LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN I

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE (INC)

A. KONSEP MEDIS

1.

Definisi

Menurut WHO, persalinan normal adalah persalinan yang dimulai secara spontan (dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir), beresiko rendah pada awal persalinan dan presentasi belakang kepala pada usia kehamilan antara 37  42 minggu setelah persalinan ibu maupun bayi berada

dalam kondisi yang baik.

Persalinan atau Partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan yang cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu dikatakan belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks (Damayanti, dkk, 2015).

Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Harianto.2010).

2.

Sebab-Sebab Terjadinya Persalinan

a. Teori penurunan hormon progesterone.

Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga menimbulkan his.

b. Teori oxytocin.

c. Teori plasenta menjadi tua.

Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan menimbulkan his.

d. Teori prostaglandin.

Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi miometrium pada setiap umur kehamilan.

e. Pengaruh janin.

Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya.

f. Teori distensi rahim.

Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot – otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.

g. Teori iritasi mekanik

Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan

ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his

.

3.

Jenis - Jenis Persalinan

Berdasarkan usia kehamilan, terdapat beberapa jenis persalinan yaitu :

a. Persalinan aterm: yaitu persalinan antara umur hamil 37-42 minggu, berat

janin di atas 2.500 gr.

b. Persalinan prematurus: persalinan sebelum umur hamil 28-36 minggu, berat

janin kurang dari 2.499 gr.

c. Persalinan serotinus: persalinan yang melampaui umur hamil 42 minggu,

pada janin terdapat tanda postmaturitas

d. Peralinan presipitatus: persalinan yang berlangsung cepat kurang dari 3 jam.

Berdasarkan proses berlangsungnya persalinan dibedakan sebagai berikut :

a. Persalinan spontan: bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu

sendiri dan melalui jalan lahir.

b. Persalinan buatan: bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya

ekstraksi dengan forceps/vakum, atau dilakukan operasi section caecarea.

c. Persalinan anjuran: pada umumnya persalinan terjadi bila bayi sudah cukup

mulai dengan segera dengan sendirinya tetapi baru bisa berlangsung dengan dilakukannya amniotomi/pemecahan ketuban atau dengan induksi persalinan yaitu pemberian pitocin atau prostaglandin.

4.

Tanda dan Gejala Menjelang Persalinan a. Lightening

Lightening yang dimulai dirasa kira-kira dua minggu sebelum persalinan adalah penurunan bagian presentasi bayi ke dalam pelvis minor. Pada presentasi sefalik, kepala bayi biasanya menancap setelah lightening. Wanita sering menyebut lightening sebagai “kepala bayi sudah turun”. Hal-hal spesifik berikut akan dialami ibu:

 Ibu jadi sering berkemih karena kandung kemih ditekan sehingga

ruang yang tersisa untuk ekspansi berkurang.

 Perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang menyeluruh,

yang membuat ibu merasa tidak enak dan timbul sensasi terus-menerus bahwa sesuatu perlu dikeluarkan atau ia perlu defekasi.

 Kram pada tungkai, yang disebabkan oleh tekanan foramen

ischiadikum mayor dan menuju ke tungkai.

 Peningkatan statis vena yang menghasilkan edema dependen akibat

tekanan bagian presentasi pada pelvis minor menghambat aliran balik darah dari ekstremitas bawah.

b. Perubahan Serviks

c. Persalinan Palsu

Persalinan palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri, yang memberi pengaruh signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada persalinan palsu sebenarnya timbul akibat kontraksi Braxton Hicks yang tidak nyeri, yang telah terjadi sejak sekitar enam minggu kehamilan. Bagaimanapun, persalinan palsu juga mengindikasikan bahwa persalinan sudah dekat. d. Ketuban Pecah Dini

Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala I persalinan. Apabila terjadi sebelum waktu persalinan, kondisi itu disebut Ketuban Pecah Dini (KPD). Hal ini dialami oleh sekitar 12% wanita hamil. Kurang lebih 80% wanita yang mendekati usia kehamilan cukup bulan dan mengalami KPD mulai mengalami persalinan spontan mereka pada waktu 24 jam.

