• Tidak ada hasil yang ditemukan

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).pdf

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Membagikan "Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).pdf"

Copied!
104
0
0

Teks penuh

(1)

LUWIHARSIH

(2)

I. KELOMPOK STANDAR

PELAYANAN BERFOKUS

PADA PASIEN

II. KELOMPOK STANDAR

MANAJEMEN RS

IV. SASARAN PROGRAM

MDG’S

III. SASARAN

KESELAMATAN PASIEN

STANDAR

AKREDITASI

VERSI 2012

JCI

EDISI

IV

TH

2011

dr Luwi - PMKP 7 Okt 2

(3)

No

BAB

I

Peningkatan Mutu & Keselamatan

Pasien

PMKP

II

Pencegahan dan Pengendalian

Infeksi

PPI

III

Tata Kelola, Kepemimpinan dan

Pengarahan

TKP

IV

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan MFK

V

Kualifikasi dan Pendidikan Staf

KPS

VI

Manajemen Komunikasi dan Informasi

MKI

(4)

STD &

Elemen

Penilaian

BUKTI IMPLEMENTASI: 1. Wawancara pasien 2. Wawancara staf 3. Observasi 4. Dokumen Pelaksanaan REGULASI :Kebijakan/SKPedomanSPOProgram

SKOR = 10

TERCAPAI

PENUH

SKOR 5

TERCAPAI

SEBAGIAN

SKOR 0

TIDAK

TERCAPAI

TIDAK

APLIKABEL

dr Luwi - PMKP 7 Okt 4

(5)
(6)

dr Luwi - PMKP 7 Okt 6

Meningkatkan mutu secara

keseluruhan dng terus

menerus mengurangi risiko

terhadap pasien & staf baik

dalam proses asuhan klinis

maupun lingkungan fisik

(7)

FOKUS AREA

STANDAR PMKP

Kepemimpinan dan perencanaan 1; 1.1; 1.2; 1.3;

1.4; 1.5

Rancangan

proses

klinik

&

manajemen

2; 2.1

Pemilihan indikator &

pengumpulan data

3; 3.1; 3.2; 3.3)

Validasi dan analisis dari indikator

penilaian

4; 4.1; 4.2; 5; 5.1;

6; 7; 8)

Mencapai dan mempertahankan

peningkatan

9; 10;11

7 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(8)

Bgmn memimpin & meren canakan program PMKPBgmn merancang proses

klinis & manj dng baik

Bgmn mengukur sebera pa baiknya proses berja lan melalui pengumpulan dataBgmn melakukan analisis dataBgmn menerapkan & mempertahankan peruba han yg ditimbulkan dlm proses peningkatkan mutu

Perlu mendapat do rongan pimpinan

Bertujuan mengubah budaya RS

Secara proaktif meng-identifikasi & mengu rangi risiko & penyim

pangannyaRisk

Manj

Menggunakan data utk memfokuskan diri pd masalah-2 yg menjadi prioritasQI

Bertujuan memper

tunjukan terjadinya per baikan berkelanjutan PRESENTASI DIR-LUWI

PENDEKATAN PMKP

MELIPUTI :

(9)
(10)

dr Luwi - PMKP 7 Okt 10 CLINICAL GOVERNANCE RISK MANAGEMENT QUALITY IMPROVEMENT

(11)

Kegiatan

PMKP

digerakan oleh

data

Data

dalam konteks

lebih luas

dapat digunakan dalam :

o

praktek klinis berbasis bukti

(EBM)

o

praktek

manajemen

berbasis

bukti

(12)

dr Luwi - PMKP 7 Okt 12 Function or Process Objective Improvement/ Innovation Internal Database Comparative Information

Design

Redesign Design

Improve

Assess

Measure

Improvement Priorities

(13)
(14)

dr Luwi - PMKP 7 Okt 14

(15)
(16)

PRESENTASI DIR-LUWI RIS K AS SESSM ENT M O N IT O R & R E V IE W C O M M U N IC A TE & R E S P O N D

(17)
(18)
(19)

dr Luwi - PMKP 7 Okt 19

PEMILIK RS

DIREKTUR

UTAMA RS

MONEVPENGAWASAN PMKP 1 PELAKSANAAN PMKP 1 PERENCANAAN PMKP 1 PELAPORAN PMKP 1

SUSUN

REGULASINYA

(20)

dr Luwi - PMKP 7 Okt 20 PELAKSANAAN

PMKP 1.1

PANDUAN MUTU & KP / QUALITY PLAN

BENTUK

KOMITE/TIM MUTU

PENETAPAN PRIORITAS PMKP 1.2

SETIAP UNIT ADA PROGRAM MUTU & KP

HASIL KEG DI INFO KAN KE STAF

PMKP 1.4

PERLU BANTUAN

TEKNOLOGI (PMKP 1.3)DIKLAT MUTUDireksi,

para pimp RS, Komite Mutu, PJ pengumpul data (PMKP 1.5)

(21)

Standar PMKP.1

Mereka yang bertanggung jawab memimpin & menjalankan

RS

(Pemilik & Dir RS)

berpartisipasi dlm perencanaan &

evaluasi keberhasilan

program PMKP.

