6 NAMA KEPALA SEKOLAH : II : II : 0.00

(1)

1 : 2 : 3 NAMA SEKOLAH : 4 : 5 : I : I : 6 : II : II : 7 : III : III : 8 : IV : IV : 9 : V : V : 10 : ada lengkap VI : VI :

ada lembar KKM terintegrasi, RPP dan Silabus Integrasi, Mulok

VII : VII :

ada dan Lengkap VIII : VIII :

ada bukti fisik kegiatan

TOT ADM LAP

I. I. A. I A 1 I A 1 a I.A.1.a.1 0,5 I.A.1.a.2 1 I.A.1.a.2 2 I A 1 b I.A.1.b.1 0,5 tujuan

3 orang tenaga pendidik, 2 orang komite sekolah, 10 orang Peserta Didik 2 orang tenaga non kependidikan

I.A.1.b.2 1 misi

I.A.1.b.3 2 visi

4

I. A. 2 I A 2 a

I.A.2.a.1 1 (satu) komponen 1

15

I.A.2.a.1 2 (dua) komponen 2

I.A.2.a.1 3 (tiga) komponen 3

3

I. A. 3 I A 3 a

I.A.3.a.1 1

I.A.3.a.2 100 % Mapel Wajib atau 100 % Muatan Lokal 2 I.A.3.a.2 100 % Mapel Wajib dan 100 % Muatan Lokal 3 3 10 B I B 1 I B 1 a I.B.1.a.1 1 I.B.1.a.2 3 I.B.1.a.3 5

Pesentase Alokasi Anggaran untuk upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

Anggaran PPLH > 20 % dari total anggaran Non Gaji dan Non Blockgrant

Anggaran PPLH >15% s/d < 20 % dari total anggaran Non Gaji dan Non Blockgrant 3 (tiga) upaya PPLH

( Mapel Wajib / Mulok / Pengembangan Diri)*

Adanya ketuntasan minimal belajar pada mata pelajaran wajib dan/atau muatan lokal yang terkait dengan pelestarian fungsi lingkungan hidup, mencegah pencemaran dan/atau kerusakan lingkungan terdapat pada :

Dipahami 1 orang kepala sekolah

Struktur Kurikulum memuat pelestarian fungsi lingkungan, mencegah terjadinya pencemaran dan kerusakan lingkungan hidup pada komponen mata pelajaran wajib dan atau muatan lokal dan/atau Pengembangan Diri pada : Terinternalisasi (Tahu dan Paham) Visi, Misi dan Tujuan kepada semua Warga Sekolah

( Mapel Wajib / Mulok / Pengembangan Diri)*

kurang dari 100 % mapel wajib dan/atau kurang dari 100 % muatan lokal

POINT IMPLEMENTASI A. 3 POINT STANDAR A ( A1 + A2 +A3)

Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) memuat program dalam upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

POINT IMPLEMENTASI A. 2 Mata Pelajaran Wajib dan

atau Muatan Lokal yang terkait dengan Pendidikan Lingkungan Hidup (PLH) dilengkapi dengan ketuntasan minimal belajar

Sekolah Memiliki Anggaran untuk upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup sebesar 20% dari total anggaran sekolah

Anggaran PPLH < 15 % dari total anggaran Non Gaji dan Non Blockgrant

EVA. LAP KOMPONEN KEBIJAKAN BERWAWASAN LINGKUNGAN

Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) memuat kebijakan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

Visi, Misi dan Tujuan sekolah yang tertuang dalam Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (dokumen 1) memuat kebijakan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

POINT IMPLEMENTASI A. 1 Struktur Kurikulum memuat

pelestarian fungsi lingkungan, mencegah terjadinya pencemaran dan kerusakan lingkungan hidup

POINT Tersusunnya Visi, Misi dan Tujuan yang memuat Upaya

Pelestarian Fungsi Lingkungan dan/atau Mencegah Terjadinya Pencemaran dan/atau Kerusakan Lingkungan Hidup :

1 (satu) upaya PPLH 2 (dua) upaya PPLH

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN

80.00 0.00

LEMBAR PENILAIAN EVALUASI ADMINISTRASI ( KOMPONEN 1 )

EVA. ADMIN 0.00 2. KTSP Dokumen 2 10.00 0.00 0.00 10.00 3. RKAS 10.00 10.00 0.00

KELENGKAPAN DOKUMEN 1. KTSP Dokumen 1 10.00 0.00

NOMOR HANDPHONE

10.00 0.00

0.00

NAMA GURU LH 10.00 0.00

NOMOR HANDPHONE

ALAMAT SEKOLAH STANDAR

NAMA KEPALA SEKOLAH 10.00 0.00

NOMOR TELP

EVA. ADM EVA LAP

EVALUASI KOMPONEN , STANDAR DAN IMPLEMENTASI SEKOLAH ADIWIYATA KODE : NILAI :

PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2012 KELOMPOK

KABUPATEN / KOTA *

4. Dokumen Pendukung

(2)

EVA. LAP POINT

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN EVA. ADMIN

5 2 I B 2 a I.B.2.a.1 1 I.B.2.a.2 3 I.B.2.a.3 5 5 10 20 20

1 KODE TIM EVALUASI : 2 KODE TIM EVALUASI : 3 KODE TIM EVALUASI : 4 KODE TIM EVALUASI :

NO II. II. A. II A 1 II A 1 a II.A.1.a.1 0,5 II.A.1.a.2 1 II.A.1.a.3 2 2 II. A 2 II A 2 a II.A.2.a.1 0,5 II.A.2.a.2 1 II.A.2.a.3 2 - Pencemaran Sampah

- Pencemaran Air, udara dan Tanah - Penebangan Liar

- Kepunahan - Kenakeragaman Hayati - Tanah Longsor

- Banjir / Banjir Bandang / Lahar Dingin - Angin Puting Beliung

- Pencemaran Udara / Kebisingan - Kekeringan - Penggundulan Hutan - Kebakaran Hutan - Kabut Asap - dll POINT IMPLEMENTASI B. 1

Anggaran Sekolah dialokasikan secara proporsional untuk kegiatan

contoh isu lokal :

Anggaran PPLH sekolah dialokasikan secara proporsional untuk 4 s/d 5 kegiatan

40 % - 50 % tenaga pendidik menerapkan metode yang melibatkan peserta didik secara aktif >50 % - <70 % tenaga pendidik menerapkan metode yang melibatkan peserta didik secara aktif

POINT IMPLEMENTASI A. 1 Mengembangkan isu lokal

dan atau isu global sebagai materi pembelajaran LH sesuai dengan jenjang pendidikan

70 % Tenaga Pendidik mengembangkan isu lokal (daerah) dan isu global yang terkait dengan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

40 % - 50 % tenaga pendidik mengembangkan isu lokal (daerah) dan isu global yang terkait dengan PPLH

>50 % - <70 % tenaga pendidik mengembangkan isu lokal (daerah) dan isu global yang terkait dengan PPLH

>70 % tenaga pendidik mengembangkan isu lokal (daerah) dan isu global yang terkait dengan PPLH

contoh isu Global sesuai Konvensi Internasional :

TIM EVALUASI ADMINISTRASI :

EVA. LAP KOMPONEN PELAKSANAAN KURIKULUM BERBASIS LINGKUNGAN

Tenaga pendidik memiliki kompetensi dalam mengembangkan kegiatan pembelajaran lingkungan hidup Menerapkan pendekatan, strategi, metode, dan teknik pembelajaran yang melibatkan peserta didik secara aktif dalam pembelajaran (Pakem/belajar aktif/partisipatif)

POINT EVA. ADMIN 70% tenaga pedidik menerapkan metode yang melibatkan

peserta didik secara aktif (demonstrasi, Diskusi, FGD, Simulasi, Bermain Peran, Pengalaman Lapangan, Curah Pendapat, Debat, Simposium, praktek langsung, observasi, project percontohan dll)

catatan : chek Silabus dan RPP masing2 guru saat wawancara / saat mengajar di kelas

POINT IMPLEMENTASI B.2 POINT STANDAR B ( B1 + B2 )

TOTAL POINT KOMPONEN I (STANDAR A + STANDAR B) TOTAL POINT EVALUASI ADMINSITRASI ( KOMPONEN 1 )

LEMBAR PENILAIAN EVALUASI TEKNIS LAPANGAN ( KOMPONEN 2 , 3 DAN 4 )

STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN

Catatan Hasil Evaluasi : Surabaya , ……… Maret 2012

> 70 % tenaga pendidik menerapkan metode yang melibatkan peserta didik secara aktif

Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) memuat program dalam upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

(5) Budaya dan Lingkungan Sekolah (6) Peran Masyarakat dan Kemitraan (7) Peningkatan dan Pengembangan Mutu

Anggaran PPLH sekolah dialokasikan secara proporsional untuk 1 s/d 3 kegiatan

Anggaran PPLH sekolah dialokasikan secara proporsional untuk 6 s/d 7 kegiatan (4) Sarana dan Prasarana

(3) Peningkatan Kapasitas Pendidik dan Tenaga Kependidikan

(2) Kurikulum dan Kegiatan Pembelajaran (1) Kesiswaan

Rencana kegiatan dan anggaran sekolah memuat upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup, meliputi kesiswaan, kurikulum dan kegiatan pembelajaran, peningakatan kapasitas pendidik dan tenaga kependidikan, tersediannya sarana dan prasarana, budaya dan lingkungan sekolah, peran serta masyarakat dan kemitraan, peningkatan dan pengembangan mutu

