BAB 5 PEMBAHASAN
5.4 Pemeriksaan IL-6 dan Inflamasi
Pada penelitian ini pengamatan penanda PDGF hanya sampai hari ke-7, dimana pada waktu tersebut belum terjadi perubahan bermakna antara kelompok A-PRF + AH dengan kelompok lainnya. Hal ini sesuai dengan penelitian pada relawan DM, didapatkan PRFmelepaskan TGF-β1, PDGF-AB, FGF-2, dan VEGF dengan puncak pada hari ke-14.148
Walaupun banyak studi yang menunjukkan pengaruh yang bermakna kombinasi A- PRF + AH terhadap peningkatan PDGF, namun hasil penelitian ini belum menunjukkan kenaikan PDGF yang bermakna karena ada beberapa faktor yang berpengaruh seperti faktor usia, kontrol glukosa darah yang tidak terkendali, konsentrasi AH yang belum optimal dan lama pengamatan yang singkat.
kombinasi A-PRF + AH baru menunjukkan nilai absolut IL6 yang berbeda bermakna pada hari ke-7 (p = 0,041) karena efek kumulatif kombinasi A-PRF + AH baru terlihat pada hari ke-7 pada penyembuhan LKD. Hal ini disebabkan stimulasi AH terhadap mediator inflamasi bersifat eksogen dan endogen terhadap LKD sehingga penurunan bermakna IL-6 baru terlihat setelah hari ke-7.
Pada penelitian ini, walaupun kelompok A-PRF + AH memiliki kadar glukosa darah dan HbA1C, lebih tinggi dari kelompok lainnya, namun kombinasi A-PRF dan AH dapat menekan inflamasi pada LKD yang ditandai dengan penurunan IL-6 pada hari ke-7, sesuai Tabel 4.7.
Pemeriksaan IL-6 merupakan salah satu pemeriksaan penanda inflamasi. Pada penyandang DMT2 kronik sudah terjadi peningkatan inflamasi secara sitemik. Hal ini ditunjukkan oleh penelitian Lee et al.154 yang menyebutkan pada tikus hiperglikemia (kadar glukosa darah acak > 350 mg/dL dalam periode 4 minggu, didapatkan peningkatan kadar IL-6. Pada tikus hiperglisemia tersebut didapatkan korelasi yang bermakna hiperglikemia dengan kadar IL-6 serta perlambatan penyembuhan luka.
Penyandang DM yg sudah berada dalam kondisi inflamasi kronik, dengan LKD dan kadar glukosa darah yang tinggi akan menyebabkan perpanjangan waktu penyembuhan luka. Inflamasi kronik pada LKD ditandai dengan peningkatan penanda inflamasi IL1, IL6, IL8, TGF-β-1, dan TNF-α. Sitokin IL-6 yang disekresikan oleh limfosit T dan makrofag sangat penting dalam pertahanan.28 Terdapat hubungan IL-6 dan hiperglikemia serta resistensi insulin. Adanya resistensi insulin akan menambah sulit kendali kadar glukosa darah yang berakibat kesulitan penyembuhan LKD.155
Beberapa penelitian sebelumnya juga menyebutkan adanya hubungan antara tingkat inflamasi dangan penyembuhan LKD. Menurut Zubair156 pada penyandang DMT2 dengan LKD akan terjadi peningkatan kadar IL-6, hsCRP, TNF-α, dan plasma adiponektin yang lebih tinggi dibandingkan yang tanpa ulkus kaki, baik karena infeksi maupun tidak
Peran mediator inflamasi diperlukan pada penyembuhan luka, namun bila proses inflamasi berkepanjangan, dapat berakibat pada hambatan penyembuhan luka.