Elemen Penilaian PMKP.1

1. Pimp. RS berpartisipasi dalam

pelaksanaan monitoring

program PMKP

2. Pimpinan RS berpartisipasi

dalam perencanaan

3. Pimpinan

RS

menetapkan

proses

atau

mekanisme

pengawasan

program PMKP.

4. Program PMKP

dilaporkan

oleh pimpinan RS kepada badan

pengelola

(governance)

21 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(22)

Standar PMKP.1.1.

Pimpinan

RS berkolaborasi

dalam melaksanakan program PMKP.

KOMITE /PANITIA/TIM MUTU & KP

Elemen Penilaian PMKP.1.1.

1. Pimpinan RS

berpartisipasi dalam melaksanakan

program PMKP,

lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).

2. Program PMKP

berlaku di seluruh RS

Panduan mutu/Quality

Plan

3. Program menangani

sistem dari RS

,

peranan

rancangan sistem

,

rancang ulang

dari PMKP

4. Program menangani

koordinasi semua komponen

dari kegiatan

pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP

2, dan PPI.10, EP 1)

5.

Program ini menerapkan

pendekatan sistematik

dalam PMKP

22 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(23)

PimpQuality & Safety Planmembentuk budaya organisasi RSmemberi dampak pada setiap aspek kegiatan

Perlu kolaborasi & komitmen melalui pendekatan multidisiplin

Perlu Komite/Panitia/Tim PMKP

Terdiri dari :

Design mutu & re design

Pendekatan multi disiplin antar bag/bid/unit/instalasi

Koordinasi dng unit lainnya, mis pengendalian mutu di Lab klinis, risk manajemen, facility risk manajemen

Program khusus : hasil asuhan pasien

SistematikAplikasi proses & pengetahuan yg seragam utk semua kegiatan PMKP

(24)

Standar PMKP.1.2

Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan

prioritas

untuk

dilakukan

evaluasi

dan

kegiatan

PMKP

yang

harus

dilaksanakan.

Elemen Penilaian PMKP.1.2.

1. Pimpinan menetapkan

prioritas rumah sakit dalam kegiatan

evaluasi

kritikal, risiko tinggi, cenderung bermasalah

2. Pimpinan

menetapkan prioritas rumah sakit

dalam kegiatan

peningkatan dan keselamatan pasien

3. Penerapan

Sasaran Keselamatan Pasien

di tetapkan sebagai

salah satu prioritas

24 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(25)

Prioritas

Evaluasi

SKP

Farmasi

identifikasi

SKP 1

OK

Kepastian tepat lokasi

Tepat prosedur, tepat pasien

SKP 4

CONTOH

25 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(26)

Standar PMKP.1.3.

Pimpinan memberikan

bantuan teknologi

dan dukungan

lainnya untuk mendukung program PMKP.

Elemen Penilaian PMKP.1.3.

1.

Pimpinan

memahami

teknologi dan unsur bantuan lain

yang

dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari

evaluasi

2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini,

pimpinan

menyediakan teknologi

dan dukungan sesuai dengan

sumber daya yang ada di RS

26 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(27)

Standar PMKP.1.4.

PMKP di

informasikan

ke staf

buletin, papan pengumuman,

rapat staf, kegiatan unit SDM

Elemen Penilaian PMKP.1.4.

1.

Informasi

tentang program PMKP di sampaikan kepada staf

2. Komunikasi dilakukan secara

reguler melalui saluran

yang

efektif (lihat juga TKP.1.6, EP 2).

3. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal

penerapan sasaran

keselamatan pasien

27 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(28)

Standar PMKP.1.5.

Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.

Elemen Penilaian PMKP.1.5.

1. Ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

2. Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan

3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka

28 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(29)

1. Ketentuan

tentang

perencanaan,

pelaksanaan, monitoring PMKP

Dirut

RS terlibat.

2. Form monitoring

3. Panduan (Rencana/Program)

Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien

(30)

I. Tujuan program PMKP : menggambarkan apa yg ingin dicapai RS

II. Visi RS , Misi RS dan PrinsipMoto, nilai, dll

III. Definisi dari Mutu, Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

IV. Keterkaitan antara Program PMKP dengan renstraagar bisa ditunjukkan bahwa salah satu Key Performance Indikator (KPI) dari Renstra adalah tentang PMKP

V. Tujuan dan sasarantidak lebih dari 5 tujuan & 1/2 sasaransetiap tujuan ada sasarannya.

VI. Kewenanganbuat gambar alur pelaporan program PMKP mulai dari Unit kerja -- Komite Mutu/Tim KPRS – Direktur – Governance/pemilik dan tanggung jawabnya

(31)

VII. Ruang lingkup program: Uraikanprogram PMKP dilaksanakan di area/unit mana saja di RS, siapa penanggung jawab program, bagaimana monitoringnya dan indikator mutunya

VIII. Model dari Peningkatan Mutu5 siklus diagram dan dijelaskan untuk setiap komponen.

IX. Deskripsi Program : a. Struktur Program :

Staf program : nama & uraikan peran & tanggung

jawabnya staf pendukung program tersebut.

Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien : daftar

anggota komite, katagori anggota, peran dan tanggung jawabnya di komite PMKP

Tim peningkatan mutu spesifik di Departemen/Instalasi/Unit

(bila ada) : uraikan fungsi, peran dan dan tanggung jawabnya.

(32)

dr Luwi - PMKP 7 Okt 32 Function or Process Objective Improvement/ Innovation Internal Database Comparative Information

Design

Redesign Design

Improve

Assess

Measure

Improvement Priorities

(33)

b. Indikator mutu dan Kegiatan Peningkatan :

Monitoring indikator

Klinis, manajerial, SKP

Laporan & analisa KTD, Sentinel dan KNC

Peningkatan kinerja (bagaimana PDSA/PDCA)

process redesign, (proses perubahan yang

lebih baik)

Peningkatan mutu medis yg mendukung :

Proses Pedoman Klinik – Clinical PathwayEvaluasi tenaga medis

Kegiatan spesifik peningkatan mutu di

departemen/Instalasi yang mendukung

(34)

c. Analisa data program risk manajemen

Quality improvement tools

Diklat PMKPPimpinan RS, Anggota Komite PMKP, PJ PMKP di unit kerja.

Strategi komunikasi : bgmn program peningkatan mutu

dikomunikasikan/publikasi ke Dir RS, governance/pemilik juga ke frontline staff harus ada strategi komunikasi yang jelas..

Quality improvement exposition/rewards etc. penghargaan

departemen, yang telah melaksanakan kegiatan sangat bagus.

Information system support (IT, komunikasi semua.)

(35)

X. Dukungan sistem informasi

Confidentiality (data rekam medis sangat rahasia, harus

memiliki wewenang dengan baik)

Pengumpulan data

XI. Program alokasi sumberdayasumberdaya manusia dan alat teknologi support.

XII. Review dokumen tahuan : jelaskan bagaimana perencanaan di review dan diperbaiki setiap tahun nya..(PLAN-ANNUAL REVIEW (leader-DOD)

XIII.Approval: Jelaskan peran Direktur dan governance/pemilik menyetujui dan menandatangani panduan mutu.

(36)

Tanggung jawab pimpinan

fokus pada penilaian

mutu dan kegiatan peningkatan RS

Prioritas pada proses-2 utama yg kritikal, risiko

tinggi dan cenderung bermasalah yg langsung

terkait dng

mutu asuhan & keamanan lingkungan

SKP termasuk prioritas

Data & informasi yg ada

identifikasi area prioritas

(37)

dr Luwi - PMKP 7 Okt 37 PANDUAN MUTU & KP/

QUALITY PLAN

5 CLINICAL PATHWAY  Dx/penyakit atau prosedur

tindakan

DESIGN MUTU5 SIKLUSCLINICAL PATHWAY

(38)

Standar PMKP.2.

RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu.

Elemen Penilaian PMKP.2.

1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada

rancangan proses baru atau yang dimodifikasi

2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi

3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses

baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.

4. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan

PANDUAN MUTU/QUALITY PLAN

38 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(39)

Rancangan proses yang baik adalah :

a. konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit;

b. memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya;

c. menggunakan ped. praktek terkini, standar yan klinis, kepustakaan ilmiah & berbagai informasi berbasis bukti yg relevan dlm hal rancangan praktek klinis; d. sesuai dengan praktek business yang sehat;

e. mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yang relevan; f. dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit; g. dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari RS lain; h. menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait;

i. mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dengan sistem.

Bila sebuah RS merancang proses baru, akan dipilih indikator yg sesuai dr proses baru tersebut. Pd wkt sebuah RS melaksanakan proses baru, maka data akan dikumpulkan utk mengetahui apakah proses berjalan sesuai yg diharapkan.

39 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(40)

Standar PMKP.2.1.

Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis

Elemen Penilaian PMKP.2.1.

1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis  5 clinical pathway, bagaimana pedoman klinisnya, bagaimana protokol/SPOnya  cek apa sdh sesuai dng maksud & tujuan 2. RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau

protokol klinis melaksanakan proses a) sp h) dalam Maksud dan Tujuan

3. RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan  Implementasi di Rekam Medis

4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)AUDIT CLINICAL PATHWAY

40 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(41)

Sasaran dari rumah sakit meliputi :

standardisasi dari proses asuhan klinis;

mengurangi risiko di dalam proses asuhan klinis, terutama hal-hal yang

terkait dengan langkah pengambilan keputusan yang kritis;

 memberikan asuhan klinis tepat waktu, cara yang efektif dengan menggunakan sumber daya secara efisien;

 secara konsisten menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi melalui cara-cara berbasis bukti (evidence-based).