(3)

- Krisis Energy - Menipisnya lapisan ozon - Perubahan Iklim - Keanekaragaman Hayati

- Efek rumah Kaca / Pemanasan Global - Bahan Berbahaya dan Beracun - Tumpahan Minyak - lain - lain : ……… 2 II. A 3 II A 2 a II.A.3.a.1 0,5 II.A.3.a.2 0,75 II.A.3.a.3 1

- Kisi-kisi, Soal, Hasil Penilaian untuk PLH /Monolitik

-- Raport Siswa untuk monolitik

1 II. A 4 II A 4 a II.A.4.a.1 0,5 II.A.4.a.2 0,75 II.A.4.a.3 1 - RPP didalam kelas -1 II A. 5 II A 5 a II.A.5.a.1 0,5 II.A.5.a.2 0,75 II.A.5.a.3 1

- Penyediaan air bersih - Sarana Pengelolaan Sampah 3 R - Saluran Air Limbah

- Kantin Ramah Lingkungan - Komposting - Tanaman Toga - dll 1 II A. 6 II A 6 a II.A.6.a.1 0,5 II.A.6.a.2 0,75 II.A.6.a.3 1 1 II A. 7 II A 7 a II.A.7.a.1 0,5 RPP diluar kelas POINT IMPLEMENTASI A. 2 Mengembangkan indikator

dan instrumen penilaian pembelajaran LH

70% mengembangkan indikator dan instrumen Penilaian yang terkait dengan PPLH

catatan : chek metode RPP masing2 guru saat wawancara

Mengkaitkan pengetahuan konseptual dan prosedural dalam pemecahan masalah LH, serta penerapannya dalam kehidupan sehari-hari.

70 % Tenaga pendidik menguasai konsep dan mampu mengaplikasikan konsep tersebut dalam memecahkan masalah Lingkungan Hidup.

POINT IMPLEMENTASI A. 4 Mengikutsertakan orang tua

peserta didik dan masyarakat dalam program pembelajaran Lingkungan Hidup

Prosentase tenaga pendidik yang mengikutsertakan orang tua peserta didik dan masyarakat yang terkait dengan PPLH (SD sebesar 50%, SMP sebesar 40% dan SMA/SMK sebesar 30%)

contoh materi pembelajaran antara lain :

Mengkomunikasikan hasil-hasil inovasi pembelajaran Lingkungan Hidup

Hasil Inovasi Pembelajaran Lingkungan Hidup dikomunikasikan melalui

POINT IMPLEMENTASI A. 6 (1) Majalah dinding POINT IMPLEMENTASI A. 5

contoh pengembangan indikator dan instrumen yang dimasud adalah:

Kisi-kisi, Soal, Hasil Penilaian Integrasi Mata Pelajaran

POINT IMPLEMENTASI A.3 Menyusun rancangan

pembelajaran yang lengkap, baik untuk kegiatan di dalam kelas, laboratorium, maupun di luar kelas.

70 % tenaga Pendidik menyusun rancangan pembelajaran yang terkait dengan PPLH

40 % - 50 % tenaga pendidik menyusun rancangan pembelajaran yang terkait dengan PPLH

>50 % - <70 % tenaga pendidik menyusun rancangan pembelajaran yang terkait dengan PPLH

> 70 % tenaga pendidik menyusun rancangan pembelajaran yang terkait dengan PPLH

Prosentase keikutsertaan orang tua dan masyarakat terkait dengan PPLH (SD sebesar >50%, SMP sebesar >40%, SMA/SMK sebesar > 30%)

40 % - 50 % tenaga pendidik mengembangkan indikator pembelajaran dan instrumen penilaian yang terkait dengan PPLH

Tenaga pendidik memiliki kompetensi dalam mengembangkan kegiatan pembelajaran lingkungan hidup

>50 % - <70 % tenaga pendidik mengembangkan indikator pembelajaran dan instrumen penilaian yang terkait dengan PPLH

> 70 % tenaga pendidik mengembangkan indikator pembelajaran dan instrumen penilaian yang terkait dengan PPLH

(2) Buletin Sekolah (3) Pameran (4) Web Site (5) Radio

Prosentase keikutsertaan orang tua dan masyarakat terkait dengan PPLH (SD sebesar 30% - <40%, SMP sebesar 20% - <30%, SMA/SMK sebesar 10% - <20%) Prosentase keikutsertaan orang tua dan masyarakat terkait dengan PPLH (SD sebesar 40% - <50%, SMP sebesar 30%, SMA/SMK sebesar 20% - < 30%)

