LAPORAN PENDAHULUAN KDM OKSIGENASI
OKSIGENASI
A.Pengertian
Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen O2 ke dalam sistem (kimia atau fisika). Oksigenasi merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah karbon dioksida, energi, dan air. Akan tetapi penambahan CO2 yang melebihi batas normal pada tubuh akan memberikan dampak yang cukup bermakna terhadap aktifitas sel.
(Wahit Iqbal Mubarak, 2007)
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme
untukmempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 ruangan setiap kali bernapas.
(Wartonah Tarwanto, 2006)
Oksigen merupakan kebutuhan dasar paling vital dalam kehidupan manusia, dalam tubuh, oksigen berperan penting dalam proses metabolism sel tubuh. Kekurangan oksigan bisa
menyebabkan hal yangat berartibagi tubu, salah satunya adalah kematian. Karenanya, berbagai upaya perlu dilakukan untuk mejamin pemenuhan kebutuhan oksigen tersebut, agar terpenuhi dengan baik. Dalam pelaksanannya pemenuhan kebutuhan oksigen merupakan garapan perawat tersendiri, oleh karena itu setiap perawat harus paham dengan manisfestasi tingkat pemenuhan oksigen pada klienya serta mampu mengatasi berbagai masalah yang terkait dengan pemenuhan kebutuhan tesebut.
B. Anatomi dan Fisiologi Sistem Pernapasan Stuktur Sistem Pernafasan
1. Sistem pernafasan Atas
Sistem pernafasaan atas terdiri atas mulut,hidung, faring, dan laring.
Hidung. Pada hidung udara yang masuk akan mengalami penyaringan, humidifikasi, dan penghangatan
Faring. Faring merupakan saluran yang terbagi dua untuk udara dan makanan. Faring terdiri atas nasofaring dan orofaring yang kaya akan jaringan limfoid yang berfungsi menangkap dan dan menghancurkan kuman pathogen yang masuk bersama udara.
Laring. Laring merupakan struktur yang merupai tulang rawan yang bisa disebut jakun. Selain berperan sebagai penghasil suara, laring juga berfungsi mempertahankan kepatenan dan melindungi jalan nafas bawah dari air dan makanan yang masuk.
2. Sistem pernafasan Bawah
Sistem pernafasaan bawah terdiri atas trakea dan paru-paru yang dilengkapi dengan bronkus, bronkiolus, alveolus, jaringan kapiler paru dan pleura.
Trakea. Trakea merupakan pipa membran yang dikosongkan oleh cincin kartilago yang menghubungkan laring dan bronkus utama kanan dan kiri.
atas beberapa lobus (paru kanan 3 lobus dan paru kiri 2 lobus) dan dipasok oleh satu bronkus. Jaringan-jaringn paru sendiri terdiri atas serangkain jalan nafas yang bercabang-cabang, yaitu alveoulus, pembuluh darah paru, dan jaringan ikat elastic. Permukaan luar paru-paru dilapisi oleh dua lapis pelindung yang disebut pleura. Pleura pariental membatasi toralk dan permukaan diafragma, sedangkan pleura visceral membatasi permukaan luar paru. Diantara kedua lapisan tersebut terdapat cairan pleura yang berfungsi sebagai pelumas guna mencegah gerakan friksi selama bernafas.
Berdasarkan tempatnya proses pernafasan terbagi menjadi dua dua yaitu: a. Pernapasan eksternal
Pernapasan eksternal (pernapasan pulmoner) mengacu pada keseluruhan proses pertukaran O2 dan CO2 antara lingkungan eksternal dan sel tubuh. Secara umum proses ini berlangsung dalam tiga langkah, yakni :
1. Ventilasi pulmoner
Saat bernapas, udara bergantian masuk-keluar paru melalui proses ventilasi sehingga terjadi pertukaran gas antara lingkungan eksternal dan alveolus. Proses ventilasi ini dipengaruhi oleh beberapa factor, yaitu jalan napas yang bersih, system saraf pusat dan system pernapasan yang utuh, rongga toraks yang mampu mengembang dan berkontraksi dengan baik, serta komplians paru yang adekuat.
2. Pertukaran gas alveolar
Setelah oksigen masuk alveolar, proses proses pernapasan berikutnya adalah difusi oksigen dari alveolus ke pembuluh darah pulmoner. Difusi adalah pergerakan molekul dari area
berkonsentrasi atau bertekanan tinggi ke area berkonsentrasi atau bertekanan rendah. Proses ini berlangsung di alveolus dan membran kapiler, dan dipengaruhi oleh ketebalan membran serta perbedaan tekanan gas.
3. Transpor oksigen dan karbon dioksida
Tahap ke tiga pada proses pernapasan adalah tranpor gas-gas pernapasan. Pada proses ini, oksigen diangkut dari paru menuju jaringan dan karbon dioksida diangkut dari jaringan kembali menuju paru.
b. Pernapasan internal
Pernapasan internal (pernapasan jaringan) mengaju pada proses metabolisme intra sel yang berlangsung dalam mitokondria, yang menggunakan oksigen dan menghasilkan CO2 selama proses penyerapan energi molekul nutrien. Pada proses ini darah yang banyak mengandung oksigen dibawa ke seluruh tubuh hingga mencapai kapiler sistemik. Selanjutnya terjadi pertukaran O2 dan CO2 antara kapiler sistemik dan sel jaringan. Seperti di kapiler paru, pertukaran ini juga melalui proses difusi pasif mengikuti penurunan gradien tekanan parsial.
C. ETIOLOGI
a. Faktor Fisiologi
1. Menurunnya kemampuan mengikatO 2 seperti pada anemia
3. Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun yang mengakibatkan terganggunya oksigen(O2)
4. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam luka, dll
5. kondisi yang mempengaruhi pergerakkan dinding dada seperti pada kehamilan, obesitas, muskulur sekeletal yang abnormal, penyakit kronis seperti TBC paru.
b. Faktor Perilaku
1. Nutrisi, misalnya gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang.
2. Exercise, exercise akan meningkatkan kebutuhan Oksigen.
3. Merokok, nikotin menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan koroner
4. Alkohol dan obat-obatan menyebankan intake nutrisi /Fe mengakibatkan penurunan hemoglobin, alkohol menyebabkan depresi pusat pernafasan. 5. kecemasan ; menyebabkan metabolisme meningkat.
D. FISIOLOGI PERUBAHAN FUNGSI PERNAFASAN
1. Hiperventilasi
Merupakan upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah O2 dalam paru-paru agar pernafasan lebih cepat dan dalam. Hiperventilasi dapat disebabkan karena kecemasan, infeksi, keracunan obat-obatan, keseimbangan asam basa seperti osidosis metabolik Tanda-tanda hiperventilasi adalah takikardi, nafas pendek, nyeri dada, menurunnya konsentrasi, disorientasi, tinnitus.
2. Hipoventilasi
Terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi penggunaan O2 tubuh atau untuk mengeluarkan CO2 dengan cukup. Biasanya terjadi pada keadaaan atelektasis (Kolaps Paru). Tanda-tanda dan gejalanya pada keadaan hipoventilasi adalah nyeri kepala, penurunan kesadaran, disorientasi, ketidak seimbangan elektrolit.
3. Hipoksia
Tidak adekuatnya pemenuhuan O2 seluler akibat dari defisiensi O2 yang didinspirasi atau meningkatnya penggunaan O2 pada tingkat seluler. Hipoksia dapat disebabkan oleh menurunnya hemoglobin, kerusakan gangguan ventilasi, menurunnya perfusi jaringan seperti pada syok, berkurannya konsentrasi O2 jika berada dipuncak gunung. Tanda tanda Hipoksia adalah kelelahan, kecemasan menurunnya kemampuan konsentrasi, nadi meningkat, pernafasan cepat dan dalam sianosis, sesak nafas.
E. FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN
Patologi
1. Penyakit pernafasan menahun (TBC, Asma, Bronkhitis) 2. Infeksi, Fibrosis kritik, Influensa
3. Penyakit sistem syaraf (sindrom guillain barre, sklerosis, multipel miastania gravis) 4. Depresi SSP / Trauma kepala
5. Cedera serebrovaskuler (stroke) Maturasional
2. Bayi dan taddler, adanya resiko infeksi saluran pernafasa dan merokok 3. Anak usia sekolah dan remaja, resiko infeksi saluran pernafasan dan merokok 4. Dewasa muda dan pertengahan. Diet yang tidak sehat, kurang aktifitas stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru
5. Dewasa tua, adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan arterios klerosis, elastisitasi menurun, ekspansi pann menurun.
Situasional (Personal, Lingkungan)
1. Berhubungan dengan mobilitas sekunder akibat : pembedahan atau trauma nyeri, ketakutan, ancietas, keletihan.
2. Berhubungan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau kelembaban rendah
3. Berhubungan dengan menghilangnya mekanisme pembersihan siliar, respons inflamasi, dan peningkatan pembentukan lendir sekunder akibat rokok, pernafasan mulut.
F. BATASAN KARAKTERISTIK
MAYOR
• Perubahan frekuensi pernafasan atau pola pernafasan (dari biasanya) • Perubahan nadi (frekuensi, Irama dan kualitas)
• Dispnea pada usahan napas
• Tidak mampu mengeluarkan sekret dijalan napas • Peningkatan laju metabolik
• Batuk tak efektif atau tidak ada batuk MINOR
• Ortopnea
• Takipnea, Hiperpnea, Hiperventilasi • Pernafasan sukar / berhati-hati • Bunyi nafas abnormal
• Frekuensi, irama, kedalaman. Pernafasan abnormal
• Kecenderungan untuk mengambil posisi 3 titik (dukuk, lengan pada lutut, condong kedepan)
• Bernafas dengan bibir dimonyongkan dengan fase ekspirasi yang lama • penurunan isi oksigen
• Peningkatan kegelisahan • Ketakutan
• Penurunan volume tidal • Peningkatan frekuensi jantung
(Diagnosa keperawatan, Lynda Tuall Carpennito, hal 383 – 387)
G. Manifestasi Klinik - suara napas tidak normal. - perubahan jumlah pernapasan. - batuk disertai dahak.
- Penggunaan otot tambahan pernapasan. - Dispnea.
- Penurunan ekspansi paru. - Takhipnea
H. Fokus Pengkajian a. Riwayat Keperawatan
1. Masalah keperawatan yang pernah dialami - Pernah mengalami perubahan pola pernapasan. - Pernah mengalami batuk dengan sputum. - Pernah mengalami nyeri dada.
- Aktivitas apa saja yang menyebabkan terjadinya gejala-gejala di atas. 2. Riwayat penyakit pernapasan
- apakah sering mengalami ISPA, alergi, batuk, asma, TBC, dan lain-lain ? - bagaimana frekuensi setiap kejadian?
3. Riwayat kardiovaskuler
- pernah mengalami penyakit jantung (gagal jantung, gagal ventrikel kanan,dll) atau peredaran darah.
4. Gaya hidup
- merokok , keluarga perokok, lingkungan kerja dengan perokok.
b. Pemeriksaan Fisik 1. Mata
- konjungtiva pucat (karena anemia) - konjungtiva sianosis (karena hipoksemia)
- konjungtiva terdapat pethechia (karena emboli lemak atau endokarditis) 2. Kulit
- Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer) - Penurunan turgor (dehidrasi)
- Edema.
- Edema periorbital. 3. Jari dan kuku - Sianosis
- Clubbing finger. 4. Mulut dan bibir
- membrane mukosa sianosis
- bernapas dengan mengerutkan mulut. 5. Hidung
- pernapasan dengan cuping hidung. 6. Vena leher
- adanya distensi / bendungan. 7. Dada
- pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan.
- Tactil fremitus, thrills (getaran pada dada karena udara/suara melewati saluran/rongga pernapasan)
- Suara napas normal (vesikuler, bronchovesikuler, bronchial)
- Sara napas tidak normal (creklerlr/rales, ronkhi, wheezing, friction rub/pleural friction) - Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan, dullness)
8. Pola pernapasan
- pernapasan normal(eupnea) - pernapasan cepat (tacypnea) - pernapasan lambat (bradypnea)
c. Pemeriksaan penunjang - EKG
- Echocardiography - Kateterisasi jantung - Angiografi
I. Intervensi
1. Diagnosa : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan sekret yang berlebihan dan kental. Tujuan : pola nafas lebih efektif dan kembali normal.
Kriteria Hasil : sesak nafas berkurang/hilang, RR 16-24 x/menit, Tak ada wheezing Intervensi umum :
Mandiri
- Kaji faktor penyebab.
- Kurangi atau hilangkan faktor penyebab.
- Jika ada nyeri, berikan obat pereda nyeri sesuai kebutuhan. - Sesuaikan pemberian dosis analgesik dengan sesi latihan batuk.
- Pertahankan posisi tubuh yang baik untuk mencegah nyeri atau cedera otot.
- Jika sekret kental, pertahankan hidrasi yang adekuat (tingkatkan asupan cairan hingga 2-3 x sehari jika ada kontraindikasi).
- Pertahankan kelembapan udara inspirasi yang adekuat. Kolaborasi
- Kolaborasikan dengan dokter untuk tindakan suction guna mempertahankan kepatenan jalan napas.
- Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian oksigen melalui masker, kanula hidung, dan transtrakea guna mempertahankan dan meningkatkan oksigenasi.
Rasional
- Batuk yang tidak terkontrol dapat menyebabkan kelemahan dan tidak efektif, dan bisa menyebabkan bronchitis.
- Latihan napas dalam dapat melebarkan jalan napas.
- Duduk pada posisi tegak menyebabkan organ-organ abdomen terdorong menjauhi paru, akibatnya pengembangan paru menjadi lebih besar.
- Pernapasan diafragma mengurangi frekuensi pernapasan dan meningkatkan ventilas alveolar. - Sekret yang kental sulit dikeluarkan dan dapat menyebabkan henti mukus, kondisi ini dapat menimbulkan atelektasis.
- Nyeri atau rasa takut akan nyari dapat melelah dan menyakitkan.
Dukungan emosional menjadi semangat bagi klien, air hangat dapat membantu relaksasi.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth.2002. Keperawatan Medikal Bedah. Vol:1. Jakarta: EGC NANDA. 2005-2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta: Prima Medika
Mubarak, Wahit Iqbal. 2007. Buku ajar kebutuhan dasar manusia : Teori & Aplikasi dalam praktek. Jakarta: EGC.
Willkinson. Judith M. 2007. Diagnosa Keperawatan.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran Kozier. Fundamental of Nursing
Tarwanto, Wartonah. 2006. Kebutuhan dasar manusia dan proses keperawatan edisi 3. Salemba:Medika.
Carperito, Lynda Juall. 2000. Diagnosa Keperawatan edisi 8, EGC: Jakarta
Alimul, Azis. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Salemba Medika: Jakarta Diposkan oleh ReYni Teen di 13.55
LAPORAN PENDAHULUAN OKSIGENASI
A. DEFINISI
Oksigenasi adalah proses penambahan O ke dalam sistem (kimia atau fisika). Oksigenasi merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah karbon dioksida, energi, dan air. Akan tetapi penambahan CO yang melebihi batas normal pada tubuh akan memberikan dampak yang
cukup bermakna terhadap aktivitas sel
(Mubarak, 2007).
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untukmempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O ruangan setiap kali bernapas (Tarwanto, 2006).
Oksigen merupakan kebutuhan dasar paling vital dalam kehidupan manusia, dalam tubuh, oksigen berperan penting dalam proses metabolism sel tubuh. Kekurangan oksigan bisa menyebabkan hal yangat berartibagi tubu, salah satunya adalah kematian. Karenanya, berbagai upaya perlu dilakukan untuk mejamin pemenuhan kebutuhan oksigen tersebut, agar terpenuhi dengan baik. Dalam pelaksanannya pemenuhan kebutuhan oksigen merupakan garapan perawat tersendiri, oleh karena itu setiap perawat harus paham dengan manisfestasi tingkat pemenuhan oksigen pada klienya serta mampu mengatasi berbagai masalah yang terkait dengan pemenuhan kebutuhan tesebut.
