LUWIHARSIH
I. KELOMPOK STANDAR
PELAYANAN BERFOKUS
PADA PASIEN
II. KELOMPOK STANDAR
MANAJEMEN RS
IV. SASARAN PROGRAM
MDG’S
III. SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
STANDAR
AKREDITASI
VERSI 2012
JCI
EDISI
IV
TH
2011
dr Luwi - PMKP 7 Okt 2No
BAB
I
Peningkatan Mutu & Keselamatan
Pasien
PMKP
II
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi
PPI
III
Tata Kelola, Kepemimpinan dan
Pengarahan
TKP
IV
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan MFK
V
Kualifikasi dan Pendidikan Staf
KPS
VI
Manajemen Komunikasi dan Informasi
MKI
STD &
Elemen
Penilaian
BUKTI IMPLEMENTASI: 1. Wawancara pasien 2. Wawancara staf 3. Observasi 4. Dokumen Pelaksanaan REGULASI : • Kebijakan/SK • Pedoman • SPO • Program•
SKOR = 10
TERCAPAI
PENUH
•
SKOR 5
TERCAPAI
SEBAGIAN
•
SKOR 0
TIDAK
TERCAPAI
•
TIDAK
APLIKABEL
dr Luwi - PMKP 7 Okt 4dr Luwi - PMKP 7 Okt 6
Meningkatkan mutu secara
keseluruhan dng terus
menerus mengurangi risiko
terhadap pasien & staf baik
dalam proses asuhan klinis
maupun lingkungan fisik
FOKUS AREA
STANDAR PMKP
Kepemimpinan dan perencanaan 1; 1.1; 1.2; 1.3;
1.4; 1.5
Rancangan
proses
klinik
&
manajemen
2; 2.1
Pemilihan indikator &
pengumpulan data
3; 3.1; 3.2; 3.3)
Validasi dan analisis dari indikator
penilaian
4; 4.1; 4.2; 5; 5.1;
6; 7; 8)
Mencapai dan mempertahankan
peningkatan
9; 10;11
7 dr Luwi - PMKP 7 Okt
Bgmn memimpin & meren canakan program PMKP Bgmn merancang proses
klinis & manj dng baik
Bgmn mengukur sebera pa baiknya proses berja lan melalui pengumpulan data Bgmn melakukan analisis data Bgmn menerapkan & mempertahankan peruba han yg ditimbulkan dlm proses peningkatkan mutu
Perlu mendapat do rongan pimpinan
Bertujuan mengubah budaya RS
Secara proaktif meng-identifikasi & mengu rangi risiko & penyim
pangannya Risk
Manj
Menggunakan data utk memfokuskan diri pd masalah-2 yg menjadi prioritas QI
Bertujuan memper
tunjukan terjadinya per baikan berkelanjutan PRESENTASI DIR-LUWI
PENDEKATAN PMKP
MELIPUTI :
dr Luwi - PMKP 7 Okt 10 CLINICAL GOVERNANCE RISK MANAGEMENT QUALITY IMPROVEMENT
Kegiatan
PMKP
digerakan oleh
data
Data
dalam konteks
lebih luas
dapat digunakan dalam :
o
praktek klinis berbasis bukti
(EBM)
o
praktek
manajemen
berbasis
bukti
dr Luwi - PMKP 7 Okt 12 Function or Process Objective Improvement/ Innovation Internal Database Comparative Information
Design
Redesign Design
Improve
Assess
Measure
Improvement Prioritiesdr Luwi - PMKP 7 Okt 14
PRESENTASI DIR-LUWI RIS K AS SESSM ENT M O N IT O R & R E V IE W C O M M U N IC A TE & R E S P O N D
dr Luwi - PMKP 7 Okt 19
PEMILIK RS
DIREKTUR
UTAMA RS
MONEV PENGAWASAN PMKP 1 PELAKSANAAN PMKP 1 PERENCANAAN PMKP 1 PELAPORAN PMKP 1SUSUN
REGULASINYA
dr Luwi - PMKP 7 Okt 20 PELAKSANAAN
PMKP 1.1
PANDUAN MUTU & KP / QUALITY PLAN
BENTUK
KOMITE/TIM MUTU
PENETAPAN PRIORITAS PMKP 1.2
SETIAP UNIT ADA PROGRAM MUTU & KP
HASIL KEG DI INFO KAN KE STAF
PMKP 1.4
PERLU BANTUAN
TEKNOLOGI (PMKP 1.3) DIKLAT MUTU Direksi,
para pimp RS, Komite Mutu, PJ pengumpul data (PMKP 1.5)
Standar PMKP.1
Mereka yang bertanggung jawab memimpin & menjalankan
RS
(Pemilik & Dir RS)
berpartisipasi dlm perencanaan &
evaluasi keberhasilan
program PMKP.
