BAB III TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian
1. Identitas
Tabel 3.1 Identitas Klien pada Ny.S Nama
Umur
Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir Status Perkawinan Alamat
Agama Suku
Tanggal Pengkajian
Orang yang paling dekat/yang bisa dihubungi
Nama Alamat Jenis kelamin
Hubungan Dengan Klien
Ny.S 75 tahun Perempuan SD Menikah Cukurgondang Islam
Jawa 29-01-2021
Ny.H
Cukurgondang Perempuan Anak
2. Struktur Keluarga
Tabel 3.2 Struktur Keluarga pada Klien Ny.S
No Nama Umur Jenis
Kelamin
Hubungan Dg Klien
Pekerjaan 1 Tn. N 80 tahun Laki-laki Suami Klien Kuli
Bangunan 2 Ny. S 75 tahun Perempuan Istri (Klien) IRT 3 Ny. E 50 tahun Perempuan Anak Klien Karyawan
swasta
4 Ny. H 42 tahun Perempuan Anak Klien Guru
5 An. T 27 tahun Laki-laki Anak Klien Karyawan swasta
3. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi
a. Pekerjaan saat ini : Ibu rumah tangga b. Pekerjaan sebelumnya : Penjual nasi
c. Sumber Pendapatan : Dulu dari kerja sendiri dan anak-anaknya, sekarang dari anak-anaknya
d. Kecukupan Pendapatan : Cukup 4. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Klien mengatakan sering mengeluh nyeri di bagian lutut sebelah kanan sekitar 3 tahunan seperti ditusuk-tusuk terus-menerus dengan skala 7, lutut tidak bisa ditekuk. Klien juga mengatakan mengalami kekakuan pada pagi hari dan nyeri saat bergerak.
P : Inflamasi Q : Ditusuk-tusuk R: Lutut kanan dan kiri S: 7 T: Hilang timbul
b. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : Klien mengatakan sering mengeluh nyeri di bagian lutut seperti ditusuk-tusuk terus-menerus 2. Gejala yang dirasakan : Klien mengatakan nyeri di bagian lutut
sebelah kanan, lutut bengkak, lutut terasa kaku dan nyeri dibuat jalan 3. Faktor pencetus : Klien mengatakan kemungkinan faktor usia
4. Timbulnya keluhan : Klien mengatakan ketika kecapekan, pada pagi hari
5. Upaya mengatasi : Klien mengatakan di bagian lutut di kompres air hangat, minum air putih dan ketika jalan dibantu dengan alat bantu jalan
c. Riwayat penyakit dahulu
1. Penyakit yang pernah diderita : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dahulu
2. Riwayat alergi : Klien mengatakan tidak mempunyai alergi apapun 3. Riwayat kecelakaan : Klien mengatakan tidak pernah mengalami
kecelakaan
4. Riwayat pernah dirawat di RS: Klien mengatakan pernah dirawat di RS dengan penyakit lambung
d. Riwayat pemakaian Obat : Klien mengatakan ada riwayat pemakaian obat yaitu obat hipertensi
e. Riwayat penyakit Keluarga : Keluarga klien mengatakan ibu klien pernah memiliki penyakit hipertensi
f. Genogram
Gambar 3.1 Genogram pada Klien Ny.S Tn.
B
Ny.I
Tn.
N
Ny.I Tn.
J
Ny.I
Tn.
N
Ny.S
Ny.
M
Ny.
R
Ny.
R
Ny.S Ny.
N
Ny.
E
Ny.
H
Sdr.