B. FUNGSI FISIOLOGIS 1. Anatomi sistem pernapasan a. Saluran Napas Atas
1) Hidung
a) Terdiri atas bagian eksternal dan internal
b) Bagian eksternal menonjol dari wajah dan disangga oleh tulang hidung dan kartilago
c) Bagian internal hidung adalah rongga berlorong yang dipisahkan menjadi rongga hidung kanan dan kiri oleh pembagi vertikal yang sempit, yang disebut septum
d) Rongga hidung dilapisi dengan membran mukosa yang sangat banyak mengandung vaskular yang disebut mukosa hidung
e) Permukaan mukosa hidung dilapisi oleh sel-sel goblet yang mensekresi lendir secara terus menerus dan bergerak ke belakang ke nasofaring oleh gerakan silia
f) Hidung berfungsi sebagai saluran untuk udara mengalir ke dan dari paru-paru
g) Hidung juga berfungsi sebagai penyaring kotoran dan melembabkan serta menghangatkan udara yang dihirup ke dalam paru-paru
h) Hidung juga bertanggung jawab terhadap olfaktori (penghidu) karena reseptor olfaktori terletak dalam mukosa hidung, dan fungsi ini berkurang sejalan dengan pertambahan usia
2) Faring
a) Faring atau tenggorok merupakan struktur seperti tuba yang menghubungkan hidung dan rongga mulut ke laring
b) Faring dibagi menjadi tiga region: nasal (nasofaring), oral (orofaring), dan laring (laringofaring) c) Fungsi faring adalah untuk menyediakan saluran pada traktus respiratorius dan digestif
a) Laring atau organ suara merupakan struktur epitel kartilago yang menghubungkan faring dan trakea
b) Laring sering disebut sebagai kotak suara dan terdiri atas:
Epiglotis: daun katup kartilago yang menutupi ostium ke arah laring selama menelan Glotis: ostium antara pita suara dalam laring
Kartilago tiroid: kartilago terbesar pada trakea, sebagian dari kartilago ini membentuk jakun (Adam's apple)
Kartilago krikoid: satu-satunya cincin kartilago yang komplit dalam laring (terletak di bawah kartilago tiroid)
Kartilago aritenoid: digunakan dalam gerakan pita suara dengan kartilago tiroid
Pita suara: ligamen yang dikontrol oleh gerakan otot yang menghasilkan bunyi suara (pita suara melekat pada lumen laring)
c) Fungsi utama laring adalah untuk memungkinkan terjadinya vokalisasi
d) Laring juga berfungsi melindungi jalan nafas bawah dari obstruksi benda asing dan memudahkan batu
4) Trakea
a) Disebut juga batang tenggorok
b) Ujung trakea bercabang menjadi dua bronkus yang disebut karina b. Saluran Napas Bawah
1) Bronkus
a) Terbagi menjadi bronkus kanan dan kiri
b) Disebut bronkus lobaris kanan (3 lobus) dan bronkus lobaris kiri (2 bronkus)
c) Bronkus lobaris kanan terbagi menjadi 10 bronkus segmental dan bronkus lobaris kiri terbagi menjadi 9 bronkus segmental
d) Bronkus segmentalis ini kemudian terbagi lagi menjadi bronkus subsegmental yang dikelilingi oleh jaringan ikat yang memiliki : arteri, limfatik dan saraf
2) Bronkiolus
a) Bronkus segmental bercabang-cabang menjadi bronkiolus
b) Bronkiolus mengadung kelenjar submukosa yang memproduksi lendir yang membentuk selimut tidak terputus untuk melapisi bagian dalam jalan napas
3) Bronkiolus Terminalis: Bronkiolus membentuk percabangan menjadi bronkiolus terminalis (yang tidak mempunyai kelenjar lendir dan silia)
4) Bronkiolus respiratori
a) Bronkiolus terminalis kemudian menjadi bronkiolus respiratori
b) Bronkiolus respiratori dianggap sebagai saluran transisional antara jalan napas konduksi dan jalan udara pertukaran gas
5) Duktus alveolar dan Sakus alveolar: Bronkiolus respiratori kemudian mengarah ke dalam duktus alveolar dan sakus alveolar dan kemudian menjadi alveoli
6) Alveoli
a) Merupakan tempat pertukaran O dan CO
b) Terdapat sekitar 300 juta yang jika bersatu membentuk satu lembar akan seluas 70 m2 c) Terdiri atas 3 tipe:
Sel-sel alveolar tipe I: adalah sel epitel yang membentuk dinding alveoli
Sel-sel alveolar tipe III: adalah makrofag yang merupakan sel-sel fagotosis dan bekerja sebagai mekanisme pertahanan
PARU
a) Merupakan organ yang elastis berbentuk kerucut b) Terletak dalam rongga dada atau toraks
c) Kedua paru dipisahkan oleh mediastinum sentral yang berisi jantung dan beberapa pembuluh darah besar
d) Setiap paru mempunyai apeks dan basis
e) Paru kanan lebih besar dan terbagi menjadi 3 lobus oleh fisura interlobaris f) Paru kiri lebih kecil dan terbagi menjadi 2 lobus
g) Lobos-lobus tersebut terbagi lagi menjadi beberapa segmen sesuai dengan segmen bronkusnya PLEURA
a) Merupakan lapisan tipis yang mengandung kolagen dan jaringan elastis
b) Terbagi mejadi 2 yaitu: Pleura parietalis yaitu yang melapisi rongga dada dan Pleura viseralis yaitu yang menyelubingi setiap paru-paru
c) Diantara pleura terdapat rongga pleura yang berisi cairan tipis pleura yang berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan itu bergerak selama pernapasan, juga untuk mencegah pemisahan toraks dengan paru-paru
d) Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan atmosfir, hal ini untuk mencegah kolap paru-paru
2. Fisiologi sistem pernapasan dan faktor yang mempengaruhi
Bernafas / pernapasan merupkan proses pertukaran udara diantara individu dan lingkungannya dimana O yang dihirup (inspirasi) dan CO yang dibuang (ekspirasi). Proses bernapas terdiri dari 3 bagian, yaitu:
a. Ventilasi yaitu masuk dan keluarnya udara atmosfir dari alveolus ke paru-paru atau sebaliknya. Proses keluar masuknya udara paru-paru tergantung pada perbedaan tekanan antara udara atmosfir dengan alveoli. Pada inspirasi, dada ,mengembang, diafragma turun dan volume paru bertambah. Sedangkan ekspirasi merupakan gerakan pasif. Faktor-faktor yang mempengaruhi ventilasi:
1) Tekanan udara atmosfir 2) Jalan napas yang bersih
3) Pengembangan paru yang adekuat
b. Difusi yaitu pertukaran gas-gas (oksigen dan karbondioksida) antara alveolus dan kapiler paru-paru. Proses keluar masuknya udara yaitu dari darah yang bertekanan/konsentrasi lebih besar ke darah dengan tekanan/konsentrasi yang lebih rendah. Karena dinding alveoli sangat tipis dan dikelilingi oleh jaringan pembuluh darah kapiler yang sangat rapat, membran ini kadang disebut membran respirasi. Perbedaan tekanan pada gas-gas yang terdapat pada masing-masing sisi membran respirasi sangat mempengaruhi proses difusi. Secara normal gradien tekanan oksigen antara alveoli dan darah yang memasuki kapiler pulmonal sekitar 40 mmHg. Faktor-faktor yang mempengaruhi difusi:
1) Luas permukaan paru 2) Tebal membran respirasi 3) Jumlah darah
4) Keadaan/jumlah kapiler darah 5) Afinitas
c. Transpor yaitu pengangkutan oksigen melalui darah ke sel-sel jaringan tubuh dan sebaliknya
karbondioksida dari jaringan tubuh ke kapiler.
