II.6 Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Inkompetensi serviks II.6 Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Inkompetensi serviks
Pro
Proses ses kepkeperaerawatwatan an adaladalah ah serserangkangkaiaaian n perperbuatbuatan an ataatau u tintindakadakan n untuuntuk k menemenetaptapkan,kan, merencanakan dan melaksanakan pelayanan keperawatan dalam rangka membantu klien untuk merencanakan dan melaksanakan pelayanan keperawatan dalam rangka membantu klien untuk men
mencapacapai i dan dan memmemelihelihara ara keskesehatehatannya annya seoseoptiptimal mal mungmungkinkin. . TindTindakan akan kepekeperawrawatan atan tertersebsebutut dilaksanakan secara berurutan, terus menerus, saling berkaitan, dan dinamis.
dilaksanakan secara berurutan, terus menerus, saling berkaitan, dan dinamis.
I.
I. PENPENGKAGKAJIAJIAN N KEPKEPERAERAWATWATANAN
Pengkajian adalah pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisanya Pengkajian adalah pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisanya sehingga dapat diketahui masalah dan kebutuhan perawatan bagi klien.
sehingga dapat diketahui masalah dan kebutuhan perawatan bagi klien.
Kriteria Pengkajian Fokus Kriteria Pengkajian Fokus Gejala saat ini
Gejala saat ini
Secret mucus vagina dapat merupakan indikasi pertama dilatasi serviks. Sering, tidak ada Secret mucus vagina dapat merupakan indikasi pertama dilatasi serviks. Sering, tidak ada gejala yang jelas, meskipun pasien sekali-kali mungkin menyadari ketaknyamanan di abdomen gejala yang jelas, meskipun pasien sekali-kali mungkin menyadari ketaknyamanan di abdomen bawah at
bawah atau suatu au suatu rasa perasa penuh pada nuh pada vagina.vagina.(5)(5)
Data Subjektif Data Subjektif (5)(5)
1.
1. MenstrMenstruasi (biasa, berubauasi (biasa, berubah, siklus, perdarah, siklus, perdarahan)han) 2.
2. RiwRiwayat kehamayat kehamilailann 3.
3. RiwayaRiwayat t kontrasekontrasepsipsi 4.
4. Jika hamil, tanggal menstrJika hamil, tanggal menstruasi terakhir, adanya kram, perdarauasi terakhir, adanya kram, perdarahan atau han atau bercak-bbercak-bercak ercak 5.
5. KelKeluhan teuhan tentanntang:g: a.
a. KetidaKetidaknyamanan atau nyeri pada saat berhubuknyamanan atau nyeri pada saat berhubungan intim dan/atau berkengan intim dan/atau berkemihmih b.
b. Rabas paRabas pada vaginada vagina c.
c. InkoInkontinntinen sten stresresss d.
d. Nyeri aNyeri atau gatal tau gatal pada repada rectumctum e.
e. KesuliKesulitan untuk memtan untuk memulai atau mengulai atau menghentikan alirhentikan aliran urinean urine f.
f. Bercak keBercak kemerahanmerahan, luka ata, luka atau kutil pau kutil pada genitada genitall g.
g. KemerKemerahan panas atahan panas atau hangat yaau hangat yang luasng luas h.
h. GangGangguan guan tidutidur r 6.
6. ApApakaakah h klklieien n atatau au kekeluluargarganyanya a memempmpunyunyai ai prpraktaktik-ik-prprakaktitik k khukhususus s atatau au pepengongobatbatanan tradisional selama masa menstruasi?Selama kehamilan?
