Penyakit Vena Perifer dan Tata Laksana Terkini
I. Chronic Venous Inssuficiency / Varicose Vein Pembuluh darah di kaki membawa darah kembali ke jantung atau memiliki sering
disebut sistem vena. Sistem vena perifer memiliki katup satu arah yang menjaga darah tidak mengalir mundur. Insufisiensi vena kronik (IVK) adalah suatu kondisi yang terjadi ketika dinding vena dan / atau katup di vena tungkai tidak berfungsi secara efektif, sehingga mempersulit darah untuk kembali ke jantung dari tungkai.
IVK menyebabkan darah "menggenang" atau mengumpul di pembuluh darah ini, dan pengumpulan ini disebut stasis. Seiring waktu, IVK dapat menyebabkan rasa sakit, bengkak, dan perubahan kulit di kaki.
Banyak penyebabkan gangguan vena menahun antara lain : - Usia diatas 50 tahun.
- Wanita lebih sering daripada pria.
- Faktor keturunan / genetic.
- Bekuan darah di vena dalam di kaki (disebut deep vein thrombosis) dapat merusak katup.
- Penderita yang jarang berolahraga.
- Duduk atau berdiri untuk waktu yang lama akan meningkatkan tekanan di pembuluh darah vena yang akan menyebakan melemahnya katup vena.
- Hamil atau telah hamil lebih dari satu kali.
- Perokok.
Gejala-gejala dari insufisiensi vena kronis adalah : - Pembengkakan di kaki atau pergelangan kaki Anda.
- Perasaan kencang di betis atau kaki yang gatal dan menyakitkan.
- Rasa sakit saat berjalan yang berhenti saat beristirahat.
- Kulit berwarna coklat, sering di dekat mata kaki.
- Ulkus kulit yang susah sembuh.
- Pelebaran pembuluh darah vena.
- Perasaan tidak nyaman di kaki dan ketika menggerakkan kaki (sindrom kaki gelisah).
- Kejang kaki yang menyakitkan atau kejang otot (charley horse).
Pemeriksaan Penunjang:
Venografi USG Duplex : melihat aliran darah dan struktur pembuluh darah kaki, kecepatan dan arah aliran darah di pembuluh darah.
Obat-obatan yang meningkatkan aliran darah melalui pembuluh , biasanya menggunakan Diosmin Hesperidin.
PID X UKRIDA 117 Skleroterapi.
Skeleroterapi adalah penyuntikan bahan kimia ke dalam vena yang terkena.
Zat kimia tersebut menyebabkan jaringan parut di pembuluh darah sehingga tidak lagi membawa darah. Darah kemudian kembali ke jantung melalui pembuluh darah lain. Tubuh akan menyerap vena yang terluka.
Operasi Varises.
Ligasi adalah jenis operasi yang dapat digunakan. Vena yang terkena diikat sehingga darah tidak lagi mengalir melaluinya. Jika vena atau katupnya rusak berat, vena akan dikeluarkan. Ini disebut stripping vena. Saat ini dikembangkan terapi minimal invasive untuk IVC antara lain dengan Endovenous Laser Ablasi ( EVLA ) , Radiofrekwensi Ablasi ( RFA ) .Ablasi laser endovena atau radiofrekuensi ablasi (RFA). Ini adalah prosedur invasif minimal. Sebuah tabung (kateter) menempatkan panas langsung ke vena yang terkena. RFA akan menutup pembuluh darah. Setelah vena tertutup, lebih sedikit kumpulan darah di pergelangan dan secara keseluruhan aliran darah ditingkatkan.Selain EVLT dan RF , akhir decade ini digunakan MOCA ( Mechanical Oclusion Chemical Ablation ).Tidak seperti Laser dan RF, yang menggunakan energi termal (panas) untuk menutup vena dari dalam, prosedur MOCA (Penyumbatan Mekanis dengan Bantuan Kimia), atau dikenal sebagai ClariVein® di Amerika Serikat, menggunakan serat berputar yang ujungnya tumpul dan berputar dengan lembut , tetapi dengan cepat berputar di bagian dalam vena, mengiritasi lapisan dalam vena, sementara bahan kimia yang biasanya digunakan untuk sclerotherapy ( etocsy sclerol ) disuntikkan untuk membantu penutupan vena yang abnormal.