Oksigen perlu ditransportasikan dari paru-paru ke jaringan dan karbondioksida harus ditransportasikan dari jaringan kembali ke paru-paru. Secara normal 97 % oksigen akan berikatan dengan hemoglobin di dalam sel darah merah dan dibawa ke jaringan sebagai oksihemoglobin. Sisanya 3 % ditransportasikan ke dalam cairan plasma dan sel-sel. Faktor-faktor yang mempengaruhi laju transportasi:
1) Curah jantung (cardiac Output / CO) 2) Jumlah sel darah merah
3) Hematokrit darah 4) Latihan (exercise)
C. GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR OKSIGENASI 1. Jenis-jenis gangguan oksigenasi
a. Hiperventilasi: Merupakan upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah O dalam paru-paru agar pernapasan lebih cepat dan dalam. Hiperventilasi dapat disebabkan karena kecemasan, infeksi, keracunan obat-obatan, keseimbangan asam basa seperti osidosis metabolik Tanda-tanda hiperventilasi adalah takikardi, nafas pendek, nyeri dada, menurunnya konsentrasi, disorientasi, tinnitus.
b. Hipoventilasi: Terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi penggunaan O tubuh atau untuk mengeluarkan CO dengan cukup. Biasanya terjadi pada keadaaan atelektasis (Kolaps Paru). Tanda-tanda dan gejalanya pada keadaan hipoventilasi adalah nyeri kepala, penurunan kesadaran, disorientasi, ketidak seimbangan elektrolit.
c. Hipoksia: Tidak adekuatnya pemenuhuan O seluler akibat dari defisiensi O yang didinspirasi atau meningkatnya penggunaan O pada tingkat seluler. Hipoksia dapat disebabkan oleh menurunnya hemoglobin, kerusakan gangguan ventilasi, menurunnya perfusi jaringan seperti pada syok, berkurannya konsentrasi O jika berada dipuncak gunung. Tanda tanda Hipoksia adalah kelelahan, kecemasan menurunnya kemampuan konsentrasi, nadi meningkat, pernapasan cepat dan dalam sianosis, sesak napas.
2. Tanda dan gejala
a. Suara napas tidak normal. b. Perubahan jumlah pernapasan. c. Batuk disertai dahak.
d. Penggunaan otot tambahan pernapasan. e. Dispnea.
f. Penurunan haluaran urin. g. Penurunan ekspansi paru. h. Takhipnea
3. Etiologi a. Patologi
1) Penyakit pernafasan menahun (TBC, Asma, Bronkhitis) 2) Infeksi, Fibrosis kritik, Influensa
3) Penyakit sistem syaraf (sindrom guillain barre, sklerosis, multipel miastania gravis) 4) Depresi SSP / Trauma kepala
b. Maturasional
1) Bayi prematur yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan 2) Bayi dan taddler, adanya resiko infeksi saluran pernapasan dan merokok 3) Anak usia sekolah dan remaja, resiko infeksi saluran pernafasan dan merokok
4) Dewasa muda dan pertengahan. Diet yang tidak sehat, kurang aktifitas stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru
5) Dewasa tua, adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan arterios klerosis, elastisitasi menurun, ekspansi pann menurun.
c. Situasional (Personal, Lingkungan)
1) Berhubungan dengan mobilitas sekunder akibat: pembedahan atau trauma, nyeri, ketakutan, ancietas, keletihan.
2) Berhubungan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau kelembaban rendah.
3) Berhubungan dengan menghilangnya mekanisme pembersihan siliar, respons inflamasi, dan peningkatan pembentukan lendir sekunder akibat rokok, pernapasan mulut.
D. PENATALAKSANAAN
1. Terapi oksigen. Prosedur pemberian oksigen:
a. Kaji kebutuhan terapi oksigen dan verifikasi (periksa kembali) perintah pengobatan. b. Siapkan pasien dan keluarga.
1) Atur posisi pasien dengan semi fowler jika memungkingkan. Posisi ini memungkingkan ekspansi dada lebih mudah sehingga memudahkan bernapas
2) Jelaskan bahwa oksigen tidak berbahaya bila petunjuk keamanan diperhatikan dan akan mengurangi ketidaknyamanan akibat dispnea. Informasi ke pasien dan keluarga tentang petunjuk keamanan yang berhubungan dengan penggunaan oksigen
c. Atur peralatan oksigen dan humidifier
d. Putar oksigen sesuai terapi dan pastikan alat tetap berfungsi
1) Cek oksigen dapat mengalir secara bebas lewat selang. Seharusnya tidak ada suara pada selang dan sambungan tidak cocok. Seharusnya ada gelembung udara pada humidifier saat oksigen mengalir lewat air. Perawat measakan keluar pada kanul, masker atau tenda.
2) Atur oksigen dengan flow meter sesuai dengan perintah misalnya 2-6 l/min. e. Pasang alat pemeberian oksigen yang sesuai
1) Kanul:
a) Letakan kanul pada wajah pasien, dengan lubang kanul harus kehidung dan elastik band melingkar ke kepala. Beberapa model yang lain elastik band ditarik ke bahwa
b) Jika kanul ingin tetap berada ditempatnya, plester pada bagian wajah.
c) Alasi selang dengan kasat pada elastik band pada telinga dan tulang pipi jika dibutuhkan 2) Masker wajah:
a) Tempatkan masker kearah wajah pasien dan letakan dari hidung kebawah.
b) Atur masker sesuai dengan bentuk wajah. Masker harus menutupi wajah, sehingga sangat sedikit oksigen yang keluar lewat mata atau sekitar pipi dan dagu.
c) Ikatkan elastik band melingkar pada klien sehingga masker terasa nyaman.
d) Alasi band dibelakang telinga dan ditas tulang yang menonjol. Alas akan mencegah iritasi karena masker.
3) Tandah wajah: Tempatkan tanda pada wajah klien dan ikatkan melingkar pada kepala. f. Kaji pasien secara teratur.
2) Kaji pasien dalam 15-30 menit pertama, ini tergantung kondisi pasien dan setelah itu secara teratur. Kaji vital sing atau warna, pola bernapas dengan gerakan dada.
3) Kaji secara teratur tanda-tanda klinis seperti hypoxia, tachicardi, confuse/bingung , dispenea, kelelahan dan sianosis. Dilihat data hasil BGA jika memungkingkan.
4) Kaji hidung pasien jika ada iritasi beri cairan lubrikan jika dibutuhkan untuk melapisi membran mukosa.
5) Inspeksi kulit wajah bila ada basah/goresan dan keringkan, rawat jika diperlukan. g. Inspeksi peralatan secara teratur.
1) Cek liter flow meter dan tinggi air pada humidifier dalam 30 menit dan pada saat memberkan perawatan pada klien.
2) Pertahankan tinggi air di humidifier 3) Pastikan petunjuk kemanan diikuti
h. Catat data yang relevan dan dokumnetasi keperawatan atau Catat terapi dan semua hasil pengkajian keperawatan.
2. Terapi pengobatan sesuai program
ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUAN OKSIGEN PENGKAJIAN FOKUS
A. IDENTITAS PASIEN
a. Nama: Nama pasien yang dikaji. Tujuannya agar tidak keliru dalam melakukan tindakan/terapi, pengkajian keperawatan atau yang lainnya.
b. Tempat/tanggal lahir: Tempat, tanggal, bulan, serta tahun pasien itu dilahirkan. Tujuannya untuk mengetahui dimana pasien itu dilahirkan.
c. Usia: Umur pasien. Tujuannya untuk memudahkan Perawat atau Dokter serta tim kesehatan lainnya dalam memberikan obat (terapi) dan tekanan (dosis) yang sesuai dengan umur pasien. d. Agama: Katolik, Islam, Kristen, protestan,Hindu, Budha, Konghucu. Tujuannya untuk
mempermudah dalam pemberian konseling pada pasien sesuai dengan Agama atau kepercayaan pasien
e. Suku: Budaya/ asal pasien. Tujuannya untuk mengetahui asal, adat, budaya, dan kebiasaan pasien.
f. Jenis kelamin: Perempuan/laki-laki. Tujuannya untuk mempermudah dalam melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan jenis kelamin karena ada pengobata atau tindakan berdasarkan jenis kelamin.
g. Status perkawinan: Sudah menikah, belum menikah, janda, duda. Tujuannya untuk mengetahui status perkawinan pasien sehingga mudah dalam memanggil pasien.
h. Pendidikan: Pendidikan terakhir pasien. Tujuannya untuk mengetahui tingkat pendidikan pasien. i. Bahasa yang digunakan: Bahasa yang biasanya digunakan oleh pasien. Tujuannya untuk
mempermudah dalam komunikasi terapeutik dengan pasien.
j. Pekerjaan: Pekerjaan yang dialami oleh pasien. Tujuannya untuk mengetahui status ekonomi pasien, sehingga dalam memilih bangsal dapat disesuaikan dengan kondisi ekonomi sehingga tidak membebani pasien.
k. Alamat: Alamat tempat tinggal pasien, tetapi tidak boleh lengkap. Tujuannya untuk mengetahui dimana tempat tinggal pasien sehingga mudah untuk menghubungi keluarganya jika ada hal yang penting.