Sesuai penelitan Lin et al157 tentang peran IL-6 dalam penyembuhan luka akut pada tikus disebutkan IL-6 berperan pada inflamasi akut dan diperlukan untuk resolusi penyembuhan luka yang tepat waktu. Interleukin 6 (IL-6) memainkan peran penting dalam penyembuhan luka dan diketahui meningkat dalam serum penyandang DMT-2. Interleukin-6 menginduksi pelepasan sitokin proinflamasi dari makrofag, keratinosit dan sel endotel pada permukaan luka tersebut. Luka tikus hiperglikemik menunjukkan ekspresi protein IL-6 dan IL-6Rα yang lebih besar pada hari ke-1, hari ke-7, dan hari ke-10 hari pasca-luka dibandingkan luka dengan kadar glukosa darah normal, disertai hambatan penutupan luka pada hari ke-4. 149
Semadi162 yang menganalisis secara kuantitatif sitokin pro-inflamasi pada luka kulit manusia mendapatkan peningkatan ekspresi IL-1α, IL-1β, IL-6, dan TNF-α dalam fase inflamasi proses penyembuhan luka. Kadar sitokin pro-inflamasi ini (TNF-α, IL-1, dan IL-6) lebih tinggi pada luka kronik sejalan dengan penyembuhan yang lambat karena perpanjangan fase inflamasi (inflamasi kronik) pada LKD.
Studi Zubair156, yang dilakukan untuk menentukan indikator inflamasi pada patogenesis LKD, mendapatkan korelasi positif antara kadar IL-6 serum yang tinggi pada penyandang diabetes dengan LKD. Didapatkan pula korelasi positif antara kadar serum IL-6 dengan CRP (p = 0,001, r < 0,994) dan fibrinogen (p = 0,001, r < 0,964) pada penyandang DMT2 dengan LKD. Penanda IL-6 ini berimplikasi pada penyembuhan luka yang buruk dan berperan pada transisi peradangan akut ke kronik secara sistemik dengan efek stimulasi pada sel T dan B.
Di samping itu IL-6 memengaruhi resistensi insulin.
Penelitian invitro menunjukkan AH sendiri mempunyai sifat anti-inflamasi. Efek anti-inflamasi AH ini dengan cara menghambat TNF α sehingga dapat menghambat peningkatan IL-6 dan IL-8. Studi oleh Lana et al.21 pada kasus osteoartritis, menunjukkan pemberian AH dapat menghambat ekspresi IL-1β, MMP-1 dan MMP-3. Selain itu AH juga dapat menurunkan IL-8, iNOS, dan TNFα melalui pensinyalan TLR / MyD88 / MAPK / NF-κB untuk regulasi fagositosis dan ekspresi sitokin proinflamasi. Hambatan jalur pensinyalan MAPK dapat menurunkan aktivasi NF-κB dan AP-1 yang menyebabkan peningkatan sintesis dan menghambat degradasi ECM.156,157
Mekanisme lain AH sebagai anti inflamasi adalah dengan menurunkan permeabilitas interstial. Mekanisme ini sudah dibuktikan oleh penelitian Rooney et al.158 pada kasus Sistitis interstisial (IC) yang diberikan AH menunjukkan penurunan permeabilitas urotelium dinding kandung kemih karena menurunkan sitokin akibat hilangnya lapisan glikosaminoglikan (GAG).
