Ablasio Retina Regmatogen pada penderita Myopia di Pusat Mata Nasional Rumah Sakit Mata Cicendo Periode Oktober 2015 - Maret 2016.
Putu Budhiastra*, Iwan Sovani**, Arief S.Kartasasmita**, Erwin Iskandar**, Rova Virgana**,Ratu Puri Paramita**.
* Bagian I.K.Mata FK Unud FK Unud Denpasar.
** Unit Vitreoretina, Pusat Mata Nasional Rumah Sakit Cicendo Bandung _________________________________________________________
Abstract Introduction
Objective
To report the characteristic and the outcomes of management of rhegmatogen retinal detachment in myopia patients.
Methods
Retrospective- observational study of 77 myopic patients who had undergone surgery of rhegmatogen retinal detachment from October 2015 to March 2016. Data were collected from the medical records, history taking, and by observing the operation .The post operative visual acuity and retinal condition were recorded from day first until 30 days after surgery.
Results
The mean age of this study was 54,36 years old from total of 77 myopic patients. There were10 patients with mild myopia (12,99%), 23 patients with moderate myopia (29,87%) and 44 patients with high myopia (57,14%). Pneumatic retinopexy was done in 9 patients ( 11,69 %), scleral buckled in 20 patients (25,97%) , pars plana vitrectomy (PPV) with gas tamponade in 11 patients (14,29%), and PPV with silicone oil tamponade was done in 37 patients(48,05%). In one month period, redetachment has occurred in 3 patient who had undergone pneumatic retinopexy (27,27%), 8 patientswho had scleral buckle (40 %) , 5 patients who had PPV with gas tamponade ( 45,45 %), and 8 patients who had PPV with silicone oil tamponade (21,62%). Conclusion :
Most emergency cases were done on the same day with pneumatic retinopexy in Cicendo Eye Hospital. High myopia was the most common cases. The most common procedure which has been done was PPV with silicone oil tamponade. The last choice management ofredetachment cases is by PPV with silicone oil tamponade.. Keywords : myopia, rhegmatogen retinal detachment, pars plana vitrectomy .
_________________________________________________________________________________________
Pendahuluan
Ablasio retina adalah lepasnya lapisan syaraf penglihatan dalam bola mata dari lapisan di bawahnya atau lapisan retina pigmen epitelium (RPE) dengan akumulasinya cairan subretina1.2.3. Pada ablasio retina regmatogen (ARR) dimana ablasio terjadi akibat adanya robekan pada retina sehingga cairan masuk ke belakang antara sel pigmen epitel dengan retina , dengan akibat retina terangkat dan terlepas dari lapisan pigmen epitel . Pada ablasio retina syaraf penglihatan dalam bola mata lepas dari lapisan dibawahnya dengan akibat retina tidak dapat mengirimkan rangsangan cahaya ke otak sehingga penglihatan di daerah yang lepas akan terganggu.2.4.
Kejadian ARR yaitu sekitar 1 dari 10.000 populasi normal . Kemungkinan ini meningkat
pada pasien dengan myopia ( 40-50%), pasca operasi katarak ( 30-40%) dan trauma okuli (10-20%).4.5 Mengenai kedua mata kira2 10%. Insiden nya terjadi pada umur 45 sampai 65 tahun tetapi bisa terjadi pada umur lebih muda jika terjadi pada penderita myopia yaitu dapat terjadi pada umur 25-45 tahun.56 Managemen pada ablasio retina regmatogen dapat berupa laser photokoagulasi, pneumatic retinopeksi, scklera buckle dan pars plana vitrektomi (PPV) dengan tamponade gas atau minyak silicon.