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
a. Nama: Nama penanggung jawab. Tujuannya untuk mengtahui siapa yang bertanggung jawab bila terjadi hal-hal yang penting bila berhubuangan dengan pasien seperti biaya Rumah Sakit. b. Alamat: Alamat penanggung jawab. Tujuannya agar perawat lebih mudah dalam menghubungi
keluarga bila ada urusan penting.
c. Hubungan dengan pasien: Anak, ibu, ayah, dll. Tujuannya untuk mengetahui apakah ada hubungan dengan pasien.
C. RIWAYAT KEPERAWATAN MASA LALU
a. Penyakit yang pernah diderita: Jenis penyakit yang dialami dimasa lalu. Tujuannya untuk mengetahui apakah ada hubungannya dengan penyakit yang sedang dialami.
b. Kebiasaan buruk: Kebiasaan yang bersifat negatif yang dapat mempengaruhi kesehatan pasien, seperti: merokok, obat-obatan, alkohol, dll. Tujuannya untuk mengetahui kemungkinan berdampak pada penyakit yang sedang dialami.
c. Penyakit keturunan: apakah dalam keluarga ada penyakit keturunan seperti, asma, jantung, DM, dll. Tujuannya untuk mengetahui kemungkinan tertular pada pasien.
d. Alergi: Tipe(udara, makanan, obat), reaksi(bersin-bersi, gatal-gatal, bintik-bintik merah di kulit, pusing, dll), dan tindakan (masker, obat, dll)
e. Imunisasi: Tipe (polio), reaksi (abnormal seperti bengkak, gatal, dan panas), tindakan (kompres air hangat).
f. Operasi: Jenis operasi yang pernah dialami serta tempat pasien dioperasi. Tujuannya untuk mengetahui kemungkinan ada komplikasinya dengan penyakit yang sedang dialami pasien. g. Obat-obatan: Lamanya (berapa lama mengkonsumsi obat bila sakit misalnya pada pasien TBC
penggunaan obat berkala 3-6 bulan),tindakan/terapi yang sudah didapat (obat/tindakan apa yang sudah didapat sebelum datang ke rumah sakait misalnya jamu tradisional), orang lain (bila sakit apakah pasien menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan seperti Rumah Sakit, PUSKESMAS, dukun, dll)
D. RIWAYAT KEPERAWATAN SEKARANG
a. Alasan masuk: Mengapa pasien tersebut masuk Rumah sakit, apa yang dirasakan sehingga masuk Rumah Sakit?
b. Tindakan/terapi yang sudah diterima: Obat /tindakan apa yang sudah diberikan sebelum datang ke Rumah Sakit, apakah tindakan/ pengobatan dapat dilanjutkan atau tidak?
c. Keluhan utama: Apa yang dikeluhkan pasien saat masuk Rumah Sakit, keluhan yang paling dominan?
E. PENGKAJIAN POLA GORDON
a. Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan a. Sebelum sakit:
Bagaimana pasien menjaga kesehatan?
Apakah pasien mengetahui bagaimana hidup sehat? Apakah pasien sering olah raga?
b. Saat sakit:
Apakah pasien tahu tentang penyakit yang diderita, penyebab, dan gejalanya?
Apakah pasien mengetahui cara mengatasi, merawat, mengobati penyakit yang diderita? Apakah pasien tahu penyebab dari rasa sakitnya?
Tanda dan gejala apa yang sering muncul jika terjadi rasa sakit? b. Nutrisi dan metabolik
Makan/minum; frekuensi, jenis, waktu, volume, porsi? Apakah ada mengkonsumsi obat-obatan seperti vitamin? b. Saat sakit:
Apakah klien merasa mual/muntah/sulit menelan? Apakah klien mengalami anoreksia?
Makan/minum: frekuensi, jenis, waktu, volume, porsi? c. Eliminasi
a. Sebelum sakit:
Apakah buang air besar atau buang air kecil: teratur, frekuensi, warna, konsistensi, keluhan nyeri?
Apakah mengejan saat buang air besar atau buang air kecil sehingga berpengaruh pada pernapasan?
b. Saat sakit:
Apakah buang air besar atau buang air kecil: teratur, frekuensi, waktu, warna, konsistensi, keluhan nyeri, bau, sejak kapan?
d. Aktivitas dan latihan a. Sebelum sakit:
Apakah bisa melakukan aktivitas sehari-hari dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari? Apakah mengalami kelelahan saat aktivitas?
Apakah mengalami sesak napas saat beraktivitas? b. Saat sakit:
Apakah memerlukan bantuan saat beraktivitas (pendidikan kesehatan, sebagian, total)? Apakah ada keluhan saat beraktivitas (sesak, batuk)?
e. Tidur dan istirahat a. Sebelum sakit:
Apakah tidur klien terganggu?
Berapa lama, kualitas tidur (siang dan/atau malam ? Kebiasaan sebelum tidur?
Apakah mengkonsumsi obat sebelum tidur? b. Saat sakit:
Apakah tidur klien terganggu, penyebab?
Berapa lama, kualitas tidur (siang dan/ atau malam) ? Kebiasaan sebelum tidur?
f. Kognitif dan persepsi sensori a. Sebelum sakit:
Bagaimana menghindari rasa sakit?
Apakah mengalami penurunan fugsi pancaindera dan daya ingat, apa saja? Apakah menggunakan alat bantu (kacamata, dll)?
b. Saat sakit:
Bagaimana menghindari rasa sakit?
Apakah mengalami nyeri (P: penyebab rasa nyeri, Q: kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk, R: terdapat didaerah mana, S: skala 0-10, T: waktu kejadiannya kapan)?
Apakah mengalami penurunan fugsi pancaindera, apa saja? Apakah merasa pusing?
Bagaimana klien menggambarkan dirinya? b. Saat sakit:
Bagaimana pandangan pasien dengan dirinya terkait dengan penyakitnya? Bagaimana harapan klien terkait dengan penyakitnya?
h. Peran dan hubungan dengan sesama a. Sebelum sakit:
Bagaimana hubungan klien dengan sesama? b. Saat sakit:
Bagaimana hubungan dengan orang lain (teman, keluarga, perawat, dan dokter)? Apakah peran/pekerjaan terganggu, siapa yang menggantikan?
i. Reproduksi dan seksualitas a. Sebelum sakit:
Apakah ada gangguan hubungan seksual pasien? Apakah waktu menstruasi tepat waktu atau tidak? b. Saat sakit:
Apakah ada gangguan hubungan seksual pasien? j. Mekanisme koping dan toleransi terhadap stres a. Sebelum sakit:
Bagaimana menghadapi masalah? Apakah klien stres dengan penyakitnya? Bagaimana klien mengatasinya?
Siapa yang biasa membantu mengatasi/mencari solusi? b. Saat sakit:
Bagaimana menghadapi masalah? Apakah klien stres dengan penyakitnya? Bagaimana klien mengatasinya?
Siapa yang biasa membantu mengatasi/mencari solusi? k. Nilai dan kepercayaan
a. Sebelum sakit:
Bagaimana kebiasaan dalam menjalankan ajaran Agama? b. Saat sakit:
Apakah ada tindakan medis yang bertentangan kepercayaan?
