BAB II TINJAUAN PUSTAKA
D. Asuhan Keperawatan
4. Intervensi
Perencanaan (intervensi) keperawatan merupakan langkah dari seluruh proses keperawatan yang telah dirumuskan dalam sebuah asuhan keperawatan. Perencanaan keperawatan merupakan tahap ke tiga dari sebuah proses keperawatan. Bermacam tahapan disusun dan direncanakan agar dapat membantu pasien dalam mencegah, mengurangi, dan menghilangkan dampak dari respon yang diakibatkan dari masalah kesehatan (Andriyani , et al., 2021).
Tabel 2.2 Intervensi Keperawatan No. Diagnosa
Keperawatan
Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional 1. Bersihan jalan napas
tidak efektif
berhubungan dengan mukus berlebih
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama … jam diharapkan bersihan jalan napas meningkat.
Dengan kriteria hasil:
1) Produksi sputum menurun 2) Dipsnea
menurun 3) Frekuensi
napas membaik
Observasi 1) Monitor
kecepatan, irama, dan frekuensi pernapasan 2) Monitor bunyi
napas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
weezing, ronkhi kering)
Observasi
1) untuk mengetahui ada tidaknya suara nafas tambahan 2) Penurunan bunyi
napas indikasi atelaksis, ronki indikasi akumulasi sekret atau ketidakmampuan membersihkan jalan napas sehingga otot aksesori digunakan dan kerja pernapasan meningkat
3) Pengeluaran sulit bila sekret tebal, sputum berdarah akibat kerusakan paru atau luka bronkhial yang memerlukan
evaluasi/intervensi lanjut
Terapeutik 1) Meningkankan
ekspansi paru dan memudahkan
pernapasan 2) Memberikan
kelembaban pada membrane mukosa, dan membantu pengenceran sekret 3) Inhalasi sederhana
untuk meleberkan jalan napas
3) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Kaji keadaan umum pasien
Terapeutik 1) Posisikan semi-
fowler atau fowler
2) Berikan minum hangat
3) Lakukan
fisioterapi dada, jika perlu
4) Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
5) Berikan oksigen jika perlu
Edukasi 1) Anjurkan
asupan cairan 2000 ml/hari jika tidak kontraindikasi 2) Ajarkan teknik
batuk efektif jika perlu
4) Menurunkan
kekentalan sekret, lingkaran ukuran lumen trakeabronkial berguna jika terjadi hipoksia pada kavitas yang luas
5) Membantu
memenuhi kebutuhan oksigen dan meringankan sesak napas
Edukasi
1) Pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengencerkan sekret, membuatnya mudah dikeluarkan 2) Membantu
mengeluarkan dahak yang tertahan Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik jika perlu
Kolaborasi
1) Memperlancar aliran udara dari dan ke paru-paru sehingga membuat pernapasan lebih mudah
2. Pola napas tidak efektif behubungan dengan hambatan upaya napas
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama … jam pola napas membaik.
Dengan kriteria hasil:
1) Penggunaan otot bantu napas menurun 2) Pernapasan
cuping hidung menurun
Observasi
1) Monitor pola napas
(frekuensi, usaha napas)
Observasi
1) Penurunan bunyi napas indikasi atelaksis, ronki indikasi akumulasi sekret atau ketidakmampuan membersihkan jalan napas sehingga otot aksesori digunakan dan kerja pernapasan meningkat
2) Ronkhi dan wheezing menyertai obstruksi jalan 2) Monitor bunyi
napas tambahan (mis, gurgling,
3) Frekuensi napas membaik
mengi, wheezing, ronkhi basah) 3) Monitor sputum
(jumlah, warna, aroma)
napas/kegagalan pernapasan
3) Pengeluaran sulit bila sekret tebal, sputum berdarah akibat kerusakan paru atau luka bronkhial yang memerlukan
evaluasi/intervensi lanjut
Terapeutik 1) Meningkankan
ekspansi paru dan memudahkan
pernapasan 2) Memberikan
kelembaban pada membrane mukosa, dan membantu pengenceran sekret 3) Memaksimalkan
bernapas dan menurunkan kerja napas
Edukasi
1) Mempertahankan kebutuhan cairan pasien sehingga mencegah terjadinya dehidrasi
Kolaborasi 1) Menurunkan
kekentalan sekret, lingkaran ukuran lumen
trakeabronkial berguna jika terjadi hipoksia pada kavitas yang luas Terapeutik
1) Posisikan semi fowler atau fowler
2) Berikan minum hangat
3) Berikan
oksigen, jika perlu
Edukasi 1) Anjurkan
asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama … jam pertukaran gas meningkat.
Dengan kriteria hasil:
1) Dipsnea menurun 2) Bunyi napas
tambahan menurun 3) Gelisah
menurun
Observasi 1) Monitor
kecepatan aliran oksigen
2) Monitor posisi alat terapi oksigen 3) Monitor aliran
oksigen secara periodic
Observasi
1) Untuk mendeteksi tanda-tanda bahaya 2) Posisi membantu
memaksimalkan udara yang dihirup 3) Untuk mengetahui ada atau tidaknya aliran oksigen yang masuk
4) Menurunnya saturasi oksigen (PaO₂) atau meningkatnya PCO₂ menunjukan perlunyapenanganan yang lebih adekuat atau perubahanterapi 5) untuk melindungi
tenaga kesehatan dan pasien dari
penyebaran infeksi dan pasien safety Terapeutik
1) Untuk menjaga kebersihan dan mencegah terjadinya infeksi
2) Untuk membantu menurunkan distress pernapasan yang disebabkan oleh hipoksemia 3) Membantu
memaksimalkan bernapas dan menurunkan kerja napas
4) Meningkatkan pengiriman oksigen ke paru-paru untuk kebutuhan sirkulasi 4) Monitor
efektifitas terapi oksigen (mis.
