Lampiran 1
Informed Consent
Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan Pasien Pre dan Post Operasi Mayor di RSUD Dr. Pirngadi Medan
Nurul Rahmah Suhayat 111101098
Selamat siang/sore Bapak/Ibu. Saya adalah mahasiswa Program Studi S1
Reguler Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang sedang
melakukan penelitian. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan
dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera
Utara. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi dukungan keluarga
dengan tingkat kecemasan pasien pre operasi di RSUD Dr. Pirngadi Medan. Saya
mengharapakan partisipasi Bapak/Ibu yang menjadi subjek dalam penelitian ini
dengan menjawab pernyataan-pernyataan yang ada di kuesioner. Identitas dan
jawaban Bapak/Ibu akan dijamin kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk
pengembangan ilmu keperawatan. Bapak/Ibu dapat memilih untuk menolak
berpartisipasi dalam penelitian ini kapan pun tanpa ada tekanan.
Jika Bapak/Ibu bersedia menjadi peserta penelitian ini perhatikan petunjuk
pengisian kuesioner untuk menjawab pernyataan yang ada dan menandatangani
formulir persetujuan ini. Terimakasih atas partisipasinya.
Medan, 2015
Peneliti Responden
Instrumen Penelitian
Instrumen penelitian ini adalah kuesioner untuk mengidentifikasi
hubungan dukungan keluarga dengan tingkat kecemasan pasien pre dan post
operasi mayor di RSUD Dr. Pirngadi Medan. Kuesioner ini digunakan dalam
melakukan pengumpulan data yang terdiri dari 3 bagian yaitu:
Bagian 1 : Kuesioner data demografi
Bagian 2 : Kuesioner dukungan keluarga
Lembar Kuesioner
Kode :
Tanggal :
Petunjuk Pengisian Bapak/Ibu diharapkan:
1. Menjawab setiap pertanyaan dengan memberi tanda checklist (√) pada kotak yang tersedia
2. Semua pertanyaan harus dijawab
3. Setiap pertanyaan harus diisi dengan satu pilihan jawaban
4. Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan kepada peneliti
Bagian 1 : Kuesioner Data Demografi 1. Inisial nama : ………..
2. Usia : ……….. Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki–laki Perempuan
4. Suku : Jawa Melayu
Batak Minang
Lain-lain, sebutkan ………
5. Pendidikan : SD SMA
SLTP Perguruan Tinggi
6. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil Wiraswasta
Buruh/Tani Lain-lain….
7. Status perkawinan : Tidak menikah
Menikah
Duda/Janda
8. Jenis Operasi : Operasi Minor ( )
Petunjuk : Pernyataan-pernyataan berikut ini berhubungan dengan dukungan keluarga yang diberikan keluarga kepada saudara, jawablah dengan memberi (√)
pada kotak pilihan anda. Keterangan pilihan jawaban:
• Tidak pernah sama sekali : 1 • Kadang-kadang saja : 2 • Sering demikian : 3 • Selalu demikian setiap hari : 4
Pernyataan
1. Keluarga memberitahu bahwa penyakit
saya bisa sembuh bila menjalani operasi.
2. Keluarga memberi penjelasan setiap saya
bertanya hal-hal yang tidak jelas tentang
penyakit saya.
3. Keluarga menanyakan hasil pemeriksaan
dan pengobatan saya kepada dokter atau
perawat.
4. Keluarga menunjukkan tempat pelayanan
kesehatan yang tepat untuk operasi yang
akan saya jalani.
Dukungan Penilaian
5. Keluarga menguatkan saya untuk tegar
dalam menghadapi penyakit.
6. Keluarga menginginkan agar saya
memberitahu tentang kondisi kesehatan
saya saat menjelang operasi.
saya agar tetap kuat untuk menjalani
operasi.
8. Keluarga mengharapkan tindakan operasi
yang saya jalani merupakan keputusan
yang tepat.
Dukungan Instrumental
9. Keluarga siap sedia mendampingi saya
menjelang operasi.
10. Keluarga memperhatikan perkembangan
status kesehatan saya.
11. Keluarga berperan aktif dalam persiapan
operasi saya.
12. Keluarga membantu biaya perawatan dan
operasi saya.
Dukungan Emosional
13. Keluarga mendengarkan keluh kesah saya
menjelang operasi.
14. Keluarga mengkhawatirkan kondisi saya
menjelang operasi.
15. Keluarga peduli terhadap perasaan takut
yang saya alami.
16. Keluarga menyemangati saya dengan
mengatakan bahwa operasi akan berjalan
Petunjuk : Pernyataan-pernyataan berikut ini berhubungan dengan tingkat kecemasan saudara, jawablah dengan memberi (√) pada kotak pilihan anda.