Apakah penyakit yang dialami mengganggu dalam menjalankan ajaran Agama yang dianut? Bagaimana persepsi terkait dengan penyakit yang dialami dilihat dari sudut pandang nilai dan kepercayaan?
F. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum:
a. Tidak tampak sakit: mandiri, tidak terpasang alat medis b. Tampak sakit ringan: bed rest ,terpasang infus
c. Tampak sakit sedang: bed rest, lemah, terpasang infus, alat medis d. Tampak sakit berat: menggunakan oksigen, coma
b. Kesadaran: a. Kuantitatif: 1) Motorik:
c) Fleksi motorik(4) d) Fleksi abnormal(3) e) Ekstensi abnormal(2) f) Tidak bereaksi(1) 2) Verbal
Verbal dewasa: a) Orientasi baik(5) b) Bingung/apatis(4) c) Kata-kata tidak jelas(3) d) Bunyi tapi tidak elas(2) e) Tidak bersuara(1)
Verbal anak:
a) Kata bermakna, senyum, ikut objek(5) b) Menangis tapi bisa diredakan(4) c) Teriritasi secara persisten(3) d) Gelisah, teragitasi(2)
e) Diam saja(1) 3) Mata:
a) Membuka secara spontan(4)
b) Rangsangan terhadap suara/dipanggil(3) c) Rangsangan terhadap nyeri(2)
d) Tidak bereaksi(1) b. Kualitatif:
1) Compos mentis: Pasien sadar penuh 2) Apatis: Pasien acuh tak acuh
3) Somnolen: Pasien cenderung mengantuk walaupun sedang diajak bicara 4) Soporocoma: Dengan sedikit rangsangan masih bisa berespon (reflek kornea) 5) Coma: Tidak ada respon sama sekali
c. Tanda-tanda vital:
a. Suhu: Dapat diukur per axila, oral, dan rektal. 1) Normal: 36°C-37°C
2) Hipotermia: 34°C-35°C 3) Pyrexia: 39°C-40°C 4) Hiperpirexia: 41°C-42°C
b. Nadi: Dapat diukur pada arteri (radialis, temporalis, brankialis, femoralis, dan karotis). Iramanya (kuat, lemah, cepat, tidak teratur, frekuensi, volume?
1) Normal: 60-100X/menit 2) Tachicardi: > 100X/menit 3) Bradicardi: <60X/menit
c. Pernapasan: Cepat, irama, jenis (dada, perut), frekuensi? Normal (12-21X/menit), kusmaul (cepat dalam), chignus stroke (cepat dangkal, hilang, tachypneu (>21X/menit)
d. Tekanan darah: Dapat dilakuan dengan psisi duduk atau baring? 1) Optimal: <120/<80
4) Hipertensi: Grade I (ringan)è140–159/90–99, Grade II (sedang)è160–179/100–109, Grade III (berat)è180 – 209/100 – 119, Grade IV (sangat berat)è>210/>120
e. Saturasi:?
f. Status gizi: tinggi badan, berat badan, berat badan normal, berat badan ideal? d. Pemeriksaan sistemik (Head to toe):
a. Kulit, rambut, dan kuku:
1) Inspeksi warna kulit, jaringan parut, lesi dan vaskularisasi 2) Inspeksi rambut lihat penyebaran/distribusi
3) Inspeksi dan palpasi kuku tentang warna, bentuk, dan catat adanya abnormalitas 4) Palasi kulit untuk mengetahui suhu, turgor, tekstur (halus/kasar)edema, dan massa b. Kepala:
1) Atur pasien dalam posisi duduk atau berdiri (tergantung kondisi pasien). Bila pasien menggunakan alat bantu lepaskan
2) Inspeksi kesimetrisan muka, tengkorak, kulit kepala (lesi, massa)
3) Palpasi dengan cara merotasi dengan lembut ujung jari ke bawah dari tengah garis kepala ke samping. Untuk mengetahui adanya bentuk kepala, pembengkakan, massa, dan nyeri tekan, kekuatan akar rambut.
c. Mata:
1) Inspeksi kelopak mata, perhatikan bentuk dan kesimetrisannya
2) Inspeksi daerah orbital adanya edema, kemerahan, atau jaringan lunak dibawah bidang orbital. 3) Inspeksi konjungtiva dan sklera dengan menarik/ membuka kelopak mata. Perhatikan warna,
edema, dan lesi.
4) Inspeksi kornea (kejernihan dan tekstur kornea) dengan berdiri disamping klien dengan menggunakan sinar cahaya tidak langsung.
5) Inspeksi pupil terhadap sinar cahaya langsung dan tidak langsung. Amati kesimetrisan, ukuran, bentuk, dan reflek terhadap cahaya (nervus okulomotorius)
6) Inspeksi iris terhadap bentuk dan warna
7) Inspeksi dan palpasi kelenjar lakrimal adanya pembengkakakn dan kemerahan.
8) Uji ketajaman penglihatan (visus), dengan menggunakan snellen card/jari tangan pemeriksa. Pemeriksa berdiri 6 M dari pasien (nervus optikus).
9) Uji reflek kornea dengan menyentuh aplikator kapas steril ke arah kornea (nervus trigeminnalis). 10) Uji lapang pandang dengan pasien berdiri atau duduk 60 cm dari pemeriksa.
11) Uji gerakan mata pada delapan arah pandangan dengan menggerakkan jari pemeriksa secara perlahan (nervus okulomotorius, nervus trokhlearis, nervus abduscen)
12) Tes buta warna dengan isihara. d. Hidung:
1) Inspeksi hidung eksterna dengan melihat bentuk, kesimetrisan, adanya deformitas atau lesi, dan cairan yang keluar.
2) Palpasi lembut batang dan jaringan lunak hudung adanya nyeri, massa dan nyeri, massa dan penyipangan bentuk, serta palpasi sinus-sinus hidung.
3) Periksa patensi neres dengan meletakkan jari di depan lubang hidung dan minta pasien bernapas melalui hidung. Bandingkan antara neres kanan dan kiri, kaji kemampuan pasien membau (nervus olfaktorius).
4) Masukkan spekulum hidung dengan minta pasien mengangkat kepala kebelakang. Dengan bantuan penlight amati warna, lesi, cairan, massa, dan pembengkakan.
1) Inspeksi kesimetrisan dan letak telinga
2) Inspeksi telinga luar, ukuran, bentuk, warna, dan adanya lesi.
3) Palpasi kartilago telinga untuk mengetahui jaringan lunak. Tekan tragus kedalam dan tulang telinga ke bawah daun telinga (bila peradangan akan nyeri).
4) Palpasi tulang telinga (prosesus mastoideus)
5) Tarik daun teinga secara perlahan ke atas dan ke belakang. Pada anak-anak daun telinga ditarik ke bawah, kemudian amati liang telinga adanya kotoran, serumen, cairan, dan peradangan. 6) Uji fungsi pendengaran dengan menggunakan arloji, suara/ bisikan dan garpu tala (tes Webber,
Rinne, Swabacch). (nervus auditorius). f. Mulut dan faring:
1) Inspeksi warna dan mukosa bibir, lesi, dan kelainan koninetal
2) Minta pasien membuka mulut, jika pasien tidak sadar bantu dengan sudup lidah. Inpeksi keberihan jumlah, dan adanya caries.
