit putih, tetapi dapat pula diamati pada kulit berwarna. Perbedaan klinis fotoaging antara kulit putih dibandingkan kulit berwarna disebabkan karena perbedaan sistem pertahanan UV (peran melanin).
Gambaran klinis fotoaging pada kulit asia berupa lentigo solaris dan mottled pigmentation.1 Kerutan sedang-dalam terjadi pada ras Asia, namun biasanya terjadi pada dekade ke-6 dan pada individu yang sering terpapar matahari.3,20 Klasifikasi klinis fotoaging menurut Glogau dapat dilihat pada tabel 2.3.
Tabel 2.3. Klasifikasi Fotoaging menurut Glogau11,20
Tipe Glogau Derajat fotoaging Usia Karakteristik kulit
I Ringan 20-30 tahun Kerutan minimal
Tidak ada lentigo Tidak ada keratosis II Sedang 30-40 tahun Wrinkles in motion Lentigo senilis awal Pori kulit membesar
Keratosis dapat dipalpasi, namun tidak terlihat III Lanjut 50-60 tahun Wrinkles at rest
Lentigo senilis prominen Telangiektasia
Keratosis dapat dilihat IV Berat > 60 tahun Kerutan pada seluruh wajah
Lentigo banyak
Elastosis, kulit kasar, pori-pori besar
13
Warna kulit kekuningan
Lesi kulit premaligna dan maligna
2.2 LASER ABLATIF
Laser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) merupakan salah satu modalitas terapi yang dapat dipakai untuk peremajaan kulit. Laser mengemisikan radiasi monokromatik dan paralel, baik secara kontinu atau pulsed.
Laser skin resurfacing dibagi menjadi 2 kelompok utama, yaitu laser ablatif dan laser non-ablatif.7 Laser ablatif masih menjadi standar baku untuk terapi penuaan kulit dan merupakan laser yang paling efektif untuk mengurangi kerutan kulit.8,21
Laser ablatif adalah laser dengan energi tinggi yang menyebabkan ablasi fototermal. Mekanisme laser ablatif adalah menimbulkan kerusakan termal pada epidermis dan dermis, memicu proses penyembuhan berupa pengerutan kolagen sehingga terjadi pengencangan jaringan. Proses ini disebut pula sebagai juga dengan ablative laser resurfacing (ALR), dengan laser yang sering digunakan adalah CO2 dan Erbium-doped Yttrium Aluminium garnet (Er: YAG).7,22
2.2.1 Tehnik Laser Ablatif
Laser ablatif untuk penuaan kulit dapat dilakukan dengan tehnik nonfraksional maupun fraksional. Tehnik nonfraksional memanaskan sebuah area pada kulit secara konfluen dan menguapkan jaringan. Tehnik ini dapat berpenetrasi secara superfisial pada epidermis, atau dalam pada dermis. Tehnik ini disebut sebagai tehnik “full field” atau konvensional. Terapi superfisial digunakan untuk mengurangi garis kerutan halus dan lesi berpigmen pada epidermis, sedangkan terapi yang dalam digunakan pada kerutan kasar. Penetrasi yang dalam dari laser ablatif
nonfraksional, akan
mentransmisikan panas secara signifikan pada dermis, sehingga menyebabkan efek yang signifikan dalam
Gambar 2.6 Tehnik laser ablatif – A. Nonfraksional. B. Fraksional.20
14
mengurangi kerutan kulit. Namun hal ini berhubungan dengan risiko komplikasi yang tinggi, sehingga tehnik ini sudah jarang dilakukan.22,23
Tehnik laser ablatif fraksional memanaskan dan memvaporisasi sebagian kulit dalam bentuk kolom mikroskopik. Kolom ini disebut dengan microthermal treatment zones (MTZ), memanjang dari epidermis sampai ke dermis retikuler, + 1500 μm. Jaringan pada MTZ terablasi dan jaringan di antara MTZ berfungsi sebagai reservoar untuk sel regeneratif yang bermigrasi ke area yang diterapi dan memfasilitasi penyembuhan luka. Efek klinis tidak se-„dramatis‟ dibandingkan laser ablatif nonfraksional, tetapi mempunyai risiko dan komplikasi yang lebih sedikit.23 Perbedaan secara skematis mengenai kedua tehnik laser ablatif dapat dilihat pada gambar 2.6.
2.2.2 Prinsip dan Parameter Laser Ablatif
Laser ablatif mempunyai kromofor target berupa air. Panjang gelombang yang umumnya digunakan adalah 2940 nm Er:YAG dan 10600 nm CO2. Meskipun kedua panjang gelombang tersebut diabsorbsi dengan baik oleh air, 2940 nm memiliki kelebihan karena merupakan puncak absorbsi dan 15 kali lebih kuat diabsorbsi oleh air dibandingkan CO2.9,21
Energi laser yang diabsorbsi mempunyai 2 efek utama pada jaringan: (1) ablasi dan (2) koagulasi. Koagulasi secara klinis mengakibatkan pengencangan kulit. Koagulasi ini harus terkontrol, karena kerusakan termal yang terlalu banyak akan mengakibatkan transmisi panas ke jaringan sekitar dan menyebabkan komplikasi berupa hipopigmentasi dan skar. Kekuatan ablasi dan koagulasi dikontrol oleh energi laser dan durasi pulse. Ablasi secara efektif didapat dengan durasi pulse yang pendek dan energi yang tinggi, sedangkan koagulasi dihasilkan dengan durasi pulse yang lebih panjang dan energi yang lebih kecil (gambar 2.5).23
Beberapa parameter laser perlu diperhatikan karena mempengaruhi
Gambar 2.7 Ablasi dan koagulasi pada laser ablatif.23
15
kedalaman penetrasi, derajat ablasi dan koagulasi.20,23 - Panjang gelombang (nm)
Panjang gelombang untuk kromofor air berkisar antara 950-11000 nm. Laser ablatif yang banyak digunakan untuk tatalaksana penuaan kulit adalah Er:YAG (2940 nm) dan CO2 (10600 nm)
- Fluence (J/cm2)
Fluence disebut juga dengan densitas energi/ intensitas laser, merupakan energi (dalam J) yang ditransmisikan per unit area (dalam cm2). Fluence laser merupakan penentu utama kedalaman penetrasi. Makin tinggi fluence, makin dalam penetrasi ke dalam kulit.
