INSTRUMEN AKREDITASI RSSIB

PETUNIUK PENILAIAN

INSTRUMEN

AKREDITASI

RUMAH SAKIT

SAYANG

IBU

DAN

BAYI

PETUNJ

_{UK PENGISIAN PENIL4IAN}

,T,.ISTR

_{UMEN AKR FDITAS}

I

RUMAH

sAKrr

SAyANG

_{reu DAN.J;yr}

I.

PETUNJUK UMUM

1'

_{Penilaian dimulai dengan Rumah}

_sakit

mengisi sendiri formutir penilaian _RSSIB.

Dengan cara : Kepara Ferawatan

_{r"ug.i pe*i*ancar.}

_oiurni,

,.,u

atau _{dua orang}

stafnya. Har

ifiiharus

ditetapkan

_orehbirektur

_Rumah

sakit,

2'

Hasil penirarin _{RS diserahkan}

ke

rim

Fenirai tingkat propinsi

3.

Tim

Penirai

tingkat propinsi

_{menirai formurir}

yang teiah diisi oreh RS

dengan

mengunakan lembar penilaian,

4'

selanjutnya

tim penilai tingkat Propinsi menentukan RS yang siap dikunjungi untuk dinilai.

5'

Tim _{Penilai tingkat Propinsi}

_m.nunlut

oeberapa RSSIB pi.opinsi untuk _{dinitai RSSIB}

tingkat Nasional.

6'

Seterusnya tim penilai tingkat _{Nasional mengunjungi FSSIB tingkat propinsi}

untuk dinitai

!

Petunjuk pengisian

formurir isian tercakup daram petunjuk khusus.

B

_{Khusus untuk wawancara dengan}

_penderita.

,,'tan iiamurimasing-ma:iing

_tiga

orang

reponden

_{secara acak}

_dari

_{Poliklinik, Ka;nar}

Bersalin

_/

_{Gawat Darurat dan}

Ruang Perawatan' _{Penilaian akan diambil dengan cara rnembuat nilai}

rata-rata dari

tiga jawaban.

II

PETUNJUK _KHUSUS

+

D,{TA RUMAH SAKIT

Cara

pengisian _{jawaban pertanyaan}

_No.

1 _ g

Untuk pertanyaan _{No. g}

_-

_{14, beritan}

nitai

: Jelas

:1 :

bilaYa

0 :

bita Tldak\

L

Total persalinan _{dalam satu tahun}

terakhir.

a.

partus

_normal

_:

)

400 persalinan

b.

Partus

patologik :

_{> Z0 .h}

c.

Partus

tindakan :

_{< 40} "/.

10.

Case

Fatatity Rate

tahun)

a.

Eklampsia

b.

Sepsis

c.

perdarahan

(Jumlah kasus kematian dibagi ddngan jumlah _{kasus dalam}

1

:

s

iS%

:

<

30%

11

.

Proporsi kematian

a.-

Kematian lbu Asuhan Antenatal

di

RS

-

kematian lbu Rujukan

b.-

Kematian PerinatalAsuh'an Antenatal di RS

-

Kcmatian Perinatal ruiukan

Pnrporsi kasus rujukan

Proporsi pasien yang dirujuk ke RS lain

13.

a.

Proporsi kasus rujukan

bayisakit

b.

ProporsiYang dirujuk ke RS lain

Jumlah Persentase nonnal rawat gabung

15.

Jumlah persentase bayiyang

mendapatAsi

eksklusif

Cara pengisian iawaban pertanyaan

+

INSTRUMEN PENILAIAN RSSIB

l.

Poliklinik

A.

Sarana t^t^^ rJUlclD

'1.1.

Jelas

1.2.

Jelas

1.3.

Jelas

1.4.

Jelas

1.5.

Jelas

1.6.

Dilihatdokumentasipenyuluhan Jelas

Rata-rata ibu mendapat Asuhan Antenatal (Min 4

(

persentase

kematian perinatal adalah

jumlah bayi lahir mati

ditambah jumlah kematian neonatal dini (0 - 7 hari) dibagijumlah lahir hidup dan mati dalam setahun)

s1

%0

<4

%0

<5

%0

<30%0

>20

%

<5%

>20%

<10%

80 % dari seluruh persalinan 80 % dari selurt:h

bayi rawat gabung

12.