Keterangan pilihan jawaban :
• Tidak pernah sama sekali : 1 • Kadang-kadang mengalami demikian : 2 • Sering mengalami demikian : 3 • Selalu mengalami demikian setiap hari : 4
No Pernyataan
1 Saya merasa lebih gugup dari biasanya.
2 Saya merasa takut tanpa alasan sama sekali.
3 Saya merasa tidak tenang
4 Saya merasa sendirian
5 Saya merasa kesulitan mengerjakan sesuatu
6 Kedua tangan dan kaki saya sering gemetar
7
Saya terganggu dengan rasa sakit di tubuh
saya misalnya di kepala, leher, dan nyeri
punggung
8 Saya merasa mudah lemah
9 Saya tidak dapat istirahat dengan tenang
10 Saya merasa jantung saya berdebar-debar dengan cepat
11 Saya mengalami pusing tiba-tiba
13 Saya merasa dada saya sesak atau tertekan
14 Saya merasa kaki dan jari-jari kaki saya kebas atau mati rasa
15 Saya merasa sakit perut atau gangguan pencernaan
16 Frekuensi buang air kecil lebih sering dari biasanya
17 Tangan saya dingin dan basah oleh keringat
18 Wajah saya terasa panas dan kemerahan
19 Saya sulit tidur dan tidak dapat istirahat malam
HASIL UJI VALIDITAS
A.VALIDITAS KUESIONER DUKUNGAN KELUARGAPernyataan No Dosen I Dosen II Dosen III Jumlah Score : 12
Jumlah Total : Jumlah pernyataan 14.53 : 16 = 0.90 B. VALIDITAS KUESIONER TINGKAT KECEMASAN
Lampiran 4
Hasil Uji Reliabilitas
A. Uji Reliabilitas Dukungan Keluarga
Reliability Statistics
Cronbach's
Alpha
Cronbach's
Alpha Based on
Standardized
Items
N of Items
.822 .797 16
B. Uji Reliabilitas Tingkat Kecemasan
Reliability Statistics
Cronbach's
Alpha
Cronbach's
Alpha Based on
Standardized
Items
N of Items
Hasil Pengolahan Data Penelitian
Correlations
DukunganKelua
rga
TingkatKecema
san
Spearman's rho
DukunganKeluarga
Correlation Coefficient 1.000 -.280**
Sig. (2-tailed) . .009
N 86 86
TingkatKecemasan
Correlation Coefficient -.280** 1.000
Sig. (2-tailed) .009 .
N 86 86
Lampiran 6
JADWAL TENTATIF PENELITIAN
N
Taksasi Dana
No. KEGIATAN BIAYA
1 Menyiapkan proposal sampai sidang proposal
Biaya internet dan pulsa modem Kertas A4 80 gr 1 rim
Kertas A4 70 gr 1 rim
Fotokopi sumber-sumber daftar pustaka Fotokopi memperbanyak proposal Seminar proposal
Rp. 100.000,00
2 Pengumpulan data dan analisa data
Izin penelitian dan ethical clearance
fakultas keperawatan USU
Transportasi
Fotokopi kuesioner dan informed
consent
3 Pengumpulan laporan skripsi
Kertas A4 80 gr 1 rim Jilid skripsi
Fotokopi laporan penelitian Sidang skripsi
Rp. 40.000,00
Rp. 200.000,00
Rp. 100.000,00
Rp. 300.000,00
4 Biaya tak terduga Rp. 100.000,00
Lampiran 9
Daftar Riwayat Hidup
Nama : Nurul Rahmah Suhayat
NIM : 111101098
Tempat/Tanggal Lahir : Simpang Empat, 04 Mei 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jalan Abdul Hakim, Gg. Mustika, No. 10B, Medan
No. Telepon/Hp. : 085372720413
Orang Tua :
a. Ayah : Drs. HM. Supodo Wisnu
b. Ibu : Hj. Hayati A.Ma.Pd.
Riwayat Pendidikan :
1. 1997–1999 : TK Silaturahmi Simpang Empat, Asahan
2. 1999–2005 : SD. Negeri 010033 Perkebunan Hessa, Asahan
3. 2005–2008 : SMP Negeri 1 Simpang Empat, Asahan
4. 2008–2011 : SMA Negeri 1 Simpang Empat, Asahan
MASTER TABLE P
R
Kuesioner Dukungan Keluarga Kuesioner Tingkat Kecemasan
Lampiran 16
MASTER TABLE P
R
Kuesioner Dukungan Keluarga Kuesioner Tingkat Kecemasan
MASTER TABLE P
R
Kuesioner Dukungan Keluarga Kuesioner Tingkat Kecemasan
