PANDUAN KETERAMPILAN KLINIS
alamat, umur, jenis kelamin, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, bahasa, suku bangsa dan agama. Perlu ditanyakan pula apakah pasien datang sendiri, dibawa oleh anggota keluarga atau dikonsulkan oleh sejawat.
4) Tanyakan keluhan utama dan identifikasi masalah pasien dengan kalimat terbuka.
a. Ada pasien yang tidak merasakan ada masalah atau mengaku tidak ada keluhan apapun (alasan pasien dibawa berobat harus ditanyakan kepada keluarga atau orang yang mengenalnya karena khawatir tentang perilaku pasien, ketika melakukan heteroanamnesis)
b. Ada pula pasien yang tidak berbicara, sehingga perlu dicatat deskripsi kondisi pasien saat wawancara (ekspresi wajah, tonus otot, tatapan mata dan sikap tubuh)
c. Apabila pasien mendominasi wawancara dengan berbicara terus menerus, maka pemeriksa perlu mengalihkan pembicaraan ke topik yang lain untuk melengkapi pemeriksaan dengan cara yang sopan dan tidak menyinggung pasien
5) Apabila pasien kooperatif, dengarkan dengan penuh perhatian apa yang dikatakan pasien tanpa memotong atau mengarahkan jawaban pasien, setelah itu baru diatur dan dilengkapi kronologi kejadian dengan pertanyaan- pertanyaan tertutup. Umumnya prognosis lebih baik pada kelainan akut dan dramatis, berhubungan erat dengan kejadian nyata
daripada kelainan yang perlahan-lahan atau awalnya tidak diketahui, tidak berkaitan dengan kejadian di lingkungannya.
6) Gali riwayat penyakit pasien sekarang dilengkapi dengan faktor presipitasi/pencetus;
perkembangan gejala, termasuk gejala yang tidak ada; perubahan perilaku yang terjadi dan dampaknya bagi kehidupan pasien sekarang;
keterkaitan gejala psikologis dengan gejala fisik;
dan latar belakang kepribadian.
7) Tanyakan kepada pasien mengenai kejadian yang pernah dialaminya dari internal maupun eksternal dirinya, dan bagaimana reaksi terhadapnya sehingga terdapat gambaran keseluruhan karakter kehidupan dan kepribadian pasien serta benih psikopatologi pasien. Riwayat gangguan sebelumnya ini terdiri dari:
a. Riwayat psikiatrik: episode gejala sebelumnya, faktor presipitasi, derajat disfungsi, terapi, lama gangguan, dan kepatuhan terhadap terapi
b. Riwayat gangguan medik: penyakit klinis, bedah, trauma, neurologis, HIV, sifilis, dan psikosomatis
c. Riwayat penggunaan zat: zat stimulan, alkohol, morfin, dst
8) Tanyakan riwayat hidup pasien mulai dari pre dan perinatal hingga situasi kehidupannya saat ini. Riwayat yang digali lebih dititikberatkan pada masa perkembangan dewasa saat ini yaitu pada remaja dan dewasa, masa tumbuh kembang anak sebagai tambahan. Hal yang penting diketahui dari setiap episode kehidupannya yaitu:
a. Prenatal dan perinatal: data yang
penting antara lain adalah apakah kehamilan direncanakan/diinginkan atau tidak, bagaimana proses kehamilan, adakah cedera lahir, bagaimana kondisi ibu saat melahirkan dan riwayat penggunaan obat
b. Masa kanak awal (0-3 tahun):
bagaimana kualitas interaksi ibu dan anak (termasuk toilet training), apakah ada masalah pertumbuhan dan perkembangan anak, bagaimana sifat masa kanak, bagaimana pola bermain anak dengan anak lain, pola makan dan gangguan tingkah laku
c. Masa pertengahan (3-7 tahun):
identifikasi gender, hukuman, disiplin, masuk sekolah, pertemanan, perasaan saat berpisah dengan ibu, pasif atau aktif, perilaku sosial, intelektual dan seterusnya
d. Masa kanak akhir dan remaja: siapa tokoh idola, penilaian kelompok sosial dan dirinya sendiri, minat terhadap aktivitas sekolah dan luar sekolah, hubungan dengan teman, guru dan orang tua, bagaimana pengetahuan dan sikapnya terhadap seksualitas, dan seterusnya
e. Masa dewasa: bagaimana riwayat pekerjaan (jenis pekerjaan, konflik dan sikap dalam bekerja, dan seterusnya), riwayat perkawinan (lamanya, konflik, masalah, dan seterusnya), agama (pendidikan, sikap dan penilaiannya terhadap agama), riwayat militer (jika
ada), aktivitas sosial (hubungan dengan lingkungan dan sikap menghadapinya), situasi kehidupan saat ini (kondisi keluarga, tetangga, sumber keuangan, biaya perawatan, dan seterusnya), riwayat hukum (pernah atau tidak melakukan pelanggaran hukum), riwayat psikoseksual (pengetahuan dan sikap tentang seks), riwayat keluarga (keturunan atau kejadian penyakit jiwa pada keluarga, dan penyakit fisik serta sikap keluarga menghadapinya), dan terakhir tanyakan pula mengenai mimpi, fantasi dan nilai-nilai
9) Amati respon dan komunikasi pasien secara verbal maupun non-verbal (mis: bahasa tubuh, ucapan, ekspresi wajah) dan sensitif terhadap perubahan respon pasien.