1

t.

kali)

AAN

>70

o/o

50-70%

<50%

Nilai 2 I 0 .l l ' .i :i{jllrili9lr.i.'r _ I i,i rl ';'; ' 5ij.,' 1r.-,',;, '::', ir'.,;{,;; :..r,)i :'r r , I C ) I .t i: :'i : ai . . i: : :'l : t-.)'.:i' . i,r )ai1(-i( ': ,.ra,t],.., :

3.

Jelas

4.1.

ielas

4.2.

Jelas

B.

Unlt

Gawat Darurat

_/

_{Kamar Bersatin}

a.

Kamar operasi

1.

JglaS

,:.1 li:;l:ll,-ii:i

2.

2.1.

_{Mempunyai kamar operasi minimal}

_2r

,

2.2.

_{Mempunyai instrumen set min:mal 2}

j,

,r

:.

_

2.9.

Jelas

3.

Jelas

4.

Jetas (tihat protap)

b.

Kamar Bersalin

.

1.

Catatan _{laporan kegiatan}

2.

2.1.

Jelas

Z.Z.

Jetas

2.9.

Jelas

2.4.

Jelas

g.

Dilihat dokumen protqp

C.

Ruang Nifas

1.

Lihat catatan _{rekam medis}

2.

'

2.1.

Jetas

2.2.

Jelas

3.

Jelas .: i,: i

i:tl

Dengan Direktur

1.

Pelayanan obstetrik EsensiarKomprehensif (poNErg _{adarah meliputiperayanan}

obstetrik

Esensiar

_{Neonatus Dasar (poNED,}

_y.itu

_,;;;;

antibiotika, uterotonika cjan sedativa parenteral' mampu melakukan kur€tase atau tindakan digital untuk pertolongan pada aborsi dan mampu memberikan

pertotongan persalinan per vagina dengan

ekstraksi

vakum atau

forseps;

tjitambah rnelakukan tindakan laparatomi.

2.

Pelayanan

pemeriksaan ibu hamil meliputi

pelayanan pemeriksaan Tensi.

Timbangan Berat Badan, Tinggi Fundus Uteri, Tetanus Toxoid, Tablet Besi (5 T) dan pelayanan Kehamilan Risiko Tinggi (KRT)

3

Persalinan

sehat

memperhatikan prinsip

38.

(Bersih Tangan, Bersih Tempat. Bersrh Alat) 4. 5. o. 7. 8. t. 10 11. 12. 14. 16.

Perawatan

nifas

meliputi pengelolaan

tentang

rnenyusui, infeksi, perdarahrn

sisa plasenta dan difisiensi episiotomi. Jelas Jelas Jelas Jelas Jelas Jelas Jr?laS

Kebijakan lainnya yang mendukung RSSIB Jelas

Apabila

tidak

ada dukungan berupa

surat

edaran

dari

Pemda

tentang

keselamatan ibu (nilainYa - 4)

Terdapat media informasitentang upaya-upaya RS dalam kesehatan ibu.

Terdapat upaya RS untuk memonitor tingkat kepuasan pasien

terhadao

pelayanan

Rsrseperti

: kotak saran, ada surat masuk dan ada notulen rapat

untuk membahas surat paslen. Dengan Sp.OG.

1.

Berisi tentang penanganan perdarahan, preeklamsi / eklamsi dan infeksi.

2.

Berisitentang pengelolaan KRT : anemia, diabetes'

3.

Protao : persalinan normal, rawat gabung dan persalinan sungsang'

4.

Protap : nifas normal, perawatan luka episiotonri, ruka seksio sesaria.

5.

Berisi tentang hal-hal yang perlu dipenuhi dalarn pelaksanaan rawat gabung

6.

Berisi tentang tahapan perawatan kebersihan perineum'

T.Berisitentangpersyaratandantahapandalampe|aksanaanoperasicaesar'

B.

Berisi persyaratan dan tahapan pe|ayanan darah, obat dan cairan

g.

Berisi persyaratan dan tahapan pelayanan laboratorium dan radiologi

11.

Protap : Pil, AKDB, _{Suntikan, Tubektomi,}

_{trnptant,;$M.}

12'

Berisijenis-jenis _{imunisasi, tanapan}

_p.i"nrrnrun

dan persyaratan imunisasi.

]9

Menunjukkan _{taporan kegiatan tanun}

_tnil

ralu

14'

Ada formulir _{izin operasiyang}

_rerrut

_r.i.r"r"n

prosedur dan indikasi tindakan

dengan bahasa awam.

15. 16. <a_It. 18. 19. 20.