Data Objektif (5)
1. Tanda vital (frekuensi jantung janin, irama) 2. Adanya edema (perifer, fasial)
3. Adanya rabas
4. Hasil pengkajian genital wanita 5. Pemantauan pascapartum
a. Tanda vital b. Haluaran urine
c. Fundus uteri (tinggi, ukuran, kontraksi) d. Perineum
e. Lokhea
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat ketuban pecah spontan selama trimester kedua pada kehamilan sebelumnya yang diikuti okeh persalinan singkat, relative tanpa nyeri dengan kelahiran janin hidup, tak mature begitu khas, sehingga diagnosis dugaan inkompetensia serviks sering didasarkan pada riwayat khas
tersebut. Kadang-kadang pasien memberikan riwayat dahulu dilatasi serviks, kauterisasi atau konisasi.(5)
Kriteria Pengkajian Laboratorium Signifikan(5)
1. Pewarnaan Gram terhadap diplokokus (positif pada gonoroe)
2. Tes veneral disease research laboratory (VLDR) (positif terhadap sifilis) 3. Smear serviks, uretra (positif pada infeksi)
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Secara singkat diagnosa keperawatan dapat diartikan :
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang digambarkan sebagai respon seseorang atau kelompok (keadan kesehatan yang merupakan keadaan aktual maupun potensial) dimana perawat secara legal mengidentifikasi, menetapkan intervensi untuk mempertahankan keadaan kesehatan atau menurunkan.
Diagnosa keperawatan yang lazim muncul pada kasus inkompetensi serviks adalah : 1. Risiko tinggi cidera terhadap janin b.d kelahiran prematur, prosedur pembedahan. 2. Resiko tinggi cidera terhadap ibu b.d intervensi pembedahan, penggunaan obat-obat tokolitik.
3. Potensial komplikasi persalinan prematur b.d risiko tinggi terjadi inkompetensi serviks.
4. Ansietas b.d krisis situasi, ancaman kematian/kehilangan janin.
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
Merupakan tahapan perencanaan dari proses keperawatan yang menetapkan tindakan apa yang akan dilakukan untuk membantu klien, memulihkan, memelihara dan meningkatkan kesehatannya.
Perencanaan keperawatan adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan untuk menanggulangi masalah sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah ditentukan.
Tujuan :
1. Sebagai alat komunikasi antar teman sejawat dan tenaga kesehatan lain 2. Meningkatkan keseimbangan asuhan keperawatan
Langkah-langkah penyusunan :
1. Menetapkan prioritas masalah
2. Merumuskan tujuan keperawatan yang akan dicapai 3. Menetukan rencana tindakan keperawatan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INKOMPETENSI SERVIKS
N O
1. Risiko tinggi cidera terhadap janin b.d kelahitan prematur, prosedur pembedahan ditandai dengan : DO : Tidak dapat diterapkan; adanya tanda/gejala untuk menegakkan diagnosa aktual Tupan : Resiko cidera pada janin berkurang sampai tingkat yang dapat diatasi Tupen : Mempertahank an kehamilan sampai yakin akan viabilitas janin Mandiri a. Auskultasi dan laporkan irama jantung janin, perhatikan kekuatan, regularitas, dan frekuansi. Perhatikan adanya perubahan pada gerakan janin. Catat perkiraan tanggal kelahiran dan tinggi fundus b. Kaji kondisi ibu dan adanya kontraksi uterus atau tanda-tanda lain dari ancaman kelahiran a. Menandakan kesejahteraan janin. Perkiraan tanggal kelahiran memberikan perkiraan kasar
tentang usia janin untuk membantu menentukan kesempatan viabilitas. b. Bila dilatasi serviks berlanjut (4cm atau lebih) atau terjadi kontraksi uterus teratur, kemungkinan mempertahankan kehamilan adalah kecil
Kolaboratif c. Siapkan ibu untuk prosedur pembedahan sesuai indikasi d. Bantu dengan ultasonografi, bila diidentifikasi c. Pemasangan jahitan serviks dapat
mempertahankan kehamilan sampai janin mencapai tahap viabilitas d. Memberikan gambaran lebih akurat dari maturitas dan usia gestasi janin
2. Resiko tinggi cidera terhadap ibu b.d intervensi pembedahan, penggunaan obat-obat tokolitik ditandai dengan : DO : Tidak diterapkan; adanya tanda/gejala untuk menegakkan diagnosis aktual Tupan : Resiko cidera pada ibu berkurang sampai tingkat yang dapat diatasi Tupen : Membawa kehamilan pada tahap viabilitas janin bebas komplikasi Kolaborasi a. Kaji adanya kontra indikasi untuk prosedur serklase a. Prosedur tidak dilakukan bila perdarahan vagina
atau kram terjadi, membran pecah, dilatasi servikal lebih besar dari 3cm terjadi,
atau bila diagnosis disfungsi servikal dipertanyakan karena situasi telah berlanjut dan aborsi spontan tidak dapat dielakkan.