3) Minta pasien buka mulut, inpeksi lidah akan kesimetrisan, warna, mukosa, lesi, gerakan lidah (nervus hipoglosus)
4) Inspeksi faring terhadap warna, lesi, peradangan tonsil
5) Melakukan pemeriksaan pembedaan rasa pada ujung lidah (nervus fasialis)
6) Meminta pasien menelan dan membedakan rasa pada pangkal lidah (nervus glosofaringeal). 7) Menguji sensasi faring (berkata ”ah”). (nervus vagus).
g. Leher:
1) Inspeksi bentuk leher, kesimetrisan, warna kulit, adanya pembengkakakn, jaringan parut atau massa (muskulus sternokleidomastoideus)
2) Inspeksi gerakan leher ke kanan dan ke kiri (nervus aksesorius)
3) Inspeksi kelenjar tiroid dengan minta pasien menelan dan amati gerakan kelenjar tiroid pada takik suprasternal (normalnya tidak dapat dilihat)
4) Palpasi kelenjar limfe/kelenjar getah bening 5) Palpasi kelenjar tiroid
h. Thorak dan tulang belakang:
1) Inspeksi kelainan bentuk thorak (barrel chest, pigeon chest, funnel chest). 2) Inspeksi kelainan bentuk tulang belakang (skoliasis, kifosis, lordosis). 3) Palpasi adanya krepitus pada kosta
4) Khusus pasien wanita dilakukan pemeriksaan inspeksi payudara: bentuk, ukuran. i. Paru posterior:
1) Posisi pasien duduk/berdiri/berbaring jika memungkinkan. Inspeksi kesimetrisan paru.
2) Palpasi (taktil fremitus) dengan meminta pasien menyebutkan angka atau huruf yang bergetar (contoh 777). Bandingkan paru kanan dan kiri.
3) Perkusi dari puncak paru ke bawah (supraskapularis 3-4 jari dari pundak sampai dengan torakal 10). Catat suara perkusi: sonor/hipersonor/redup.
4) Auskultasi bunyi paru saat inspirasi dan ekspirasi (vesikuler, bronkhovesikuler, bronchial, tracheal; suara abnormal: whezzing, ronchi, krekles.
j. Paru lateral:
1) Inspeksi kesimetrisan paru
2) Palpasi (taktil fremitus) dengan meminta pasien menyebutkan angka atau huruf yang bergetar (contoh 777). Bandingkan paru kanan dan kiri.
4) Auskultasi buyi paru saat inspirasi dan ekspirasi (vesikuler, bronkhovesikuler, bronchial, tracheal; suara abnormal: whezzing, ronchi, krekles.
k. Paru anterior:
1) Minta pasien posisi supine/duduk. Inspeksi kesimetrisan paru
2) Palpasi (taktil fremitus) dengan meminta pasien menebutkan angka atau huruf yang bergetar (contoh 777). Bandingkan paru kanan dan kiri.
3) Palpasi pengembangan paru dengan meletakkankedua ibu jari tangan ke prosesus xifoideus dan minta pasien bernapas panjang. Ukur pergeseran kedua ibu jari.
4) Perkusi dari puncak paru ke bawah (supraskapularis/3-4 jari dari pundak sampai dengan torakal 10). Catat suara perkusi: sonor/hipersonor/redup.
5) Auskultasi bunyi paru saat inspirasi dan akspirasi (vesikuler, bronhovesikuler, bronchial, tracheal; suara abnormal: whezzing, ronchi, krekles.
l. Jantung dan pembuluh darah:
1) Posisi tidur pasien supine/duduk. Inspeksi titik impuls maksimal, denyutan apical.
2) Palpasi area aorta pada interkosta ke-2 kanan, pulmonal pada interkosta ke-2 kiri, dan pindah jari-jari ke interkosta 3, dan 4 kiri daerah trikuspidalis, dan mitral pada interkosta 5 kiri. Kemudian pindah jari dari mitral 5-7 cm ke garis midklavikula kiri (denyut apkal).
3) Perkusi untuk mengetahui batas jantung (atas-bawah, kanan-kiri).
4) Auskultasi bunyi jantung I dan II pada 4 titik (tiap katup jantung), dan adanya bunyi jantung tambahan.
5) Periksa vaskularisasi perifer dengan meraba kekuatan denyut nadi. m. Abdomen:
1) Inspeksi dari depan dan samping pasien (adanya pembesaran, datar, cekung, kebersihan umbilikus)
2) Auskultasi 4 kuadran (peristaltik usus diukur dalam 1 menit, bising usus) 3) Palpasi: epigastrium, lien, hepar, ginjal, dan suprapubik.
4) Perkusi: 4 kuadran (timpani, hipertimpani, pekak) 5) Melakukan pemeriksaan turgor kulit abdomen 6) Mengukur lingkar perut
n. Genitourinari:
1) Inspeksi anus (kebersihan, lesi,massa,perdarahan) dan lakukan tindakan rectal touche (khusus laki-laki untuk mengetahui pembesaran prostat).
2) Inspeksi alat kelamin/genitalia wanita: kebersihan, lesi,massa, keputihan, perdarahan, ciran, bau. 3) Inspeksi alat kelamin/genitalia pria: kebersihan, lesi, massa, cairan, bau, pertumbuhan rambut ,
bentuk dan ukuran penis, keabnormalan prepusium dan gland penis. 4) Palpasi skrotum dan testis sudah turun atau belum
o. Ekstremitas:
1) Inspeksi ekstremitas atas dan bawah: kesimetrisan, lesi, massa 2) Palpasi: tonus otot, kekuatan otot
3) Kaji sirkulasi: akral hangat/dingin, warna, capillary reffil time, danedema 4) Kaji kemampuan pergerakan sendi
5) Kaji reflek fisiologis: bisep, trisep, patela, arcilles 6) Kaji reflek patologis: reflek plantar (babinsky) p. Neurologi:
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal, jenis, hasil/kesimpulan. H. TERAPI
Terapi yang didapat: tanggal, nama obat, dosis, waktu, rute, indikasi? I. BALANCE CAIRAN
a. Tujuan: Untuk mengetahui apakah seseorang kekurangan/kelebihan cairan. Keterangan: a. Balance cairan = input cairan-output cairan (BC=I-O)
b. Balanca cairan (+) jika cairan masuk > cairan keluar, resti overhidrasi. c. Balanca cairan(-) jika cairan masuk < cairan keluar, resti dihidrasi d. Kebutuhan cairan tubuh rata-rata: 40-50 mL/kg BB/24 jam.
b. Air metabolisme: Air yang didapat dari proses oksidasi nutrien. Rumus: a. Dewasaè5 cc/Kg BB/24 jam
b. 12-14 tahunè5-6 cc/ Kg BB/24 jam c. 7-11 tahunè6-7 cc/Kg BB/24 jam d. 5-7 tahunè8-8,5cc/Kg BB/24 jam e. Balitaè8 cc/Kg BB/24 jam
c. Urine: produksi urine dinilai nomor 0,5-1 cc/Kg BB/24 jam d. Faeces: sekali kurang lebih 100 cc air
e. IWL (Insensible Water Loss): Kehilangan air tidak disadari lewat penyerapan (keringat, bicara, napas). Rumus:
a. Dewasaè15 cc/Kg BB/24 jam
b. Anakè(30-usia anak dalam tahun) cc/ Kg BB/24 jam
(Kenaikan suhu Badan 1°CèIWL + 200 cc (suhu saat diukur -36,8°C)) J. ANALISA DATA
a. Komponen: a. Tanggal/jam b. Data fokus c. Problem d. Etiologi e. Tanda tangan b. Tabel:
Tanggal/jam Data fokus Problem Etiologi Tanda tangan K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Pengertian
Nanda: Keperawatan klinik tentang respon individu dan masyarakat tentang masalah aktual/potensial sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai kewenangan keperawatan.