1t.

11.

|V.

Dengan

_Sp.A.

Apabila

_dijawab

: a.

_{Bila dalam waktu 30 menit}

b.

Bila diberikan antara 30 menit - 2 Jam

'

_c.

Bila diberiltan setetah 2 jam Dapat _{dilihat diarsip bagian anak.}

Jelas

Resusirasi

bayi

:

_{arat penghisap rendir, raringoskop, pompa resusitasi}

dan

maskernya, slang endotrakealdan tabung

02

Program surveirans : ada Tim Khusus,

_ro'rrrrir

pemantauan _{kasus kematian}

dan kesakitan ibu

/

bavi.

Ada laporan kegiatan iahun ini

Bisa menunjukkan _{SK Struktur} - Organisasi

Ada laporan pertemuan _rutin

Dapat menunjukkan _{dokumen pertemuan dan}

_notulen

a

Jelas Jelas

Program surveiren : _{ada,tim khusus, formurir pemantauan kasus}

tcematian dan

kesaikitan ibu

/

perinatal.

r

Ada formulir _{baku untuk}

T.nj3y1g

dan mengirim kembati pasien kepada perujuk

Ada laporan kegiatan tahun ini /

lalu

r

Dapat menunjukkan _{SK struktur organisasi} Ada laporan pertemuan _rutin

Dapat menunjukkan dokumen pertemuan. t. z. 4. 8. 10. 11. 12. | \t. 14.

Berisi tentanE tahapan perawatan bayi baru rahir baik yang normar maupun

yang lahir _{dengan kelainan (a.r : asfiksia, tetanus}

neonatorum, _{sepsis, rrauma} lahir, _{diare, bayi berai badan rahir rendah,}

kJainan

_{kongenitar, pernafasan).}

Berisi tentang har-har yang perru _{dipenuhi daram rangk"a}

_jencJjanan

inrer<si nosokomial. Antara _{lain : isolasipasien, teknik}

_{aseptify.ng.d;il;i.}

Berisi tentang cara-cara _{menuju 1 0 tangxan ter,erhasiran}

menyusui,

Jelas

Dokter spesiaris _{anak dapat menyebut 3 kebijaksanaan dari}

sepuruh rangkah

keberhasiran _{menyusui (misarnya}

_r.nyrrri

_iini,

rawat

g.brng-Asi

rkskrusif dil). Jelas 0. = Nilai2 = Nilai 1 = Nilai0

v.

A.

Dengan

Bidan

Poliklinik

4.

Jelas

B.

Unit Gawat Darurat Kebidanan /

Kamar

Bersalin'

Jelas

Bidandapatmemberikancontohbahwase|ainpe|ayanan5Tjugamemberikan informasi mengenai KRT

lerdapatcaraterlentuuntukpenge|o|aanKRl.,misalnyatandakhususpaca

catatan medis, kartu KMS, Kartu penilaian risiko tinggi'

'7 R

1.

Terclapat lemari

di

kamar

darurat kebidanan.

1.

bersalin yang berisi obat-obat esensial bagi gawal

tahun ini / lalu. Dapat menunjukkan laporan kegiatan

J elas

Jelas Jelas

lol :c

Jelas dan lihat apakah aoa cara menYUsui Yang bena:

Jelas dan lrhai aPakah ada Jelas

Llnat Protap dan lihat kondisi fisik rumah sakit tersebut'

Yangdimaksuddengantidakse|aluialahbahwabaikk|ismamaupunpencukuran

rambut bukan rutin. Demikian pula episiotomi pacla primi dan

multi'-Yang dimaksuO oengan

stgtit

ttnttek

ialah bayi dapat langsung menetek

seteiah lahir atau kurang dari 30 menit setelair lahir' Daoat memperlihatkan buku laporan kematian'

C.

Ruang

Perawatan

Nifas'

Yang dimaksud

dengan

rau'at

gabung

berdamPingan selama

24iam

Penun'

Terdapat ltiluqyq( waktu berkunjung yang rvqr\\e evrrre l lebih longgar'

RJa *egiatan

penvuluhan

oleh

dokter-dokte:

9i

?::T":::lt"::3

;il":,j'ffi#;;;.rawat

oavidan

contoh makanan vang bersizi'

terseOia

tu"n["n

dan ada aktivitas senam nifas'

ialah

baYi

dengan

ibunYa dita''vat tel'rtik

selebaran yang cliberikan kepada pasien tentatrq

selebaran mengenai hal tersebut'

A

.?

o.