e. Bloody Show

Bloody show merupakan tanda persalinan yang akan terjadi, biasanya dalam 24 hingga 48 jam. Akan tetapi bloody show bukan merupakan tanda persalinan yang bermakna jika pemeriksaan vagina sudah dilakukan 48 jam sebelumnya karena rabas lendir yang bercampur darah selama waktu tersebut mungkin akibat trauma kecil terhadap atau perusakan plak lendir saat pemeriksaan tersebut dilakukan.

f. Lonjakan Energi

Terjadinya lonjakan energi ini belum dapat dijelaksan selain bahwa hal tersebut terjadi alamiah, yamg memungkinkan wanita memperoleh energi yang diperlukan untuk menjalani persalinan. Wanita harus diinformasikan tentang kemungkinan lonjakan energi ini untuk menahan diri menggunakannya dan justru menghemat untuk persalinan.

g. Gangguan Saluran Cerna

Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan mencerna, mual, dan muntah, diduga hal-hal tersebut gejala menjelang persalinan walaupun belum ada penjelasan untuk kali ini. Beberapa wanita mengalami satu atau beberapa gejala tersebut (Varney, 2007).

5.

Mekanisme Persalinan

posisi dasar yang terjdai ketika janin berada dalam presentasi vertex sefalik. Gerakan tersebut, sebagai berikut:

a. Engagement

Terjadi ketika diameter biparietal kepala janin telah melalui pintu atas panggul.

b. Penurunan Kepala

Penurunan kepala lengkap terjadi selama persalinan oleh karena itu keduanya diperlukan untuk terjadi bersamaan dengan mekanisme lainya.

c. Fleksi Rotasi Internal

Hal yang sangat penting untuk penurunan lebih lanjut. Melalui penurunan ini diameter Sub oksipitobregmantika yang lebih kecil digantikan dengan diameter kepala janin tidak dalam keadaan fleksi sempurna, atau tidak berada dalam sikap militer atau tidak dalam keadaan beberapa derajat ekstensi.

d. Rotasi Internal

Menyebabkan diameter anteroposterior kepala janin menjdai sejajar dengan diameter anteroposterior pelvis ibu. Paling biasa terjadi adalah oksipot berotasi ke bagian anterior pelvis ibu, dibawah simfisis pubis.

e. Pelahiran Kepala

Pelahiran kepala berlangsung melalui ekstensi kepala untuk mengeluarkan oksiputanterior. Dengan demikian kepala dilahirkan dengan ekstensi seperti, oksiput, sutura sagitalis, fontanel anterior, alis, orbit, hidung, mulut, dan dagu secara berurutan muncul dari perineum.

f. Restitusi

Rotasi kepala 450 _{baik kearah kanan maupun kiri, berantung pada arah}

dari tempat kepala berotasi ke posisi oksiput-anterior.

g. Rotasi Eksternal

Terjadi pada saat bahu berotasi 450_{, menyebabkan diameter bisakromial}

sejajar dengan diameter anteroposterior pada pnitu bawah panggul. Hal

ini menyebabkan kepala melakukan rotasi eksteral lain sebesar 450 _ke

posisi LOT atau ROT, bergantung arah restuisi.

h. Pelahiran Bahu dan Tubuh dengan Fleksi Laterral melalui Sumbu Arcus.

di bawah simfisis pubis, bahu posterior kemudian menggembugkan perineum dan lahir dengan posisi ateral. Setelah bahu lahir, bagian badan yang tersisa mengikuti sumbu Carus dan segera lahir (Varney, 2007).

6.

Fase Persalinan a. KALA I

Kala I disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan pembukaan serviks sampai lengkap. Dimulai pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid.

Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam, bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah spontan pada saat akhir kala I.

Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :

 Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8

jam.

 Fase aktif: pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung

sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas:

Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.

Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm.

Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+

10 cm).

Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement) pada primigravida dan multipara :

 Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu sebelum

terjadi pembukaan, sedangkan pada multipara serviks telah lunak akibat persalinan sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan dan pembukaan.

 Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu daripada

 Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (12 jam) dibandingkan

multipara (8 jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase laten pasien primigravida memerlukan waktu lebih lama.

Sifat His pada Kala 1 :

Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik.

Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.

 Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir.

Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg,

frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai lengkap (+10cm).

Peristiwa penting Kala 1 :

Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus

(mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus.

Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis

dan mendatar.

Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan

ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm).