Myopia atau juga disebut penglihatan dekat adalah kelainan refraksi dimana bayangan jatuh didepan retina mata dan dibagi menjadi tiga yaitu myopia ringan meliputi kekuatan rendah sampai -3,00 dioptri (D), myopia sedang dengan ukuran -3.00 sampai -6,00, dan myopia tinggi yaitu kekuatan yang lebih besar dari -6.00. Miopia
tinggi sering memerlukan perhatian yang lebih serius.7.. Pada pasien dengan myopia tinggi , yang mencapai sekitar 2 % dari populasi, lebih mungkin untuk menderita penyakit mata tertentu seperti glaucoma atau katarak , dan lebih khusus yang berhubungan dengan retina yaitu ablasio retina , degenerasi retina sentral dan lainnya. Dr. Carlos Mateo mengatakan 40 % dari pasien myopia dengan lebih dari 8 dioptri akan mengalami resiko beberapa jenis gangguan di pusat retina, dengan kehilangan penglihatan yang signifikan 5.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi karakteristik pasien myopia dengan ablasio retina regmatogen yang menjalani operasi , karakteristik tindakan operasi dan timbulnya redetach beberapa waktu setelah operasi..
Metode
Penelitian ini merupakan retrospektif observasional dari pasien myopia yang berkunjung ke Rumah Sakit Mata Cicendo Bandung yaneg didiagnosa ablasio retina regmatogen (ARR), yang menjalani operasi pada periode Oktober 2015 sampai Maret 2016 . Data pasien diambil dari rekam medik, kemudian dilakukan wawancara dan dilakukan pengamatan pada waktu operasi sampai 30 hari setelah operasi.
Kriteria inklusi penelitian ini adalah (1). diagnose mata ARR pada myopia akan dilakukan tindakan operasi baik emergency atau berencana yang menjalani operasi di RS Mata Cicendo .(2). pasien myopia dengan ARR dengan ukuran mulai -1.00 yang didapat dari rekam medik atau anamnesa langsung pada pasien atau keluarganya dan penderita atau keluarganya bersedia diwawancara. (3). Pasien tersebut bisa diikuti mulai pre op, jenis tindakan dan evaluasi post operasi sampai 30 hari. 4. pasien myopia dengan ARR pada saat penelitian menjalani operasi lanjutan (evakuasi minyak silikon, PPV ulang, membrane peeling atau fluid gas exchange ) dimana operasi sebelumnya tidak pada periode penelitian ini. Kriteria eksklusi penelitian yaitu : 1. ukuran myopia kurang dari -1.00 atau tidak ditemukan pada rekam medik, 2.usia kurang dari 10 tahun , 3.penderita tidak merasa ada minus/kaca mata minus walaupun pada funduskopi ditemukan gambaran fundus myopia yang nyata .4. pasien myopia dengan ablasio retina yang disertai kekeruhan vitreus sehingga pencarian break tidak bias..
Pemeriksaan dilakukan funduskopi indirek melihat lokasi break. Kemudian dicatat jenis
rencana tindakan . Setelah didiagnosa oleh dokter konsultan maka pemilihan tindakan tergantung dokter konsultan baik itu emergensi atau berencana, dan kemudian dikunsulkan ke bagian ilmu penyakit dalam dan anestesi. Pemeriksaan tambahan diperlukan sesuai dengan kebutuhan seperti darah lengkap, foto thorak, EKG, USG mata.
Myopia adalah kelainan refraksi dengan kabur melihat jauh dimana diperlukan kaca mata minus untuk memperbaiki pengelihatannya. ARR adalah lepasnya lapisan retina dari retinal pigmen epitelium karena ada pengumpulan cairan dibawah retina yang disebabkan adanya robekan pada retina. Tindakan mengembalikan atau menempelkan retina kembali bisa dengan laser fotokoagulasi, pneumatic retinopexy, scleral buckle atau vitrektomi pars plana (VPP). Pneumatic retinopexy adalah penyuntikan gas yang bisa mengembang kedalam bola mata sehingga dapat menempelkan robekan retina dari dalam. Operasi scleral buckle adalah tindakan pemasangan sabuk silikon pada sklera dan tyre pada daerah yang robek diikuti dengan penyuntikan gas didalam bola mata. VPP adalah operasi perbersihan badan kaca dan pengisapan cairan subretina dari dalam sehingga retina bisa menempel yang kemudian di tamponade dengan gas SF6 atau C3F8 atau dengan minyak silikon .
