PID X UKRIDA 42
PID X UKRIDA 43
evaluation, selection of the site of care (i.e. coronary or intensive care unit, intermediate care unit, inpatient monitored unit or regular unit) and therapy, including antithrombotic treatment and timing of coronary angiography.2
Dual antiplatelet therapy with aspirin plus clopidogrel has become a mainstay of antiplatelet therapy in ACS with several large-scale clinical trials showing effectiveness of the addition of clopidogrel to aspirin. Much recent attention has focused on the limitations of clopidogrel as antiplatelet therapy and on the need to achieve more effective P2Y12 inhibition. Limitations of clopidogrel, which is widely used in dual therapy with aspirin, include slow onset of effect, low inhibition of platelet aggregation (IPA) in many patients, interindividual variability in response, and irreversible P2Y12 binding that prevents rapid offset of effect4.
Ticagrelor, a new chemical class of P2Y12 inhibitor (cyclopenthyl triazolo pyrimidine, CPTP), a reversible and direct acting oral antagonist of the adenosine diphosphate receptor P2Y12, provides faster, greater, and more consistent P2Y12 inhibition than clopidogrel. Reversibility of P2Y12 binding with ticagrelor may account for the greater separation between antithrombotic effects and increased bleeding compared with the irreversible binding of clopidogrel and prasugrel.
In PLATO study (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) a multicentre, double-blind, double-dummy, randomized Phase III trial, ticagrelor demonstrated superiority to clopidogrel in reducing rates of the primary endpoint of death from cardiovascular causes, MI, or stroke at 12 months (9.8% versus 11.7%, P < 0.001.
Remarkably, PLATO study has proven only ticagrelor has proven to reduce CV mortality vs clopidogrel significantly (4.0% vs. 5.1%, P = 0.001).3 No significant difference in the rates of major bleeding was found between the ticagrelor and clopidogrel groups (11.6% and
11.2%, respectively = 0.43), but ticagrelor was associated with a higher rate of major bleeding not related to coronary-artery bypass grafting (4.5% vs. 3.8%, P = 0.03), including fatal intracranial bleeding and fewer of fatal bleeding of other types.5
Benefit of ticagrelor in NSTEACS population in reducing CV event also showed in PLATO NSTE-ACS Sub-analysis, 59% from total population including patient treat with or without revascularization.10
Latest ESC Guidelines for NSTE-ACS has recommended ticagrelor as preferred Oral Anti Platelet (OAP) for NSTE-ACS patients at moderate-to-high risk of ischemic events (e.g. elevated cardiac troponins), regardless of initial treatment strategy and including those pre-treated with clopidogrel (which should be discontinued when ticagrelor is started).2
The timing of angiography (calculated from first medical contact) can be classified into four categories based on the risk profile of the individual patient very- high-risk NSTE-ACS patients Owing to a poor short- and long-term prognosis if left untreated, an immediate (i.e. 2 h from hospital admission, analogous to STEMI management) invasive strategy with intent to perform revascularization is recommended, irrespective of ECG or biomarker findings. Early invasive strategy is defined as coronary angiography performed within 24 h of hospital admission.
PID X UKRIDA 44
Invasive strategy (72 h) is the recommended maximal delay for angiography in patients with at least one intermediate risk criteria, recurrent symptoms or known ischaemia on non-invasive testing. Patients with no recurrence of symptoms and none of the criteria for intermediate ” very high risk are to be considered at low risk of ischaemic events. In these patients, a non-invasive stress test (preferably with imaging) for inducible ischaemia is recommended before deciding on an invasive strategy.11
Invasive coronary angiography, followed if indicated by coronary revascularization, is performed in the majority of patients hospitalised with NSTE- ACS in regions with well-developed healthcare systems. The decision for an invasive strategy should carefully weigh the risks of invasive diagnostics and the benefits in terms of diagnostic accuracy, risk stratification and assessment of the risks related to revascularization. The decision for revascularization considers the risk in terms of morbidity and mortality associated with the proposed modality (PCI or CABG) and the benefits in terms of short- and long-term prognosis, symptom relief, quality of life and duration of hospital stay. The indication for an invasive approach, the timing for myocardial revascularization and the selection of the revascularization presentation, comorbidities, risk stratification
In Summary based on the latest guidelines, patient diagnosed as NSTE-ACS with high risk ischemia should receive aggressive approach including invasive strategy and more potent OAP to improve patient outcome.