Elemen Penilaian PMKP.1
1. Pimp. RS berpartisipasi dalam
pelaksanaan monitoring
program PMKP
2. Pimpinan RS berpartisipasi
dalam perencanaan
3. Pimpinan
RS
menetapkan
proses
atau
mekanisme
pengawasan
program PMKP.
4. Program PMKP
dilaporkan
oleh pimpinan RS kepada badan
pengelola
(governance)
21 dr Luwi - PMKP 7 Okt
Standar PMKP.1.1.
Pimpinan
RS berkolaborasi
dalam melaksanakan program PMKP.
KOMITE /PANITIA/TIM MUTU & KP
Elemen Penilaian PMKP.1.1.
1. Pimpinan RS
berpartisipasi dalam melaksanakan
program PMKP,
lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).
2. Program PMKP
berlaku di seluruh RS
Panduan mutu/Quality
Plan
3. Program menangani
sistem dari RS
,
peranan
rancangan sistem
,
rancang ulang
dari PMKP
4. Program menangani
koordinasi semua komponen
dari kegiatan
pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP
2, dan PPI.10, EP 1)
5.
Program ini menerapkan
pendekatan sistematik
dalam PMKP
22 dr Luwi - PMKP 7 Okt
• Pimp Quality & Safety Plan membentuk budaya organisasi RS memberi dampak pada setiap aspek kegiatan
• Perlu kolaborasi & komitmen melalui pendekatan multidisiplin
Perlu Komite/Panitia/Tim PMKP
• Terdiri dari :
Design mutu & re design
Pendekatan multi disiplin antar bag/bid/unit/instalasi
Koordinasi dng unit lainnya, mis pengendalian mutu di Lab klinis, risk manajemen, facility risk manajemen
Program khusus : hasil asuhan pasien
Sistematik Aplikasi proses & pengetahuan yg seragam utk semua kegiatan PMKP
Standar PMKP.1.2
Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan
prioritas
untuk
dilakukan
evaluasi
dan
kegiatan
PMKP
yang
harus
dilaksanakan.
Elemen Penilaian PMKP.1.2.
1. Pimpinan menetapkan
prioritas rumah sakit dalam kegiatan
evaluasi
kritikal, risiko tinggi, cenderung bermasalah
2. Pimpinan
menetapkan prioritas rumah sakit
dalam kegiatan
peningkatan dan keselamatan pasien
3. Penerapan
Sasaran Keselamatan Pasien
di tetapkan sebagai
salah satu prioritas
24 dr Luwi - PMKP 7 Okt
Prioritas
Evaluasi
SKP
Farmasi
identifikasi
SKP 1
OK
Kepastian tepat lokasi
Tepat prosedur, tepat pasien
SKP 4
CONTOH
25 dr Luwi - PMKP 7 Okt
Standar PMKP.1.3.
Pimpinan memberikan
bantuan teknologi
dan dukungan
lainnya untuk mendukung program PMKP.
Elemen Penilaian PMKP.1.3.
1.
Pimpinan
memahami
teknologi dan unsur bantuan lain
yang
dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari
evaluasi
2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini,
pimpinan
menyediakan teknologi
dan dukungan sesuai dengan
sumber daya yang ada di RS
26 dr Luwi - PMKP 7 Okt
Standar PMKP.1.4.
PMKP di
informasikan
ke staf
buletin, papan pengumuman,
rapat staf, kegiatan unit SDM
Elemen Penilaian PMKP.1.4.
1.
Informasi
tentang program PMKP di sampaikan kepada staf
2. Komunikasi dilakukan secara
reguler melalui saluran
yang
efektif (lihat juga TKP.1.6, EP 2).
3. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal
penerapan sasaran
keselamatan pasien
27 dr Luwi - PMKP 7 Okt
Standar PMKP.1.5.
Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.
Elemen Penilaian PMKP.1.5.
1. Ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan
3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka
28 dr Luwi - PMKP 7 Okt
1. Ketentuan
tentang
perencanaan,
pelaksanaan, monitoring PMKP
Dirut
RS terlibat.
2. Form monitoring
3. Panduan (Rencana/Program)
Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
I. Tujuan program PMKP : menggambarkan apa yg ingin dicapai RS
II. Visi RS , Misi RS dan Prinsip Moto, nilai, dll
III. Definisi dari Mutu, Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
IV. Keterkaitan antara Program PMKP dengan renstra agar bisa ditunjukkan bahwa salah satu Key Performance Indikator (KPI) dari Renstra adalah tentang PMKP
V. Tujuan dan sasaran tidak lebih dari 5 tujuan & 1/2 sasaran setiap tujuan ada sasarannya.
VI. Kewenangan buat gambar alur pelaporan program PMKP mulai dari Unit kerja -- Komite Mutu/Tim KPRS – Direktur – Governance/pemilik dan tanggung jawabnya
VII. Ruang lingkup program: Uraikan program PMKP dilaksanakan di area/unit mana saja di RS, siapa penanggung jawab program, bagaimana monitoringnya dan indikator mutunya
VIII. Model dari Peningkatan Mutu 5 siklus diagram dan dijelaskan untuk setiap komponen.
IX. Deskripsi Program : a. Struktur Program :
• Staf program : nama & uraikan peran & tanggung
jawabnya staf pendukung program tersebut.
• Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien : daftar
anggota komite, katagori anggota, peran dan tanggung jawabnya di komite PMKP
• Tim peningkatan mutu spesifik di Departemen/Instalasi/Unit
(bila ada) : uraikan fungsi, peran dan dan tanggung jawabnya.
dr Luwi - PMKP 7 Okt 32 Function or Process Objective Improvement/ Innovation Internal Database Comparative Information
Design
Redesign Design
Improve
Assess
Measure
Improvement Prioritiesb. Indikator mutu dan Kegiatan Peningkatan :
•
Monitoring indikator
Klinis, manajerial, SKP
•
Laporan & analisa KTD, Sentinel dan KNC
•
Peningkatan kinerja (bagaimana PDSA/PDCA)
•
process redesign, (proses perubahan yang
lebih baik)
•
Peningkatan mutu medis yg mendukung :
– Proses Pedoman Klinik – Clinical Pathway – Evaluasi tenaga medis
•
Kegiatan spesifik peningkatan mutu di
departemen/Instalasi yang mendukung
c. Analisa data program risk manajemen
• Quality improvement tools
• Diklat PMKP Pimpinan RS, Anggota Komite PMKP, PJ PMKP di unit kerja.
• Strategi komunikasi : bgmn program peningkatan mutu
dikomunikasikan/publikasi ke Dir RS, governance/pemilik juga ke frontline staff harus ada strategi komunikasi yang jelas..
• Quality improvement exposition/rewards etc. penghargaan
departemen, yang telah melaksanakan kegiatan sangat bagus.
• Information system support (IT, komunikasi semua.)
X. Dukungan sistem informasi
– Confidentiality (data rekam medis sangat rahasia, harus
memiliki wewenang dengan baik)
– Pengumpulan data
XI. Program alokasi sumberdaya sumberdaya manusia dan alat teknologi support.
XII. Review dokumen tahuan : jelaskan bagaimana perencanaan di review dan diperbaiki setiap tahun nya..(PLAN-ANNUAL REVIEW (leader-DOD)
XIII.Approval: Jelaskan peran Direktur dan governance/pemilik menyetujui dan menandatangani panduan mutu.
•
Tanggung jawab pimpinan
fokus pada penilaian
mutu dan kegiatan peningkatan RS
•
Prioritas pada proses-2 utama yg kritikal, risiko
tinggi dan cenderung bermasalah yg langsung
terkait dng
mutu asuhan & keamanan lingkungan
•
SKP termasuk prioritas
•
Data & informasi yg ada
identifikasi area prioritas
dr Luwi - PMKP 7 Okt 37 PANDUAN MUTU & KP/
QUALITY PLAN
5 CLINICAL PATHWAY Dx/penyakit atau prosedur
tindakan
DESIGN MUTU 5 SIKLUS CLINICAL PATHWAY
Standar PMKP.2.
RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu.
Elemen Penilaian PMKP.2.
1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada
rancangan proses baru atau yang dimodifikasi
2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi
3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses
baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.
4. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan
PANDUAN MUTU/QUALITY PLAN
38 dr Luwi - PMKP 7 Okt
Rancangan proses yang baik adalah :
a. konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit;
b. memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya;
c. menggunakan ped. praktek terkini, standar yan klinis, kepustakaan ilmiah & berbagai informasi berbasis bukti yg relevan dlm hal rancangan praktek klinis; d. sesuai dengan praktek business yang sehat;
e. mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yang relevan; f. dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit; g. dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari RS lain; h. menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait;
i. mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dengan sistem.
Bila sebuah RS merancang proses baru, akan dipilih indikator yg sesuai dr proses baru tersebut. Pd wkt sebuah RS melaksanakan proses baru, maka data akan dikumpulkan utk mengetahui apakah proses berjalan sesuai yg diharapkan.
39 dr Luwi - PMKP 7 Okt
Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis
Elemen Penilaian PMKP.2.1.
1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis 5 clinical pathway, bagaimana pedoman klinisnya, bagaimana protokol/SPOnya cek apa sdh sesuai dng maksud & tujuan 2. RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau
protokol klinis melaksanakan proses a) sp h) dalam Maksud dan Tujuan
3. RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan Implementasi di Rekam Medis
4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes) AUDIT CLINICAL PATHWAY
40 dr Luwi - PMKP 7 Okt
Sasaran dari rumah sakit meliputi :
standardisasi dari proses asuhan klinis;
mengurangi risiko di dalam proses asuhan klinis, terutama hal-hal yang
terkait dengan langkah pengambilan keputusan yang kritis;
memberikan asuhan klinis tepat waktu, cara yang efektif dengan menggunakan sumber daya secara efisien;
secara konsisten menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi melalui cara-cara berbasis bukti (evidence-based).