Populasi penelitian adalah pasien myopia dengan ablasio retina regmatogen yang menjalani operasi di RS Mata Cicendo selama periode penelitian tanpa dilakukan sampling. Dilakukan pengambilan data usia, jenis kelamin, besarnya ukuran myopia, mulainya kabur yang mendadak, lokasi break di retina, jenis tindakan dan kejadian redetach. Data yang didapat dipaparkan secara naratif deskriptif untuk masing-masing variable. Hasil Penelitian
Selama periode penelitian yaitu dari bulan Oktober 2015 – Maret 2016 didapatkan 77 pasien myopia dengan ablasio retina regmatogen (ARR) yang dilakukan operasi di RS Mata Cicendo Bandung. Terdiri dari 55 pasien (71,43%) laki-laki dan 22 pasien (28,77) perempuan. Rata-rata usia pasien adalah 45, 53 tahun dengan rentang usia terbanyak pada usia 41-60 tahun(51,95 %).(Tabel 1)
Tabel 1 : Karakteristik pasien
_______________________________________ Karakteristik
Jumlah Persentase (n=77) (%) Jenis Kelamin Laki-laki 55 71,42 Perempuan 22 28,57 ____________________________________ Usia (tahun) 11- 20 4 5,19 21- 30 15 19,48 31- 40 13 16,88 41 - 50 22 28,57 51 - 60 18 23,38 61 - 70 5 6,49 Rata-rata umur 45,53 tahun ________________________________
Tabel 2 . Menunjukkan karakteristik klinis pasien sebelum operasi . UCVA ( Un Corrected Visual Acuity) sebelum operasi terbanyak adalah LP – 1/300 ( 58,44 %) sedangkan UCVA post operasi adalah 1/60 -2/60 (40,28 %) . Ukuran kaca mata sebelum operasi yang dipakai adalah mayoritas lebih dari -7.00 (58,23%), kemudian antara - 3.00 sampai -6.00 (29,11).
Tabel 2 : Karateristik klinis pasien
________________________________________ Variabel Jumlah Persentase (n=7) % ________________________________________ UCVA pre op LP - 1/300 45 58,44 1/60 – 2/60 21 27,27 3/60 – 0.1 11 14,28 ________________________________________ UCVA post op LP - 1/300 27 35,06 1/60 – 2/60 31 40,26 3/60 – 0.1 19 24,68 _________________________________________ Ukuran minus < - 2.00 10 12,99 -3.00- 6.00 23 29,87 > -7.00 44 57,14 ________________________________________ Visus pada follow up hari pertama sampai ke 7 masih kabur karena ada gas atau minyak silikon. Tabel 3 : Waktu mengeluh kabur mendadak sampai datang ke rumah sakit
______________________________________ Waktu kejadian n=77 % _____________________________________ 1- 7 hari 23 29,87 2 – 4 minggu 19 24,67 1 - 3 bulan 11 14,28 >4 bulan 14 18,18 _______________________________________ Pada table 4 menunjukkan bahwa lokasi robekan retina (break) mayoritas pada daerah superio-temporal (33,77%) kemudian pada daerah superio-temporal (18,18 %) dan superior (14,29 %).Ditemukan pula adanya macular hole pada 2 kasus dan 3 kasus tidak ditemukan break sebelum operasi.
Tabel 4 :Karakteristik lokasi break
N=77 % ________________________________________ Lokasi break Superior 11 14,29 Temporal 14 18,18 Inferior 10 12,99 Superio temporal 26 33,77 Superio nasal 5 6,50 Inferio temporal 6 7,80 Macular hole 2 2,60 Tidak ditemukan 3 3,90 ________________________________________ Tabel 5 menunjukkan jenis tindakan operasi yang dilakukan selama masa penelitian mayoritas adalah PPV dengan tamponade minyak silikon (53,16 %), kemudian SB murni (27,85 %) , VPP dengan tamponade gas (16,46 %) dan pneumatic retinopexy (11,39%). Satu pasien bisa mendapat satu atau lebih tindakan jika mengalami redetach. Tabel 5 : Karakteristik Jenis Tindakan :
_________________________________________ Jenis tindakan : n (77) % Pneumatic retinopexy 9 11,69 SB murni 22 28,57 VPP+gas 11 14.29 VPP+ SO 41 53,25 Redetach retina : Pneumatic retinopexy 3 / 9 27,27 SB murni 8 / 20 40. VPP+gas 5 / 11 54,54
VPP+ SO 9 / 37 24,32
_________________________________________ _________________________________________ Satu pasien bisa mendapat tindakan satu atau lebih, jika terjadi redetach.
