Todung D.A. Silalahi
Divisi Kardiovaskular, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKIK UKRIDA Jakarta
PENDAHULUAN
Penyakit Arteri Perifer (PAP) atau dikenal Peripheral Artery Disease (PAD) dialami sekitar 54 juta orang di Asia Tenggara diantaranya dari beberapa studi populasi sekitar 29% ditentukan berdasarkan usia atau faktor risiko seperti riwayat Diabetes Mellitus (DM) dan merokok. Angka kematian dalam 5 tahun pada PAP lebih tinggi daripada stroke, penyakit jantung koroner dan kanker payudara.1
Anamnesis dan pemeriksaan fisik harus dilakukan pada kelompok faktor risiko untuk menilai gejala ekstremitas bawah pada saat beraktivitas. Beberapa faktor risiko PAP adalah usia di atas 65 tahun, usia 50-64 tahun dengan faktor risiko aterosklerosis (DM, riwayat merokok, hiperlipidemia, hipertensi) atau riwayat keluarga yang mengalami PAP, usia kurang dari 50 tahun dengan DM dan 1 faktor risiko aterosklerosis dan individu yang diketahui memiliki penyakit aterosklerosis (koroner, karotis, subclavia, ginjal, stenosis arteri mesenterika http://ukrida.ac.id/#carouselNewsControlsatau aneurysm aorta abdominal). 2
Pemeriksaan Klinis
Gejala klinis yang ditemukan pada pasien PAP meliputi claudication intermittent, gejala ekstremitas bawah yang tidak berhubungan dengan aktivitas (tidak khas claudication intermittent), gangguan fungsi berjalan, nyeri istirahat iskemik. Namun gejala dan tanda PAP pada keadaan akut adalah 6P yaitu pulselessness, pain, pallor, poikilothermy (cold), paresthesia dan paralysis. Evolusi parestesia dan paralisis menunjukkan keadaan berat dan berpotensi mengalami iskemia irreversible.2,3
Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi ekstremitas bawah yang abnormal, bruit vaskular, luka ekstremitas bawah yang tidak sembuh, gangrene ekstremitas bawah, temuan fisik ekstremitas bawah sugestif lainnya (elevation pallor/dependent rubor). 3Beberapa pemeriksaan fisik membutuhkan teknik khusus untuk membantu diagnosis PAP contohnya seperti pemeriksaan pulsasi arteri yang dilakukan pada arteri femoral, arteri popliteal, arteri tibialis posterior dan arteri dorsalis pedis.
Namun pulsasi arteri akan lemah dan sulit teraba apabila terdapat oklusi.3 Teknik pemeriksaan arteri femoralis adalah dengan menekan pada perut bagian bawah lalu mendorong lipatan kulit ke arah ligamentum inguinalis, sedangkan teknik pemeriksaan arteri poplitea adalah dengan menekukan sedikit lutut pasien lalu gunakan ibu jari untuk memberikan tekanan balik saat meraba arteri yang terletak jauh di dalam fossa poplitea dengan jari dan teknik pemeriksaan arteri tibialis
PID X UKRIDA 125
posterior adalah dengan menggunakan ujung jari untuk arteri tibialis posterior sambil memberikan tekanan balik dengan ibu jari. Pemeriksaan untuk melihat adanya elevation pallor dengan cara pasien berbaring terlentang dan kaki diangkat 60 derajat di atas permukaan selama satu menit, sedangkan untuk melihat adanya dependent rubor adalah dengan cara menggantung kaki pada posisi tergantung. Pengukuran ABI dilakukan dengan cara membandingkan tekanan darah sistolik yang diukur pada pergelangan kaki dengan tekanan darah sistolik tertinggi brachialis.3, 4
Pemeriksaan Penunjang
Perlu diketahui sebagian besar pasien PAP asimtomatik, sehingga terdapat berbagai langkah-langkah untuk diagnosis PAP, baik anamnesis tentang nyeri saat berjalan, sensasi dingin, klaudikasio intermiten, pemeriksaan fisik terkait dan teknik imaging non invasif .
Dalam menegakkan PAP, teknik pemeriksaan non-invasive terus berkembang, seperti Ankle Brachial Index (ABI), ultrasound duplex, Computed Tomographic Angiography (CTA), Magnetic Resonance Angiography (MRA) dengan kontras, maupun teknik imaging invasif seperti angiografi. 5
Menurut American Heart Association (AHA) Resting ABI direkomendasikan dilakukan pasien dengan anamnesis atau pemeriksaan fisik yang mengarah ke PAP dan hasilnya dilaporkan sebagai abnormal. Toe Brachial Index harus diukur apabila ABI ≥ 1,40 untuk mendiagnosis pasien dengan dugaan PAP. Pasien dengan gejala ekstremitas bawah yang tidak berhubungan dengan aktivitas dan hasil ABI normal atau borderline harus menjalani exercise treadmill ABI untuk mengevaluasi PAP.