B.

.1C.

Jelas 11

.

Jelas Dengan

Penderita

-Polikfinik

1.

Jelas

2.

Faktor resiko ialah : _{hipertensi, perdarahan.ketuban pecah, demam,}

muntah-muntah, _{sakit kepala, kejang.}

3.

Diberikan penyuluhan _{mengenai makanan sehat selama hamil dan nifas.}

4.

Diberikan penyuluhan _{tentang manfaat ASl.}

5.

Diberikan penyuluhan tentang rawat gabung.

Gawat

Darurat Kebidanan

dan Kamar Bersatin

1.

Pasien

segera

diterima oleh petugas dan mendapat pelayanan _sesuai yang dibutuhkan.

2.

Jelas

3.

Jelas

4.

yang dimaksud dengan persafinan normal berlangsung kurang

dari

1g jam.

Proses persalinan normalialah _{persalinan spontan, presentasi belakang kepala}

pada

hamilalerm.

5.

Jelas

6.

yang dimaksud bagi ibu

hamilyang

mempunyai potensi lahir abnormal perlu

dilakukan senam hamil. dl.

Ruang

Nifas

1.

Jelas

2.

Jelas

3.

Jelas

4.

Jelas

5

Jelas

6.

Jelas

7.

Jelas

8.

Jelas

9.

Jelas

vt.

A. 1C'.

-

Jelas

11.

Jelas Dengan

Penderita-Poliklinik

1.

Jelas

2.

Faktor _{resiko ialah : hipertensi, perdarahan.ketuban pecah, demam,} muntah-muntah, _{sakit kepala, kejang.}

Diberikan penyuluhan _{mengenai makanan sehat selama hamil dan nifas.}

Diberikan penyuluhan tentang manfaat ASl.

Diberikan penyuluhan tentang rawat gabung.

B.

Gawat

Darurat

Kebidanarr dan Kamar

Bersalin

t

t. Pasien

segera

diterima oleh petugas dan mendapat pelayanan sesuai yang dibutuhkan.

Jelas

Jelas

yang dimaksud dengan persalinan normal berlangsung kurang

dari

1g jam. Proses persalinan normalialah _{persalinan sponlan, presentasibelakang kepala}

pada

_hamilaterm.

Jelas

yang dimaksud bagi ibu hamil yang mempunyai potensi lahir abnormal perlu

dilakukan senam hamil. dl. 3. 4. 5. 2. 3. 4. 5. A Ruang

Nifas

1.

Jelas

2.

Jelas

3.

Jelas

4.

Jelas

5

Jelas

6.

Jelas

7.

Jelas

8.

Jelas

9.

Jelas

1.

Nama

Rumah Sakit

2.

Alamat

3.

Status

Rumah

Sakit Kelas

4.

Tenaga

SP' OG

sp.A

SP. An

Dokter

Umum

Bidan

Pemerintah

/

Swasta F/B-Pendidikan / B-NonPendidikan /C/D orancl oranE orang orang orang orang orang tempat

tidur

tempat

tidur

tempat tidur

tempat

tidur

tempat

tidur

% had kali

Kelas3 Kelas2 Kelasl

llllll

I

Il

rt

t

IDt]

ll

NICU

Perawat

Bagian Anak

Perawat Bagian Kebidanan:

Kapasitas TemPat

Tidur

a.

Ruang Perawatan

Gabung

b.

Ruang

Perawatan

Khusus/intensif

c.

Ruang Perawatan Antenatal

d.

Ruang Perawatan

PostPartum

untuk

lbu

Risiko Tinggi

e.

Ruang

lbu untuk

Bayi Risiko Tinggi:

Efisiensi Ruang

Perawatan

a.

Angka

hunian

b.

Rata'rata lama

dirawat

c.

Rata-rata satu temPat

tidur

digunakan'/

tahun

Biaya

jasa Persalinan

(ribu RP')

a.

Persalinan

Normal

b.

Persalinan Tindakan (ForsePs / Vakum)

c.

Seksio

Sesaria

d.

Kuretase

/ Abortus

e.

BaYi Sakit o. 7. Sub-VlP

n

_n

E

E

n

vlP

tl

E

rl

tl

LI

n

_E

n

n

_E

n

_n

n

E

_{n n}

_E

DATA RUMAH

SAKIT

E

ta

E

tl

_n

n

n

\

a.