Berbagai rumah sakit menggunakan berbagai alat untuk mencapai sasaran ini maupun sasaran lainnya. Sebagai contoh, para praktisi pelayanan kesehatan mengembangkan proses asuhan klinis dan membuat keputusan asuhan klinis berdasarkan bukti ilmiah terbaik yang ada. Pedoman praktek klinis merupakan alat yang berguna dalam upaya memahami dan menerapkan ilmu pengetahuan terbaik pada waktu menegakkan diagnosis atau kondisi.
41 dr Luwi - PMKP 7 Okt
Alur asuhan klinis (clinical care pathways) adalah alat yg bermanfaat dlm upaya ini utk memastikan adanya integrasi & koordinasi yg efektif dr yan dng mengunakan secara efisien SD yg tersedia secara efisien. Pedoman praktek klinis, alur asuhan klinis & protokol klinis adalah relevan dgn populasi dari pasien RS
a. dipilih dari yg dianggap cocok dgn yan & pasien RS (bila ada, pedoman
nasional yang wajib dimasukkan dalam proses ini);
b. dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi pasien
c. jika perlu disesuaikan dgn teknologi, obat-obatan, & sumber daya lain di RS atau dengan norma profesional yang diterima secara nasional
d. dinilai untuk bukti ilmiah mereka;
e. diakui secara remsi atau digunakan oleh rumah sakit;
f. diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif;
g. didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways;
h. diperbaharui secara berkala berdasarkan perub. dlm bukti & hasil evaluasi
dari proses dan hasil (outcomes)
42 dr Luwi - PMKP 7 Okt
Rumah sakit diharapkan dapat melaksanakan kegiatan dibawah ini
setiap tahun :
1. Pimpinan klinis memilih paling sedikit
5 lima area prioritas
sebagai fokus, seperti
diagnosis
pasien,
prosedur,
populasi
atau
penyakit,
dimana panduan
(guidelines)
,
pathways
dan
protokol dapat mempengaruhi mutu dan keselamatan dari
asuhan pasien serta memperkecil variasi dari hasil yang tidak
diharapkan.
2. Melengkapi proses yang diuraikan pada a s/d h untuk
mengidentifikasi area prioritas yang difokuskan.
43 dr Luwi - PMKP 7 Okt
dr Luwi - PMKP 7 Okt 46
PEDOMAN PRAKTIK KLINIS
CLINICAL PATHWAY
Standar PMKP.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci dalam struktur rumah sakit, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan di seluruh rumah sakit dalam rangka peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien.
Elemen Penilaian PMKP.3. Lihat panduan/manual mutunya
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan klinis, manajerial, sasaran keselamatan pasein
2. Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien ADA INDIKATOR
3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku. Laporan
47 dr Luwi - PMKP 7 Okt
dr Luwi - PMKP 7 Okt 48 INDIKATOR KLINIS 11 AREA KLINIS PMKP 3.1 EP 1 INDIKATOR INTERNATIO NAL LIBRARY/ JCI PMKP 3.1 EP 2 INDIKATOR S.K.P PMKP 3.3 INDIKATOR MANAJERIAL 9 AREA MANAJERIAL PMKP 3.2
DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA AKRED PERTAMA
DATA BELUM DIKUMPULKAN
Standar PMKP.3.1
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.
Elemen Penilaian PMKP.3.1. Siapkan indikator yg dipilih, justifikasi
pemilihan, metode pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi
1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis (pelayanan) yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dng internatioanl library)
3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’
(evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.