- Pulse width (bervariasi dari picoseconds – seconds)
Pulse width disebut juga dengan durasi pulse, merupakan lama waktu tembakan laser kontak dengan kulit. Laser durasi pendek akan berpenetrasi superfisial dan biasanya digunakan untuk lesi kecil, sedangkan durasi panjang akan berpenetrasi dalam dan untuk lesi besar. Laser ablatif umumnya mempunyai durasi pulse tetap (< 1 ms), sesuai dengan waktu relaksasi termal epidermis. Pada laser ablatif fraksional, durasi pulse ini menentukan rasio ablasi dan koagulasi pada masing-masing MTZ. Makin panjang durasi pulse, maka koagulasi yang dihasilkan semakin besar. Durasi pulse yang pendek akan menimbulkan ablasi MTZ dengan zona koagulasi sekitar yang kecil, sedangkan durasi pulse yang panjang menimbulkan zona koagulasi sekitar yang lebih luas.
- Spot size (mm)
Spot size merupakan diameter sinar laser pada permukaan kulit. Ukuran spot yang kecil akan berpenetrasi superfisial karena pendaran laser yang besar, sedangkan spot yang besar akan berpenetrasi lebih dalam. Untuk laser fraksional, spot size ini juga disebut dengan pixels, berukuran sangat kecil (dalam μm), antara 100-900 μm, dan tidak dapat diubah. Pixels dapat melakukan penetrasi yang sangat dalam (sampai 1,5 mm), dan prinsip spot size besar akan meningkatkan penetrasi tidak berlaku untuk laser fraksional.
- Laju repetisi (Hz)
Merupakan laju tembakan laser per detik. Makin cepat repetisi, makin cepat
16
suatu laser melakukan terapi pada suatu area, dan memperpendek waktu yang diperlukan untuk 1x sesi. Laju repetisi yang lambat dapat membantu tembakan laser yang lebih tepat untuk lesi kulit yang kecil dan tersebar, serta pada area kulit berkontur seperti wajah.
- Densitas spot (%)
Laser fraksional mempunyai densitas spot, yang menentukan persentase area kulit yang diterapi dalam 1x pulse (antara 5-50%). Densitas tinggi berhubungan dengan terapi yang lebih agresif, waktu penyembuhan lebih lama, namun dengan perbaikan klinis yang lebih besar.
- Power (W)
Merupakan laju energi yang diemisikan oleh sebuah laser. Satu watt (W) adalah 1 joule per second. Power yang ditransmisikan per unit area disebut dengan densitas power. Variabel ini tidak dapat diubah selama terapi, namun lebih untuk diskusi dalam membandingkan beberapa mesin laser.
Dalam menentukan parameter laser, karakteristik pasien dan karakteristik lesi perlu dipertimbangkan.20 Karakteristik pasien antara lain:
1. Tipe kulit Fitzpatrick. Pasien dengan tipe kulit gelap (IV-VI) memiliki kandungan melanin epidermal yang lebih banyak. Pasien ini memiliki risiko yang lebih besar untuk mengalami kerusakan epidermis dan berhubungan dengan komplikasi hiperpigmentasi, hipopigmentasi, dan bula. Oleh karena itu, pada pasien kulit gelap dianjurkan untuk menggunakan parameter laser konservatif, yaitu durasi pulse panjang, ukuran spot besar, dan fluence rendah. Pasien fototipe I-III dapat lebih toleran terhadap parameter yang lebih agresif, yaitu durasi pulse pendek, ukuran spot kecil, dan fluence tinggi.
2. Lokasi anatomi. Pada area non-facial seperti leher, dada, ekstremitas, memiliki kemampuan penyembuhan luka yang lebih lambat karena struktur adneksa yang lebih sedikit. Oleh karena itu, maka pada area tersebut memiliki risiko komplikasi paska tindakan yang lebih besar, dan sebaiknya parameter yang digunakan lebih konservatif dibandingkan wajah. Repetisi tembakan yang lambat digunakan untuk lesi yang tersebar diskret untuk membantu ketepatan tembakan laser, sedangkan repetisi cepat digunakan untuk terapi
17
konfluen pada area yang luas (seperti misalnya rejuvenasi wajah).
3. Kontur area yang diterapi. Kontur kulit menentukan kecepatan repetisi. Area yang datar (dada, punggung) dapat diterapi dengan repetisi yang cepat, sehingga memperpendek waktu terapi. Sedangkan pada area yang berkontur (wajah) memerlukan repetisi yang lambat untuk memastikan lokasi tembakan yang tepat dan kontak yang pas antara ujung laser dengan kulit selama terapi.
Karakteristik lesi antara lain20:
1. Kromofor target. Pada area yang mengandung jumlah kromofor target yang banyak (seperti misalnya kerutan wajah) memerlukan parameter laser konservatif. Pada area yang mengandung lesi target yang sedikit (beberapa lentigo), maka parameter laser yang lebih agresif diperlukan.
2. Adanya kromofor lain pada area terapi. Pada kulit fotoaging, selain kerutan, biasanya juga disertai dengan lesi vaskular dan berpigmen. Lesi ini sering tumpang tindih satu dengan yang lain, dan laser tidak dapat membedakan antara kromofor target maupun kromofor lainnya. Oleh karena itu, parameter konservatif digunakan bila terdapat kromofor multipel.
2.2.3 Indikasi dan Kontraindikasi Laser Ablatif
Laser ablatif diindikasikan untuk pasien dengan tanda lanjut penuaan kulit, sesuai dengan glogau II-IV, yaitu kerutan statik (terutama periorbita dan perioral), skar (akne, traumatik, surgikal), tekstur kulit kasar, pori besar, lesi jinak berpigmen, dan lesi epidermal lainnya (keratosis, siringioma, xantelasma, dermatosis papulosa nigra, dll). Kontraindikasi antara lain: adanya infeksi aktif pada area yang akan diterapi, dermatosis dengan fenomena koebner (psoriasis, vitiligo), lesi curiga ganas, prosedur resurfacing agresif (pengelupasan kimia dalam, dermabrasi) dan terapi radiasi dalam 6 bulan terakhir, penggunaan isotretinoin oral dalam jangka waktu 6 bulan terakhir, kelainan jaringan ikat (skleroderma), kelainan penyembuhan luka (riwayat keloid, imunosupresi, DM tidak terkontrol), gangguan vaskular perifer, riwayat kejang, pasien dengan pacemaker jantung, hamil/ menyusui, kelainan body dismorphic, dan ekspektasi pasien yang tidak realistik.7,9,23
18 2.2.4 Persiapan Pra Tindakan Laser Ablatif
Pengkondisian kulit sebelum tindakan laser sangatlah penting.