T
Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Serumah X : Meninggal
: Klien
: Ada Hubungan
5. Riwayat Alergi : Klien mengatakan tidak mempunyai alergi apapun
6. Riwayat Penggunaan Obat : Klien mengatakan ada riwayat pemakaian obat yaitu obat hipertensi
7. Riwayat Tempat Tinggal
a. Jumlah orang yang tinggal dirumah : Klien mengatakan jumlah orang yang tinggal di rumah 2 orang
b. Kebersihan dan kerapian ruangan : Ruangan bersih tertata rapi c. Penerangan / sirkulasi udara : Ventilasi cukup memadai d. Keadaan kamar mandi dan WC : Bersih
e. Pembuangan air kotor: Keluarga klien mengatakan pembuangan air kotor melewati selokan
f. Sumber air minum : Keluarga klien mengatakan minum sehari-hari dengan air galon Aqua
g. Pembuangan sampah : Keluarga klien mengatakan membuang sampah di tempat sampah lalu diambil oleh petugas kebersihan
h. Sumber pencemaran : Keluarga klien mengatakan tidak ada sumber pencemaran
8. Rekreasi : Keluarga klien mengatakan nonton TV bersama keluarga
9. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola tidur / istirahat : Klien mengatakan bisa tidur siang dan tidur malam jam 22.00 WIB dan sering terbangun, kurang lebih sehari hanya 5-6 jam
b. Pola eliminasi : Klien mengatakan BAB setiap pagi c. Pola nutrisi : Klien mengatakan makan 5 sendok/porsi
d. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan : Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak bisa diam jadi gampang kecapekan
e. Pola kognitif perseptual
1. Pengelihatan : Klien mengatakan pandangan masih bagus
2. Pendengaran : Klien mengatakan pendengarannya masih baik, bersih dan tidak ada cairan
3. Pengecapan : Klien mengatakan pengecapan masih normal 4. Sensasi/peraba : Klien mengatakan sensasi/perabanya masih normal f. Persepsi diri-pola konsep diri
1. Gambaran diri : Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya
2. Identitas diri : Klien mengatakan kalau dirinya di dalam rumah tangga sebagai istri dan ibu dari anak-anaknya
3. Peran diri : Klien mengatakan sedih karena terkadang dia tidak bisa melakukan pekerjaan rumah jika penyakitnya kambuh dan jalannya dibantu memakai alat bantu jalan.
4. Ideal diri : Klien mengatakan ingin sembuh dari penyakitnya sehingga dia bisa beraktivitas seperti biasanya dan tidak memakai alat bantu jalan lagi
5. Harga diri : Klien mengatakan bahwa dirinya percaya diri g. Pola toleransi – stress koping :
1. Penyebab stress : Hipertensi kambuh dan ketika jalan lutut terasa kaku
2. Penanganan : Minum air putih dan pijat
h. Pola seksualitas : Klien mengatakan mempunyai anak 5 yang 2 meninggal. Sekarang tinggal bersama anak ke-2 dan ke-3. Suaminya sudah meninggal 5 tahun yang lalu
i. Pola hubungan peran : Klien mengatakan jika klien sakit, keluarga tidak ada masalah karena memahami keadaannya
j. Pola keyakinan- nilai
1. Keyakinan akan kesehatan: Klien mengatakan penyakitnya akan sembuh
2. Keyakinan spiritual : Klien mengatakan sering menjalankan ibadah tepat waktu
3. Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya : Klien mengatakan bisa berkumpul dengan keluarga
k. Persepsi kesehatan dan pola management kesehatan : Klien mengatakan jika dia sakit dia percaya bahwa Allah SWT akan menghapus dosa- dosanya dan sakit pasti akan sembuh.
l. Pola hubungan – peran
10. Tinjauan Sistem
a. Keadaan umum / Kesadaran Umum : Lemah b. TTV
Suhu : 36,8°C Nadi : 80x/menit
TD : 150/90 mmHg RR : 20x/menit
TB : 160 cm BB : 75 kg
c. Kepala dan leher
1. Rambut : Warna hitam, dan beruban (bersih tidak berketombe)
2. Mata : Simetris, konjungtiva pucat
3. Telinga : Tidak ada masalah dengan pendengaran 4. Hidung : Bersih, tidak ada sekret dan simetris 5. Mulut : Bibir lembab, simetris
6. Leher : Gerak normal dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
d. Integumen : Turgor normal, ada oedem, dan akral hangat e. Dada dan Thorax : Bentuk simetris, irama reguller, tidak ada nafas
tambahan
f. Abdomen : Tidak ada pembesaran hepar
g. Persyarafan : Orientasi klien baik, tidak ditemukan nyeri kepala, syaraf cranial berfungsi dengan normal
h. Ekstremitas : Tidak ada kelainan ekstremitas i. Genetalia : Tidak ada kelainan pada genetalia
11. Pengkajian Status Fungsional Kognitif, Afektif, Psikologis dan Sosial a. Pengkajian status fungsional
INDEKS KATZ
Tabel 3.3 Pengkajian Indeks Katz pada Ny. S
Keterangan :
Beri tanda (√ ) pada point yang sesuai kondisi klien Analisis Hasil :
a. Nilai A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAK/BAB) berpindah, ke kamar kecil, mandi, dan berpakaian.