4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)
5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator
6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan
49 dr Luwi - PMKP 7 Okt
Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinis yang penting meliputi :
1. asesmen pasien;
2. pelayanan laboratorium mis : Waktu tunggu 3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; 4. prosedur bedah;
5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
7. penggunaan anestesi dan sedasi; Mis : komplikasi anestesi 8. penggunaan darah dan produk darah;
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien; Mis : KLPCM
10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan; ILO, ILI, Phlebitis, dll
11. riset klinis;
50 dr Luwi - PMKP 7 Okt
International Library of
Measures-Measure Sets
1) Acute Myocardial Infarction (AMI)
aspirin on arrival
2) Heart Failure (HF)
3) Stroke (STK)
4)
Children’s
Asthma Care (CAC)
5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)
6) Nursing-Sensitive Care (NSC)
7) Perinatal Care (PC)
8) Pneumonia (PN)
9) Surgical Care Improvement Project (SCIP)
10)Venous Thromboembolism (VTE)
51 dr Luwi - PMKP 7 Okt
indikator-luwi 52
1. asesmen pasien;
2. pelayanan laboratorium
3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
4. prosedur bedah;
5. penggunaan antib & obat lain
6. kesalahan medikasi
(medication error) & KNC;
7. penggunaan anestesi & sedasi; 8. penggunaan darah & produk
darah;
9. ketersediaan, isi &
penggunaan RM pasien;
10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan
pelaporan; ILO, ILI, Phlebitis, dll
11. riset klinis;
1. Masing-2 area klinis
minimal ada 1 indikator
minimal ada 11
indikator klinis
2. Dari 11 indikator klinis 5
indikator menggunakan
indikator klinis dari
International Library
3. Bila dari 11 indikator
klinis tsb tdk ada yg
menggunakan indikator
klinis dari international library maka RS harus mengumpulkan Indikator
sebanyak 16 yi 11
indikator klinis + 5
indikator international
indikator-luwi 53
Pilih dari buku International library
Jumlah 5 indikator klinis
Untuk akreditasi tahap pertama hanya
dibuatkan
profil indikator
tidak perlu
dilakukan pengumpulan data dan analisis
data
indikator-luwi 54
PEMILIHAN INDIKATOR
PENGUMPULAN DATA
ANALISIS DATA
VALIDASI DATA
• METODE STATISTIK Tetapkan frekuen sinya DIBANDINGKAN • Didlm RS/tren • Dng rs lain • Dng standar • Dng praktik terbaik INFORMASIPimpinan RS
membuat
pilihan final kegiatan
penilaian
yang ditargetkan. Untuk masing-2 area ini pimpinan
menetapkan :
proses, prosedur dan hasil
(outcome)
yang akan dinilai;
ketersediaan “
ilmu pengetahuan”
(science)
dan “bukti”
(evidence)
untuk mendukung penilaian;
bagaimana penilaian
dilakukan;
bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana
menyeluruh dari penilaian mutu dan keselamatan
pasien;
frekuensi dari penilaian.
55 dr Luwi - PMKP 7 Okt
indikator-luwi 56
•
Identifikasi
prosedur,
proses
&
hasil
dari
kegaiatan yang akan dinilai.
•
Penilaian harus
terfokus
pada, misalnya
risiko yang
ada di proses, prosedur yang sering menimbulkan
banyak masalah atau dilakukan dengan volume
tinggi,
dan hasil yang dapat dengan jelas dikenali
dan yang dalam kendali rumah sakit.
•
Sebagai contoh, rumah sakit dapat memilih untuk
menilai
prosedur
bedah
tertentu
(contohnya,
perbaikan bibir sumbing)
atau suatu kelompok
(a
class)
tindakan bedah tertentu (contoh, bedah
ortopedi).
indikator-luwi 57
• Penilaian atas proses yang digunakan dalam memilih prosedur
bedah untuk bibir sumbing & dpt juga melakukan penilaian atas proses dalam pemasangan (alignment) prostesis pada bedah pinggul (hip surgery).
• Frek. pengumpulan data dikaitkan dengan berapa sering
proses/prosedur tertentu dijalankan. Data semua kasus atau sample dari kasus yang dibutuhkan untuk menunjang kesimpulan dan rekomendasi dikumpulkan dalam jumlah yang cukup.
• Indikator baru dipilih jika indikator yang sudah ada tidak lagi
bermanfaat untuk melakukan analisis terhadap proses, prosedur atau hasil (outcome).
• Jadi, RS harus mempunyai rekam jejak (track of record) dari
kontinuitas penilaian di area-area yang di identifikasi; tetapi, penilaian yang sebenarnya bisa berubah.
Standar PMKP.3.2.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses-proses dan hasil manajerial.
Elemen Penilaian PMKP.3.2. Penetapan indikator
1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.
2. Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti” (evidence) untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih
3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)
4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian
5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan Laporan
58 dr Luwi - PMKP 7 Okt
Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :
a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien;
b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan;
c. manajemen risiko;
d. manejemen penggunaan sumber daya;
e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; f. harapan dan kepuasan staf;
g. demografi pasien dan diagnosis klinis; h. manajemen keuangan;
i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
59 dr Luwi - PMKP 7 Okt
Standar PMKP.3.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk
masing-masing sasaran keselamatan pasien (lihat Kelompok
III)
Elemen Penilaian PMKP. 3.3.
1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci
untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien.