Pengkondisian yang baik dapat berperan dalam mempercepat waktu penyembuhan dan menurunkan resiko efek samping yang dapat terjadi.23 Pengkondisian dapat dimulai dengan aplikasi produk keratinolitik topikal seperti asam retinoat atau alpha hydroxyl acid yang dimulai sekitar 1 bulan sebelum tindakan dan dihentikan penggunaannya 1 minggu sebelum tindakan. Beberapa ahli ada juga yang menggunakan agen pemutih seperti hidrokuinon sebagai agen priming, akan tetapi efeknya dalam menurunkan hiperpigmentasi paska inflamasi masih belum dapat dibuktikan.7,21 Pasien juga dianjurkan untuk menghindari paparan sinar matahari berlebih, tanning pada kulit selama 6 minggu sebelum tindakan.23 Konsumsi antikoagulan, vitamin, dan suplemen sebaiknya dihentikan 2 minggu sebelum tindakan untuk mengurangi risiko perdarahan (aspirin, vitamin E, ginseng, ginkgobiloba).Khusus untuk pasien dengan riwayat herpes simpleks/
herpes zoster di dekat area yang diterapi, maka antivirus sebaiknya diberikan 2 hari pra prosedur dan dilanjutkan sampai 3-5 hari paska prosedur (valasiklovir 2x500 mg). 8,24
Pada saat hari tindakan, pasien diharapkan hadir tanpa makeup dan persetujuan tindakan medis harus dilengkapi, dan tidak lupa untuk mendokumentasikan wajah pasien sebelum tindakan. Ansiolitik dan analgesik dapat diberikan 1 jam sebelum tindakan untuk membantu mengurangi nyeri.24 2.2.5 Prosedur Tindakan Laser Ablatif
Prosedur tindakan laser ablatif adalah sebagai berikut:7,23,24
1. Bersihkan area yang akan diterapi dengan pembersih ringan, non-alkoholik dan non-abrasif
2. Aplikasikan anestesi topikal (EMLA) disertai oklusi dengan plastik dan tunggu selama 1-2 jam sebelum tindakan dimulai
3. Bersihkan wajah dari krim anestesi dengan NaCl 4. Pasien dan operator menggunakan kaca mata pelindung 5. Operator memakai masker untuk mengurangi inhalasi partikel
6. Pastikan handpieces terpasang baik pada mesin laser, selanjutnya nyalakan
19 kunci saklar yang ada di depan peralatan
7. Periksa layar, dan tentukan parameter laser yang diinginkan
8. Pegang handpieces tegak lurus terhadap permukaan kulit dan tekan pedal untuk menembakkan laser
9. Gerakkan handpieces secara merata dengan pola vertikal atau horizontal, hingga tembakan laser merata pada seluruh area yang diterapi (disebut dengan 1x
“pass”, gambar 2.8). Untuk memperhalus garis batas antara area yang diterapi dan tidak, biasanya digunakan energi dan densitas yang lebih kecil pada bagian tepi (tehnik ‘feathering the edges”).
Endpoint klinis dari terapi adalah terbentuknya white dots (disebut juga pixels), eritema, atau perdarahan pinpoint. Namun apabila parameter laser yang digunakan terlalu agresif, makan akan muncul tanda endpoints yang tidak diinginkan, seperti terbentuknya bula dan perdarahan mengalir.
Endpoint klinis ini lebih jelas dan lebih cepat terlihat pada pasien kulit putih (fototipe I-III) dibandingkan kulit gelap.20
2.2.6 Perawatan Paska Tindakan Laser Ablatif
Terapi laser ablatif mempunyai 2 fase penyembuhan: fase open wound dan fase postepitelialisasi. Fase open wound dimulai sejak selesainya terapi sampai reepitelialisasi terbentuk (5-7 hari paska tindakan). Pada hari pertama paska tindakan, area terapi akan menunjukkan adanya eritema, edema, dan perdarahan pinpoint yang ditutupi dengan krusta. Eritema dan edema dapat dikurangi dengan aplikasi kompres dingin dan elevasi kepala saat tidur. Pada keadaan yang berat, penggunaan kortikosteroid topikal atau oral dapat dipertimbangkan. Wajah dibersihkan dengan non-soap cleanser. Penggunaan sabun cuci wajah yang mengandung pewangi maupun pengawet agar dihindarkan karena dapat menimbulkan dermatitis kontak. Aplikasi pelembab oklusif juga dianjurkan,
Gambar 2.8 Arah gerakan handpiece secara selama terapi laser ablatif.23
20
karena lingkungan yang lembab dapat mempercepat proses penyembuhan luka yang terjadi, namun tidak berlebihan dan berkepanjangan untuk menghindari terbentuknya milia, folikulitis, akne, infeksi bakteri maupun kandida.7 Selama fase open wound, pasien tidak dianjurkan memakai riasan wajah dan harus menghindari paparan matahari.7,24 Antibiotik profilaksis dapat diberikan selama minimal 5 hari untuk mencegah infeksi bakteri gram positif. Analgesik (seperti parasetamol, asam mefenamat) dapat diberikan untuk mengurangi nyeri paska tindakan.20,21
Fase paska epitelialisasi dimulai sejak 1 minggu paska tindakan sampai dengan 3 minggu berikutnya. Pemakaian pelembap oklusif sebaiknya dihentikan, dan diganti dengan produk penambah hidrasi kulit lainnya. Pada fase ini kulit masih sensitif dan eritem ringan. Paparan matahari langsung sebaiknya tetap dihindari dan tabir surya sebaiknya diaplikasikan setiap hari sampai 4 minggu paska terapi untuk meminimalkan risiko dispigmentasi.7,24 Penggunaan krim malam maupun produk kosmetik dihentikan sementara setelah tindakan dan dapat digunakan kembali setelah 10-14 hari atau ketika eritema sudah hilang.23,24
2.2.7 Efek Samping dan Komplikasi Laser Ablatif
Efek samping dan komplikasi laser ablatif bervariasi dan sangat dipengaruhi oleh karakteristik pasien, tehnik operator dan perawatan paska tindakan.20 Secara umum, efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan laser Er: YAG dan CO2 adalah sama, akan tetapi pada Er: YAG biasanya lebih ringan dan lebih cepat mengalami penyembuhan.22,25
Eritema paska tindakan pada laser CO2 dapat bertahan hingga 3 bulan, sedangkan pada laser Er:YAG biasanya akan menghilang setelah 2-4 minggu.