Tabel 1 Interpretasi nilai ABI Nilai ABI Interpretasi
ABI ≤ 0,90 Abnormal
ABI 0,91 ” 0,99 Borderline
ABI 1,00-1,40 Normal
ABI ≥ 1,40 tidak terkompresi / dugaan kalsifikasi
Duplex ultrasound, CTA, MRA ekstremitas bawah berguna untuk mendiagnosis lokasi anatomi dan keparahan stenosis pada PAP simtomatik yang dipertimbangkan revaskularisasi. Invasif angiography berguna untuk pasien dengan Chronic Limb Ischemia (CLI) yang dipertimbangkan revaskularisasi.1, 4, 6
PID X UKRIDA 126
Tabel 2. Kriteria klasifikasi PAP menurut Fontaine dan Rutherford
Fontaine Rutherford
Stage Clinical Grade Category Clinical
I Asymptomatic 0 0 Asymptomatic
IIa Mild claudication I 1 Mild claudication IIb Moderate-severe
claudication I
2 Moderate claudication 3 Severe claudication III Ischemic rest pain II 4 Ischemic rest pain IV Ulceration or
gangrene
III 5 Minor tissue loss IV 6 Ulceration or gangrene Penatalakasanaan
Prinsip penatalaksanaan PAP adalah modifikasi faktor risiko yaitu berhenti merokok, menurunkan kadar LDL <100 mg/dL, tekanan darah <135/85 mmHg dan HbA1c <7%. Terdapat beberapa pilihan penatalaksanaan PAP, meliputi terapi farmakologis dan terapi pembedahan.
American Heart Association (AHA) merekomendasikan terapi farmakologis seperti antiplatelet dengan aspirin saja (dosis 75-325 mg per hari) atau clopidogrel saja (75 mg per hari) direkomendasikan untuk mengurangi MI, stroke dan kematian pembuluh darah pada pasien PAP simtomatik, statin direkomendasikan untuk semua pasien PAP, anti hipertensi harus diberikan kepada pasien dengan hipertensi dan PAP untuk mengurangi kejadian MI, stroke, gagal jantung dan kematian kardiovaskular, sedangkan cilostazol adalah terapi yang efektif untuk memperbaiki gejala dan meningkatkan jarak berjalan pada pasien dengan klaudikasio.7 Pilihan terapi pembedahan seperti prosedur endovaskular efektif sebagai pilihan revaskularisasi untuk pasiendengan klaudikasio yang aktivitas terbatas dan penyakit oklusif
aortoiliac hemodinamik yang signifikan ataupun revaskularisasi bedah dapat dilakukan, dengan cara bypass ke arteri poplitea dengan autogenous vein direkomendasikan dalam preferensi untuk prosthetic graft material.1
PID X UKRIDA 127 DAFTAR PUSTAKA
1. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, Barshes NR, Corriere MA, Drachman DE, et al. 2016 aha/acc guideline on the management of patients with lower extremity peripheral artery disease: A report of the american college of cardiology/american heart association task force on clinical practice guidelines.
Circulation. 2017;135(12):e726-e79.
2. European Society of C. [esc guidelines for the treatment and diagnosis of peripheral artery disease. Guideline includes extracranial carotid artery, vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries]. Turk Kardiyol Dern Ars.
2012;40 Suppl 1:61-9.
3. Wennberg PW. Approach to the patient with peripheral arterial disease.
Circulation. 2013;128(20):2241-50.
4. Tendera M, Aboyans V, Bartelink L, Baumgartner I, Clement D, Collet JP, et al. [esc guidelines for the treatment and diagnosis of peripheral artery disease.
Guideline includes extracranial carotid artery, vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries]. Turk Kardiyol Dern Ars. 2012;40 Suppl 1:5-60.
5. American College of Cardiology F, American Heart Association Task Force on Performance M, American College of R, Society for Cardiac A, Interventions, Society for Interventional R, et al. Accf/aha/acr/scai/sir/svm/svn/svs 2010 performance measures for adults with peripheral artery disease. A report of the american college of cardiology foundation/american heart association task force on performance measures, the american college of radiology, the society for cardiac angiography and interventions, the society for interventional radiology, the society for vascular medicine, the society for vascular nursing, and the society for vascular surgery J Vasc Surg. 2010;52(6):1616-52.
6. Olin JW, White CJ, Armstrong EJ, Kadian-Dodov D, Hiatt WR. Peripheral artery disease: Evolving role of exercise, medical therapy, and endovascular options. J Am Coll Cardiol. 2016;67(11):1338-57.
7. Bonaca MP, Creager MA. Pharmacological treatment and current management of peripheral artery disease. Circ Res. 2015;116(9):1579-98.
PID X UKRIDA 128