Jurirlah Penduduk

Kabupaten

/

Kota

b.

Jumlah Puskesmas

Tcrtal

_{Persalinan dalam}

_{satu tahun}

_terakhir

a.

Partus Normal

b.

Partus Patologik

c.

Panus tindakan

Case Fatality

rate

a.

Eklampsia

b.

Sepsis

c.

Perdarahan

11.

a.

_{Kematian lbu per Jumlah}

_{lbu Melahirkan}

b.

(ematian perinatal

_per

_Jumlah

_Bayi

Lahir

12.

a.

_{Proporsi Kasus Rujukan}

_lbu

_dengan

_komplikasi

b.

Proporsi pasien yang

_{Dirujuk ke RS lain}

13.

a.

_{Proporsi Kasus}

_Rujukan

_Bayisakit

b.

Proporsi pasien yang

_{Dirujuk ke}

_RS

_lain f

4.

Jumlah % Bayi Normal

_{Rawat Gabung}

15.

Jumlah

%Bayiyang

MendapatASt

Eksktusif

E

bita

tidak

ada data

tn

diisijumlah

dengan

_{anqka /}

_nominai

tl

rl

9.

10.

Jumlah Bobot Hasil

ETE

tlt-1]

tl

[]tIE

[]tIN

[]EN

[]EttI

EtI[]

[]trtfl

ttrr[]

[]frtl

t:]trt[]

ttE

r:t

rlErl

Irrf_l

Catatan: Beritanda

LEMBAR PENILAIAN

Nama Penilai

Nama Rumah Sakit Tanggal Penilaian

Berilah Nilai Z

1

0

lengkap/rutin/baik

tidak lengkap

/

tidak rutin

./

tidak

baik Tidak Ada

t.

A.

POLIKLINIK

Sarana

1

.1.

Kamar Periksa : terdapat tempat tidur periksa dan kursi,

Tempat cuci tangan dengan air mengalir

1.2.

Penunjang diagnostik : terdapat Dopler, USG dan CTG

1.3.

Laboratorium : dapat melakukan pemeriksaan darah lengkap urine rutin. kimia darah

1.4.

Ruang Penyuluhan : terdapat ruang penyuluhan ASI

dengan alat-alat peraga

1.5.

KegiatanPenyuluhan

1.6.

Materi Penyuluhan (mencakup lbu dan Bayi)

Protap : lerdapat

protap

tentang pelayanan pemeriksaan lbu

hamil termasuk kasus Kehamilan Risiko Tinggi (KRT) dan KB

Cakupan

:

lRt I

3.1.

Asuhan Ante Natal

3.2.

Tetanus Toksoid BAYI

3.3.

Hepatitis

:

3.4. BCG

:

3.5.

Polio

|

: Keluarga Berencana

4.1.

Pilihan

Kontrasepsi

: tersedia semua metode

kontrasepsi/termasuk LAM

Kegiatan pelayanan : dilakukan setiap hari

Nilai Bobot Hasrl

mLllt:

trltcf-f:trrf:

tltg]i-,

ff

tIl-t:]tilt---r

[]iI[r

t3]r_:l

tcrl

Et_l

tsl t_:

tgj

L--r

Ell

trll:-l

4.

t0

fl

[]

t:]

[f

n

t:]

t:]

q.z.

:

melakukan AAN> 4 kali

:

mendapat TT lengkap

mendapat lmunisasi

mendapat lmunisasi

UNIT GAWAT DARURAT / KAMAR BERSALIN

€i.

Kamar Operasi

1.

Tenaga : terdiri dari Sp. _{OG, Sp.An, Sp. A dan perawat}

khusus/Akademi Anaestesi

Nilai Bobot Hasil

t-:tEr

t_]tr.l[

nE[]

[]Et]

[]rrn

[]t-1ln

[]E[]

tI

t_lltl

[]rt[]

flEtl

t] E][]

EE]t]

[]Et]

[]EE

[] [lt]

tt tltl

fl

tr-lE

_t

2.

Sarana

:

2.1.

Jumlah _{Kamar Ooerasi}

2.2.

Instrumen Operasi

2.3.

Obat : _{terdapat depot paket obaV} alat habis pakai

3.

Translusi darah : terdapat _{unit transfusi darah}

4.

Kecepatan persiapan _{operasi: dapat dilaksanakan}

dalam waktu 30 menit setelah diputuskan

b.

Kamar Bersalin

1.

Tenaga : setiap saat selalu ada bidan jaga

2.