Laser dan RF memiliki keterbatasan karena memerlukan mati rasa di sekitar vena untuk melindungi jaringan dari cedera akibat panas. Mati rasa itu efektif, tetapi laser dan RF tidak dapat digunakan di betis bawah karena potensi cedera saraf.
Karena ClariVein® bekerja sangat spesifik di dalam pembuluh darah, sehingga tidak ada risiko cedera saraf. Tidak diperlukan anestesi. Selain EVLT, RF dan MOCA telah dikembangkan Vena Seal Glue. Vena Seal TM, adalah perawatan lem cyanoacrylate dari vena truncal yang tidak kompeten, telah terbukti sebagai perawatan yang aman dan efektif. Resiko flebitis ringan dan alergi pernah dilaporkan. Karena tidak ada batasan dosis untuk lem cyanoacrylate, tidak seperti perawatan non tumesmal, non thermal lainnya, seperti sclerotherapy, beberapa vena dapat dirawat dalam pengaturan yang sama. VenaSeal TM juga merupakan pilihan yang menarik pada pasien dengan lingkar paha besar yang tidak proporsional (dibandingkan dengan betis).
Pasien muda dan aktif, yang tidak ingin mengenakan pakaian kompresi pasca- prosedural, lebih memilih perawatan VenaSeal TM dari beberapa vena dalam satu sesi. Demikian pula, pasien yang takut akan jarum suntik juga lebih dianjurkan menggunakan vena seal glue.
PID X UKRIDA 118 II. Deep Vein Thrombosis
II.1. Definisi
Deep vein thrombosis (DVT) dapat didefinisikan sebagai pembekuan darah atau trombus di vena pada bagian pelvis, kaki, atau ekstremitas bagian atas. Bekuan darah ini dapat pecah dari dinding pembuluh darah vena dan berjalan menuju jantung, dan pangkal pada arteri paru-paru yang dapat menyebabkan PE atau emboli paru-paru (Goldhaber & Fanikos, 2004).
II.2 Etiologi dan Patogenesis
Salah satu teori yang menerangkan tentang terjadinya DVT adalah teori Virchow. Virchow menerangkan bahwa patogenesis terjadinya DVT dapat 9 disebabkan oleh aliran darah yang terhambat, perubahan pada dinding pembuluh darah, dan hiperkoagulan darah (Lopez, et al., 2004). Masih belum ada etimologi pasti dari munculnya DVT. Faktor risiko berkembangnya DVT meningkat seiring dengan umur. Faktor risiko yang lain adalah orang yang pernah memiliki DVT atau keluarga yang pernah terdiagnosis DVT, perokok, kekurangan cairan, kanker, varises vena, pernah melakukan operasi, beberapa penyakit jantung dan pernapasan, obesitas dan kehamilan (Emanuele, 2008).
Trombosis vena dalam, atau DVT, adalah gumpalan darah yang terbentuk di vena dalam tubuh. Kebanyakan gumpalan vena dalam terjadi di tungkai bawah atau paha. Jika vena membengkak, kondisi ini disebut tromboflebitis.trombosis vena dalam dapat menyebabkan nyeri kaki atau bengkak, tetapi juga dapat terjadi tanpa gejala.
Trombosis vena dalam dapat terjadi jika memiliki kondisi medis tertentu yang memengaruhi darah mudah menggumpal. Hal ini juga bisa terjadi jika tidak bergerak dalam waktu lama, seperti setelah operasi atau kecelakaan, atau ketika terbatas pada tempat tidur.Psada operasi yang membutuhkan waktu lebih dari 2 jam seperti pada operasi bedah ortopedi pada tungkai bawah memeliki prevalensi terjadi DVT sekitar 33,3%.Kejadian tromboemboli vena sekitar 4-20% dari seluruh pasien kanker dan merupakan salah satu penyebab kematian utama pada pasien dengan kanker. Kanker meningkatkan risiko trombosis sekitar 4,1 kali lipat dan kemoterapi meningkatkan risiko trombosis sekitar 6,5 kali lipat. Angka kejadian 4-20%
merupakan underestimasi karena hasil autopsi pasien dengan kanker menunjukkan bahwa tromboemboli vena terjadi pada 50% pasien kanker.