Berbagai rumah sakit menggunakan berbagai alat untuk mencapai sasaran ini maupun sasaran lainnya. Sebagai contoh, para praktisi pelayanan kesehatan mengembangkan proses asuhan klinis dan membuat keputusan asuhan klinis berdasarkan bukti ilmiah terbaik yang ada. Pedoman praktek klinis merupakan alat yang berguna dalam upaya memahami dan menerapkan ilmu pengetahuan terbaik pada waktu menegakkan diagnosis atau kondisi.

41 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(42)

Alur asuhan klinis (clinical care pathways) adalah alat yg bermanfaat dlm upaya ini utk memastikan adanya integrasi & koordinasi yg efektif dr yan dng mengunakan secara efisien SD yg tersedia secara efisien. Pedoman praktek klinis, alur asuhan klinis & protokol klinis adalah relevan dgn populasi dari pasien RS

a. dipilih dari yg dianggap cocok dgn yan & pasien RS (bila ada, pedoman

nasional yang wajib dimasukkan dalam proses ini);

b. dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi pasien

c. jika perlu disesuaikan dgn teknologi, obat-obatan, & sumber daya lain di RS atau dengan norma profesional yang diterima secara nasional

d. dinilai untuk bukti ilmiah mereka;

e. diakui secara remsi atau digunakan oleh rumah sakit;

f. diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif;

g. didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways;

h. diperbaharui secara berkala berdasarkan perub. dlm bukti & hasil evaluasi

dari proses dan hasil (outcomes)

42 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(43)

Rumah sakit diharapkan dapat melaksanakan kegiatan dibawah ini

setiap tahun :

1. Pimpinan klinis memilih paling sedikit

5 lima area prioritas

sebagai fokus, seperti

diagnosis

pasien,

prosedur,

populasi

atau

penyakit,

dimana panduan

(guidelines)

,

pathways

dan

protokol dapat mempengaruhi mutu dan keselamatan dari

asuhan pasien serta memperkecil variasi dari hasil yang tidak

diharapkan.

2. Melengkapi proses yang diuraikan pada a s/d h untuk

mengidentifikasi area prioritas yang difokuskan.

43 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(44)
(45)
(46)

dr Luwi - PMKP 7 Okt 46

PEDOMAN PRAKTIK KLINIS

CLINICAL PATHWAY

(47)

Standar PMKP.3.

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci dalam struktur rumah sakit, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan di seluruh rumah sakit dalam rangka peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien.

Elemen Penilaian PMKP.3.Lihat panduan/manual mutunya

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan  klinis, manajerial, sasaran keselamatan pasein

2. Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien  ADA INDIKATOR

3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku. Laporan

47 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(48)

dr Luwi - PMKP 7 Okt 48 INDIKATOR KLINIS  11 AREA KLINIS PMKP 3.1 EP 1 INDIKATOR INTERNATIO NAL LIBRARY/ JCI PMKP 3.1 EP 2 INDIKATOR S.K.P PMKP 3.3 INDIKATOR MANAJERIAL 9 AREA MANAJERIAL PMKP 3.2

DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA AKRED PERTAMA

DATA BELUM DIKUMPULKAN

(49)

Standar PMKP.3.1

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.

Elemen Penilaian PMKP.3.1.Siapkan indikator yg dipilih, justifikasi

pemilihan, metode pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi

1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis (pelayanan) yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.

2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dng internatioanl library)

3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’

(evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.

4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)

5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator

6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan

49 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(50)

Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinis yang penting meliputi :

1. asesmen pasien;

2. pelayanan laboratorium  mis : Waktu tunggu 3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; 4. prosedur bedah;

5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;

6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);

7. penggunaan anestesi dan sedasi; Mis : komplikasi anestesi 8. penggunaan darah dan produk darah;

9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien; Mis : KLPCM

10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan;  ILO, ILI, Phlebitis, dll

11. riset klinis;

50 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(51)

International Library of

Measures-Measure Sets

1) Acute Myocardial Infarction (AMI)

aspirin on arrival

2) Heart Failure (HF)

3) Stroke (STK)

4)

Children’s

Asthma Care (CAC)

5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)

6) Nursing-Sensitive Care (NSC)

7) Perinatal Care (PC)

8) Pneumonia (PN)

9) Surgical Care Improvement Project (SCIP)

10)Venous Thromboembolism (VTE)

51 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(52)

indikator-luwi 52

1. asesmen pasien;

2. pelayanan laboratorium

3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;

4. prosedur bedah;

5. penggunaan antib & obat lain

6. kesalahan medikasi

(medication error) & KNC;

7. penggunaan anestesi & sedasi; 8. penggunaan darah & produk

darah;

9. ketersediaan, isi &

penggunaan RM pasien;

10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan

pelaporan; ILO, ILI, Phlebitis, dll

11. riset klinis;