Hiperpigmentasi paska inflamasi juga cukup sering terjadi, terutama pasien fototipe V-VI, biasanya muncul dalam 3-6 minggu paska tindakan.
Hiperpigmentasi lebih sering terjadi pada penggunaan Er:YAG variable pulse dibandingkan short pulse, akan tetapi akan sembuh lebih cepat dibandingkan hiperpigmentasi akibat laser CO2. Hiperpigmentasi ini dapat menghilang dengan sendirinya, atau dapat menyembuh lebih cepat dengan aplikasi berbagai agen pemutih seperti asam glikolat, asam azeleat, asam retinoat atau hidrokuinon.
21
Premedikasi topikal sebelum tindakan dengan agen pemutih tidak dapat mencegah hiperpigmentasi.8 Hal ini disebabkan karena medikasi topikal tersebut hanya mentarget epitel superfisial, dan bukan melanosit pada struktur adneksa.
Hipopigmentasi juga dapat terjadi, terutama pasien fototipe I-II, dimana biasanya timbul > 6 bulan paska tindakan dan lebih sulit untuk ditangani.24,26 Hal ini berkaitan dengan kedalaman kerusakan jaringan dan derajat nekrosis termal. Efek samping ringan lainnya yang dapat terjadi yaitu milia, eksaserbasi akne dan dermatitis kontak iritan.26
Perdarahan kulit seperti ptekiae dan purpura merupakan komplikasi yang jarang, namun dapat terjadi selama fase reepitelialisasi dan sembuh spontan tanpa terapi. Pemberhentian konsumsi obat antiinflamasi non-steroid, aspirin, dan pengencer darah selama masa postoperatif dapat mengurangi risiko ini.23,26
Komplikasi yang lebih serius juga dapat terjadi akibat tindakan laser ablatif ini, misalnya seperti infeksi virus, bakteri, maupun jamur. Pada pasien dengan riwayat penyakit herpes, kekambuhan dapat terjadi setelah tindakan meskipun telah mendapat profilaksis dengan antivirus.7,21 Penggunaan profilaksis sistemik untuk mencegah infeksi bakteri tidak dianjurkan. Pasien dianjurkan untuk kontrol secara teratur dan apabila ditemukan tanda dan gejala infeksi maka antibiotik dapat diberikan.24
Komplikasi serius lainnya adalah skar hipertrofi, yang terjadi akibat fluence yang tinggi dan pulse stacking. Faktor lainnya yang meningkatkan risiko ini adalah riwayat penggunaan isotretinoin, riwayat keloid, dan komplikasi paska tindakan berupa infeksi dan dermatitis kontak.20,23 Lokasi anatomi yang lebih sering mengalami skar hipertrofi antara lain periorbita, mandibula, dan leher.
Terapi yang dapat diberikan untuk menangani komplikasi ini antara lain kortikosteroid topikal, kortikosteroid/ 5-FU intralesi, dan pulse dye laser.7,27
2.3 Laser Karbondioksida (CO2) 2.3.1 Definisi Laser CO2
Laser Karbondioksida (CO2) termasuk dalam golongan laser gas, dimana arus listrik dihantarkan melalui gas untuk menghasilkan cahaya yang koheren. Laser
22
ini menghasilkan sinar cahaya koheren pada daerah spektrum inframerah yang memiliki panjang gelombang 10600 nm.9 Laser CO2 gelombang kontinu digunakan pada tahun 1980 dan 1990 untuk terapi fotoaging, dan merupakan laser ablatif pertama yang masih digunakan sampai saat ini. Meskipun sangat efektif, risiko efek samping akibat kerusakan panas dan pembentukan skar cukup tinggi, sehingga diperlukan prosedur destruksi termal selektif sesuai dengan fototermolisis selektif, dengan cara menyesuaikan durasi pulse agar lebih pendek dari thermal relaxation time (TRT). TRT adalah waktu yang dibutuhkan kromofor target untuk kehilangan 50% panas dan mentransmisikan panas tersebut ke jaringan sekitarnya.9 Untuk kromofor air, TRT nya diperkirakan 1 ms, sehingga laser CO2 ablatif konvensional mempunyai durasi pulse tetap, yaitu < 1ms.28 2.3.2 Karakteristik Laser CO2
Laser CO2 mengemisikan panjang gelombang yang diabsorbsi secara kuat oleh air dalam jaringan. Kedalaman penetrasi tergantung pada kandungan air dan tidak terpengaruh oleh melanin/ hemoglobin. Ablasi yang terjadi adalah ablasi total epidermis dan sebagian dermis. Karena laser CO2 mempunyai kemampuan koagulasi, maka biasanya tidak disertai perdarahan. Dengan durasi pulse < 1 ms, laser CO2 berpenetrasi sedalam 20-30 μm dengan residual thermal damage (RTD) yang minimal (100-150 μm).9,28 Laser CO2 berenergi tinggi biasanya diaplikasikan dengan menggunakan fluence yang tinggi, lebar pulse yang sempit (kurang dari TRT) dan gerakan yang cepat selama terapi.9,28,29
Laser CO2 non fraksional untuk resurfacing dibagi menjadi 2 tipe. Tipe pertama adalah laser CO2 dengan pulse berenergi tinggi, mengeluarkan energi dengan durasi pulse sangat pendek (<1 ms) (UltraPulse, Lumenis, Santa Clara, Calif). Laser ini memproduksi energi sampai 500 mJ, dengan lebar pulse 600 μs-1. Vaporisasi dapat dilakukan dengan ukuran spot 3 mm/ dengan generator komputer. Tipe kedua adalah rapidly scanning continous laser, dapat mengablasi jaringan secara terkontrol baik, dan disebut focused CW laser CO2 (contohnya SilkTouch & FeatherTouch, Sharplan). Alat ini dapat melakukan scan dengan ukuran spot 0,2 mm dalam bentuk spiral, dengan kecepatan konstan. Tidak ada spot yang diterapi lebih dari 1x, dengan durasi < 1 ms, sehingga fluence yang
