Tingkatkecemasanpasien Rehabilitasinarkoba Di Al-Kamalsibolangitcentrerehabilitation For Drugaddictkecamatansibolangitprovinsi Sumatera Utara

(1)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (Informed concent)

Assalamuallaikum Wr, Wb

Saya Bukhari adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas

Sumatera Utara Medan yang melakukan penelitian dengan judul “Tingkat

Kecemasan Pasien Rehabilitasi Narkoba di Al-Kamal Sibolangit Center

Rehabilitation For Drug Addict Kecamatan Sibolangit Provinsi Sumatera Utara

Tahun 2015.”. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi Tingkat Kecemasan

Pasien Rehabilitasi Narkoba. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan sebagai

langkah awal untuk menyelesaikan skripsi di Fakultas Keperawatan Universitas

Sumatera Utara.

Dalam lampiran berikut terdapat beberapa pernyataan yang berhubungan

dengan penelitian. Untuk itu, saya mohon dengan segala kerendahan hati agar

kiranya saudara-saudari bersedia meluangkan waktunya untuk menjawab

pertanyaan berikut yang akan saya susun. Kejujuran saudara-saudari dalam

mengisi kuesioner ini sangat saya hargai. Jawaban yang saudara-saudari berikan

akan saya jamin kerahasiannya. Informasi yang saudara-saudari berikan hanya

akan dipergunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan tidak akan di

pergunakan untuk maksud lain.

Jika saudara-saudari berkenan menjadi partisipan pada penelitian ini,

silahkan saudara-saudari menandatangani Surat persetujuan ini pada tempat yang

telah disediakan sebagai bukti kesukarelaannya. Terima kasih atas partisipasi

saudara-saudari pada penelitian ini.

Tanda tangan : ( )

Tanggal :

(2)

tak Ka

Lampiran

KUESIONER PENELITIAN

Kode Responden:…

I. DATA DEMOGRAFI

Petunjuk Pengisian Berilah tanda Check list (√) pada jawaban yang paling sesuai dengan situasi dan kondisi Bapak/Ibu/Saudara/I.

1. Inisial Nama :

2.

Umur :

3. Jenis Kelamin : Laki-laki perempuan

4. Agama : Islam Kristen Katolik

5.

Pendidikan Terakhir :

Hindu Budha

6. Suku : Ba ro Jawa

Melayu

(3)

II. Kuesioner Tingkat Kecemasan Penilaian

Petunjuk Pengisian Berilah Tanda Check List (√) Pada Jawaban Yang Paling Sesuai Dengan Yang Bapak/Ibu/Saudara/I Rasakan Saat Ini Degan Sekala Penilaian:

0 = Tidak ada gejala sama sekali

1 = Ringan / Satu dari gejala yang ada

2 = Sedang / separuh dari gejala yang ada

3 = Berat / lebih dari ½ gejala yang ada

4 = Berat sekali / semua gejala ada

Gejala kecemasan nilai angka (score)

1 perasaan cemas (ansietas) 0 ₁ ₂ ₃ ₄

cemas

firasat buruk

takut akan pikiran sendiri

mudah tersinggung

2 ketegangan 0 ₁ ₂ ₃ ₄

merasa tegang

lesu

tidak bisa istirahat tenang

mudah terkejut

mudah menangis

gemetar

gelisah

3 ketakutan 0 ₁ ₂ ₃ ₄

pada gelap

pada orang asing

ditinggal sendiri

pada binatang besar

pada keramaian atau lalu lintas

pada kerumunan orang banyak

4 gangguan tidur 0 ₁ ₂ ₃ ₄

sukar masuk tidur

(4)