1. Masing-2 area klinis

minimal ada 1 indikator

minimal ada 11

indikator klinis

2. Dari 11 indikator klinis 5

indikator menggunakan

indikator klinis dari

International Library

3. Bila dari 11 indikator

klinis tsb tdk ada yg

menggunakan indikator

klinis dari international library maka RS harus mengumpulkan Indikator

sebanyak 16 yi 11

indikator klinis + 5

indikator international

(53)

indikator-luwi 53

Pilih dari buku International library

Jumlah 5 indikator klinis

Untuk akreditasi tahap pertama hanya

dibuatkan

profil indikator

tidak perlu

dilakukan pengumpulan data dan analisis

data

(54)

indikator-luwi 54

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA

ANALISIS DATA

VALIDASI DATA

METODE STATISTIK Tetapkan frekuen sinya DIBANDINGKANDidlm RS/trenDng rs lainDng standarDng praktik terbaik INFORMASI

(55)

Pimpinan RS

membuat

pilihan final kegiatan

penilaian

yang ditargetkan. Untuk masing-2 area ini pimpinan

menetapkan :

proses, prosedur dan hasil

(outcome)

yang akan dinilai;

ketersediaan “

ilmu pengetahuan”

(science)

dan “bukti”

(evidence)

untuk mendukung penilaian;

bagaimana penilaian

dilakukan;

bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana

menyeluruh dari penilaian mutu dan keselamatan

pasien;

frekuensi dari penilaian.

55 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(56)

indikator-luwi 56

Identifikasi

prosedur,

proses

&

hasil

dari

kegaiatan yang akan dinilai.

Penilaian harus

terfokus

pada, misalnya

risiko yang

ada di proses, prosedur yang sering menimbulkan

banyak masalah atau dilakukan dengan volume

tinggi,

dan hasil yang dapat dengan jelas dikenali

dan yang dalam kendali rumah sakit.

Sebagai contoh, rumah sakit dapat memilih untuk

menilai

prosedur

bedah

tertentu

(contohnya,

perbaikan bibir sumbing)

atau suatu kelompok

(a

class)

tindakan bedah tertentu (contoh, bedah

ortopedi).

(57)

indikator-luwi 57

• Penilaian atas proses yang digunakan dalam memilih prosedur

bedah untuk bibir sumbing & dpt juga melakukan penilaian atas proses dalam pemasangan (alignment) prostesis pada bedah pinggul (hip surgery).

• Frek. pengumpulan data dikaitkan dengan berapa sering

proses/prosedur tertentu dijalankan. Data semua kasus atau sample dari kasus yang dibutuhkan untuk menunjang kesimpulan dan rekomendasi dikumpulkan dalam jumlah yang cukup.

• Indikator baru dipilih jika indikator yang sudah ada tidak lagi

bermanfaat untuk melakukan analisis terhadap proses, prosedur atau hasil (outcome).

• Jadi, RS harus mempunyai rekam jejak (track of record) dari

kontinuitas penilaian di area-area yang di identifikasi; tetapi, penilaian yang sebenarnya bisa berubah.

(58)

Standar PMKP.3.2.

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses-proses dan hasil manajerial.

Elemen Penilaian PMKP.3.2.Penetapan indikator

1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.

2. Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti” (evidence) untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih

3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)

4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian

5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan Laporan

58 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(59)

Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :

a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk

memenuhi kebutuhan pasien;

b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan

perundang-undangan;

c. manajemen risiko;

d. manejemen penggunaan sumber daya;

e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; f. harapan dan kepuasan staf;

g. demografi pasien dan diagnosis klinis; h. manajemen keuangan;

i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

59 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(60)

Standar PMKP.3.3.

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk

masing-masing sasaran keselamatan pasien (lihat Kelompok

III)

Elemen Penilaian PMKP. 3.3.

1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci

untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien.

2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area

yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI

3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari

peningkatan

60 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(61)

I. Ketetapan identifikasi pasien

II. Peningkatan Komunikasi yang efektif

III. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu

diwaspadai

IV. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat

pasien operasi

V. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan

kesehatan

VI. Pengurangan risiko jatuh

61 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(62)

dr Luwi - PMKP 7 Okt 62 INDIKATOR AREA KLINIS

PMKP 3.1 EP 1 INTERNATIONAL LIBRARY PMKP 3.1 EP 2SKP SKP PMKP 3.3 1. Asesmen Pasien 2. Pelayanan Lab 3. Pelayanan Radiologi 4. Prosedur Bedah 5. Penggunaan antibiotika 6. Kesalahan medikasi &

KNC

7. Penggunaan anestesi & sedasi

9. Penggunaan darah & produk darah

10. PPI, surveilance, lap 11. Riset klinis

1. Acute Myocardial Infarction (AMI)

2. Heart Failure (HF) 3. Stroke (STK)

4. Children’s Asthma Care

(CAC)

5. Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS) 6. Nursing-Sensitive Care

(NSC)

7. Perinatal Care (PC) 8. Pneumonia (PN)

9. Surgical Care Improve ment Project (SCIP)

10. Venous Thromboem bolism (VTE)

1. Ketetapan

identifikasi pasien 2. Peningkatan komu

nikasi yang efektif 3. Peningkatan Ke

aman Obat yang perlu diwaspadai 4. Kepastian tepat

lokasi, tepat prose dur, tepat pasien operasi 5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 6. Pengurangan risiko jatuh

(63)