b. Tinjau ulang implikasi prosedur serklase pada hasil kelahiran yang cukup waktu c. Pantau tanda-tanda vital dengan ketat b. Kelahiran sesaria mungkin direncanakan bila jahitan masih
utuh, atau mungkin susah diangkat, yang memungkinkan kelahiran pervaginam (catatan: jaringan parut dapat mengganggu dilatasi servikal intrapartal normal dan penonjolan) c. Perubahan pada tanda-tanda vital (misal peningkatan suhu atau nadi,
penurunan TD_ dapat mangindikasi infeksi atau syok
d. Beritahu dokter tentang temuan yang tidak normalatau tanda-tanda persalinan e. Pantau efek samping dari obat yang digunakan untuk mencegah kelahiran. Beri informasi pada klien d. Tindakan yang cepat memperkecil kemungkinan untuk komplikasi e. efek samping umum adalah takikardia ibu/janin; efek samping jarang meliputi kemerahan wajah, edema paru, dan gagal jantung kongestif 3. Resiko komplikasi persalinan prematur berhubungan dengan risiko tinggi terjadi inkompetensi serviks Tupan : Resiko komplikasi persalinan prematur berkurang sampai tingkat yang dapat diatasi 1. Ajark an pada klien untuk melihat dan melaporkan (May & Mahimeister, 1994) a. Kra m seperti menstruasi,
Deteksi dini ancaman persalinan prematur
memungkinkan intervensi untuk menjamin
keberhasilan kelahiran dan penurunan risiko komplikasi
Tupen : Resiko terjadi inkompetensi serviks berkurang sampai tingkat yang dapat diatasi pengencangan abdomen b. Te kanan pada pelvis c. Per ubahan dalam ciri sekresi vagina d. Ber cak atau perdarahan vagina e. Inf eksi saluran perkemihan 2. Saat kelahiran mulai, tetap tinggal bersama klien dan berikan dukungan
emosional
3. Pertahankan tirah baring spontan
Menentramkan hati dan mendukung dapat membantu klien mempersiapkan dan mengatasi persalinan prematur
Tirah baring diperkirakan mengurangi tekanan presentasi fetal pada
serviks, sehingga
memperbaiki aliran darah uterus (May &
4. Janin hidrasi optimal (oral dan/atau IV)
5. Pantau jumlah dan irama denyut jantung janin 6. Selama terapi tokolisis intravena (Mandeville & Troiano, 1992) a.
Buat garis dasar dan kemudian nadi, pernafasan, Penelitian mengindikasikan bahwa hidrasi menghambat hormon antidiuretik dan menekan aktivitas uterus (Armson, 1992)
Untuk mengetahui
keadaan janin yang ada di kandungan ibu
Komplikasi
kardiopulmonal akibat terapi tokolisis dapat menjadi fatal,
pemantauan ketat sangat penting
tekanan darah, suara nafas i. Setiap 15 menit selama dosis diberikan, dengan dosis yang ditingkatkan, atau dengan tanda vital yang tidak stabil. ii. Setiap 1 jam selama pemeliharaa b. Dengan magnesium sulfat i. Kaji refleks-refleks tondon dalam dan tingkat kesadaran setiap 1 jam ii.Janin bahwa antidot kalsium Hopermagnesium dapat menyebabkan depresi SSP
glukonat tersedia di samping tempat tidur c. Evaluasi akvifitas uterus setiap 1 jam d. Dengan ritodrin i. Kaji keton uterine setiap jam atau setiap berkemih ii. Auskultasi bunyi nafas dan kaji batuk, nyeri dada, atau nafas pendek setiap 2 jam e. Pertahankan status puasa, masukan dan haluaran selama diinfus setiap jam
Informasi ini perlu untuk mengevaluasi keefektifan terapi
Perfusi uterus
ditingkatkan pada posisi ini