Kemajuan persalinan dalam kala I :

a. Kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I :

 Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan

durasi.

 Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama

persalinan faseaktif (dilatasi serviks berlangsung atau ada disebelah kiri garis waspada).

 Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin.

b. Kemajuan yang kurang baik pada kala I :

 Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten.

 Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama

persalinan fase aktif (dilatasi serviks berada disebelah kanan garis waspada).

c. Kemajuan pada kondisi ibu.

 Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam keadaan

dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau IV dan berikan analgesik secukupnya.

 Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya perdarahan

 Jika terdapat aceton didalam urine ibu, curigai masukan nutrisi yang

kurang. Segera berikan dextrose IV. d. Kemajuan pada kondisi janin.

 Jika didapati DJJ tidak normal (kurang dari 100 atau lebih dari 180 x /

menit) curigai adanya gawat janin.

 Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan reflek fleksi

sempurna digolongkan dalam malposisi atau malpresentasi.

b. KALA 2

Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat bayi telah lahir lengkap. Pada Kala II ini His menjadi lebih kuat, lebih sering, dan lebih lama. Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru pecah spontan pada awal Kala II ini. Rata-rata waktu untuk keseluruhan proses Kala II pada primigravida ± 1,5 jam, dan multipara ± 0,5 jam.

Sifat His :

Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi.

Peristiwa penting pada Kala II:

a. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar panggul.

b. Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat. c. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)

e. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar jalan lahir (episiotomi).

Proses pengeluaran janin pada Kala II (persalinan letak belakang kepala) :

a. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior / posterior).

b. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi dan menegang.

c. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).

d. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala, putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis.

e. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.

f. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang.

g. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki.

c. KALA III

 Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya

plasenta.

 Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus,

serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.

 Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze)

(Matthews-Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal.

 Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus

adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah.

 Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi

sekitar / di atas pusat.

Sifat His :

Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).

d. KALA IV

Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam setelahnya.

Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala IV persalinan :

 Kontraksi uterus harus baik

 Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain

 Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap

 Kandung kencing harus kosong

 Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma

 Resume keadaan umum ibu dan bayi.

7.

Faktor - faktor yang mempengaruhi persalinan

a.

Power / Tenaga

Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebal otot-otot rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut dan diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter ibu.

Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.

c.

Passanger

Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau amnion.

d.

Psikologis

Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya terkena akibat yang merugikan.

8.

Langkah - langkah Pertolongan Persalinan Normal

a. Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar

5 sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi median/mediolateral atau lateral.

b. Episotomi dilakukan pada saat his dan mengejan untuk mengurangi sakit.

Tujuan episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan melakukan adaptasi.

c. Persiapan kelahiran kepala, tangan kanan menahan perineum sehingga

tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi.

d. Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan

hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung.

e. Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam

kebawah untuk melahirkan bahu depan, ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan sisa badan bayi.

f. Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap

lendir sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan.

 Setelah bayi menangis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah

berkembang dengan sempurna

 Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi

yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc

 Pada bayi prematur pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga

darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus

h. Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya

i. Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan

 Kateterisasi kandung kemih

 Menjahit luka spontan atau luka episiotomi

B. KONSEP KEPERAWATAN 1. KALA I (fase laten)

a. Pengakajian

 Integritas ego

Klien tampak tenang atau cemas

 Nyeri atau ketidaknyamanan

Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan

 Seksualitas

Servik dilatasi 0 - 4 cm mungkin ada lendir merah muda kecoklatan atau terdiri dari flek lendir.

b. Diagnosa Keperawatan

 Ansietas b.d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.

 Defisiensi pengetahuan tentang kemajuan persalinan b.d kurang

mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.

 Risiko infeksi maternal

 Risiko kekurangan volume cairan

c.

Intervensi

1. Ansietas b.d

1. Orientasikan klien pada lingkungan, staf dan prosedur

2. Berikan informasi tentang perubahan psikologis dan fisiologis pada persalinan. 3. Kaji tingkat dan

penyebab ansietas. 4. Pantau tekanan darah

dan nadi sesuai indikasi.

5. Anjurkan klien mengungkapkan perasaannya. 6. Berikan lingkungan

yang tenang dan nyaman untuk pasien an pasien tentang persalinan meningkat dengan kriteria hasil:

 Pasien dapat

mendemonstrasikan teknik pernafasan dan posisi yang tepat untuk fase persalinan

1. Kaji persiapan,tingkat pengetahuan dan harapan klien 2. Beri informasi dan

kemajuan persalinan normal.