INDIKATOR

KUNCI

INDIKATOR

AREA

KLINIS

(PELAYANA

N)

INDIKATOR

KLINIS

(library)

SASARAN

KESELAMA

TAN PASIEN

Assesment pasien Identifikasi pasien Identifikasi pasien Assessment pasien Aspirin on arival

63 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(64)

DIMENSI

MUTU

PMKP

INDIKATOR

KLINIS

SKP

•Appropriateness •Availability •Continuity •Effectiveness •Prevention/ Early Detection PMKP .3.1 – Prosedur op PMKP 3.1 – antibiotik & penggunaan obat lain PMKP 3.1 – infection, prevention and control, surveillance and reporting Joint Replacement  SKP 1  SKP 4  SKP 5 64 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(65)

1. Indikator di area klinis

11 indikator

2. Lima dari 11

indikator dari JCI (Penyakit)

3. Indikator manajerial

9 indikator

4. Indikator Keselamatan Pasien

6 indikator

Nomer : 1, 2 dan 4 bisa di integrasikan

(66)

JUDUL

DIMENSI MUTU TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA

NUMERATOR DENOMINATOR

SUMBER DATA (inklusi & eksklusi) STANDAR

PJ PENGUMPUL DATA/PIC

66 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(67)

JUDUL Tidak adanya kesalahan pemberian obat

DIMENSI MUTU Keselamatan & kenyamanan

TUJUAN Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat

DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan memberikan obat meliputi :

1. Salah dalam memberikan jenis obat

2. Salah dalam memberikan dosis 3. Salah orang

4. Salah jumlah FREKUENSI PENGUMPULAN DATA 1 bulan

PERIODE ANALISA 3 bulan

(68)

NUMERATOR

Jml seluruh pasien IFRS yg di survei

dikurangi jumlah pasien yg

mengalami kesalahan pemberian

obat

DENOMINATOR

Jumlah seluruhn pasien IFRS yg di

survey

SUMBER DATA

Survey

STANDAR

100 %

PJ PENGUMPUL

DATA/PIC

Kepala Instalasi Famasi

(69)
(70)

Standar PMKP.4.

Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup

mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.

Elemen Penilaian PMKP.4.

Telusur data

1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi

2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial,

pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses

3.

Metoda dan tehnik-tehnik statistik

digunakan dalam melakukan

analisis dari proses, bila sesuai.

4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk

melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)

70 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(71)

Standar PMKP.4.1

Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses

yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah

sakit.

Elemen Penilaian PMKP.4.1.

Telusur data

1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan

proses yang sedang dikaji

2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan

rumah sakit

71 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(72)

Standar PMKP.4.2.

Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal,

membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan

membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan

dengan praktek yang baik.

Elemen Penilaian PMKP.4.2.

telusur data

1. Perbandingan dilakukan

dari waktu ke waktu didalam rumah sakit

2. Perbandingan dilakukan

dengan rumah sakit lain

yang sejenis, bila

ada kesempatan

3. Perbandingan dilakukan

dengan standar

, bila memungkinkan

4. Perbandingan dilakukan

dengan praktek yang baik

72 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(73)

Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan perbandingan bagi rumah sakit melalui empat cara :

1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya.

2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3)

3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.

4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik

Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat perubahan yang tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya perbaikan.

73 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(74)

Standar PMKP.5.

Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan

validasi data

Elemen Penilaian PMKP.5.

Telusur data

1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam

proses manajemen mutu dan proses peningkatan.

2. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang

memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari

Maksud dan tujuan.

3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih

seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.

74 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(75)

Validasi data menjadi sangat penting dalam hal :

a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan untuk membantu RS melakukan evaluasi & meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting)

b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dengan cara lain

c. Suatu perub. telah dilakukan terhadap indikator yg ada, seperti cara pengumpulan data diubah atau proses abstraksi data, atau abstraktor diganti

d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan

e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa kertas maupun elektronik

f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.

75 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(76)

Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai berikut :

a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya

b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.

c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang

d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng total jml data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 % adalah patokan yang baik.

e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasan nya (misalnya data tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakan koreksi

f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4)

76 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(77)

Standar PMKP.5.1.

Bila rumah sakit mempublikasikan data atau menempatkan

data di web site publik, pimpinan rumah sakit menjamin

reliabilitas data

Elemen Penilaian PMKP.5.1.

Telusur data

1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang

disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari

segi mutu dan hasilnya (outcome).

2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari

segi validitas dan reliabilitasnya.

77 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(78)

Standar PMKP.6.

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan

identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.

Elemen Penilaian PMKP.6.

telusur data

1.

Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadian sentinel yang

meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan

Tujuan

Definisi

2.

Rumah sakit melakukan analisis akar masalah

RCA’

terhadap semua

kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang

ditetapkan pimpinan rumah sakit

3.

Kejadian dianalisis bila terjadi

4.

Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil

RCA

78 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(79)
(80)

Ishikawa cause-effect diagram for the process of producing paediatric parenteral nutrition formulations.