Hasil inovasi pembelajaran LH dikomunikasikan sejumlah 1-3 media Hasil inovasi pembelajaran LH dikomunikasikan sejumlah 4-6 media Hasil inovasi pembelajaran LH dikomunikasikan sejumlah 7-9 media

40 - 50 % tenaga pendidik menguasai konsep dan mampu mengaplikasikan konsep tersebut dalam memecahkan masalah LH

(6) TV (7) Surat Kabar (8) Jurnal

(4)

II.A.7.a.2 1

II.A.7.a.3 2

-

- Peningkatan ketertarikan permasalahan melalui riset sederhana

- Mengaplikasikan dalam suatu pembelajaran yang sesuai dengan masalah LH sekitar - memecahan masalah dengan pengetahuan

konsep dan prosedur dalam pemecahan masalah LH yang dihadapi di sekolah dan LH sekitar 2 10 II. B. II B. 1 II B 1 a II.B.1.a.1 1 II.B.1.a.2 2 II.B.1.a.3 3 - Makalah - Puisi - Sajak - Artikel

- Lagu / Mars / Jinggle - Laporan Penelitian - Seni Tari

- Produk Reuse / Reycle - Gambar

- Produk Daur Ulang

- Produk Unggulan (kompos, jamu dll) - Film - Sinopsis - Drama - Majalah - Karya Tulis - karya lukis - poster 3 II B. 2 II B 2 a II.B.2.a.1 2 II.B.2.a.2 3 II.B.2.a.3 4

Catatan : chek Jumlah siswa dengan memperhatikan silabus dan RPP dan disesuaikan kondisi kajian sekolah -

- Peningkatan ketertarikan

- Menindaklanjuti pembelajaran dari guru - Pemecahan masalah dengan pengetahuan

konsep dan prosedur dalam pemecahan masalah LH yang dihadapi di sekolah dan LH sekitar 4 II B. 3 II B 3 a II.B.3.a.1 1 II.B.3.a.2 2 II.B.3.a.3 3

Chek RPP dan Silabus

- media elektronik ( Televisi , Radio ) -

-

- Narasumber (Pembinaan, Pembicara, Pameran) - Media Online (Internet, Website, Blog dll)

3 10 20 media cetak (Koran, Majalah, Buletin, leaflet, Poster, Mading, Stiker, Brosur dll) Media Lingkungan (Taman, Green House, Toga, Hutan Sekolah, Kolam, Taman Kehati)

POINT IMPLEMENTASI B. 3 POINT STANDAR B ( B1 + B2 +B3 )

POINT KOMPONEN II ( STANDAR A + STANDAR B )

> 50 % peserta didik mempunyai kemampuan memecahkan masalah LH

contoh upaya melalui :

Peningkatan Pengetahuan / teori / kajian permasalahan LH sederhana

POINT IMPLEMENTASI B. 2 Mengkomunikasikan hasil

pembelajaran LH dengan berbagai cara dan media.

50 % Peserta didik mengkomunikasikan hasil pembelajaran LH melalui (1) Majalah Dinding (3) Pameran (4) Web Site Peserta didik melakukan kegiatan pembelajaran tentang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

50% peserta didik menghasilkan karya nyata yang terkait dengan PPLH

contoh karya aksi berupa :

POINT IMPLEMENTASI B. 1 Menerapkan pengetahuan

LH yang diperoleh untuk memecahkan masalah LH dalam kehidupan

sehari-50 % peserta didik mempunyai kemampuan, memecahkan masalah Lingkungan Hidup

Menghasilkan karya yang berkaitan dengan pelestarian fungsi LH, mencegah terjadinya pencemaran dan kerusakan Lingkungan Hidup

10 % - <30% peserta didik menghasilkan karya aksi nyata yang terkait dengan PPLH Mengkaitkan pengetahuan

konseptual dan prosedural dalam pemecahan masalah LH, serta penerapannya dalam kehidupan sehari-hari.

contoh upaya melalui :

Peningkatan Pengetahuan / teori / kajian permasalahan LH sederhana

>50 - <70 % tenaga pendidik menguasai konsep dan mampu mengaplikasikan konsep tersebut dalam memecahkan masalah LH > 70 % tenaga pendidik menguasai konsep dan mampu mengaplikasikan konsep tersebut dalam memecahkan masalah LH

POINT IMPLEMENTASI A. 7 POINT STANDAR A ( A1 + A2 +A3 + A4 + A5 + A6 +A7)

40 - 50 % tenaga pendidik menguasai konsep dan mampu mengaplikasikan konsep tersebut dalam memecahkan masalah LH