f. Pertahankan tirah baring dengan posisi miring rekumben g. Hubungi dokter jika terjadi: i. Jumlah pernafasan kurang dari 12x/menit atau lebih dari 24x/menit ii. Bunyi nafas abnormal, tanda dan gejala dispnea, atau batuk ringan
iii. Nadi lebih dari 120x/menit, tekanan sistolik kurang dari 90 mmHg atau tekanan diastolik kurang dari 40 mmHg
iv. Penurunan refleks-refleks tendon dalam atau tingkat kesadaran v. Frekuensi jantung janin di atas 160x/menit atau tidak meyakinkan vi. Kontraksi uterus 6 kali atau lebih per menit vii. Perubahan EKG 4. Ansietas b.d krisis situasi, ancaman kematian/kehilangan janin ditandai dengan
: DO : Perasaan tidak adekuat, stimulasi simpatis DS : Ketakutan, peningkatan ketegangan Tupan : Melaporkan ansietas berkurang sampai tingkat yang dapat diatasi Tupen : - Mengung kapkan rasa takut dan masalah. Mandiri a. Sediakan perawat primer, bila mungkin b. Tinjau ulang riwayat obstetrik a. Memfasilitasi kontinuitas perawatan dan meningkatkan kepercayaan klien/pasangan pada pemberi perawatan b. Tingkat ansietas tergantung pada tingkat situasi, riwayat kehilangan janin, pemahaman
- Dapat mengguna kan mekanism e koping yang tepat untuk tiap individu c. Identifikasi persepsi klien tentang ancaman yang ditunjukkan oleh kejadian ini
d. Tentukan ketersediaan sistem pendukung dan respon psikologis terhadap kejadian e. Kaji fisiologis dari ansietas : tekanan darah, nadi, frekuensi pernafasan, dan diaforesis f. Tetap
tujuan, dan intervensi, dan perilaku koping klien, baik masa lalu maupun saat ini.
c. Ambiguitas akan hasil dapat
memperberat ansietas
d. Membuat data dasar dan rencana perawatan
e. Perubahan
fisiologis pada tanda vital dapat berasal dari psikologis
f. Dapat
bersama pasangan.
Jelaskan tentang apa yang terjadi dan apa yang dapat diharapkan. Berikan informasi faktual tentang penyebab, implikasi dan tujuan tindakan. g. Berikan informasi secara terus menerus Kolaborasi h. Rujuk pada sumber lainnya untuk konseling atau pendukung bila ansietas berlebihan atau sistem pendukung tidak adekuat melalui peningkatan kesadaran akan situasi
g. Dapat mengurangi ansietas
h. Dapat membantu penilaian terhadap
situasi jangka panjang
Sumber : Doengoes, Marylin E, Mary Frances Moorhouse. (2001). Rencana perawatan maternal/bayi. Jakarta: EGC
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Setelah rencana keperawatan tersusun, selanjutnya diterapkan tindakan yang nyata untuk mencapai hasil yang diharapkan berupa berkurangnya atau hilangnya masalah ibu. Pada tahap implementasi ini terdiri atas beberapa kegiatan, yaitu validasi rencana keperawatan, menuliskan atau mendokumentasikan rencana keperawatan, serta melanjutkan pengumpulan data.
Dalam implementasi keperawatan, tindakan harus cukup mendetail dan jelas supaya semua tenaga keperawatan dapat menjalankannya dengan baik dalam waktu yang telah ditentukan. Perawat dapat melaksanakan langsung atau bekerja sama dengan para tenaga pelaksana lainnya.
V. EVALUASI
Evaluasi keperawatan merupakan kegiatan akhir dari proses keperawatan, dimana perawat menilai hasil yang diharapkan terhadap perubahan diri ibu dan menilai sejauh mana masalah ibu dapat diatasi. Di samping itu, perawat juga memberikan umpan balik atau pengkajian ulang, seandainya tujuan yang ditetapkan belum tercapai, maka dalam hal ini proses keperawatan dapat dimodifikasi.