Sarana

:

_2.1

Kamar: _{minimal terdapat 4 buah tempat}

tidur untuk partus nomal dan patologis

l 3

iii,iflLli'::.+::J:fr

f orseos

b.

Tersedia Vakum

c.

Tersediaperlengkapan

resusitasi bayi

2.4.

Obat : terdapat _{depo obat-obat} darurat kebidanan

3.

Terdapat _{protap pONEK dan persalinan aman}

;.

RUANG NIFAS

.

tawat gabung, _{perawatan bermasalah dan}

ruang isolasi

2.2.

lnstrumen : terdapat _{gyn set, breast care} set, baby set

3.

Pengendalian infeksi nosokomil : terdapat protap pengendalian infesks! nosokomial

4'

1.

Tenaga : rasio tenaga para _{medis dengan pasie 1 : <}

6

_{[-_]}

tf []

2.

Sarana

:

2.1

_{Ruangan : mempunyai ruangan terpisah}

LEMBAR

PENTLAIAN

Nama Penilai

Nama Rumah Sakit

Tanggal Penilaian

Nama

yang

bersangkutan

Berilah

Nilai

_z

1

0

lengkap/rutin/baik

tidak

lengkap

/

tidak

rutin

_/

tidak

baik

Tidak Ada Dengan Direktur

melaksanakan protap-prolap diatas

8.

Apakah ada kebijakan yang berhubungan dengan 1 0 langkah

menuju _{keberhasilan menyusui} yang isinya terdiri dari berbagai

macam kebijakan antara lain :

-

Kebijakan tentang rawat gabung

-

Kebijakan tentang pelaksanaan kegiatan menyusuidi RS

-

Kebijakan tentang pemberian ASI sesuai dengan kebutuhan

dan keinginan bayi(sesering & semau bayi)

-

Kebijakan larangan memberikan dot / kempeng kepada bayi

yang masih menyusui

-

Kebijakan mensosialisasikan program pemberian ASI

dil,ngkungan Rumah Sakit

-

Kebijakan tentang pemberian PASI

9.

Apakah ada kebijakan infeksi nosokomial

'10. _{Apakah ada}

kebijakan pelatihan petugas dalam melaksanakan

nrafan nvaf^^

Pr vroP-PrurdP

Bobot Hae

'1.

_{Apakah ada}

kebijakan tentang pelayanan _{Obstetri & Neonatus}

Esensial

_Komprehensif

(pONEK)

t]E][

z

Apakah ada kebijakan tentang perayanan pemeriksaan _rbu

_Hamir[--l

_k]

[-3.

Apakah ada kebijakan tentang persatinan

aman

_t]

_{L_{ L_.}

4.

Apakah ada kebijakan tentang perawatan

nifas

_{t] t! [}

5.

Apakah ada kebijakan tentang petayanan ketuarga

Berencana

_{[f tI}

-6.

Apakah ada kebijakan tentang imunisasi di Rumah

Sakit

f] t3=][_

7.

Apakah ada kebijakan tentang pelatihan petugas dalam

tlrt-,

[]tl-ll--Efdi__

Et-t[-t:]tr[:

t_lE][_

lf

tIr-

Et-1-li--Itl-l[-]

12

11

.

Apakah ada kebijakan mengenai pemantauan At,4p

12.

Sebutkan jenis kebijakan lainnya

1.

...

2.

...

13.

Apakah ada dukungan dana khusus dalam melaksanakan

PONEK

Bila ada, darimana,

sebutkan

:

Jumlah Dana

Apakah kebijakan Pemda yang b,ersifat lintas sektoral yang mendukung keselamatan lbu (apabila tidak ada, lihat petunjuk hal 3)

Apakah upaya-upaya yang telah dilaksanakan di RS dalam rangka kesehatan ibu yang diinformasikan kepada masyarakat

khususnya dalam lingkungan rumah sakit

Apakah ada monitoring dan evaluasi yang teratur tentang

harapan dan kepuasan pasien terhadap pelayanan di rumah

sakit. 14.

15.

't6.

NrlAr 8O0Ot Nrlar

[]t.-[]

tt

Et

[f

[:]

trl

E

EtIN

[]ttr[]

ttEn

1?

Nama Penilai

Nama Rumah Sakit Nama yang bersangkutan Tanggal Penilaian

LEMBAR PENILAIAN

lengkap

/rutin/baik

tidak

lengkap

/

tidak

rurtin

/

tidak

baik Tidak Ada

[]

tl

fl

[]

[]

[]

E

tl

fl

tI

[]

n

tl

f_l

tl

2 1 0

lll.