30 % - < 50 % peserta didik

Mengkomunikasikan hasil pembelajaran LH (5) Radio

(6) TV (7) Surat Kabar (8) Jurnal, dll

30 % - < 50% peserta didik menghasilkan karya aksi nyata yang terkait dengan PPLH > 50 % peserta didik menghasilkan karya aksi nyata yang terkait dengan PPLH

10 % - < 30 % peserta didik mempunyai kemampuan memecahkan masalah LH 30 % - < 50 % peserta didik mempunyai kemampuan memecahkan masalah LH

(2) Buletin Sekolah

> 50 % peserta didik mengkomunikasikan hasil pembelajaran LH

contoh upaya yang lain melalui :

chek RPP dan Silabus terkait dengan kajian kondisi lingkungan / isu lokal dan global

Karya aksi bagi siswa yang masih aktif

10 % - < 30 % peserta didik

(5)

NO III.

III. A. IIIA. 1 IIIA 1 a

III.A.1.a.1 0,5

III.A.1.a.2 1

III.A.1.a.3 2

- Piket Kebersihan Kelas - Jumat Bersih - Lomba Kebersihan - Pemeliharaan Taman Kelas - Pokja Kebersihan 2 IIIA. 2 IIIA 2 a III.A.2.a.1 0,5 III.A.2.a.2 1 III.A.2.a.3 2 - pemeliharaan taman - pemeliharaan toga - pemeliharaan green house - pemeliharaan hutan sekolah - pemeliharaan kolam - pembibitan - pengelolaan sampah - dll 2 IIIA. 3 IIIA 3 a III.A.3.a.1 0,5 III.A.3.a.2 1 III.A.3.a.3 2 - Pramuka

- Palang Merah Remaja (PMR) - UKS/KKR/Dokcil

- Kelompok Ilmia Remaja (KIR) - Pecinta Alam

- Majalah Dinding bertema Lingkungan

2

IIIA. 4 IIIA 4 a

III.A.4.a.1 0,5

III.A.4.a.2 1

III.A.4.a.3 2

- daur ulang sampah

- pemanfaatan dan pengelolaan air - karya ilmiah - karya seni - hemat energi - energi alternatif - dll 2 IIIA. 5 IIIA 5 a III.A.5.a.1 0,5 III.A.5.a.2 0,75 III.A.5.a.3 1 - Penelitian Lingkungan - Lomba Sekolah Sehat (UKS) - Lomba Kebersihan Sekolah

- Lomba Menggambar / Melukis Mural /Poster tenaga pendidik mengikuti > 6 kegiatan aksi lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar

contoh kegiatan antara lain

3-4 klasifikasi kegiatan kreaktifitas dan inovasi dari warga sekolah dalam upaya PPLH > 5 klasifikasi kegiatan kreaktifitas dan inovasi dari warga sekolah dalam upaya PPLH

tenaga pendidik mengikuti 1-3 kegiatan aksi lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar

tenaga pendidik mengikuti 4-5 kegiatan aksi lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar

tenaga pendidik mengikuti 6 (enam) kegiatan lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar (instansi pemerintah, pihak swasta dan lembaga swadaya masyarakat)

> 80% kegiatan ekstrakurikuler yang dimanfaatkan untuk pembelajaran terkait dengan PPLH.

1-2 klasifikasi kegiatan kreaktifitas dan inovasi dari warga sekolah dalam upaya PPLH 60 % - <80% Warga Sekolah memanfaatkan lahan dan fasilitas sekolah sesuai kaidah-kaidah PPLH

> 80% Warga Sekolah memanfaatkan lahan dan fasilitas sekolah sesuai kaidah-kaidah PPLH

POINT IMPLEMENTASI A. 3

contoh kegiatan antara lain

POINT IMPLEMENTASI A. 4 Mengikuti kegiatan aksi

lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar

contoh kegiatan melalui :

POINT IMPLEMENTASI A. 2 Mengembangkan kegiatan

ekstrakurikuler yang sesuai dengan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

contoh kegiatan ekstrakurikuler yang terkait LH 40 % - <60% kegiatan ekstrakurikuler yang dimanfaatkan untuk pembelajaran terkait dengan PPLH.

60 % - <80% kegiatan ekstrakurikuler yang dimanfaatkan untuk pembelajaran terkait dengan PPLH.

