BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.4 Konsep Asuhan Keperawatan
2.4.5 Intervensi Keperawatan
Pembuatan kriteria hasil dan perencanaan tindakan adalah tahap ketiga dari proses keperawatan. Setelah perawat mengkaji kondisi klien dan menetapkan diagnosis keperawatan, perawat perlu membuat rencana tindakan dan tolak ukur yang akan digunakan untuk mengevaluasi perkembangan klien (DeLaune dkk, 2002). Perencanaan keperawatan sebaiknya memenuhi persyaratan berikut ini (DeLauner dkk, 2002):
1. Bersifat individual, bergantung pada kebutuhan dan kondisi klien
2. Bisa dikembangkan bersama-sama dengan klien, tenaga kesehatan lain, atau orang yang ada di sekitar klien
3. Harus terdokumentasi 4. Berkelanjutan
Perencanaan keperawatan didefinisikan sebagai berbagai perawatan, berdasarkan penilaian klinis dan pengetahuan, yang dilakukan oleh seorang perawat untuk meningkatkan hasil klien atau pasien (CNC, n.d). Perencanaan tindakan keperawatan adalah tulisan yang dibuat dan digunakan sebagai panduan saat melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah yang muncul.
Tabel 2.4 Rencana Tindakan Asuhan Keperawatan pada Pasien Rheumatoid Arthritis
Diagnosa Luaran Intervensi
Nyeri kronis berhubungan dengan:
1. Kondisi musculoskeletal kronis
2. Kerusakan sistem saraf 3. Penekanan saraf 4. Infiltrasi tumor
5. Ketidakseimbangan neuro
Luaran Utama 1. Tingkat Nyeri
1) Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat 2) Keluhan nyeri menurun 3) Sikap protektif meningkat 4) Gelisah menurun
Manajemen nyeri Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non
transmitter, neuro modulator, dan reseptor
6. Gangguan imunitas (mis.
neuropati terkait HIV, virus varicella-zoster)
7. Gangguan fungsi metabolic 8. Riwayat posisi kerja statis 9. Peningkatan indeks massa
tubuh
10. Kondisi pasca trauma 11. Tekanan emosional
12. Riwayat penganiayaan (mis.
fisik, psikologis, seksual) 13. Riwayat penyalahgunaan
obat/zat Definisi:
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan, yang berlangsung lebih dari 3 bulan.
Gejala dan Tanda Mayor Subjektif
1. Mengeluh nyeri
2. Merasa depresi (tertekan) Objektif
1. Tampak meringis 2. Gelisah
3. Tidak mampu menuntaskan aktivitas
Gejala dan Tanda Minor Subjektif
1. Merasa takut mengalami cedera berulang
Objektif
1. Bersikap protektif (mis. posisi menghindari nyeri)
2. Waspada
3. Pola tidur berubah 4. Anoreksia 5. Fokus menyempi
6. Berfokus pada diri sendiri
5) Kesulitan tidur menurun 6) Menarik diri menurun 7) Berfokus pada diri sendiri
menurun
8) Diaforesis menurun 9) Perasaan depresi (tertekan)
menurun
10) Perasaan takut mengalami cedera berulang berkurang 11) Ketegangan otot berkurang 12) Muntah berkurang
13) Mual berkurang 14) Frekuensi nadi membaik 15) Pola napas membaik 16) Tekanan darah membaik 17) Fokus membaik
18) Fungsi berkemih membaik 19) Perilaku membaik
20) Nafsu makan membaik 21) Pola tidur membaik
verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain) 2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitas istirahat dan tidur 4. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strateg meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan:
1. Kerusakan integritas struktur tulang
2. Perubahan metabolisme 3. Ketidakbugaran fisik 4. Penurunan kendali otot 5. Penurunan massa otot 6. Penurunan kekuatan otot 7. Keterlambatan perkembangan 8. Kekakuan sendi
9. Kontraktur 10. Malnutrisi
11. Gangguan musculoskeletal 12. Gangguan neuromuscular 13. Indeks masa tubuh diatas
persentil ke-75 sesuai usia 14. Efek agen farmakologis 15. Program pembatasan gerak 16. Nyeri
17. Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik
18. Kecemasan 19. Gangguan kognitif
20. Keengganan melakukan pergerakan
21. Gangguan sensori persepsi Definisi:
Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri
Gejala dan Tanda Mayor Subjektif
1. Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas
Objektif
1. Kekuatan otot menurun 2. Rentang gerak (ROM)
menurun
Gejala dan Tanda Minor Subjektif
1. Nyeri saat bergerak
2. Enggan melakukan pergerakan 3. Merasa cemas saat bergerak
Luaran Utama 1. Mobilitas Fisik
1) Pergerakan ekstremitas meningkat
2) Kekuatan otot meningkat 3) Rentang gerak (ROM)
meningkat 4) Nyeri menurun 5) Kecemasan menurun 6) Kaku sendi menurun 7) Gerakan tidak terkoordinasi
menurun
8) Gerakan terbatas menurun 9) Kelemahan fisik menurun
Dukungan mobilisasi Observasi
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. pagar tempat tidur)
2. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis.
duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
Objektif 1. Sendi kaku
2. Gerakan tidak terkoodirnasi 3. Gerakan terbatas
4. Fisik lemah
Defisit perawatan diri berhubungan dengan:
2. Gangguan musculoskeletal 3. Gangguan neuromuskuler 4. Kelemahan
5. Gangguan psikologis dan/atau psikotik
6. Penurunan motivasi/minat
Definisi:
Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri
Gejala dan Tanda Mayor Subjektif
1. Menolak melakukan perawatan diri
Objektif
1. Tidak mampu
mandi/mengenakan pakaian/makan/ke
toilet/berhias secara mandiri 2. Minat melakukan perawatan
diri kurang
Gejala dan Tanda Minor Subjektif
(tidak tersedia) Objektif (tidak tersedia)
Luaran Utama Perawatan diri
2. Kemampuan mandi meningkat 3. Kemampuan mengenakan
pakaian meningkat
4. Kemampuan makan meningkat 5. Kemampuan ke toilet
(BAB/BAK) meningkat 6. Verbalisasi keinginan
melakukan perawatan diri meningkat
7. Minat melakukan perawatan diri meningkat
8. Mempertahankan kebersihan diri meningkat
9. Mempertahankan kebersihan mulut meningkat
Dukungan perawatan diri Observasi
1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia 2. Monitor tingkat kemandirian 3. Identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian, berhias dan makan
Terapeutik
2. Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis. suasana hangat, rileks, privasi)
3. Siapkan keperluan pribadi (mis.
parfum, sikat gigi, dan sabun mandi)
4. Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri 5. Fasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
6. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri
7. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
1. Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
Sumber: Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, PPNI (2018)