tidur tidak nyenyak

bangun dengan lesu

banyak mimpi

mimpi buruk

mimpi menakutkan

5 gangguan kecerdasan 0 ₁ ₂ ₃ ₄

sukar konsentrasi

daya ingat menurun

daya ingat buruk

6 perasaan depresi (murung) 0 ₁ ₂ ₃ ₄

hilangnya minat

berkurang kesenangan pada hobi

sedih

bangun dini hari

perasaan berubahubah sepanjang hari

7 gejala somatik / fisik (otot) 0 ₁ ₂ ₃ ₄

sakit dan nyeri di otot-otot

kaku

kedutan otot

gigi gemeletuk

suara tidak stabil

8 gejala somatik / fisik (sensorik) 0 ₁ ₂ ₃ ₄

tinitus (telinga berdenging)

penglihatan kabur

muka merah atau pucat

merasa lemas

perasaan ditusuk-tusuk

9 gejala kardiovaskuler 0 ₁ ₂ ₃ ₄

takikardia

berdebar-debar

nyeri di dada

denyut nadi mengeras

rasa lesu/lemas seperti mau pingsan

detak jantung menghilang (berheti sekejap)

10 gejala respiratori (pernapasan) 0 ₁ ₂ ₃ ₄

rasa tertekan atau sempit di dada

rasa tercekik

sering menarik nafas

(5)

11 gejala gastrointestinal (pencernaan) 0 ₁ ₂ ₃ ₄

sulit menelan

perut melilit

gangguan pencernaan

nyeri sebelum dan sesudah makan

perasaan terbakar di perut

rasa penuh atau kembung

mual

muntah

buang air besar lembek

sukar buang air besaar (konstipasi)

kehilangan berat badan

12 gejala urogenital (perkemihan dan kelamin) 0 1 2 3 4

sering buang air kecil

tidak dapat menahan air seni

tidak datang bulan

darah haid berlebihan

darah haid amat sedikit

masa haid berkepanjangan

masa haid amat pendek

haid beberapa kali dalam sebulan

menjadi dingain (frigid)

ejakulasi dini

ereksi melemah

ereksi hilang

13 gejala autonom 0 1 2 3 4

mulut kering

muka merah

mudah berkeringat kepala pusing

kepala terasa berat

kepala terasa sakit

bulu-bulu berdiri

14 tingkah laku (sikap) pada wawancara 0 1 2 3 4

gelisah

tidak tenang

jari gemetar

kerut kening

muka tegang

otot tegang / mengereas

nafas pendek dan cepat

(6)

Master Tabel

No Umur JK Agama Pendidikan Suku p1 p2 p3 p4 p5 p6 p7 p8 p9 p10 p11 p12 p13 p14

1 31 Laki-Laki Kristen S1 Batak 2 1 0 1 0 1 2 1 1 0 1 1 1 1 2 49 Laki-Laki Kristen SMA Batak 3 2 2 1 1 2 1 1 1 1 2 1 3 2 3 34 Laki-Laki Kristen SMP Batak 3 1 1 1 3 1 3 2 3 1 1 2 1 2

4 27 Laki-Laki Islam SMA Batak 1 2 1 2 3 1 1 1 1 0 2 1 1 1

6 18 Laki-Laki Islam SMA Jawa 4 1 3 3 2 3 0 2 0 0 1 1 1 1

8 19 Laki-Laki Islam SMA Lainya 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1

10 29 Laki-Laki Kristen SMP Batak 1 2 0 2 4 2 1 1 1 0 1 1 2 1

12 33 Laki-Laki Katolik SMP Batak 1 2 1 2 3 3 2 2 1 1 2 2 3 3 13 34 Laki-Laki Islam DIII Batak 1 2 0 1 2 0 1 0 2 1 1 0 1 0 14 37 Laki-Laki Islam SMA Melayu 2 2 2 2 3 1 1 1 0 1 2 1 2 1

15 41 Laki-Laki Islam SD Batak 1 1 0 1 4 3 2 2 2 1 2 1 2 0

16 29 Laki-Laki Islam DIII Batak 2 2 1 2 0 2 1 1 0 0 1 2 0 1 17 35 Laki-Laki Kristen SMP Batak 1 1 2 2 4 2 2 1 1 0 1 1 2 1