Diagnosa keperawatan: Suatu pernyataan dari masalah pasien yang nyata maupun potensial dan membutuhkan tindakan keperawatan sehingga masalah pasien dapat ditanggulangi.
b. Macam-macam diagnosa keperawatan a. Aktual: Merupakan diagnosa yang nyata
b. Resiko: Masalah belum terjadi tetapi pasien mempunyai faktor-faktor resiko yang menyebabkan masalah tersebut bisa terjadi jika tidak dilakukan intervensi keperawatan.
c. Wellnes: Dimana pasien dalam kondisi baik tapi perlu ditingkatkan lagi agar lebih baik lagi. d. Sindrome: gejala
a. Aktual: P + E + S
1) P+E: berhubungan dengan 2) E+S: ditandai dengan b. Resiko: P + E
1) P+E: berhubungan dengan c. Wellnes: P
d. Keterangan: a. P (Problem):
1) Gambaran keadaan pasien => terapi keperawatan yang harus diberikan. 2) Penyimpangan dari keadaan yang seharusnya tidak terjadi.
b. E (Etiologi):
1) Penyebab/faktor resiko
2) Mempengaruhi perkembangan masalah
3) Faktor yang mendukung terhadap masalah kesehatan pasien => sasaran intervensi c. S (Sindrome/sign):
1) Ciri tanda dan gejala (definisi karakteristik) 2) DS dan DO sebagai komponen pendukung DP
3) Membantu perawat dalam menentukan DP data-data yang diperlukan untuk merumuskan DP yang akurat.
e. Penentuan prioritas
a. Definisi: Menyusun urutan diagnosis keperawatan/masalah keperawatan. b. Beberapa cara prioritas
1) Berdasarkan kegawatan:
a) Segera: Memerlukan pelayanan keperawatan dengan segera karena keadaan mengancam jiwa. b) Urgen: Memerlukan pelayanan yang tepat pada keadaan yang tidak mengandung resiko. c) Non urgen: masalah dapat ditoleransi pasien sendiri
2) Berdasarkan hiarki “Maslow” a) Fisiologi
b) Aman dan nyaman c) Mencintai dan dicintai d) Harga diri
e) Aktualisasi diri
3) Keinginan pasien: Hanya berlaku bila masalah tidak mengancam hidup pasien. 4) Sumber daya dan dana
f. Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi diantaranya adalah:
a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi, nyeri, cemas, kelelahan otot pernapasan, defornitas dinding dada.
Intervensi:
1) Ukur tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, saturasi R/mengetahui status kesehatan klien
2) Monitor kemampuan aktivitas klien R/mengetahui kemampuan klien
R/memenuhi kebutuhan oksigen
5) Bantu aktivitas klien secara bertahap R/mengurangi beban kerja klien
6) Beri cukup nutrisi sesuai dengan diet R/mempercepat pemulihan kondisi 7) Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen R/mencukupi kebutuhan oksigen
b. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan napas, sekresi di bronkus, eksudat di alveoli, sekresi yang tertahan, benda asing di jalan napas.
Intervensi:
1) Kaji fungsi pernapasan: frekuensi, bunyi, irama, jenis R/mengetahui pola napas klien
2) Beri posisi semi fowler R/memenuhi kebutuhan oksigen 3) Suction bila perlu
R/membersihkan jalan napas 4) Ajarkan teknik batuk efektif R/mengeluarkan sekret yang tertahan 5) Anjurkan minum air hangat R/mengurangi sekret
6) Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen R/mencukupi kebutuhan oksigen
7) Kolaborasi/lanjutkan pemberian anti mukolitik; nama, dosis, waktu, cara, indikasi R/mengurangi sekret
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. Intervensi:
1) Ukur tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, saturasi R/mengetahui status kesehatan klien
2) Monitor kemampuan aktivitas klien R/mengetahui kemampuan klien 3) Anjurkan untuk bed rest R/mempercepat pemulihan kondisi 4) Beri posisi semi fowler R/memenuhi kebutuhan oksigen
5) Bantu aktivitas klien secara bertahap R/mengurangi bebar kerja klien
6) Beri cukup nutrisi sesuai dengan diet R/mempercepat pemulihan kondisi 7) Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen R/mencukupi kebutuhan oksigen
L. PERENCANAAN KEPERAWATAN
a. Definisi: Penyusunan rencana intervensi/strategi keperawatan yang akan dilaksanakan untuk menganggulangi masalah keperawatan sehingga kebutuhan pasien terpenuhi.
b. Tujuan
a. Sebagai alat komunikasi
c. Mendokumentasikan proses dan kriteria hasil asuhan keperawatan yang akan dicapai c. Langkah-langkah dalam perencanaan
a. Menentukan prioritas menentukan tujuan dan kriteria hasil d. Menentukan intervensi keperawatan
e. Dokumentasi
d. Penentuan tujuan dan kriteria hasil
a. Tujuan: Hasil yang ingin dicapai dari asuhan keperawatan. b. Tipe tujuan:
1) Tujuan jangka pendek: Sasaran diharapkantercapai dalam waktu cepat => jam/hari. 2) Tujuan jangka panjang: Hasil pencapaiannya memerlukan waktu yang lebih lama. c. Prinsip penulisan tujuan:
è S: Spesifik
è M: Measurable (dapat diukur) è A: Achievable (dapat dicapai)
è R: Reasonable (dapat dipertanggungjawabklan) è T: Time (ada batasan waktu)
d. Komponen rencana tindakan keperawatan 1) Waktu/ tanggal/jam
2) Kata kerja/kalimat instruksi 3) Area isiè 5 W + 1 H 4) Elemen waktu (frekuensi) 5) Tanda tangan
e. Tipe intervensi keperawatan
1) Tindakan diagnostik/observasi: Tindakan monitor
2) Tindakan terapeutik: Tindakan mandiri perawat yang digunakan untuk mengatasi masalah pasien
3) Pendidikan kesehatan: Diajarkan perawatan di rumah
4) Tindakan kolaborasi: Tindakan kerja sama dengan fisioterapi, ahli gizi, laboratorium, dan dokter.
e. Tabel:
Tanggal/jam No DP Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Tanda tangan M. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
1. Implementasi a. Definisi:
Merupakan langkah ke-4 dalam proses keperawatan
Merupakan pelaksanaan rencana intervensi/tindakan keperawatan yang sudah dibuat Pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun.
b. Tujuan: Membantu pasien mencapai tujuan yang telah ditetapkan dan melaksanakan rencana yang sudah dibuat
c. Komponen 1) Tanggal/waktu
2) Tindakan/prosedur yang dilakukan 3) Respon pasien
1) Persiapan: pastikan order, analisa kemampuan perawat, ketahui komplikasi dan tindakan, menentukan dan mempersiapkan alat, dan ciptakan lingkungan yang kondusif.
2) Pelaksanaan 3) Dokumentasi
e. Hal yang perlu dilakukan sebelum melakukan tindakan keperawatan: è C: Check
è W: Wash your hand (cucu tangan)
è I: Identify the patient (identifikasi pasien)
è P: Provide for safety and privacy (memberikan keamanan) è A: Asses the problem (menanykan masalah)
è T: Tell/teach (transfer ilmu) f. Jenis tindakan keperawatan Independent (mandiri)
Interdependent (kolaborasi) Dependent (tergantung)
2. Evaluasi keperawatan
a. Definisi: Tindakan intelektual untuk menilai seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanan sudah berhasil dicapai dan menilai keberhasilan proses keperawatan dengan criteria hasil yang sudah ditentukan.
b. Tujuan: Untuk melihat kemampuan pasien dalam mencapai tujuan, sehingga perawat dapat mengambil keputusan:
1) Mengakhiri rencana tindakan keperawatan jika masalah pasien sudah selesai. 2) Memodifikasi jika masalah pasien belum selesai teratasi.
3) Meneruskan rencana tindakan keperawatan. c. Macam-macam evaluasi
1) Evaluasi formatif: Berfokus pada aktivitas dari proses keperawatan.
2) Evaluasi sumatif: Berfokus pada perubahan perilaku/status kesehatan klien pada akhir tindakan keperawatan (berdasarkan S: data subjektif, O: data objektif, A: keputusan/hasil analisa dari S dan O dengan kriteria hasil, P: planing).
3. Tabel implementasi dan evaluasi: Tgl/jam No.D
P Implementasi Respon Tgl/jam No.DP Evaluasi TTD S:
O: A: P:
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah, Volume 1, Jakarta: EGC NANDA. 2005-2006. Panduan Diagnosa Keperawatan, Jakarta: Prima Medika
Mubarak, Wahit Iqbal. 2007. Buku ajar kebutuhan dasar manusia: Teori & Aplikasi dalam prakte, Jakarta: EGC
Tarwanto, Wartonah. 2006. Kebutuhan dasar manusia dan proses keperawatan, Edisi 3, Jakarta: Salemba Medika.
Carperito, Lynda Juall. 2000. Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, Jakarta: EGC