3. Demonstrasikan teknik pernapasan atau relaksasi dengan tepat untuk setiap fase persalinan

3. Risiko tinggi

terhadap infeksi

 Tidak terdapat

tanda-tanda infeksi

1. Kaji latar belakang budaya klien.

2. Kaji sekresi vagina, pantau tanda-tanda vital.

3. Tekankan pentingnya mencuci tangan yang baik.

4. Gunakan teknik aseptic saat

pemeriksaan vagina. 5. Lakukan perawatan

2. KALA I (fase aktif) a. Pengkajian

 Aktivitas istirahat

Klien tampak kelelahan.

 Integritas ego

Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.

 Nyeri atau ketidaknyamanan

Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.

 Keamanan

Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.

 Seksualitas

Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada primipara).

b. Diagnosa Keperawatan

 Nyeri akut b.d tekanan mekanik dari bagian presentasi.

 Gangguan eliminasi urin b.d perubahan masukan dan kompresi mekanik

kandung kemih.

 Keletihan b.d peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan

metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan

 Risiko cidera maternal

 Risiko kerusakan gas janin

c. Intervensi

NO DIAGNOSA

KEPERAWATAN NOC NIC

berhubungan n nyeri terkontrol dengan criteria hasil: secara verbal dan nonverbal

2. Pantau dilatasi servik 3. Pantau tanda vital

dan DJJ

4. Bantu penggunaan teknik pernapasan dan relaksasi 5. Bantu tindakan

kenyamanan spt. 6. Gosok punggung,

kaki

7. Anjurkan pasien berkemih 1-2 jam 8. Berikan informasi

tentang ketersediaan analgesic

9. Dukung keputusan klien menggunakan obat-obatan/tidak 10. Berikan lingkungan

yang tenang

2. Gangguan

eliminasi urin b.d perubahan eliminasi urine pasien normal dengan kriteria 2. Monitor masukan

dan haluaran 3. Anjurkan upaya

berkemih sedikitnya 1-2 jam

4. Posisikan klien tegak dan cucurkan air hangat di atas perineum

5. Ukur suhu dan nadi, kaji adanya

peningkatan

6. Kaji kekeringan kulit dan membrane ibu tidak mengalami keletihan dengan kriteria hasili:

nadi:60-1. Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah 2. Anjurkan untuk

sekunder akibat

istirahat di antara kontraksi

3. Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu 4. Sarankan keluarga

untuk menawarkan dan memberikan minuman atau makanan kepada ibu

4. Risiko cidera

maternal

 Aktivitas uterus baik

 Posisi pasien

nyaman

1. Pantau aktivitas uterus secara manual

2. Lakukan tirah baring saat persalinan menjadi intensif 3. Hindari meninggikan

klien tanpa perhatian 4. Tempatkan klien

pada posisi tegak, miring ke kiri 5. Berikan perawatan

perineal selama 4 jam

6 Risiko kerusakan

gas janin

Setelah asuhan keperawatan

selama….,diharapkan janin dalam kondisi baik dengan criteria hasil:

o DJJ dbn

o Presentasi kepala (+)

o Kontraksi uterus

teratur

1. Kaji adanya kondisi yang menurunkan situasi uteri plasenta 2. Pantau DJJ dengan

segera bila pecah ketuban

3. Instuksikan untuk tirah baring bila presentasi tidak masuk pelvis 4. Pantau turunnya

janin pada jalan lahir 5. Kaji perubahan DJJ

3. KALA II

a.

Pengkajian

1. Aktivitas/ istirahat

 Melaporkan kelelahan

 Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik

relaksasi

 Lingkaran hitam di bawah mata

2. Sirkulasi

Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg 3. Integritas ego

Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya 4. Eliminasi

Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih 5. Nyeri / ketidaknyamanan

 Dapat merintih / menangis selama kontraksi

 Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum

 Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong

 Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit

6. Pernafasan

Peningkatan frekwensi pernafasan 7. Seksualitas

 Servik dilatasi penuh (10 cm)

 Peningkatan perdarahan pervagina

 Membrane mungkin rupture, bila masih utuh

 Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

b.