POINT EVA. ADMIN EVA. LAP KOMPONEN KEGIATAN LINGKUNGAN BERBASIS PARTISIPATIF

PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN

40 % - <60% Warga Sekolah memanfaatkan lahan dan fasilitas sekolah sesuai kaidah-kaidah PPLH

80% Warga Sekolah memanfaatkan lahan dan fasilitas sekolah sesuai kaidah-kaidah PPLH

Adanya kreativitas dan inovasi warga sekolah dalam upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

5 klasifikasi kegiatan kreativitas dan inovasi warga sekolah dalam upaya perlindungan dan pengelolaan contoh kegiatan melalui :

POINT IMPLEMENTASI A. 1 Memanfaatkan lahan dan

fasilitas sekolah sesuai kaidah-kaidah perlindungan dan pengelolaan LH (dampak yang diakibatkan oleh aktivitas sekolah) Melaksanakan kegiatan

perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup yang terencana bagi warga sekolah

Memelihara dan merawat gedung dan lingkungan sekolah oleh warga sekolah

80% Warga Sekolah terlibat dalam pemeliharaan gedung dan lingkungan sekolah

40 % - <60% warga sekolah terlibat dalam pemeliharaan gedung dan lingkungan sekolah

80 % kegiatan ekstrakurikuler dimanfaatkan untuk pembelajaran terkait PPLH ( Pengomposan, penanaman toga, biopori, daur ulang, pertanian organik, biogas, dll)

STANDAR IMPLEMENTASI

60 % - <80% warga sekolah terlibat dalam pemeliharaan gedung dan lingkungan sekolah > 80% warga sekolah terlibat dalam pemeliharaan gedung dan lingkungan sekolah

(6)

- Lomba Cipta Lagu Lingkungan - Lomba Pidato / Debat / Orasi bertema LH - Seni Tari Lingkungan

- dll IIIA 5 b III.A.5.b.1 0,5 III.A.5.b.2 0,75 III.A.5.b.3 1 2 10

III. B. IIIB. 1 IIIB 1 a

III.B.1.a.1 0,5

III.B.1.a.2 1

III.B.1.a.3 2

- Orang tua Siswa - Alumni - LSM - Media / Pers - Dunia Usaha - Konsultan

- Instansi Pemerintah Daerah Terkait - Sekolah lain yang berprestasi - dll 2 IIIB. 2 IIIB 2 a III.B.1.a.1 0,5 III.B.1.a.2 1 III.B.1.a.3 2

- Pelatihan yang terkait dengan PPLH - Pengadaan sarana ramah lingkungan - Pembinaan dalam upaya PPLH - Pengadaan Sarana Pengelolaan Sampah - dll 2 IIIB. 3 IIIB 3 a III.B.3.a.1 0,5 III.B.3.a.2 1 III.B.3.a.3 2 -

- Penyusunan Materi Ajar

- Pembuatan Alat Peraga untuk Pembelajaran LH - Penanaman Pohon - Komposting - Memprakarsai Aksi LH - dll 2 IIIB. 4 IIIB 3 a III.B.3.a.1 0,5 III.B.3.a.2 1 III.B.3.a.3 2

- Sekolah Imbas / Sekolah Lain - seminar - Media / Pers - Dunia Usaha - Pemerintah - LSM - dll

2 (dua) mitra yang dimanfaatkan sebagai nara sumber untuk meningkatkan pembelajaran lingkungan hidup

3 (tiga) mitra yang dimanfaatkan sebagai nara sumber untuk meningkatkan pembelajaran lingkungan hidup

3 (tiga) mitra yang dukungan dalam bentuk materi untuk kegiatan PPLH

2 (dua) mitra yang dukungan dalam bentuk materi untuk kegiatan PPLH

1 (satu) mitra yang dukungan dalam bentuk materi untuk kegiatan PPLH

3 (tiga) kemitraan yang difasilitasi oleh komite sekolah terkait dengan pembelajaran lingkungan hidup dan upaya PPLH 2 (dua) kemitraan yang difasilitasi oleh komite sekolah terkait dengan pembelajaran lingkungan hidup dan upaya PPLH 1 (satu) kemitraan yang difasilitasi oleh komite sekolah terkait dengan pembelajaran lingkungan hidup dan upaya PPLH Narasumber yang dimasud antara lain :

peserta didik mengikuti 1-3 kegiatan aksi lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar

peserta didik mengikuti 4-5 kegiatan aksi lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar

peserta didik mengikuti > 6 kegiatan aksi lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar

1 (satu) mitra yang dimanfaatkan sebagai nara sumber untuk meningkatkan pembelajaran lingkungan hidup

peserta didik mengikuti 6 (enam) kegiatan lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar (instansi pemerintah, pihak swasta dan lembaga swadaya masyarakat)

POINT IMPLEMENTASI A. 5 POINT STANDAR A ( A1 + A2 +A3 + A4 + A5 )

3 (tiga) kali menjadi nara sumber dalam rangka pembelajaran lingkungan hidup 2 (dua) kali menjadi nara sumber dalam rangka pembelajaran lingkungan hidup 1 (satu) kali menjadi nara sumber dalam rangka pembelajaran lingkungan hidup 3 (tiga) mitra yang dukungan dalam bentuk materi untuk kegiatan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (PPLH)