Bonnabry P et al. Qual Saf Health Care 2005;14:93-98

(81)
(82)

Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian

sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya :

a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan

alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya

(contoh, bunuh diri)

b. kehilangan fungsi utama

(major)

secara permanen yang tidak

terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi

yang mendasari penyakitnya

c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan

d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang

bukan orang tuanya

82 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(83)

Definisi kejadian sentinel yang ditetapkan rumah sakit meliputi a) sampai d) tersebut diatas dan dapat juga meliputi kejadian lain sebagaimana diharuskan oleh peraturan per-undang-undangan atau kejadian yang dipandang oleh rumah sakit pantas dimasukkan kedalam daftar kejadian sentinel. Semua kejadian yang memenuhi definisi tersebut dilakukan asesmen dengan melakukan analisis akar masalah (root cause analysis = RCA). Jika RCA mengungkap bahwa perbaikan sistem atau tindakan lain yang dapat mencegah atau mengurangi risiko agar kejadian sentinel tidak terulang kembali, maka rumah sakit merancang kembali proses serta mengambil berbagai tindakan yang seharusnya.

Penting untuk memperhatikan bahwa istilah ”kejadian sentinel” tidak selalu mengarah kepada kekeliruan (error) atau kesalahan (mistake) maupun memberi kesan pertanggung jawaban (liability) legal tertentu.

83 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(84)

Standar PMKP.7.

Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun variasi dari data tersebut

Elemen Penilaian PMKP.7.telusur data

1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD

2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis

3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)

4. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1)

5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis 6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis 7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis

84 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(85)

Standar PMKP.8.

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss events)

Elemen Penilaian PMKP.8.telusur data

1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC

2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)

3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)

4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)

85 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(86)

dr Luwi - PMKP 7 Okt 86

TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 MinorCedera ringan , mis luka lecetDapat diatasi dng P3K

3 ModeratCedera sedang, mis : luka robekBerkurangnya fungsi

motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit

Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 MayorCedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

Kehilangan fungsi motorik/sensorik/

psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

(87)

dr Luwi - PMKP 7 Okt 87

TINGKAT

RISIKO

DESKRIPSI

1

Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2

Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3

Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4

Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5

Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

(88)

dr Luwi - PMKP 7 Okt 88 Probabilitas Tak Significant

1 MINOR 2 Moderat 3 Mayor 4 Katatrospik 5

Sangat sering terjadi (Tiap minggu/bulan)

5

Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Sering terjadi (bbrp kali/tahun)

4

Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali)

3

Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Jarang terjadi (> 2 - < 5 th/kali)

2

Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

Sangat jarang terjadi ( > 5 thn/Kali)

1

(89)

dr Luwi - PMKP 7 Okt 89

LEVEL/BANDS

TINDAKAN

EKSTREM

(SANGAT TINGGI) Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS

HIGH

(TINGGI) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen MODERATE

(SEDANG) Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.

Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko

LOW

(RENDAH) Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin

(90)

Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal,

kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun

yang lalu

Nilai dampak

: 5 (katastropik), karena pasien

meninggal

Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah

terjadi kurang 2 tahun yang lalu

Skoring risiko

: 5 X 3 = 15

Warna Bands

: Merah (ekstrim)

(91)
(92)
(93)

Standar PMKP.9.

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.

Elemen Penilaian PMKP. 9.

Lihat perbaikan-2 yang telah

dilakukan

PDSA

1.

Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu

dan keselamatan pasien

2.

Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan

identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang

ditetapkan pimpinan

3.

Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan

mempertahankannya.

93 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(94)

Standar PMKP.10.

Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan

untuk area prioritas sebagaimana yang ditetapkan pimpinan

rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP.10.

lihat perbaikan-perbaikan

1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan

kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1)

2. SDM atau lainnya yg dibutuhkan utk melaksanakan

peningkatan disediakan atau diberikan.

94 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(95)

Elemen Penilaian PMKP.10.

3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji

4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan

5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai

secara efektif dan langgeng

6. Dibuat

perubahan

kebijakan

yang

diperlukan

untuk

merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah

dicapai, dan mempertahankannya

7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan

95 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(96)

Standar PMKP.11.

Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.

Elemen Penilaian PMKP.11.

1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.

2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko  Lihat FMEA

3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi.  Rencana tindak lanjut

96 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(97)

Rumah sakit perlu menggunakan pendekatan proaktif dalam

melaksanakan manajemen risiko. Salah satu cara melakukannya

adalah program manajemen risiko yang diresmikan

meliputi

komponen :

identifikasi risiko;

menetapkan prioritas risiko;

pelaporan tentang risiko;

manajemen risiko;

investigasi KTD; dan

Manajemen klaim-klaim yang terkait

97 dr Luwi - PMKP 7 Okt

(98)

manajemen risiko adalah analisis dari risiko, seperti sebuah proses untuk melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya, yang kegagalannya dapat berakibat terjadinya kejadian sentinel.

• Satu alat yang dapat digunakan secara proaktif melakukan analisis terhadap konsekuensi suatu kejadian yang berujung pada proses yang kritis dan risiko tinggi adalah FMEA (failure mode and effect analysis).