Diagnosa Keperawatan

2. Penurunan curah jantung b.d fluktasi aliran balik vena

3. Risiko kerusakan integritas kulit

c.

Intervensi nafas dalam dan teknik mengedan

1. Identifikasi derajat ketidaknyamanan 2. Berikan tanda/

tindakan kenyamanan seperti perawatan kulit, mulut, perineal dan alat-alat tenun yang kering

3. Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk mengedan 4. Pantau tanda vital ibu

dan DJJ 5. Kolaborasi

pemasangan kateter dan anastesi

2. Penurunan curah

jantung b.d

1. Pantau tekanan darah dan nadi tiap 5 – 15 menit

2. Anjurkan pasien untuk inhalasi dan ekhalasi selama

3. Risiko kerusakan

integritas kulit

2. Bantu klien sesuai kebutuhan

 Luka perineum tertutup (epiostomi)

garis tengah atau medic lateral

4. Kolaborasi terhadap pemantauan kandung kemih dan

kateterisasi

4. KALA III a. Pengkajian

1. Aktivitas / istirahat

 Klien tampak senang dan keletihan

2. Sirkulasi

 Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali

normal dengan cepat

 Hipotensi akibat analgetik dan anastesi

 Nadi melambat

3. Makan dan cairan

 Kehilangan darah normal 250 – 300 ml

4. Nyeri / ketidaknyamanan

 Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil

5. Seksualitas

 Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas

 Tali pusat memanjang pada muara vagina

b. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d trauma jaringan setelah melahirkan 2. Risiko kekurangan volume cairan

3. Risiko cidera maternal

c.

Intervensi

NO DIAGNOSA

KEPERAWATAN NOC NIC

2. Nyeri akut b.d

trauma jaringan setelah

melahirkan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama…,diharapkan nyeri terkontrol dengan criteria hasil:

 Pasien dapat

1. Bantu penggunaan teknik pernapasan 2. Berikan kompres es

control nyeri liner basah 4. Berikan selimut

penghangat

5. Kolaborasi perbaikan episiotomy

1. Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi 2. Kaji tanda vital

setelah pemberian oksitosin

3. Palpasi uterus

4. Kaji tanda dan gejala shock

5. Massase uterus dengan perlahan

3. Risiko cedera

maternal

 Plasenta keluar

utuh

 TTV dbn

1. Palpasi fundus uteri dan massase dengan perlahan

2. Kaji irama pernafasan

3. Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan antiseptic 4. Kaji perilaku klien

dan perubahan system saraf pusat 5. Dapatkan sampel

a. Pengkajian 1. Aktivitas

Dapat tampak berenergi atau kelelahan 2. Sirkulasi

Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria

3. Integritas Ego

Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia 4. Eliminasi

Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis 5. Makanan/cairan

Mengeluh haus, lapar atau mual 6. Neurosensori

Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal

7. Nyeri/ketidaknyamanan

Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor 8. Keamanan

Peningkatan suhu tubuh 9. Seksualitas

Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada abdomen, paha dan payudara.

b. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas.

2. Penurunan koping keluarga b.d transisi/peningkatan anggota keluarga 3. Resiko kekurangan volume cairan

NO _KEPERAWATANDIAGNOSA NOC NIC selama … diharapkan pasien dapat

mengontrol nyeri, nyeri berkurang dengan Kriteria hasil :

 Pasien melaporkan

nyeri berkurang

 Menunjukkan postur

dan ekspresi wajah rileks

 Pasien merasakan

nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)

1. Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan 2. Beri informasi yang

tepat tentang perawatan selama periode pascapartum 3. Lakukan tindakan

kenyamanan

4. Anjurkan penggunaan teknik relaksasi

5. Beri analgesic sesuai kemampuan proses keluarga baik dengan kriteria hasil: o Ada kedekatan ibu

dengan bayi

1. Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh bayi 2. Observasi dan catat

interaksi bayi

1. Tempatkan klien pada posisi rekumben 2. Kaji hal yang

memperberat kejadian intrapartal

3. Kaji masukan dan haluaran

4. Perhatikan jenis persalinan dan anastesi, kehilangan daripada persalinan 5. Kaji tekanan darah dan

nadi setiap 15 menit 6. Dengan perlahan

massase fundus bila lunak