Dukungan yang dimasud dapat berupa :

POINT IMPLEMENTASI B.3 Menjadi nara sumber dalam

rangka pembelajaran lingkungan hidup

3 (tiga) kali menjadi nara sumber dalam rangka pembelajaran lingkungan hidup

menjadi narasumber dalam: Meningkatkan peran komite

sekolah dalam membangun kemitraan untuk pembelajaran lingkungan hidup dan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

3 (tiga) kemitraan yang difasilitasi oleh komite sekolah terkait dengan pembelajaran lingkungan hidup dan upaya PPLH

Kemitraan dapat berupa :

Adopsi terhadap sekolah oleh pihak swasta / industri dalam rangka pembinaan sekolah POINT IMPLEMENTASI B. 1

Mendapatkan dukungan dari kalangan yang terkait dengan sekolah (orang tua, alumni, Media (pers), dunia usaha, pemerintah, LSM, Perguruan tinggi, sekolah lain) untuk meningkatkan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup di sekolah Menjalin kemitraan dalam rangka perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dengan berbagai pihak (masyarakat, pemerintah, swasta, media, sekolah lain).

Memanfaatkan nara sumber untuk meningkatkan pembelajaran lingkungan hidup

3 (tiga) mitra yang dimanfaatkan sebagai nara sumber untuk meningkatkan pembelajaran lingkungan hidup

(7)

2

IIIB. 5 IIIB 5 a

III.B.3.a.1 0,5

III.B.3.a.2 1

III.B.3.a.3 2

- Bimbingan Teknis Pembuatan Biopori - Bimbingan Teknis Pengelolaan Sampah - Bimbingan Teknis Pertanian Organik - Bimbingan Teknis Biogas Methan - dll 2 10 20 NO IV. IV. A. IVA. 1 IVA 1 a IV.A.1.a.1 1 IV.A.1.a.2 3 IV.A.1.a.3 5

- penyediaan air bersih - tempat sampah terpisah - paving block - embung/ water trap - septictank

- tempat daur ulang / komposter -

- ruang terbuka hijau

- mengatasi kebisingan/getaran/radiasi - dll 5 IVA. 2 IVA 2 a IV.A.2.a.1 1 IV.A.2.a.2 3 IV.A.2.a.3 5

- Komposter untuk pengomposan - Penjernihan air sederhana - Penghijauan

- Hutan Sekolah - Green House - Kebun Toga Sekolah - Kolam Ikan - Biopori - Sumur Resapan - biogas - dll 5 10 IV. B. IVB 1 IVB 1 a IV.B.1.a.1 0,5 IV.B.1.a.2 1 IV.B.1.a.3 2

- ruang memiliki pengaturan cahaya dan ventilasi secara alami

- Pemeliharaan dan pengaturan pohon peneduh dan penghijauan

- Penggunaan paving block, rumput tidak semenisasi 2 IVB 2 IVB 2 a IV.B.2.a.1 1 IV.B.2.a.2 2 IV.B.2.a.3 3 - Penanggung jawab - Tata tertib

- Pelaksana (daftar piket)

Tersedianya > 6 sarana prasarana pendukung pembelajaran lingkungan hidup

Tersedianya 3-5 sarana prasarana pendukung pembelajaran lingkungan hidup

sarana yang dimaksud bisa berupa :

POINT IMPLEMENTASI B. 1 Meningkatkan pengelolaan

dan pemeliharaan fasilitas sanitasi sekolah

Tersedianya 4 (empat) unsur mekanisme pengelolaan dan pemeliharaan sarana.

Terpeliharanya 3 (tiga) sarana dan prasarana yang ramah lingkungan sesuai fungsinya Terpeliharanya 3 (tiga) sarana dan prasarana yang ramah lingkungan sesuai fungsinya Terpeliharanya 3 (tiga) sarana dan prasarana yang ramah lingkungan sesuai fungsinya 1 (satu) dukungan yang diberikan sekolah dalam upaya PPLH

Tersedianya > 6 sarana prasarana untuk mengatasi permasalahan lingkungan hidup di sekolah sesuai standar sarpras

Tersedianya 3 - 5 sarana prasarana untuk mengatasi permasalahan lingkungan hidup di sekolah sesuai standar sarpras

Tersedianya 1 - 2 sarana prasarana untuk mengatasi permasalahan lingkungan hidup di sekolah sesuai standar sarpras

Tersedianya 1-2 sarana prasarana pendukung pembelajaran lingkungan hidup

Terpeliharanya 3 (tiga) sarana dan prasarana yang ramah lingkungan sesuai fungsinya