DAFTAR PUSTAKA
1. Clark MG et al. Heart & Lung. 2015;44:141-149 2. Roffi M et al. Eur Heart J 2016;37(3):267-315 3. Khera S et al. J Am Heart Assoc 2014;3:e000995.
4. Puymirat E et al. Circulation 2017;136:1908”1919.
5. Vora AN, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016;9:513-22 6. Lindholm D, et al. Eur Heart J. 2014;35:2083-93 ;
7. Steg PG et al. Circulation. 2010;122:2131-2141
8. Chang H, et al. Circ Cardiovasc Imaging 2012;5:536-546.
9. Engel J et al. Current Cardiology Reviews, 2017, 13, 3-27
10. Bassand JP. Eur Heart J Supplements. 2008: 10 (Supplement D); D3”D11 11. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045”1057.
12. Hamman P, van 't Hof AW, Ten Berg JM, et al. Neth Heart J. 2017;25(3):181-5
PID X UKRIDA 45
Gambaran Radiologi Pneumonia pada Anak
Sony Sutrisno, Monica Cherlady
Departemen Radiologi, FKIK UKRIDA Jakarta
Pneumonia merupakan penyebab utama kematian dan kesakitan pada anak secara global. Pneumonia yang berulang pada anak berasosiasi dengan penurunan fungsi dari paru.1,2 Mendiagnosis pneumonia dapat dilakukan dari beberapa aspek, salah satunya adalah dengan menggunakan modalitas radiologi. Dalam menilai gambaran radiologi dengan diagnosis pneumonia, terdapat beberapa komponen yang perlu dinilai. Komponen pertama adalah adanya infiltrat pada lapang paru. Infiltrat merupakan lesi yang berwarna radioopak pada radiografi konvensional. Gambaran radioopak ini didapatkan sesuai dengan patofisiologi pneumonia, dimana komponen udara pada alveolus digantikan oleh komponen air, sehingga alveolus menjadi berwarna putih pada foto rontgen. Bila terdapat banyak komponen alveolus yang terinfeksi, maka dapat terlihat komponen kedua pada foto rontgen yakni adanya gambaran air bronchogram. Gambaran air bronchogram ini merupakan komponen bronkus dan bronkiolus yang berisi udara dan seolah-olah mendapatkan latar belakang putih yang merupakan alveolus-alveoulus yang terinfeksi, sehingga dapat terlihat gambaran cabang ranting-ranting bronkus dan bronkiolus yang berwarna hitam dengan layar putih.1,3
Pada anak-anak, sering terjadi aspirasi benda asing ke dalam paru, yang pada akhirnya dapat menimbulkan aspirasi pneumonia. Secara radiologi, aspirasi pneumonia memberikan gambaran yang sama dengan pneumonia pada umumnya yakni adanya infiltrat disertai air bronchogram, tetapi lebih terkonsentrasi pada lapang atas paru kanan. Hal ini dikarenakan posisi bronkus utama kanan yang lebih landai dengan trakea dibandingkan bronkus utama kiri, sehingga benda asing sebagian besar masuk ke dalam paru sisi kanan.4
Pada pneumonia yang luas, seringkali tenaga medis harus membedakan apakah merupakan suatu pneumonia, efusi pleura, atau atelektasis. Pada pneumonia, dikarenakan secara patofisiologi merupakan pergantian antara udara dengan air di dalam alveolus, maka tidak didapatkan adanya perubahan volume rongga toraks.