Kejadian redetach paling rendah terjadi pada operasi VPP dengan tamponade silicon yaitu sebesar 23% , kemudian pneumatic retinopeksi sebesar 27,27%, SB murni sebesar 40,90 % dan VPP dengan tamponade gas sebesar 53 %. Jadi tingkat keberhasilan paling tinggi penangganan
pasien myopia dengan ARR adalah dengan PPV dengan tamponade silicon. Penangganan pasien dengan redetach yang kedua kali dilakukan tindakan dengan VPP dengan tamponade Densiron pada 4 kasus atau minyak silicon pada 2 kasus. Waktu Redetach
Diskusi .
Karakteristik dari ablasio retina regmatogen adalah 1,adanya pencairan sebagian dari jeli vitreus ,2.tarikan yang kuat yang dapat menciptakan robekan retina (break),dan 3.dengan adanya robekan akan memberikan aliran dari vitreus yang mencair ke dalam ruang subretina.(Ryan).
Duane : Karena perubahan biokimia pada vitreus gel akan menyebabkan pencairan progresif (sinerosis) dari pusat. Setelah mencair sehingga terjadi PVD parsial dan complete. Ini akan menyebabkan retinak break. Meskipun terjadi pada 10% dari polpulasi umum, mata myopia secara signifikan dikaitkan dengan 42% dari semua ARR. Insiden PVD lebih tinggi pada mata myopia dibandingkan dengna emetropia. Demikian juga degenerasi lattice meningkat pada myopia. Akhirnya retina perifer rentan terjadi tear pada mata myopia. Jika tear timbul pada mata myopia sedang sampai tinggi maka pengobatan propilaksis harus dilakukan. (Duane)
Kejadian myopia lebih banyak pada laki-laki dibandingkan perempuan ( Medscap). Pada penelitian ini ditemukan pasien myopia dengan ARR sebanyak % dan wanita %. Hal ini mungkin
Perdami (2015) : Prevalensi kelainan refraksi di Indonesia hmapir mencapai 25 % dari populasi penduduk atau sekitar 55 juta jiwa. Sedangkan di Beijing usia diatas 40 tahun myopia merupakan penyebab tersering dari low vision. Pada penderita myopia tinggi , degenerasi vitreus terjadi pada usia lebih muda. Semakin tua usia seseorang, prevalensi
terjadinya degenerasi vitreus semakin tinggi. Pada tahun 1955 penelitian Jones dkk , pada usia 60-70 tahun akan mengalami PVD 25 %. Terjadinya PVD dengan adanya degenerasi retina perifer akan lebih memungkinkan terjadinya retinal tears, retinal hemorrhage, rhegmatogen retinal detachment, yang sering terjadi pada daerah superotemporal retina ( Abrams D 1993, Khurana AK 2007). Pada myopia terjadi kelainan pada pole posterior diantarnya tilting of the optic disc, myopic crescent, atropi peripapil, kelainan di macula yaitu lacquer cracks, Fuch,s spots, tigroid fundus, stapfiloma posterior dengan atropi khorio retina.
Faktor2 penyebab kegagalan reattach antara lain 1. Kegagalan menemukan break, seperti pada buckle dimana ukurannya, posisi buckle dan tidak adekuatnya ketinggian buckle pada break, 2. Tekanan gas pada break yang tidak adekuat.3. Adanya Proliferative vitreoretinopathy akan menyebabkan kegagalan reattached yang terjadi setelah beberapa minggu. (Kanski).
Walaupun inciden myopia terjadi 10% dari populasi, myopia menyebabkan 40% dari semua ablasio retina. Faktor yang sering berperanan terjadinya Ablasio retina pada myopia adalah : 1. Adanya lattice degenerasi pada myopia, 2.Snailtrack de sampai 3 bulan atau lebih follow up dan 35 % redetach .
Jenis operasi yang dilakukan adalah pneumatic retinopeksi , SB murni dan Vitrektomi Pars Plana.