Dengan Sp.OG

1.

Apakah ada protap tenang pONEK

2.

Apakah ada protap tentang pelayanan pemeriksaan _{ibu Hamil}

3.

Apakah ada protap persalinan aman

4.

Apakah ada protap persalinan Nifas

5.

Apakah ada protap tenlang rawat gabung

6.

Apakah ada protap tentang Hygiene perineum

7.

Apakah _{ada protap tentang tindakan medis operasicaesar}

8.

Apakah ada protap tenlang pelayanan _{kebutuhan darah, obat}

dan cairan untuk pasien

9.

Apakah ada protap tentang perayanan _{penunjang laboratorium & radiologi}

10.

Apakah ada protap pengaturan jadwal _dokter, perawat, _bidan

sehingga pelayanan 24 jam

1

1.

Apakah ada protap tentang Keluarga _Berencana

12.

Apakah ada protap tentang lmunisasi

13.

Apakah ada pelatihan petugas _{untuk melaksanakan protap}

14.

Apakah ada pemberian informasidan penjelasan tentang

prosedur penanganan pasien kepada pasien dan keluarganya

15.

Apakah angka seksio sesaria kurang dari 20 %

1

6.

Apakah pelayanarr transfusi _{dan tindakan operasi dapat}

dilaksanakan setiap saat

17.

Apakah ada program surveilans untuk pemantauan _dan

evaluasi kasus maternal / perinatal

18.

Apakah ada prosedur rujukan pasien kebidanan secara limbal balik

'19.

_{Apakah ada pertemuan berkala dalam}

rangka koordinasi

pelaksana kegiatan di RS dan unit lain di luar RS (Dinkes, Puskesmas, dll)

20.

Apakah ada kelompokAMP

21

Apakah kelompok AMP mengadakan pertemrran secara rutin

22

Apakah hasil pertemuan kelompok AMP ditulis atau diarsipkan

Nrlai

tr,

L__

[-'-'

L_.

f-t_-'

I

[:

[

-

[--

L-I

I

t_:

r_:

Bobot

E

tll

ul

r--Fl

l<l

r

E

tI

El

l-l

tT

tI

l.l

f-2

| t-l

E

tl

Etl

Elr--tIr_

tI

L-trr

tzl

i---tI[_

aA_It

LEMBAR

PENILAIAN

I-;:

I

r\d

lN.

lN,

lt'

l.-I anggi Berilah nilai rmah S ng ber Penilai Penil Rumr yang ma Pentl ma Rumr ma yang rggal Per 'ilah _Nilai

-t

l I

_l

Ha sil

tl

rl

if ngkutan z 1 0 h Saki bersar rilaian

t_

tv. lengkap

/rulin/baix

tidak

lengkap

/

_{ticJak rulin}

_/

_{tidak baik}

Tidak Ada Dengan Sp.A Nilai

r_l

[:]

t-l

t-t

tl

L]

t-l

I. 2. 4. f:

Apakah ada protap tentang perawalan _{bayi baru tahir}

ApaKan ada protap _{tentang pencegahan inieksi}

nosokomial

!{an

ada protap _{tentang rO tangkan}

_m;nulu

keberhasitan menyusui yang isinya tercjiridari berSagai

_rr.am

_{prorap seperti}

dibawah

_ini:

-

_l9u

protap tentang kegiatan menyusui di RS

-

l9,..prgtlp.larangan memberikan makanan/minuman apapun

selain ASI _{kepada bayi baru lahir kecuati inOitasi meOii}

-

_ldr

protap _{sudah diliksanakan larangan}

memOerit<an doV

kempeng _{kepada bayi} yang _{masln me"nvulu}

-

19.

protap tentang pembeiian ASt sesuiai kebutuhan dan

Ketngtnan bayi (0n demand)

-

Ada kelompok _{pendukuno ASI}

Apakah anda mendapat kurius manajeman _laktasi

Sebutxan kebiiaksa"o2n vanq mend'rkung _{peningkatan ASI}

:

a.

..