Sedangkan pada efusi pleura, terdapat penambahan volume pada rongga toraks yang terlibat, sehingga selain sudut kostofrenikus yang tumpul, maka akan memberikan efek desak ruang seperti pelebaran sela iga dan pendorongan jantung serta trakea ke sisi sebaliknya.3
Kebalikan dari efusi pleura, atelektasis juga akan memberikan gambaran radioopak pada paru, namun pada atelektasis terdapat pengurangan volume rongga toraks yang terlibat, sehingga akan terjadi efek penarikan organ-organ sekitarnya seperti penarikan jantung, trakea, dan penyempitan sela iga.5 Tuberkulosis merupakan diagnosis banding terdekat dari pneumonia, terutama di negara tropis seperti di Indonesia. Infeksi tuberculosis dimulai dari alveolus yang diikuti oleh inflamasi parenkim paru, kemudian menyebar melalui pembuluh limfatik dan pada
PID X UKRIDA 46
akhirnya menyebabkan pembesaran dari kelenjar getah bening pada hilus. Hal inilah yang disebut sebagai kompleks Ghon. Berdasarkan patofisiologi tersebut, hal ini memberikan perbedaan dalam mendiagnosis tuberculosis pada pasien dewasa dengan anak. Pada pasien dewasa, diagnosis tuberkulosis dilihat berdasarkan ada atau tidaknya infiltrat di lapang atas paru, sedangkan pada anak-anak, dilihat apakah terdapat penebalan hilus atau limfadenopati.6
Salah satu hal yang juga perlu menjadi perhatian adalah adanya kelenjar thymus pada anak-anak. Kelenjar thymus seringkali dianggap sebagai suatu massa ataupun konsolidasi paru. Kelenjar thymus sendiri akan menghilang seiring bertambahnya usia hingga usia 8 tahun. Kelenjar thymus, akan memberikan gambaran perpadatan pada mediastinum superior sisi kanan ataupun sisi kiri dengan gambaran sail sign.3
Penyakit pneumonia pada anak dapat ditegakkan dengan menggunakan modalitas radiologi dengan ditemukannya adanya infiltrat serta air bronchogram.
Diagnosis banding yang sering ditemukan adalah efusi pleura, atelektasis, serta tuberkulosis. Selain itu, perlu diperhatikan adanya kelenjar thymus yang akan mengecil seiring dengan pertumbuhan usia.
DAFTAR PUSTAKA
1. O’Grady K-AF, Torzillo PJ, Frawley K, Chang AB. The radiological diagnosis of pneumonia in children. Pneumonia. 2014;5(S1):38-51.
doi:10.15172/pneu.2014.5/482
2. Wahlgren H, Mortensson W, Eriksson M, Finkel Y, Forsgren M, Leinonen M.
Radiological findings in children with acute pneumonia: Age more important than infectious agent. Acta radiol. 2005;46(4):431-436.
doi:10.1080/02841850510021238
3. Arthur R. Interpretation of the paediatric chest X-ray. Paediatr Respir Rev.
2000;1(1):41-50. doi:10.1053/prrv.2000.0018
4. Oliveira GA de, Pessanha LB, Guerra LFA, Martins DLN, Rondina RG, Silva JRP. Aspiration pneumonia in children: an iconographic essay. Radiol Bras.
2015;48(6):391-395. doi:10.1590/0100-3984.2014.0007
5. Dominguez MC, Alvares BR. Pulmonary atelectasis in newborns with clinically treatable diseases who are on mechanical ventilation: clinical and radiological aspects. Radiol Bras. 2018;51(1):20-25. doi:10.1590/0100-3984.2016.0157
6. Concepcion NDP, Laya BF, Andronikou S, et al. Standardized radiographic interpretation of thoracic tuberculosis in children. Pediatr Radiol.
2017;47(10):1237-1248. doi:10.1007/s00247-017-3868-z
PID X UKRIDA 47