2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area
yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI
3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari
peningkatan
60 dr Luwi - PMKP 7 Okt
I. Ketetapan identifikasi pasien
II. Peningkatan Komunikasi yang efektif
III. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu
diwaspadai
IV. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat
pasien operasi
V. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
VI. Pengurangan risiko jatuh
61 dr Luwi - PMKP 7 Okt
dr Luwi - PMKP 7 Okt 62 INDIKATOR AREA KLINIS
PMKP 3.1 EP 1 INTERNATIONAL LIBRARY PMKP 3.1 EP 2SKP SKP PMKP 3.3 1. Asesmen Pasien 2. Pelayanan Lab 3. Pelayanan Radiologi 4. Prosedur Bedah 5. Penggunaan antibiotika 6. Kesalahan medikasi &
KNC
7. Penggunaan anestesi & sedasi
9. Penggunaan darah & produk darah
10. PPI, surveilance, lap 11. Riset klinis
1. Acute Myocardial Infarction (AMI)
2. Heart Failure (HF) 3. Stroke (STK)
4. Children’s Asthma Care
(CAC)
5. Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS) 6. Nursing-Sensitive Care
(NSC)
7. Perinatal Care (PC) 8. Pneumonia (PN)
9. Surgical Care Improve ment Project (SCIP)
10. Venous Thromboem bolism (VTE)
1. Ketetapan
identifikasi pasien 2. Peningkatan komu
nikasi yang efektif 3. Peningkatan Ke
aman Obat yang perlu diwaspadai 4. Kepastian tepat
lokasi, tepat prose dur, tepat pasien operasi 5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 6. Pengurangan risiko jatuh
INDIKATOR
KUNCI
INDIKATOR
AREA
KLINIS
(PELAYANA
N)
INDIKATOR
KLINIS
(library)
SASARAN
KESELAMA
TAN PASIEN
Assesment pasien Identifikasi pasien Identifikasi pasien Assessment pasien Aspirin on arival
63 dr Luwi - PMKP 7 Okt
DIMENSI
MUTU
PMKP
INDIKATOR
KLINIS
SKP
•Appropriateness •Availability •Continuity •Effectiveness •Prevention/ Early Detection PMKP .3.1 – Prosedur op PMKP 3.1 – antibiotik & penggunaan obat lain PMKP 3.1 – infection, prevention and control, surveillance and reporting Joint Replacement SKP 1 SKP 4 SKP 5 64 dr Luwi - PMKP 7 Okt1. Indikator di area klinis
11 indikator
2. Lima dari 11
indikator dari JCI (Penyakit)
3. Indikator manajerial
9 indikator
4. Indikator Keselamatan Pasien
6 indikator
Nomer : 1, 2 dan 4 bisa di integrasikan
JUDUL
DIMENSI MUTU TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA
NUMERATOR DENOMINATOR
SUMBER DATA (inklusi & eksklusi) STANDAR
PJ PENGUMPUL DATA/PIC
66 dr Luwi - PMKP 7 Okt
JUDUL Tidak adanya kesalahan pemberian obat
DIMENSI MUTU Keselamatan & kenyamanan
TUJUAN Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan memberikan obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis 3. Salah orang
4. Salah jumlah FREKUENSI PENGUMPULAN DATA 1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR
Jml seluruh pasien IFRS yg di survei
dikurangi jumlah pasien yg
mengalami kesalahan pemberian
obat
DENOMINATOR
Jumlah seluruhn pasien IFRS yg di
survey
SUMBER DATA
Survey
STANDAR
100 %
PJ PENGUMPUL
DATA/PIC
Kepala Instalasi Famasi
Standar PMKP.4.
Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup
mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.
Elemen Penilaian PMKP.4.
Telusur data
1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi
2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial,
pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses
3.
Metoda dan tehnik-tehnik statistik
digunakan dalam melakukan
analisis dari proses, bila sesuai.
4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk
melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
70 dr Luwi - PMKP 7 Okt
Standar PMKP.4.1
Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses
yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah
sakit.
Elemen Penilaian PMKP.4.1.
Telusur data
1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan
proses yang sedang dikaji
2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan
rumah sakit
71 dr Luwi - PMKP 7 Okt
Standar PMKP.4.2.
Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal,
membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan
membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan
dengan praktek yang baik.
Elemen Penilaian PMKP.4.2.
telusur data
1. Perbandingan dilakukan
dari waktu ke waktu didalam rumah sakit
2. Perbandingan dilakukan
dengan rumah sakit lain
yang sejenis, bila
ada kesempatan
3. Perbandingan dilakukan
dengan standar
, bila memungkinkan
4. Perbandingan dilakukan
dengan praktek yang baik
72 dr Luwi - PMKP 7 Okt
Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan perbandingan bagi rumah sakit melalui empat cara :
1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya.
2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3)
3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.
4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik
Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat perubahan yang tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya perbaikan.
73 dr Luwi - PMKP 7 Okt
Standar PMKP.5.
Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan
validasi data
Elemen Penilaian PMKP.5.
Telusur data
1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam
proses manajemen mutu dan proses peningkatan.
2. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang
memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari
Maksud dan tujuan.
3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih
seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.