23 ditransmisikan akan selalu di atas threshold.7,23
Meskipun secara tehnik berbeda, namun kedua sistem ini akan menghasilkan efek klinis yang sama. Pada beberapa kasus, didapatkan perbaikan signifikan kerutan kulit sebesar 50-90%. Perbaikan ini terutama diamati pada kerutan halus di sekitar mata/mulut, dan kurang memberikan perbaikan untuk kerutan dalam/ cekungan.7,23
2.3.3 Peranan Laser CO2 Pada Penuaan Kulit
Laser CO2 masih menjadi standar baku untuk terapi penuaan kulit. Penggunaan paling sering pada penuaan kulit adalah untuk memperbaiki tekstur, warna kulit, dan kerutan. Aplikasi laser CO2 dengan energi tinggi dan durasi yang pendek dapat menyebabkan ablasi jaringan, serta penguapan air intraseluler dan ekstraseluler sehingga menyebabkan koagulasi jaringan. Ablasi mikroskopis dari epidermis dan dermis ini akan menstimulasi regenerasi makroskopis epidermis dan stimulasi wound healing. Hal tersebut kemudian akan merangsang pembentukan serabut kolagen dan elastin baru sehingga terjadi perbaikan tekstur kulit.28 Keunggulan laser CO2 dibandingkan terapi yang telah ada sebelumnya, seperti pengelupasan kimia dan dermabrasi, adalah presisi kedalaman penetrasi dan kerusakan dermis yang terkontrol. Studi paling awal laser CO2 untuk kerutan halus pada area dahi, glabela, periorbita dan perioral, dengan menggunakan 1-5 pass, energi 500 mJ dan power 5-7 W. Pada studi ini dilaporkan adanya 90%
perbaikan pada seluruh area yang diterapi, dengan hasil paling baik diamati pada area periorbita, sedangkan hasil kurang memuaskan terlihat pada area kerutan dinamik seperti glabela.21
Tierney dan Hanke melaporkan seri kasus dari 45 pasien, rata-rata usia 58 tahun, dengan fotoaging derajat sedang-berat yang diterapi dengan 2-3x sesi laser CO2 fraksional. Mereka melaporkan adanya perbaikan tekstur kulit sebesar 48.5%
(95% CI: 44.6 – 52.4%); perbaikan skin laxity sebesar 50.3% (95% CI: 46.1 – 54.5%); perbaikan diskromia sebesar 53.9% (95% CI: 49.5 – 58.5%); dan perbaikan kosmetik secara keseluruhan sebesar 52.4% (95% CI: 47.9 – 56.9%).30
24
Gambar 2.10 Terapi penuaan kulit dengan laser CO2 fraksional (Quadralase, Candela, USA). Foto sisi kiri (sebelum laser) dan kanan (3 bulan paska laser). Tampak adanya
perbaikan tekstur kulit dan kerutan pada sisi lateral pipi.30
2.4 Laser Erbium:YAG
2.4.1 Definisi Laser Erbium:YAG
Merupakan laser ablatif yang mentransmisikan panjang gelombang inframerah 2940 nm. Laser ini dikembangkan dengan tujuan untuk mengurangi resiko efek samping yang dapat timbul karena penggunaan laser CO2.31
2.4.2 Karakteristik Laser Erbium:YAG
Karena panjang gelombangnya sesuai dengan puncak absorbsi dari air, maka laser diabsorbsi 15x lebih besar dibandingkan laser CO2. Kedalaman penetrasi laser Er:YAG diperkirakan 1-3 μm pada tiap J/cm2 (dibandingkan 20-30 μm pada laser CO2). Hal ini mengakibatkan ablasi yang lebih superfisial pada kulit, dengan efek kerusakan termal pada jaringan sekitar yang lebih minimal; perkiraan RTD sebesar 10-40 μm. Laser Er:YAG dengan fluence 5 J/cm2 akan memvaporisasi epidermis pada 4 pass, sedangkan dengan 8-12 J/cm2 akan diperlukan 2 pass.7,25
Durasi pulse yang pendek dapat mengurangi efek samping yang mungkin terjadi (seperti eritema dan hiperpigmentasi paska inflamasi) dan memberikan
Gambar 2.9 Laser CO2untuk penuaan kulit A. Kerutan wajah sebelum terapi. B.
Berkurangnya kedalaman kerutan 2 bulan setelah terapi.21
A B
25
waktu penyembuhan yang lebih cepat. Akan tetapi, kontraksi kolagen yang terjadi cukup rendah, yaitu hanya sebesar 1-4% dengan efek remodelling kolagen jangka panjang hanya berkisar 0-14%, dengan hemostasis intraoperatif yang buruk.31 Laser Er:YAG short pulse lebih bersifat fotomekanik dibandingkan fototermal sehingga hemostasis intraoperatif lebih sulit didapatkan.25,31
Untuk mengatasi keterbatasan metode short pulse tersebut, saat ini telah dikembangkan berbagai macam variasi sistem yang dapat digunakan untuk meningkatkan hasil paska tindakan. Yang pertama adalah Laser Hybrid Er:YAG/
CO2 yang mengkombinasikan laser CO2 (berfungsi untuk koagulasi) dengan laser Er: YAG (untuk ablasi jaringan) (Derma-K, Lumenis). Laser ini dapat digunakan dengan fluence Er:YAG sampai dengan 28 J/cm2 dan durasi pulse 350 μs. Pulse CO2 dapat diberikan dengan durasi mulai dari 1-100 ms dan power 1-10W. Yang kedua adalah laser Er:YAG variable pulse yang dapat memberikan berbagai macam pulse dengan durasi antara 500 μs hingga 10 ms (ProFractional, Sciton) dengan kedalaman ablasi sampai 400 μm dan koagulasi 100 μm pada tiap pass.