No Aktivitas Mandiri Tergantung
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mandi Mandiri:
Bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti punggung atau ekstremitas yang tidak mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi sendiri
Berpakaian Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian Ke Kamar Kecil Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan menggunakan pispot
Berpindah Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan
Kontinen Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total, penggunaan kateter,pispot, enema dan pembalut (pampers)
Makan Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan
parenteral (NGT)
√
√
√
√
√
√
b. Nilai B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut c. Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
d. Nilai D :Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi tambahan
e. Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan
f. Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah, dan fungsi tambahan
g. Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
h. Lain-lain : Kemandirian semua fungsi di klarifikasi A,B,C,D,E,F
Berdasarkan kriteria hasil diatas Ny.S memperoleh nilai B, maka lansia tersebut mempunyai kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi tersebut.
b. Pengkajian status kognitif dan afektif
SHORTH PORTABLE MENTAL STATUS QUESIONER (SPMSQ)
Tabel 3.4 Pengkajian Shorth Portable Mental Status Qeusioner (SPMSQ) pada klien Ny. S
No Item Pertanyaan Benar Salah
1. Jam berapa sekarang ? Jawab: Jam 4
√ 2. Tahun berapa sekarang ?
Jawab: 2021
√ 3. Kapan Bapak/Ibu lahir?
Jawab: Lupa
√ 4. Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ?
Jawab: 65 tahun
√ 5. Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ?
Jawab : Cukurgondang
√ 6. Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama
Bapak/Ibu?
Jawab: 2
√
7. Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama Bapak/Ibu
?
Jawab : Triyan
√
8. Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ? Jawab : 1945
√ 9. Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ?
Jawab : Jokowi
√ 10. Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ?
Jawab : 20,19,18,17,16,15,14,13,12,11,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1
√
JUMLAH 10 1
Analisis Hasil:
Skor salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh Skor salah : 3-4 : Kerusakan intelektual ringan Skor salah : 5-7 : Kerusakan intelektual sedang Skor salah : 8-10 : Kerusakan intelektual berat
Berdasarkan pertanyaan diatas Ny.S memperoleh skor salah 0-2, maka lansia tersebut memiliki fungsi intelektual utuh.
c. Pengkajian status psikologi
GERIATRIC DEPRESSION SCALE (SKALA DEPRESI)
Tabel 3.5 Pengkajian Geriatric Depression Scale (Skala Depresi) pada klien Ny. S
No Pertanyaan
Nilai Respon Ya Tidak
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan Anda? 1 0
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat/kesenangan anda?
0 1
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? 0 1
4 Apakah anda sering merasa bosan? 1 0
5 Apakah anada mempunyai semangat yang baik setiap saat? 1 0 6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? 1 0 7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? 0 1
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? 1 0
9 Apakah anda lebih sering di rumah daripada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
1 0
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalahdengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang ?
0 1
11 Apakah anda pikir bahwa kehidupan andasekarang menyenangkan? 1 0 12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? 1 0
13 Apakah anda merasa penuh semangat? 0 1
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidakada harapan? 1 0 15 Apakah anda pikir bahwa orang lain, lebih baik keadaannya daripada
anda?
1 0
JUMLAH 5
Setiapjawabanyangsesuai mempunyaiskor “1“ (satu) Skor 5-9 : Kemungkinan depresi Skor 10 atau lebih : Depresi
Berdasarkan pertanyaan diatas Ny.S memperoleh skor 5-9, maka lansia tersebut kemungkinan depresi.
d. Pengkajian status sosial
APGAR KELUARGA
Tabel 3.6 Pengkajian Apgar Keluarga pada klien Ny. S
NO Items Penilaian
Selalu ( 2 )
Kadang- kadang
( 1 )
Tidak pernah
( 0 ) 1 A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
√
2 P : Partnership
Saya puas dengan cara keluarga (teman- teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah saya
√
3 G : Growth
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima
& mendukung keinginan saya untuk melakukan aktifitas atau arah baru
√
4 A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga (teman- teman) saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi- emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai
√
5 R : Resolve
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya menyediakan waktu bersama- sama mengekspresikan afek dan berespon
√
JUMLAH 9
Penilaian :
Nilai 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi Nilai 4-6 : Disfungsi keluarga sedang Nilai 7-10 : Fungsi keluarga baik
Berdasarkan kriteria hasil diatas Ny.S memperoleh nilai 7-10, maka lansia tersebut memiliki fungsi keluarga yang baik.