oksimetri, AGD) 5) Monitor
integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen Terapeutik 1) Bersihkan
sekret pada mulut, hidung, dan trachea jika perlu
2) Pertahankan kepatenan jalan napas
3) Berikan oksigen tambahan jika perlu
4) Berikan perangkat oksigen yang
sesuai dengan tingkat
mobilisasi Edukasi
1) Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah
Edukasi 1) Membantu
penanganan segera ketika
membutuhkan oksigen
Kolaborasi 1) Kolaborasi
penentuan dosis oksigen
Kolaborasi
1) Memaksimalkan kebutuhan oksigen untuk pertukaran gas 4. Hipovolemia
berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama … jam status cairan membaik. Dengan kriteria hasil:
1) Turgor kulit meningkat 2) Keluhan haus
menurun 3) Frekuensi nadi,
TD membaik
Observasi
1) Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis, frekuensi nadi meningkat, nadi terasa lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus lemah)
2) Monitor intake dan output cairan
Observasi
1) Membantu dalam memberikan
tindakan
keperawatan yang tepat
2) Membantu dalam memberikan
tindakan selanjutnya dalam mengontrol intake dan output cairan
Terapeutik 1) Berikan asupan
cairan oral
Terapeutik
1) Untuk menghindari dehidrasi
Edukasi 1) Anjurkan
memperbanyak asupan cairan oral
Edukasi
1) Untuk menghindari dehidrasi
Kolaborasi Kolaborasi pemberian cairan IV
Kolaborasi
Mempertahankan kebutuhan cairan pasien sehingga mencegah terjadinya dehidrasi
5. Hipertermi
berhubungan dengan proses penyakit
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. jam termoregulasi membaik. Dengan kriteria hasil:
1) Suhu tubuh membaik (36,5º-37,5º C)
2) Pucat menurun
Observasi 1) Identifikasi
penyebab hipertermia (mis. Dehidrasi, terpapar
lingkungan panas, penggunaan incubator) 2) Monitor suhu
tubuh
3) Monitor kadar elektrolit
4) Monitor haluaran urine
Observasi
1) Sebagai indikator dalam memberikan Intervensi yang sesuai.
2) Membantu dalam memberikan
Intervensi selanjutnya
3) Gangguan elektrolit adalah kondisi ketika kadar elektrolit di dalam tubuh tidak seimbang, bisa terlalu tinggi atau terlalu rendah
4) Monitoring
keseimbangan cairan dan tingkatan dehidrasi
Terapeutik 1) Sediakan
lingkungan yang dingin 2) Longgarkan
atau lepaskan pakaian
3) Berikan cairan oral
4) Lakukan pendinginan eksternal (mis, kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
5) Berikan
oksigen, jika perlu
Terapeutik 1) Meminimalisir
peningkatan suhu tubuh
2) Membantu proses penguapan suhu tubuh
3) Untuk menghindari dehidrasi
4) Membantu proses penguapan suhu tubuh
5) Memaksimalkan bernapas dan menurunkan kerja napas
Edukasi
1) Anjurkan tirah baring
Edukasi
1) Mencegah kelelahan Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
Kolaborasi
1) Mempertahankan kebutuhan cairan pasien sehingga mencegah terjadinya dehidrasi 6. Defisit nutrisi
berhubungan dengan faktor psikologis (keengganan untuk makan)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. jam status nutrisi membaik. Dengan kriteria hasil
1) Nafsu makan membaik 2) Frekuensi
makan membaik
Observasi 1) Identifikasi
status nutrisi 2) Identifikasi
alergi dan intoleransi makanan 3) Identifikasi
makanan yang disukai
Observasi 1) Menentukan
intervensi yang harus diberikan terhadap defisit nutrisi
2) Menghindari
makanan alergi pasien
3) Memenuhi
kebutuhan makan sesuai faktor penentu pola makan
4) Monitor asupan makan
4) Mengetahui asupan makanan yang dikonsumsi pasien agar terkontrol 5) Mengetahui
peningkatan/
penurunan BB pasien
6) Menjaga hasil uji lab pasien dalam keadaan normal Terapeutik
1) Salah satu cara untuk menghindari susah buang air besar (BAB) alias sembelit adalah dengan mengonsumsi
makanan yang tinggi serat
2) Mengonsumsi makanan tinggi
kalori bisa
menambah berat badan, menambah energi pada tubuh dan makanan yang mengandung protein tinggi berfungsi untuk menjaga sistem kekebalan tubuh, membantu pertumbuhan sel-sel serta menjaga daya tahan tubuh
3) Suplemen membantu terpenuhinya
nutrien-nutrien penting yang diperlukan agar
tubuh dapat
berfungsi dengan baik
5) Monitor berat badan
6) Monitor hasil pemeriksaan laboratorium Terapeutik 1) Berikan
makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
2) Berikan
makanan tinggi kalori dan tinggi protein
3) Berikan suplemen makanan, jika perlu
Edukasi
1) Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2) Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi 1) Kolaborasi
pemberian medikasi sebelum makan (mis, Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
Edukasi
1) Makan sambil duduk dengan benar bisa mengurangi tekanan pada perut sehingga mengurangi
kemungkinan terjadinya refluks 2) Untuk menjaga
kesehatan tubuh secara keseluruhan.
Selain itu, diet juga bertujuan untuk mencapai atau menjaga berat badan yang terkontrol Kolaborasi
1) Antimuntah atau antiemetik adalah obat yang dapat mengatasi muntah dan mual
2) Agar kebutuhan gizi pasien dapat terpenuhi
(PPNI, Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan Keperawatan , 2018)
(PPNI, Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Kriteria Hail Keperawatan , 2019)