Lihteh : Kebanyakan dari peneliti melaporkan hasil operasi ablasio retina bahwa tingkat keberhasilan anatomi 90-95 %, dengan retina yang melekat kembali sekitar 50% dengan
visus akhir sekitar 20/50 atau lebih baik. Dalam banyak kasus penurunan penglihatan ini karena edema makula dan mengkerutnya makula. 8. Ray. Angka kegagalan operasi ablasio retina dari 5-10% , hal ini karena pertumbuhan jaringan parut pada permukaan retina pada minggu2 setelah operasi. Sumber fibrosis termasuk sel darah, fibrin, sel2 inflamasi , astrosit retina dan sel2 epitel pigmen yang masuk ke vitreus ketika robekan pada retina. Pada penelitian ini terjadi redetach mayoritas dengan operasi PPV dengan tamponade gas (53,85%), kemudian SB murni (40,90%), Pneumatic retinopeksi (27,27%) dan PPV dengan tamponade minyak silicon (23,80%).
Lihteh RRD dilaporkan terjadi lebih banyak pada laki2 daripada perempuan dengan usia terbanyak pada 40-70 tahun (Lihteh). Pada penelitian ini didapatkan laki2 sebanayk 70,89 % dan perempun 29,11 %, dengan usia terbanyak antara umur 41-60 tahun sebanyak 51,89 %.
Proporsi metode operasi yang dipergunakan pada mangemen pada 1.526 kasus ablasio retina regmatogen oleh team Moorfield Eye Hospital London yaitu :Pneumatic retinopexy sebesar 0,7 %, scleral buckle tanpa drainase sebesar 22,8 %, scleral buckle dengan drainase sebesar 1,6 % dan PPV sebesar 74, 9 %. Pada penelitian ini dilakukan dengan metode pneumatic retinopexy sebesar 26,25 %, SB murni sebesar 40,00 %, PPV dengan tamponade gas sebesar 53,44 % dan dengan metode PPV dengan tamponade minyak silicon sebesar 23,80 %.
Sebanyak 90-97 % pada ablasio retina regmatogen didapatkan break. Berdasarkan Lincoff line, 98 % break didapatkan pada daerah superior temporal jika detach pada superior , 93 % didapatkan pada daerah superior jika detach pada total superior dan 95 % break pada inferior temporal jika detach retina pada inferior. (AAO) Pada penelitian ini didapatkan bahwa lokasi robekan retina (break)mayoritas pada daerah superio-temporal (36,71%) kemudian pada derah temporal (17,72 %) dan superior (13,92 %). Ditemukan pula adanya macular hole pada 2 kasus dan 3 kasus tidak ditemukan break sebelum operasi.
Operasi pada ARR dengan melakukan scleral buckle memberikan reattachment hampir diatas 90 % dari kasus. Sedangkan dengan
membersihan vitreus dengan PPV kesuksesan dari 75 -90 %. (aafp) . Pada penelitian ini didapatkan keberhasilan SB murni pada ARR adalah 59,10% dibandingkan dengan PPV dengan tamponade minyak silicon sebesar 74,20 %.
(AAO) Pneumatic retinopexy dipergunakan secara selektif yaitu pada kasus ablasio retina dengan break di superior sepertiga dari fundus, dimana dengan menyuntikan gas kedalam badan kaca akan, diharapkan gelembung gas aka menekan break sehingga menempel kembali dengan retina. Tetapi angka redetach tinggi pada pneumatic retinopexy karena gelembung gas gagal atau tidak adekuat menekan break atau sulitnya menemukan break selama operasi. (AAO) Pada penelitian ini pneumatic retinopeksi dilakukan pada 9 kasus tetapi setelah 2 -4 minggu 3 diantaranya redetach.
Keterbatasan pada penelitian ini adalah tidak semua pasien myopia tercatat ukuran kaca matanya di rekam medis sehingga diperlukan wawancara , begitu juga waktu kejadian saat pertama kalinya kabur (onset) tidak diingat dengan jelas. Peneliti sering tidak bias mengikuti jenis tindakan yang dilakuakan di kamar operasi pada kasus yang tidak tercatat. Diperlukan waktu lebih lama untuk mengetahui timbulnya redetach. Beberapa pasien yang redetach tidak dating ke Rumah Sakit Cicendo tetapi dating ke Rumah Sakit lain dengan beberapa alasan.