Pada penelitian ini, pada semua kelompok didapatkan IL-6 yang melebihi batas normal karena semua subjek memilki HbA1C lebih dari nilai normal. Pada hari ke- 3, pada kelompok A-PRF + AH belum terjadi penurunan IL-6 secara bermakna. Salah satu penyebabnya, subjek pada kelompok ini merupakan penyandang DM dengan kadar glukosa darah belum terkendali (nilai rerata 286) rerata HbA1C 11,34. Kontrol glukosa darah pada kelompok tersebut masih tinggi sehingga perbaikan inflamasi belum terjadi pada hari ke-3, membutuhkan waktu lebih lama.150
Pada LKD , dapat terjadi proses inflamasi kronik melalui ikatan antara sel endotel ICAM-1 dan VCAM-1 dengan neutrofil. Namun pemberian AH dapat meningkatkan ikatan reseptor endotel dengan ICAM, VCAM, sehingga dapat menghalangi ikatan dengan neutrophil, sehingga kebocoran vaskular dapat dicegah.155 Menurut Strauss et al.138, trombosit yang terjebak dalam fibrin pada PRF merangsang makrofag untuk menghasilkan growth factor (EGF, TGF-β, IL-1, IL-4 dan IL-8). Interleukin 6 adalah sitokin multifungsi dan dapat mengatur respons inflamasi proses penyembuhan luka; IL-6 berpengaruh pada proses migrasi sel keratinosit pada proses penutupan luka.
Bentuk gel PRF dapat mengikat leukosit. Ikatan Leukosit dalam L-PRF dapat menekan infeksi dengan cara menghambat DNA girase bakteri, perusakan Z ring dinding sel bakteri. Sehingga dapat menginaktivasi kemampuan adhesi bakteri terhadap sel serta merusak enzim bakteri sehingga dapat mengurangi rasa nyeri.156 Di bidang ortopedi, terdapat penurunan inflamasi yang bermakna pada PRP dikombinasi dengan AH untuk kasus orteoartritis. Penambahan AH pada A-PRF memberikan efek sinergi anti-inflamasi, sehingga dapat merangsang angiogenesis dan pembentukan jaringan granulasi, serta mempercepat penutupan luka. Asam hialuronat pada A-PRF memperkuat pergeseran polarisasi makrofag dari M1 menjadi fenotipe M2. 155
Polarisasi M1 menjadi M2 selain diperankan oleh AH juga diperankan oleh PRF.
Penelian sebelumnya melaporkan PRF berfungsi sebagai reservoir molekul bioaktif untuk mendukung penyembuhan luka dan regenerasi tulang melalui jalur polarisasi makrofag dari proinflamasi fenotip M1 menuju fenotip M2 yang bersifat anti- inflamasi. Sebagai penanda inflamasi dari M1 antara lain dapat diwakili oleh IL1β dan IL6 sedangkan penanda anti inflamasi M2 dapat digunakan arginase-1 dan chitinase-like 3 (Chil3 atau YM1)156
Selain bersifat anti-inflamasi, kombinasi A-PRF + AH juga bersifat imunosupresif dan antioksidan. Fungsi antioksidan dengan menghambat jalur siklooksigenase dan lipooksigenase serta menurunkan kadar ROS dan mengurangi nyeri. Hal tersebut menyebabkan APRF+AH memiliki sifat antioksidan dan antibakteri. 157
Selain itu kombinasi AH dengan PRF dapat menekan sitokin dan kemokin pro- inflamasi melalui penghambat jalur transduksi sinyal dari reseptor yang berada pada permukaan sel tertentu. Peran lainnya kombinasi AH dan PRF adalah melakukan promosi sintesis mediator anti-inflamasi yang dapat mempersingkat fase inflamasi untuk segera masuk ke fase proliferasi dan granulasi.158 Penelitian lain oleh Afat et al.86 pada aplikasi PRF+AH di soket gigi Mollar 3 menunjukkan adanya penurunan yang bermakna gejala trismus, skor nyeri dan edema setelah ekstraksi gigi dibandingkan penggunaan PRF saja. Terjadinya penurunan IL-6 , perbaikan imunitas dan peningkatan granulasi disebabkan oleh adanya fibroblas yang mengalami proliferasi dan migrasi.
Hasil penelitian-penelitian tersebut di atas membuktikan adanya peran PRF+AH dalam proses penyembuhan LKD, antara lain melalui berbagai macam faktor pertumbuhan, proliferasi dan migrasi sel, penurunan permeabilitas vaskular akibat vasokonstriksi, dan peningkatan fungsi endotel vaskular.159