74 dr Luwi - PMKP 7 Okt
Validasi data menjadi sangat penting dalam hal :
a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan untuk membantu RS melakukan evaluasi & meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting)
b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dengan cara lain
c. Suatu perub. telah dilakukan terhadap indikator yg ada, seperti cara pengumpulan data diubah atau proses abstraksi data, atau abstraktor diganti
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan
e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa kertas maupun elektronik
f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.
75 dr Luwi - PMKP 7 Okt
Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai berikut :
a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya
b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng total jml data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasan nya (misalnya data tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakan koreksi
f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4)
76 dr Luwi - PMKP 7 Okt
Standar PMKP.5.1.
Bila rumah sakit mempublikasikan data atau menempatkan
data di web site publik, pimpinan rumah sakit menjamin
reliabilitas data
Elemen Penilaian PMKP.5.1.
Telusur data
1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang
disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari
segi mutu dan hasilnya (outcome).
2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari
segi validitas dan reliabilitasnya.
77 dr Luwi - PMKP 7 Okt
Standar PMKP.6.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan
identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.
Elemen Penilaian PMKP.6.
telusur data
1.
Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadian sentinel yang
meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan
Tujuan
Definisi
2.
Rumah sakit melakukan analisis akar masalah
‘
RCA’
terhadap semua
kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang
ditetapkan pimpinan rumah sakit
3.
Kejadian dianalisis bila terjadi
4.
Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil
RCA
78 dr Luwi - PMKP 7 Okt
Ishikawa cause-effect diagram for the process of producing paediatric parenteral nutrition formulations.
Bonnabry P et al. Qual Saf Health Care 2005;14:93-98
Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian
sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya :
a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
(contoh, bunuh diri)
b. kehilangan fungsi utama
(major)
secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang
bukan orang tuanya
82 dr Luwi - PMKP 7 Okt
Definisi kejadian sentinel yang ditetapkan rumah sakit meliputi a) sampai d) tersebut diatas dan dapat juga meliputi kejadian lain sebagaimana diharuskan oleh peraturan per-undang-undangan atau kejadian yang dipandang oleh rumah sakit pantas dimasukkan kedalam daftar kejadian sentinel. Semua kejadian yang memenuhi definisi tersebut dilakukan asesmen dengan melakukan analisis akar masalah (root cause analysis = RCA). Jika RCA mengungkap bahwa perbaikan sistem atau tindakan lain yang dapat mencegah atau mengurangi risiko agar kejadian sentinel tidak terulang kembali, maka rumah sakit merancang kembali proses serta mengambil berbagai tindakan yang seharusnya.
Penting untuk memperhatikan bahwa istilah ”kejadian sentinel” tidak selalu mengarah kepada kekeliruan (error) atau kesalahan (mistake) maupun memberi kesan pertanggung jawaban (liability) legal tertentu.
83 dr Luwi - PMKP 7 Okt
Standar PMKP.7.
Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun variasi dari data tersebut
Elemen Penilaian PMKP.7. telusur data
1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD
2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis
3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)
4. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1)
5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis 6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis 7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis
84 dr Luwi - PMKP 7 Okt
Standar PMKP.8.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss events)
Elemen Penilaian PMKP.8. telusur data
1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC
2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)
85 dr Luwi - PMKP 7 Okt
dr Luwi - PMKP 7 Okt 86
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk significant Tidak ada cedera
2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet • Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek • Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit
dr Luwi - PMKP 7 Okt 87
TINGKAT
RISIKO
DESKRIPSI
1
Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)2
Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)3
Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)4
Sering/Likely (beberapa kali/tahun)5
Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)dr Luwi - PMKP 7 Okt 88 Probabilitas Tak Significant
1 MINOR 2 Moderat 3 Mayor 4 Katatrospik 5
Sangat sering terjadi (Tiap minggu/bulan)
5
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Sering terjadi (bbrp kali/tahun)
4
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali)
3
Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Jarang terjadi (> 2 - < 5 th/kali)
2
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
Sangat jarang terjadi ( > 5 thn/Kali)
1
dr Luwi - PMKP 7 Okt 89
LEVEL/BANDS
TINDAKAN
EKSTREM
(SANGAT TINGGI) Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS
HIGH
(TINGGI) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen MODERATE
(SEDANG) Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.
Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko
LOW
(RENDAH) Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin
Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal,
kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun
yang lalu
Nilai dampak
: 5 (katastropik), karena pasien
meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
terjadi kurang 2 tahun yang lalu
Skoring risiko
: 5 X 3 = 15
Warna Bands
: Merah (ekstrim)
Standar PMKP.9.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.
Elemen Penilaian PMKP. 9.
Lihat perbaikan-2 yang telah
dilakukan
PDSA
1.
Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
2.
Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan
identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang
ditetapkan pimpinan
3.
Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan
mempertahankannya.
93 dr Luwi - PMKP 7 Okt
Standar PMKP.10.
Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan
untuk area prioritas sebagaimana yang ditetapkan pimpinan
rumah sakit.