Simpulan :
Semua kasus emergency yang memerlukan tindakan pneumatic retinopeksi di kerjakan pada hari yang sama di Rumah Sakit Mata Cicendo. Myopia tinggi adalah kasus paling banyak yang menyebabkan ablasio retina regmatogen. Prosedur operasi yang paling banyak dilakukanadalah pars plana vitrektomi dengan tamponade minyak silikon. Pilihan akhir managemen kasus redetach adalah dengan pars plana vitrektomi dengan tamponade silicon oil atau densiron.
Saran : Pada penelitian seperti ini perlu dipersiapkan dari awal dengan mengikuti setiap pasien, selalu mencatat semua tindakan di kamar operasi dan mengikuti setelah operasi di poliklinik sekurangnya 2 bulan. Diperlukan penelitian minimal setahun tentang semua ablasio retina dan penyebabnya sehingga bias dipakai acuan nasional.
Daftar Pustaka :
1. Pusat Mata Nasional Rumah Sakit Mata Cicendo ; Ablasio Retina , Lapisan syaraf mata yang lepas.
2. Vaughan Vaughan & Asbury’s General Ophthalmology, Sixteenth Edition , The Mc Graw Hill Companies.Inc. 2004,
3. Kanski J.J. and Brad Bowling : Rhegmatogen Retinal Detachment, Clinical Ophthalmology, Six Edition, Elsevier Saunders, 2013, hal 696-699
4. American Academy of Ophthalmology ,Basic and Clicical Science Course : Retina and Vitreus ; Rhegmatogen Retinal Detachment, 2013-2014,San Francisco, CA 94120-7424. p.294- 296.
5. Ryan, Stephen J : RETINA : Retinal Detachment , Elsevier Saunders, Fifth Edition, Vol. 3, Sabre Foundation, 2013 6. Hemang K Pandya ,; Retinal Detachment,
Medscape Referance , 2016,
7. Lihteh Wu, : Rhegmatogenous retina detachment , Redaksi : Hampton Roy Sr, MD, Emedicine Medscape, Updated Sep 29, 2015. 8. Ray F .Gariano MD , Chang-Hee Kim :
Evaluation and Management of Suspected Retinal Detachment ; American Family Physician, 2004 Apr 1,69 (7) 1691-1699. 9. Michael A Williams , dkk : The Incidens and
Rate of Rhegmatogenous Retinal
Detachment after seven years cataract surgery with high myopia patients. Ulster Medical Journal , 2009 Mei ; 78 (2) : 99-104.
10. Brian P.C dan Carl D.R ; Rhegmatogenous Retinal Detachment pada Duane’s
Ophthalmology , 2006 , Lippincott Williams & Wilkins, Vol. 3, Chapter 27.
11. Iwan Sovani DR, dkk : Operasi Katarak pada Myopia, pada Perspektif Segmen Posterior Pada Operasi Katarak, PERDAMI Seminat VitreoRetina, 2015, hal 1-5.
12. Instituto de Microcirugia Ocular . 40% of myopia sufferers with more than 8 dioptres run the risk of disordersof the centre of the
retina Alvailable at :
hhtp//www.en/2011/07/04/of-myopia- sufferers-with-more-than-dioptres-run-the-risk-of-disorders-at-the-centre-of-the-retina/. (Accessed on March 8 th , 2016)
13. Ablasio Retina/Ibnusina ,Alvailable at :hhtp//infoibnusina.wordpress.com/2008/06/0 4/ ablasio retina/&ei=w-ULky8Z&Ic=id-a1&m=138&host=www
.google.co.id&ts=1456964727&sig ( Accessed on March 8 th. 2016 )
14. Elham Hatef, Dayse Sena dkk , Pneumatik Retinopeksi dibandingkan dengan Sclera buckleuntuk mudah memperbaiki ablasio retina regmatogen,
15. The Cohhrane Collaboration, John Wiley & Son, Published online 7 May 2015.,
16. Boyd, S, MD, Cortez,R.MD : Retinal and Vitreoretinal Diseases and Surgery, Jaypee-Highlights Medical Publishers, New Delhi, 2010, hal 394-395.
17. Royal National Institute of blind people, Myopia and high degree myopia. Alvailable at
:
http://www.rnib.org.uk/eye-health-eye-conditions-z-eye-conditions/myopia-and-high- degree-myopia