Tersedianya 2 (dua) unsur mekanisme pengelolaan dan pemeliharaan sarana. Menyediakan sarana

prasarana untuk mendukung pembelajaran lingkungan hidup di sekolah

pengelolaan limbah air kantin / penjernihan air sederhana

POINT IMPLEMENTASI A. 1

Tersedianya 6 (enam) sarana prasarana pendukung pembelajaran lingkungan hidup

sarana yang dimasud bisa berupa :

POINT IMPLEMENTASI A. 2 POINT STANDAR A ( A1 + A2 )

Peningkatan kualitas pengelolaan dan pemanfaatan sarana dan prasarana yang ramah lingkungan

Memelihara sarana dan prasarana sekolah yang ramah lingkungan

Unsur mekanisme pengelolaan dan pemeliharaan sarana: Tersedianya 4 (empat) unsur mekanisme pengelolaan dan pemeliharaan sarana. Tersedianya 3 (tiga) unsur mekanisme pengelolaan dan pemeliharaan sarana.

POINT EVA. ADMIN EVA. LAP KOMPONEN PENGELOLAAN SARANA PENDUKUNG RAMAH LINGKUNGAN

Ketersediaan sarana prasarana pendukung yang ramah lingkungan

Menyediakan sarana prasarana untuk mengatasi permasalahan lingkungan hidup di sekolah

Tersedianya 6 (enam) sarana prasarana untuk mengatasi permasalahan lingkungan hidup di sekolah sesuai standar sarana dan prasarana Permendiknas no 24 th 2007.

sarana yang dimasud bisa berupa : POINT IMPLEMENTASI B.5

POINT STANDAR B ( B1 + B2 +B3 + B4 + B5 ) POINT KOMPONEN III ( STANDAR A + STANDAR B )

STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN

POINT IMPLEMENTASI B.4 Memberi dukungan untuk

meningkatkan upaya perlindungan dan pengelolaan lingungan hidup

3 (tiga) dukungan yang diberikan sekolah dalam upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

kegiatan dukungan dapat dilakukan dengan :

3 (tiga) dukungan yang diberikan sekolah dalam upaya PPLH

2 (dua) dukungan yang diberikan sekolah dalam upaya PPLH

(8)

- Pengawas 3 IVB 3 IVB 3 a IV.B.3.a.1 1 IV.B.3.a.2 2 IV.B.3.a.3 3

- Upaya Penghematan Air - Upaya penghematan Listrik - Upaya Penghematan ATK

3

IVB 4 IVB 4 a

IV.B.4.a.1 0,5

IV.B.4.a.2 1

IV.B.4.a.3 2

Bentuk upaya peningkatan kualitas pelayanan: -2 10 20 60 80

1 KODE TIM EVALUASI : 2 KODE TIM EVALUASI : 3 KODE TIM EVALUASI : 4 KODE TIM EVALUASI :

Kantin tidak menjual makanan yang tercemar/terkontaminasi, kadaluwarsa > 20 % efisiensi pemanfaatan listrik, air, dan ATK

15 % - < 20 % efisiensi pemanfaatan listrik, air, dan ATK

10 % - < 15 % efisiensi pemanfaatan listrik, air, dan ATK

TIM EVALUASI TEKNIS LAPANGAN : POINT STANDAR B ( B1 + B2 + B3 + B4 )

POINT KOMPONEN IV ( STANDAR A + STANDAR B )

EVALUASI TEKNIS LAPANGAN ( KOMPONEN II + KOMPONEN III + KOMPONEN IV ) TOTAL POINT ( EVALUASI ADMINISTRASI + EVALUASI TEKNIS LAPANGAN )

Catatan Hasil Evaluasi : Surabaya , ……… Maret 2012

Kantin melakukan 2 (dua) upaya dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan kantin sehat dan ramah lingkungan

Kantin melakukan 3 (tiga) upaya dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan kantin sehat dan ramah lingkungan

Kantin tidak menjual makanan/minuman yang mengandung bahan 5P (Pemanis, Pengawet, Penyedap, Pewarna, Pengenyal)

Kantin tidak menjual makanan yang dikemas tidak ramah lingkungan, seperti: plastik, POINT IMPLEMENTASI B.4

Upaya Efisiensi terhadap :

POINT IMPLEMENTASI B. 3 Meningkatkan kualitas

pelayanan kantin sehat dan ramah lingkungan

Kantin melakukan 3 (tiga) upaya dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan kantin sehat dan ramah lingkungan

Kantin melakukan 1 (satu) upaya dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan kantin sehat dan ramah lingkungan POINT IMPLEMENTASI B. 2

Memanfaatkan listrik, air dan ATK secara efisien