10) Klarifikasi pernyataan pasien bila kurang jelas atau meminta penjelasan lebih lanjut (mis: ”bisa jelaskan apa yang dimaksud dengan kepala terasa melayang?”).
11) Lakukan rangkuman beberapa kali pada akhir satu bagian konsultasi untuk memastikan bahwa pengertian dokter sama dengan pasien sebelum pindah ke bagian berikutnya; meminta pasien mengoreksi bila ada interpretasi yang kurang tepat, atau meminta pasien memberikan penjelasan lebih lanjut.
12) Lakukan proses membaca, mencatat atau menggunakan komputer, namun diyakinkan untuk tidak mengganggu jalannya sesi.
13) Lakukan pemeriksaan fisik dengan penjelaskan proses dan meminta izin. Berikan perhatian khusus terhadap hal-hal sensitif yang dapat
membuat pasien merasa malu atau menyakitkan pasien. Jelaskan alasan pertanyaan atau pemeriksaan fisik yang mungkin dirasa tidak masuk akal.
14) Rangkum sesi secara singkat dan klarifikasi rencana penatalaksanaan. Cek terakhir kali apakah pasien setuju dan merasa nyaman dengan rencana yang telah disusun, tanyakan apakah masih ada pertanyaan atau hal-hal lain yang masih perlu didiskusikan. (Mis: ”ada pertanyaan lagi atau masih ada hal yang ingin didiskusikan?”).
15) Lakukan wawancara terhadap keluarga atau kerabat dekat untuk melengkapi dan mengkonfirmasi masalah pasien, serta menginformasikan peran keluarga atau kerabat tersebut dalam proses tata laksana pasien.
Sebelum melakukan wawancara terhadap keluarga pasien, jangan lupa meminta ijin pasien. Tanyakan apakah pasien keberatan bila pemeriksa bertanya kepada keluarga yang mengantar.
16) Apabila pasien gaduh gelisah:
a. Bersikaplah tenang dan wajar
b. Lakukan komunikasi terapeutik, diawali dengan mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
i. Bicara dengan tenang ajak pasien untuk tenang
ii. Vokal jelas dan nada suara tegas
iii. Intonasi rendah
iv. Gerakan tidak tergesa-gesa v. Pertahankan posisi tubuh
vi. Hargai pendapat pasien
yang berbeda meskipun hal tersebut adalah waham atau halusinasinya Pertanyaan difokuskan pada keluhan saat ini menggunakan kalimat pendek dan mudah dipahami dan bicaralah dengan sopan c. Pertanyaan difokuskan pada keluhan
saat ini menggunakan kalimat pendek dan mudah dipahami
d. Bersikaplah suportif dan yakinkan bahwa pasien berada di tempat yang aman, pemeriksa akan melindungi pasien dari kemungkinan melukai diri maupun orang lain
e. Lakukan wawancara dengan tetap
memperhatikan keselamatan pemeriksa. Jarak yang aman dalam
melakukan pemeriksaan sekitar 2-3 langkah dari pasien
f. Bila diperlukan lakukan fiksasi
ANALISIS HASIL PEMERIKSAAN
Sesuai konteks.
Seorang perempuan, 30 tahun datang ke Unit Gawat Darurat Rumah Sakit dibawa oleh keluarganya dengan keluhan utama bicara tidak nyambung. Ia juga terlihat berbicara sendiri tanpa ada yang mengajaknya bercakap-cakap. Ia bercerita bahwa suaminya menyewa beberapa tetangga untuk mengganggunya agar ia menjadi gila.
Ia menyakini bahwa pikirannya dapat dibaca untuk mengawasi dirinya. Pada kasus ini perlu dilakukan pemeriksaan sesuai prosedur di atas.
CONTOH KASUS
REFERENSI
American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistic manual of Mental Disorder, Fifth ed, 1000 Arlington, VA, 2013.
Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry:
Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry 11thEdition. Wolter Kluwer Health. 2014.
Othmer dan Othmer. The Clinical Interview Using DSM-IV-TR. Fundamental. Vol.1-2. American Psychiatric Publishing. 2001.
Redayani L.S.P. 2013, Wawancara dan Pemeriksaan Fisik dalam Buku Ajar Psikiatri , 2nd edn.
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. 2013. 47-54.