21 23 Laki-Laki Katolik SMA Karo 3 3 3 2 3 3 2 3 1 1 2 2 3 2 22 21 Laki-Laki Kristen SMA Batak 1 3 1 2 1 2 1 1 0 0 1 1 0 1

24 28 Laki-Laki Katolik SMP Karo 3 3 1 2 3 3 2 1 2 1 2 1 3 2 25 34 Laki-Laki Katolik S1 Karo 2 2 1 2 1 2 2 1 1 0 0 2 1 1

26 24 Laki-Laki Islam DIII Jawa 2 1 3 3 3 2 2 1 1 0 1 1 2 2

(7)

29 32 Laki-Laki Kristen SMA Batak 2 1 1 2 0 1 1 0 2 0 1 2 1 1 30 33 Laki-Laki Katolik SD Karo 3 3 2 3 4 3 2 3 2 1 2 2 3 2

32 34 Laki-Laki Kristen SMA Jawa 1 1 1 3 3 2 1 1 2 1 2 2 1 1 33 39 Laki-Laki Katolik SMP Batak 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 3 34 42 Laki-Laki Katolik SMA Batak 2 1 2 1 3 1 2 2 1 2 1 1 1 2

39 26 Laki-Laki Kristen DIII Batak 1 1 1 1 3 3 1 1 1 1 1 0 0 1

40 27 Laki-Laki Islam S1 Lainya 4 1 1 3 3 3 2 2 1 1 2 2 1 1

(8)

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

FAKULTAS KEPERAWATAN

: Uji Reliabilitas Instrumen Penelitian

Yth. Pimpinan Klinik Rehabilitasi Narkoba Jln. Setia Budi

Di Medan

Sehubungan dengan kegiatan penelitian yang akan dilaksanakan mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara, maka kami mohon kesediaan Bapak/Ibu memberikan ijin untuk melakukan uji reliabilitas instrumen penelitian bagi mahasiswa kami yang tersebut di bawah ini :

Tingkat Kecemasan Pasien Rehabilitasi Narkoba di Rumah Sakit Jiwa Prof Dr. Muhammad Ildrem Provinsi Sumatera Utara

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian yang diberikan diucapkan tetima kasih.

(9)

KL

I

NIK KETERGANTUNGAN NAPZA SETIA BUDI

J1.. Setia Bndi No. 941

Medan

Tel

p

...

061 -

8214

'l3t Hp.. 0

812601.

6150

Sehubungan dengan kegiatan Uji Reliabilitasi lnstrnmen Penelitian yang dilakukan 4i

K1inik Ketergantungan Napza Setia Budl

Nama :Bukhari

; l4112l037

: Sl Keperawatan

Telah melakukan kegiatan penelitian di Klin.ik Ketergantungan Napza Setia Budi

Demikian :sural ini rliperhualseper]unya

(10)

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

FAKULTASKEPERAWATAN

Jalan Prof. Ma'as No.3 Kampus USU Medan 20155 Telp./ Fax: (061) 8213318

Laman: http://fkep.usu.ac.id/

Nomor Lampiran Perihal

: 0301UN5.2.1.13/PPM/2016

1 3 JAN

2016

: Ijin Penelitian

Yth. Pimpinan Sibolangit Center Rehabilitation for Drug Addict

Di Sibolangit, Kab. Deli Serdang

Sehubungan dengan kegiatan penelitian yang akan dilaksanakan mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara, maka kami mohon kesediaan Bapak/Ibu memberikan ijin untuk melakukan penelitian bagi mahasiswa kami yang tersebut di bawah ini :

Nama NIM Jurusan Judul

Bukhari 141121037 S1 Keperawatan

Tingkat Kecemasan Pasien Rehabilitasi Narkoba di Sibolangit Center Rehabilitation for Drug Addict Kec. Sibolangit Sumut Tahun 2015

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian yang diberikan diucapkan terima kasih.