Berbagai macam sistem tersebut dilaporkan dapat memberikan hasil yang lebih bagus melalui vaporisasi jaringan lebih dalam, kontrol hemostasis lebih baik dan kontraksi kolagen lebih besar.31,32
2.4.3 Peranan Laser Erbium:YAG Pada Penuaan Kulit
Penggunaan laser Er:YAG sebagai terapi resurfacing telah disetujui oleh FDA sejak tahun 1997.25 Sebuah studi mengevaluasi penggunaan 1x sesi laser Er: YAG fraksional untuk penuaan kulit pada 30 wanita dengan rata-rata usia 46 tahun, fototipe II-IV, dan derajat kerutan I-III. Laser Er:YAG 2940nm (Pixel, Alma laser, Israel) variable pulse (1 ms – 2 ms) dan densitas energi tinggi (800mJ/cm2 – 1400 mJ/cm2), 49 microbeams, digunakan sebanyak 4-8 pass (tergantung derajat kerutan). Pada 93% pasien didapatkan adanya perbaikan kerutan yang cukup baik (> 60%) dan sangat baik (> 85%) pada akhir bulan kedua (diukur oleh 2 blinded dermatologists melalui foto), dengan indeks kepuasan 83%. (gambar 2.7). Tidak didapatkan adanya efek samping nyeri dan efek samping lainnya, kecuali pada 1 pasien fototipe IV mengalami hiperpigmentasi. Histologi setelah 2 bulan terapi menunjukkan morfologi pembentukan epidermis dan dermis yang baru, disertai
26 dengan perbaikan gambaran elastosis.33
Studi lainnya pada 16 wanita, fototipe I-IV, usia 35-70 tahun, dengan fotoaging derajat sedang-berat dengan 2x sesi laser Er:YAG interval 3 minggu.
Laser Er:YAG dengan parameter fluence 3,2 J/cm2 (kerutan derajat 1-II) dan 4,6 J/cm2 (untuk kerutan derajat III-IV); 3 Hz, dengan 50% overlap. Hasil studi menyatakan bahwa tidak ada komplikasi signifikan yang terjadi, kerutan halus dan gambaran penuaan kulit secara keseluruhan membaik. Rata-rata perbaikan kerutan sebesar 59% (40-75%), perbaikan penuaan kulit secara keseluruhan sebesar 74%
(55-90%). Pada 75% pasien melaporkan bahwa mereka puas dengan hasil terapi.
Biopsi yang diambil 10 menit setelah sesi I menunjukkan eliminasi parsial epidermis, dengan lapisan sel-sel yang rusak berbatas tegas. Dermis menunjukkan hialinisasi, terutama pada dermis retikuler. Biopsi yang diambil 3 bulan paska sesi II menunjukkan penipisan stratum korneum dan perubahan ketebalan epidermis, dengan serabut kolagen baru tersusun secara paralel di bawah dermo-epidermal junction.34
Gambar 2.11 Laser Er:YAG untuk penuaan kulit33
A. Pasien wanita fototipe III sebelum terapi. B. Setelah 1x full-face fractional resurfacing dengan Er:YAG (1400 mJ, 8 pass). Detail perbaikan kerutan dan tekstur kulit terlihat pada
area periokular, dan secara keseluruhan tampak pencerahan dan peremajaan kulit.
B.
27
Gambar 2.12 Terapi penuaan kulit dengan laser Er:YAG fraksional34 A. Wanita usia 38 tahun, fototipe II, dengan fotoaging derajat I dan II B. 3 bulan setelah 2 sesi
laser Er:YAG fraksional (3,2 J/cm2, long pulsed, 3 Hz), tampak perbaikan kerutan halus dan penipisan pigmentasi epidermis.
Efek termal laser Er:YAG dapat ditingkatkan dengan meningkatkan jumlah pass pada terapi dengan energi subablatif. Pada jumlah pass yang berulang dan dengan durasi pulse yang panjang, panas pada epidermis akan terkonduksi ke dermis di bawahnya. Hal ini biasanya dilakukan pada pasien dengan derajat kerutan III atau lebih. Sedangkan untuk kerutan yang ringan, dapat digunakan jumlah pass yang sedikit dan durasi pulse yang pendek.32,33
Pada prinsipnya, dengan jumlah pass yang sedikit, perbaikan terjadi pada epidermis, tetapi efek pada dermis hanya sedikit karena jumlah panas yang ditransmisikan ke dermis kecil. Akibatnya, efek yang penipisan kerutan sedikit.
Sedangkan pada jumlah pass yang lebih banyak, dengan energi tinggi dan durasi pulse panjang, maka energi panas lebih banyak ditransmisikan ke dermis (disebut
sebagai residual thermal damage/RTD). Hal ini akan lebih dapat memberikan perubahan morfologi pada epidermis dan superfisial dermis selama proses penyembuhan. Mekanisme primer laser Er:YAG resurfacing adalah pembaruan epidermis, dan dengan stacking pulse maka panas dapat ditransmisikan ke dermis untuk menstimulasi neokolagenesis.33,34
2.5 Perbandingan Laser CO2 dan Er: YAG
Penggunaan laser CO2 maupun Er:YAG dalam talaksana penuaan kulit memiliki kelebihan dan kekurangannya masing-masing. Hal ini dapat dilihat pada tabel 2.4.24,31
28 Tabel 2.4 Perbandingan Laser CO2 dan Er:YAG24,31
Tipe Laser Kelebihan Kekurangan
CO2 Kontraksi jaringan lebih besar Hemostasis lebih baik
Efek remodelling kolagen jangka panjang
Waktu penyembuhan lebih lama Risiko efek samping seperti hipopigmentasi dan skar lebih besar Er:YAG Waktu penyembuhan lebih cepat
Risiko komplikasi lebih rendah
Kontraksi jaringan lebih kecil Hemostasis intraoperatif rendah
Karena absorbsi Er:YAG lebih besar (12-18x dibandingkan CO2), maka laser tersebut dapat mengablasi jaringan pada fluence yang lebih rendah (+ 1 J/cm2). Sedangkan laser CO2 memerlukan energi yang lebih tinggi untuk menghasilkan ablasi yang sama (+ 5 J/cm2). Kedalaman penetrasi Er:YAG lebih superfisial dibanding CO2 (2-5 μm dibandingkan 20-30 μm), transmisi termal ke jaringan sekitar yang lebih kecil, dan zona koagulasi yang lebih sempit dibanding CO2. Oleh karena itu, laser erbium lebih sesuai untuk ablasi superfisial dibandingkan CO2, dan diperlukan jumlah pass yang lebih banyak untuk menghasilkan penetrasi laser yang sesuai untuk mendapatkan clinical endpoint.35
Laser CO2 pada umumnya menyebabkan reaksi fototermal, sedangkan erbium menghasilkan reaksi fotomekanik. Efek termal laser CO2 ini menyebabkan area nekrosis koagulasi yang relatif cukup lebar. Hal ini berhubungan dengan efek hemostasis dan pengkerutan kolagen yang dapat dilihat segera setelah terapi.