... . . . h

C. ...,.:,.... ...

Adakah

temi;i';il;;;

;i;;;ii

il;;i ilil;

::lip3

l1T?

blyiseretah tahir diberikan kepada ibunya

AoaKan catatan bayiwahu _{pulang tentang caia pemberiin minum} Apakah anda

sudih

ditatiri

menleili,;r;il;

_neonarus

Apakah

_{peralatan resusitasi}

_{Oin perawitan}

oayi baru lahir

tersedia lengkap

Apakah.ada program surveilans _{untuk pemantauan oan} evaluasi kasus maternal / perinatal

Apakah ada

pertemuan

_{berkala dalam}

_{rangka koordinasi} pela.ksana

_{kegiatan didalam RS dan}

unit

lain

dituar

RS

(Dinkes Puskesmas, dll)

Apakah ada kelompok AMp

Apakah kelompok AMp _{mengadakan pertemuan secara rutin} Apakah hasil pertemuan keldmpok nUf p _{Oitufis atau diarsipkan}

tl

[]

n

[]

[]

fl

n

[]

rl

tl

rl

tl

[]

[-J

r

tc Bobot

[I

tr

tI

E

t2t

t-;--l

I-;-l

t"l 7. 8. o | \,t. 11. 12.

qi,.

14. 15.

EEt]

t-ttrttl

f_tE

f-lrr

Lltzl

ttEl

=E

ntrl

tzl

E

T-;-]

| 4l

[]

t_l

[t

LEMBAR PENILAIAN

Nama Penilai

Nama Rumah Sakit

Nama yang bersangkutan

Tangg al Penilaian

Berilah

Nilai

?

1

U

lengkap/rutin

/baik

tidak lengkap

/

tidak rutin

/

tidak

baik Tidak Ada

vt.

A.

Dengan Penderita

POLIKLINIK

Apakah ibu mendapat asuhan antenatal di

RS ini ? Apabila tidak

teruskan

ke 8.1

Apakah mendapat pelaYanan 5T Apakah mendapat penjelasan tentang

faktor-faktor

risiko kehamilan

Apakah mendapat penjelasan tentang gizi pada

waktu

kehamilan

Apakah mendapat penjelasan tentangl

manfaat ASI

Rala-rata x Bobol = Hasil

1. 2. A

rln

tl[]nn'El=T-l

f_lEnn'Ttl=T-l

Llnfln'['-l=fl

nfltltl'T3-l"n

Dt]EE'ITI=T_]

EEEt-l'[r]=T-]

tlt-ltln"El=l--l

4.

Apakah

ibu

mendaPat Penjelasan

mengenai lama dan proses

persalinan

t-] t] n E -Ttl=[-l

Apakah

suami

ibu boleh mendampingi

selama

ibu melahirkan

Apakah lbu selama masa

kehamilan

melakukan

senam hamil

dengan

bimbingan

petugas

rumah sakit

n[.]nE'[-tl=T]

nflEn'f'_l=Ll

B.

5.

Apakah mendapat penjelasan tentang rawat gabung

UNITGAWAT DARURAT KEBIDANAN

/

KAMAR BERSALIN

1.

Apakah ibu

dilayani

dengan cepat

2.

Apakah

ibu

diminta uang

muka

perawatan

3.

Apakah ibu mendapat perhatian

dari petugas

secara

ramah dan baik

5. 6.

RUANG NIFAS

1.

Apakah

petugas

mengijinkan

menengok ibu

dan bayi

2.

Apakah

ada

bimbingan

mengenai

menyusui

y'ang

benar,

merawat bayi,

tentang kesehatan

ibu dan anak

3.

Apakah

bayi

dirawat

bersama ibu

selama 24

jam

4.

Apakah

ibu mendapat penyutuhan KB

dan

pemilihan kontrasepsi

sebelum

meninggalkan

rumah sakit

5.

Apakah

ibu

mendapat penjelasan

tentang ASI

Eksklusif

6.

Apakah

ibu

sesudah

melahirkan

memberikan ASI dalam waktu 30 menrt

7.

Apakah ibu diberi

makanan tambahan

untuk bayi pada saat di RS

L

Apakah bayi ibu

diberi dot

/

kempeng pada saat

di

RS

9.

Apakah ibu tidak diben contoh susu

for-mula

[]Ll[][:],Ttt=Tt

t:][][_]r-t,Trt=[]

t_lflI:]flxT;t=Tt

I--l

r---r

r || n r

r'ftl=l--_l

[]flflnxr.lj_-l

fln[]Exl-.t=T-l

t:]ntff:],Ft=n

tl[][]tl,f

rt=[]

t:]tl[]tlxTr=T_l,

17