Tembusan :

(11)

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

FAKULTASKEPERAWATAN

Jalan Prof. Ma'as No.3 Kampus USU Medan 20155 Telp./ Fax: (061) 8213318

Laman: http://fkep.usu.ac.id/

Yth. Kepala Pusat Informasi Narkoba Sumatera Utara (PINSU)

Di Medan

Sehubungan dengan kegiatan penelitian yang akan dilaksanakan mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara, maka kami mohon kesediaan Bapak/Ibu memberikan ijin untuk melakukan penelitian bagi mahasiswa kami yang tersebut di bawah ini :

Tingkat Kecemasan Pasien Rehabilitasi Narkoba di Sibolangit Center Rehabilitation for Drug Addict Kec. Sibolangit Sumut Tahun 2015

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian yang diberikan diucapkan terima kasih.

(12)

GERAKAN ANTI NARKOBA

INDONESIA

INDONESIAN MOVEMENT

F

OR ANTI DR

U

G

S ABUSE

: 12/GAN/Sek/I/2016 Medan, 21 Januari 2016

: Telah Selesai Melakukan

Penelitian.-

Kepada Yang Terhormat, Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara

di-Salam dan do'a kami semoga Bapak/Ibu tetap dalam lindungan Tuhan Yang Maha Esa, serta senantiasa sukses dalam menjalankan tugas sehari-hari.

Berdasarkan surat yang kami terima dari Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara, dengan nomor : 030/UN5.2.1.13/PPM/2016, perihal Permohonan Izin Penelitian ke Pusat Rehabilitasi "Al-Kamal Sibolangit Centre", dengan ini kami menerangkan bahwa mahasiswa yang tersebut di bawah ini:

telah selesai melakukan penelitian dan pengambilan data di Sibolangit Centre Rehabilitation For Drug Addict, yang dilakukan untuk penulisan Skripsi dengan judul : "Tingkat Kecemasan Pasien Rehabilitasi Narkoba di Sibolangit Centre Rehabilitation for Drugs Addict Kec. Sibolangit Sumut Tahun 2015". Dengan ini kami juga memberitahukan bahwa mahasiswa tersebut diatas akan menyerahkan 1 (satu) eks copy Skripsi kepada Gerakan Anti Narkoba (GAN) Indonesia. Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

e

-

ngurus=GAN Indonesia

. Zulkarnain Nasution MA

(13)

TAKSASI DANA

1. Persiapan Proposal

a. Biaya Mengeprint : Rp 200.000,-

b. Pengumpulan sumber-sumber tinjauan pustaka : Rp 300.000,-

c. Perbanyak Proposal : Rp 200.000,-

d. Biaya Internet : Rp 150.000.-

2. Pengumpulan Data

a. Survei awal : Rp 250.000,-

b. Transportasi : Rp 300.000,-

3. Analisa Data dan Penyususnan laporan Penelitian

a. Biaya kertas dan tinta print : Rp 200.000,-\

b. Penjilidan : Rp 200.000,-

c. Pengadaan laporan penelitian : Rp 350.000,-

(14)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Identitas Diri

Nama : Bukhari

Tempat, Tanggal Lahir : Tumpuk Tengah, 08 Agustus 1991

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat :Desa Tumpuk Tengah Kec. Bendahara,

Kabupaten Aceh Tamiang

Identitaas Orang Tua

Nama Ayah : H. Sanusi Ali

Nama Ibu : Hj. Khadijah

Alamat :Desa Tumpuk Tengah, kec Bendahara

Kabupaten Aceh Tamiang

Riwayat Pendidikan

1. Tahun 1998 - 2004 : SD Negeri 01 Lubuk Batil

2. Tahun 2004 - 2007 : SMP Negeri 01 Bendahara

3. Tahun 2007 - 2010 : SMA Negeri 01 Bendahara

4. Tahun 2010 - 2013 : Poltekkes Kemenkes Aceh, Langsa