Efektivitas secara keseluruhan pada keduanya hampir sama, namun laser CO2
masih dilaporkan lebih superior pada beberapa studi karena efek kontraksi dan pengencangan laser CO2 lebih besar.9,35
Er:YAG berhubungan dengan efek samping lebih minimal (eritema, edema), dan waktu penyembuhan secara keseluruhan lebih cepat dibanding CO2. Hal ini disebabkan karena CO2 menghasilkan ablasi dan penetrasi laser yang lebih dalam sehingga menyebabkan zona kerusakan termal yang lebih luas. Reepitelialisasi setelah laser Er:YAG terjadi lebih cepat (dalam 2-7 hari) dan eritema lebih singkat (dalam 2-4 minggu).36 Namun, laser CO2 lebih bloodless, karena kemampuannya untuk mengkoagulasi pembuluh darah.9,32,35
Pemeriksaan histologi paska laser CO2 dan Er:YAG, keduanya menghasilkan neokolagenesis pada 6 minggu paska tindakan. Pada sebuah studi
29
dari 28 pasien paska laser ablatif pada kulit wajah, didapatkan peningkatan prokolagen I dan II, IL-1β, TNF-α, TGF-β1, dan MMP.9
Pada studi split face yang membandingkan perbedaan efektifitas dan efek samping dari laser CO2 dan Er:YAG, dilaporkan bahwa pada sisi wajah yang diterapi dengan CO2 didapatkan perbaikan kerutan yang lebih baik (p<0.03).
Tetapi pada pasien yang mendapat >5 pass laser Er:YAG, perbaikan tidak berbeda signifikan dibandingkan 2-3 pass laser CO2. Eritema paska terapi tampak pada 67% pasien dengan Er:YAG dan 95% pada pasien dengan CO2. Frekuensi eritema setelah 2 dan 8 minggu secara signifikan lebih sedikit pada Er:YAG.
Hipopigmentasi terjadi pada 5% pasien dengan Er:YAG dan 43% pasien dengan CO2 (p<0.05). Evaluasi histologi menunjukkan adanya RTD dengan kedalaman
>50 μm pada Er:YAG dan >200 μm pada CO2. Studi ini menyimpulkan bahwa laser Er:YAG aman dan efektif dalam terapi penuaan kulit. Pasien yang diterapi dengan laser Er:YAG mengalami penyembuhan paska prosedur lebih cepat dibandingkan pasien dengan laser CO2.37
2.6 Laser Ablatif dan Modalitas Lainnya
Tidak ada pendekatan yang benar maupun salah dalam terapi penuaan kulit.
Pendekatan biasanya tergantung dari faktor terapi (ketersediaan alat, efek samping, biaya), faktor dokter (ketrampilan dokter), serta faktor pasien (tipe morfologi klinis, lokasi, tipe kulit, toleransi terhadap risiko dan downtime, serta ekspektasi yang realistik).38 Terapi penuaan kulit perlu meninjau seluruh aspek klinis dari area yang diterapi, seperti diskromia, vaskular ektasia, tekstur kulit, dan kerutan. Beberapa modalitas lain untuk penuaan kulit:
2.6.1 Pengelupasan Kimiawi
Pengelupasan kimiawi merupakan modalitas terapi yang popular, tidak mahal, dan aman untuk peremajaan kulit. Pengelupasan kimiawi diklasifikasikan berdasarkan kedalaman penetrasi dari agen, yaitu superfisial, medium, dan dalam.