Trombosis vena dalam bisa sangat serius karena gumpalan darah di vena dapat terlepas, mengalir melalui aliran darah dan masuk ke paru-paru, menghalangi aliran darah (pulmonary embolism).
Penyebab resiko tinggi menderita deep vein thrombosis (DVT) dan pulmonary embolism (PE):
- Duduk atau berbaring untuk waktu yang lama - Berusia lebih dari 60 tahun
- Operasi yang berlangsung lebih dari 60 menit - Memiliki riwayat DVT dalam keluarga
PID X UKRIDA 119 - Kelebihan berat badan
- Menderita kanker - Gagal jantung
- Pil kontrasepsi berbasis estrogen Gejala DVT meliputi:
- rasa sakit dan kelembutan di bawah lutut
- kekakuan dan pegal di betis atau paha( biasa satu sisi ) - pembengkakan kaki
- perubahan warna kulit
Trombosis vena dalam dapat terjadi tanpa gejala yang nyata.
Gejala PE meliputi:
- Tiba-tiba napas pendek
- Nyeri dada atau ketidaknyamanan yang memburuk saat menarik napas panjang atau batuk
- Merasa pusing atau pusing, atau pingsan - Denyut nadi cepat
- Batuk darah
Ada beberapa prosedur untuk mendiagnosis DVT, antara lain A. Skor Wells
Skor Wells digunakan untuk menstratifikasi pasien yang memiliki kemungkinan menderita DVT, dapat dibagi menjadi kelompok resiko rendah, sedang dan tinggi.
Clinical Characteristic Score
Kanker aktif ( menjalani terapi dalam 6 bulan, atau paliatif ) = 1
Paralisis, paresis, atau menjalani immobilisasi pada ekstremitas bawah = 1
Terbaring di tempat tidur > 3 hari atau menjalani bedah mayor dalam 12 mg dengan Anestesi regional atau umum = 1
Pada perabaan teraba lembut sepanjang sistem distribusi vena dalam = 1 Seluruh kaki bengkak = 1
Pembengkakan betis lebih besar 3 cm dibandingkan daerah yang asimptomatis (diukur 10 cm dibawah tibial tuberosity) = 1
Edema pitting terbatas pada kaki yang terkena =1 Vena kollateral superficial (nonvaricose) = 1 Pernah mengalami DVT sebelumnya =1
Diagnosis alternatif setidaknya mungkin sebagai DVT = -2
Diagnosis alternatif termasuk : phlebitis superficial, muscle strain, kaki bengkak pada tungkai yang paralise, insufisiensi vena, edema karena penyebab sistemik seperti CHF atau cirrhosis, obstruction vena eksternal (misalnya karena tumor), lymphangitis atau lymphedema, hematoma, pseudoaneurysm atau abnormalitas pada lutut.
PID X UKRIDA 120 Tabel Interpretasi Skor Wells
Interpretasi skor Wells
Tes Hasil Interpretasi
Skor Wells ≥3 High pretest probability
1- 2 Intermediate pretest probability
≤0 Lo w pretest probability
Tabel Evaluasi Pretes Probability dari Skor Wells
Tes yang direkomendasikan pada pasien dengan intermediate or high pretest probability ( Wells score ≥1 )
Tes Ultrasound jika Positif = Terapi dimulai
Ultrasound jika Negatif = pertimbangkan D-dimer jika secara klinis kecurigaan DVT sangat tinggi.
Jika D-dimer positif lakukan ultrasound dalam 3-7 hari.
Tabel Evaluasi Pretes Probability dari Skor Wells Tes yang direkomendasikan pada pasien dengan low pretest probability Tes
D-dimer jika Positive (>400 ug/ml) = duplex ultrasound dengan kompresi jika Negative (≤ 400 ug/ml) = pertimbangkan diagnosis alternatif Disamping cara bantu mendiagnosa DVT dengan system scoring, beberapa alat bantu pencintraan dapat membantu mendiagnosa DVT.