• RS dapat juga melakukan identifikasi dan menggunakan alat serupa untuk melakukan identifikasi dan mengurangi risiko, seperti analisis terhadap kelemahan yang mengandung bahaya

• .Untuk menggunakan alat ini atau perlu mempelajari dan mengadop dan mempelajari cara pendekatannya, dengan menggunakan proses-proses risiko tinggi, demi keselamatan pasien dan staf, dan kemudian memakai alat ini pada proses risiko yang diprioritaskan.

• Dengan mengikuti analisis dari hasilnya, para pemimpin rumah sakit mengambil tindakan untuk merancang ulang (redesign) proses atau tindakan-tindakan yang sama guna mengurangi risiko dalam proses tersebut. Proses mengurangi risiko dilakukan paling sedikit satu kali dalam satu tahun dan didokumentasikan.ang sejenis secara efektif, pimpinan rumah sakit dr Luwi - PMKP 7 Okt 98

(99)
(100)

PERSIAPAN RUMAH SAKIT

1. Bentuk Tim/Komite/Panitia

mutu, KPRS, risk

manajemen

2. Susun panduan PMKP/Rencana mutu/Quality plan

3. Susun kebijakan prosedur

perencanaan,

pelaksanaan, monev, pelaporan PMKP

4. Panduan pencatatan & pelaporan IKP

Buku

pencatatan & pelaporan IKP Persi

5. Kebijakan & prosedur pencatatan, pelaporan,

analisa, validasi dan tindak lanjut untuk indikator

mutu

6. Definisi Sentinel, KTD, KNC

7. Susun 5 clinical pathway

(101)

1. Pertemuan Peningkatan Mutu & Keselamatan

Pasien

Dirut Presentasi tentang Program PMKP,

Kebijakan PMKP

2. Pertemuan dng Komite Mutu/Tim KPRS

clinical

pathway, FMEA, RCA

Telusur Sistem Manajemen

Data

pemilihan, pengumpulan, analisa, validasi

& rencana tindak lanjut

indikator klinis, indikator

manajerial, indikator keselamatan pasien, data

sentinel, KTD, KNC

(102)

dr Luwi - PMKP 7 Okt 102 Hari Pertama Waktu Surveior Manajemen Surveior Medis Surveior Keperawatan 08.00 –08.30 Pembukaan pertemuan - Perkenalan

- Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)

08.30 09.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs (Presentasi Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)

Semua surveior

09.30 - 09.45 REHAT KOPI

Surveior meminta

1. Daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan utk telaah RM Tertutup

1. Daftar pasien rawat inap dan rencana operasi dan tndakan hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien

09.45 12.00 Telaah dokumen MPO, PMKP, MFK,

TKP, KPS , MKI*

Telaah dokumen APK, AP, PP, PAB,

MKI, KPS*

Telaah dokumen

HPK, SKP, PPI, PPK, MDGs.KPS*, MKI*

(103)

Hari Kedua

08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) 08.45- 09.00 REHAT KOPI

09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI 12.00- 13.00 ISHOMA 13.00- 14.30 Telusur MFK

Telusur APK, AP, PP, PAB

Telusur

HPK, PPK, SKP, PPI

14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :

FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll

Dihadiri oleh seluruh Surveior

15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2

sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS 15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior

(104)

104 dr Luwi - PMKP 7 Okt

Referensi

Dokumen terkait

Hasil Penelitian : Melihat dari data responden dalam penelitian tentang IMT dan V maks menyatakan bahwa IMT dan V maks mahasiswa anggota Tapak Suci di Universitas

layaknya tukang bunga serta tidak membawa bunga dan Arswendo merupakan tamu penting yaitu anggota DPR (Dewan Perwakilan Rakyat) gadungan. Hal ini sesuai

pangan asal Hewan pangan asal Hewan yang aman dan layak yang aman dan layak untuk dikonsumsi oleh Anda dan.. untuk dikonsumsi oleh Anda dan keluarga keluarga yang disusun

Proyek Akhir ini menggunakan metode eksperimen dengan teknik uji laboratorium, variabel yang berpengaruh dalam penelitian ini adalah variabel terikat (macam

McLeod, Jr., (2001: 15) menyatakan bahwa data terdiri dari fakta- fakta dan angka-angka yang relatif tidak berarti bagi pemakai. Sebagai contoh, jumlah jam kerja pegawai,

Pada tahun 2003 sampai dengan 2005, pemerintah menambah system subsidi gas yang sudah  dijalankan  sebelumnya  dengan  subsidi  untuk  non  urea.  Di  tahun 

Mohon kehadiran seluruh Pengurus Lengkap Pelkat PKLU dalam rapat yang akan dilaksanakan pada hari Senin, tanggal 03 Juli 2017 pukul 12.00 WIB bertempat di Ruang

Dalam lingkup pelayanan kesehatan, bidang preventif merupakan prioritas utama. Imunisasi adalah salah satu bentuk intervensi kesehatan yang sangat efektif dalam upaya menurunkan