Elemen Penilaian PMKP.10.
lihat perbaikan-perbaikan
1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan
kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1)
2. SDM atau lainnya yg dibutuhkan utk melaksanakan
peningkatan disediakan atau diberikan.
94 dr Luwi - PMKP 7 Okt
Elemen Penilaian PMKP.10.
3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji
4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan
5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai
secara efektif dan langgeng
6. Dibuat
perubahan
kebijakan
yang
diperlukan
untuk
merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah
dicapai, dan mempertahankannya
7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan
95 dr Luwi - PMKP 7 Okt
Standar PMKP.11.
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
Elemen Penilaian PMKP.11.
1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko Lihat FMEA
3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi. Rencana tindak lanjut
96 dr Luwi - PMKP 7 Okt
Rumah sakit perlu menggunakan pendekatan proaktif dalam
melaksanakan manajemen risiko. Salah satu cara melakukannya
adalah program manajemen risiko yang diresmikan
meliputi
komponen :
identifikasi risiko;
menetapkan prioritas risiko;
pelaporan tentang risiko;
manajemen risiko;
investigasi KTD; dan
Manajemen klaim-klaim yang terkait
97 dr Luwi - PMKP 7 Okt
• manajemen risiko adalah analisis dari risiko, seperti sebuah proses untuk melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya, yang kegagalannya dapat berakibat terjadinya kejadian sentinel.
• Satu alat yang dapat digunakan secara proaktif melakukan analisis terhadap konsekuensi suatu kejadian yang berujung pada proses yang kritis dan risiko tinggi adalah FMEA (failure mode and effect analysis).
• RS dapat juga melakukan identifikasi dan menggunakan alat serupa untuk melakukan identifikasi dan mengurangi risiko, seperti analisis terhadap kelemahan yang mengandung bahaya
• .Untuk menggunakan alat ini atau perlu mempelajari dan mengadop dan mempelajari cara pendekatannya, dengan menggunakan proses-proses risiko tinggi, demi keselamatan pasien dan staf, dan kemudian memakai alat ini pada proses risiko yang diprioritaskan.
• Dengan mengikuti analisis dari hasilnya, para pemimpin rumah sakit mengambil tindakan untuk merancang ulang (redesign) proses atau tindakan-tindakan yang sama guna mengurangi risiko dalam proses tersebut. Proses mengurangi risiko dilakukan paling sedikit satu kali dalam satu tahun dan didokumentasikan.ang sejenis secara efektif, pimpinan rumah sakit dr Luwi - PMKP 7 Okt 98
PERSIAPAN RUMAH SAKIT
1. Bentuk Tim/Komite/Panitia
mutu, KPRS, risk
manajemen
2. Susun panduan PMKP/Rencana mutu/Quality plan
3. Susun kebijakan prosedur
perencanaan,
pelaksanaan, monev, pelaporan PMKP
4. Panduan pencatatan & pelaporan IKP
Buku
pencatatan & pelaporan IKP Persi
5. Kebijakan & prosedur pencatatan, pelaporan,
analisa, validasi dan tindak lanjut untuk indikator
mutu
6. Definisi Sentinel, KTD, KNC
7. Susun 5 clinical pathway
1. Pertemuan Peningkatan Mutu & Keselamatan
Pasien
Dirut Presentasi tentang Program PMKP,
Kebijakan PMKP
2. Pertemuan dng Komite Mutu/Tim KPRS
clinical
pathway, FMEA, RCA
Telusur Sistem Manajemen
Data
pemilihan, pengumpulan, analisa, validasi
& rencana tindak lanjut
indikator klinis, indikator
manajerial, indikator keselamatan pasien, data
sentinel, KTD, KNC
dr Luwi - PMKP 7 Okt 102 Hari Pertama Waktu Surveior Manajemen Surveior Medis Surveior Keperawatan 08.00 –08.30 Pembukaan pertemuan - Perkenalan
- Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 – 09.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs (Presentasi Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
09.30 - 09.45 REHAT KOPI
Surveior meminta
1. Daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan utk telaah RM Tertutup
1. Daftar pasien rawat inap dan rencana operasi dan tndakan hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
09.45 – 12.00 Telaah dokumen MPO, PMKP, MFK,
TKP, KPS , MKI*
Telaah dokumen APK, AP, PP, PAB,
MKI, KPS*
Telaah dokumen
HPK, SKP, PPI, PPK, MDGs.KPS*, MKI*
Hari Kedua
08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) 08.45- 09.00 REHAT KOPI
09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI 12.00- 13.00 ISHOMA 13.00- 14.30 Telusur MFK
Telusur APK, AP, PP, PAB
Telusur
HPK, PPK, SKP, PPI
14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll
Dihadiri oleh seluruh Surveior
15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2
sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS 15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
104 dr Luwi - PMKP 7 Okt