Pengelupasan superfisial mentarget epidermis dan taut dermo-epidermal, mengurangi adesi korneosit, dan menyebabkan deskuamasi epidermis. Karena efeknya yang superfisial, maka agen ini dapat digunakan pada seluruh tipe kulit
30
untuk terapi diskromia ringan, akne, hiperpigmentasi paska inflamasi. Regenerasi epidermal terjadi dalam 3-5 hari paska prosedur, dan deskuamasi yang terjadi ringan.39
Pengelupasan medium memiliki waktu penyembuhan yang lebih lama, reepitelialisasi sempurna membutuhkan waktu sekitar 1 minggu. Agen ini dapat digunakan untuk terapi lentigo solaris, keratosis, skar superfisial, dan memperbaiki tekstur kulit. Oleh karena adanya risiko hiperpigmentasi yang lebih besar, maka pengelupasan medium sebaiknya digunakan secara hati-hati pada pasien kulit gelap.39
Pengelupasan dalam biasanya digunakan untuk photoaging berat, kerutan yang dalam dan kasar, skar, dan kadang pada lesi kulit prakanker. Agen yang sering digunakan adalah fenol, dikombinasi dengan croton oil, menyebabkan denaturasi keratin dan protein lainnya pada dermis. Akibat penetrasi sampai ke dermis retikular, maka pengelupasan dalam memaksimalkan regenerasi kolagen baru. Epitelialisasi terjadi dalam 5-10 hari, namun waktu penyembuhan yang sempurna memerlukan waktu 2 bulan/ lebih, dan proteksi UV harus selalu digunakan. Fenol dapat diabsorbsi secara cepat ke sirkulasi, menyebabkan kardiotoksisitas dan aritmia, sehingga diperlukan monitoring kardiopulmonal selama melakukan prosedur. Oleh karena mempunyai risiko gangguan pigmen yang berkepanjangan bahkan sampai permanen, maka pengelupasan dalam tidak dianjurkan untuk pasien kulit gelap. Pada pasien ini, deep resurfacing dapat menggunakan terapi alternatif berupa laser.39,40
Studi yang membandingkan laser CO2 dan pengelupasan kimia menggunakan fenol untuk peremajaan kulit wajah, didapatkan efektivitas yang hampir sama pada keduanya dalam mengurangi kerutan pada wajah, namun laser menghasilkan eritema dan edema post operatif yang lebih prominen. Laser menunjukkan efikasi yang lebih baik untuk mengurangi kerutan pada area kulit yang lebih tebal dan area glandular pada wajah.40 Studi dari Chew et al, perbaikan pada kerutan bibir atas lebih besar diamati pada pasien dengan terapi Baker’s phenol chemical peel dibandingkan laser CO2. Tetapi apabila dibandingkan dengan baseline, keduanya menunjukkan perbaikan yang signifikan, sehingga
31
dapat disimpulkan bahwa keduanya merupakan modalitas yang cukup baik untuk memperbaiki kerutan pada penuaan kulit.39
2.6.2 Botulinum Toksin
Bakteri anaerob Clostridium botulinum memproduksi 8 eksotoksin yang berbeda secara serologis, namun hanya botulinum toksin tipe A (Botox) yang direkomendasikan oleh FDA sebagai purified neurotoxin. Botox bekerja pada neuromuscular junction untuk menghambat keluarnya asetilkolin dari sinap saraf terminal. Ketika diinjeksi secara lokal dalam dosis terapeutik, botox dapat menyebabkan paralisis denervasi kimia lokal selama 2-6 bulan. Pada tahun 1993, Blitzer et al pertama kali menggunakan botox untuk terapi kerutan hiperdinamik pada wajah. Denervasi fokal pada otot wajah tertentu dapat memperbaiki penampilan wajah secara keselutuhan dengan cara memperbaiki kerutan secara temporer.41
Laser resurfacing dan kemodenervasi dengan botox digunakan secara independen untuk peremajaan kulit. Namun, keduanya dapat dikombinasikan secara sinergis untuk memperhalus kerutan terutama pada area periokular. Sebuah studi melaporkan terapi botox 1 minggu sebelum laser resurfacing pada area kerutan hiperdinamik wajah (seperti crow’s feet) dapat menghasilkan kulit yang tampak lebih halus dan bebas kerutan. Hal ini disebabkan karena paralisis beberapa otot yang spesifik dapat menstimulasi reepitelialisasi dan remodeling kolagen dalam „lingkungan‟ yang adinamik. Terapi botox dilakukan pada hari yang berbeda untuk menghindari migrasi toksin akibat adanya manipulasi/ efek termal. Sehingga, preterapi botox sebelum laser dapat mencegah rekurensi dan mengurangi derajat kerutan setelah laser.42
2.6.3 Dermal Fillers
Dermal fillers digunakan untuk memperbaiki kerutan dan memberi volum pada area lipatan maupun skar, dengan cara mengisi secara langsung pada area
„cekungan‟ tersebut, hingga menstimulasi fibroblas di sekitarnya untuk memproduksi kolagen baru serta berperan sebagai kerangka untuk terbentuknya kolagen tersebut. Dermal fillers dapat dibagi menjadi 3 kategori, yaitu agen non- permanen/ biodegradable (kolagen, asam hialuronat, alginat); agen semi
32
permanen [autologous fat, calcium hydroxylapatite (CaHa), poly-L-lactic acid (PLLA)]; dan agen permanen (silikon, polyacrylamide, polyalkylimide).43 Asam hialorunat merupakan polimer glikosaminoglikan yang paling banyak digunakan untuk filler karena profil keamanannya yang baik, durasi efek sedang 3-9 bulan, dan potensi hipersensitivitas yang rendah.41 Meskipun dengan ketrampilan dan pengalaman yang baik, memposisikan filler secara tepat pada dermis cukup sulit.
Perbedaan kekendoran kulit, hidrasi, ketebalan epidermis dan epidermis pada masing-masing pasien dapat menyebabkan berbagai variasi dalam meletakkan filler.41,43
Kombinasi terapi filler dan laser mulai banyak diteliti dan menjadi pusat perhatian para dermatolog karena keduanya dapat menjadi kombinasi terapi non- invasif untuk peremajaan kulit. Sebuah studi pada yorkshire pigs, mengevaluasi efek terapi laser setelah 2 minggu injeksi filler asam hialuronat, didapatkan bahwa tidak ada interaksi laser non-ablatif dan ablatif superfisial dengan filler dermis.
Terapi laser yang lebih agresif dan lebih dalam menunjukkan interaksi dengan filler dan dapat mempengaruhi efek klinis pada durasi filler. Laser ablatif fraksional dan laser ablatif dalam dapat melakukan penetrasi dalam pada dermis, dan sebaiknya tidak digunakan secara bersamaan dengan dermal filler.44 Apabila dikombinasikan, lebih baik dilakukan terapi laser ablatif dahulu sebelum filler, dan filler dapat diinjeksikan setelah terjadi penyembuhan yang sempurna.20 2.6.4 Platelet-rich Plasma (PRP)
Platelet-rich plasma (PRP) adalah produk yang dihasilkan dari darah utuh segar yang mengandung trombosit dalam konsentrasi yang tinggi di atas normal.45 Saat ini, PRP digunakan dalam bidang dermatologi karena mengandung sejumlah growth factors (GF) yang terkandung dalam α-granules, yaitu PDGF (Platelet derived growth factor), TGF-β (Transforming growth factor- β), VEGF (vascular endothelial growth factor), dan EGF (epidermal growth factor).46 PDGF merupakan mitogen poten untuk sel jaringan ikat, menghambat apoptosis, meningkatkan motilitas sel mesenkim, sel fibroblast, sel endotel dan sel neuron.
TGF-β memiliki peran proliferasi dan diferensiasi berbagai macam tipe sel. VEGF menginduksi angiogenesis dengan mengindukasi mitosis sel endotel dan mengatur
