BAB 4 HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1.2 Pengkajian
Tabel 4.1 Hasil Anamnesis Biodata Pasien Anak dengan Bronkopneumonia di RS Samarinda Medika Citra
No Identitas Pasien Anak 1 Anak 2
1 Nama Pasien Anak R Anak I
2 Tanggal Lahir 10 Agustus 2017 11 januari 2017
3 Suku/Bangsa Dayak/Indonesia Bugis/Indonesia
4 Agama Kristen Islam
5 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
6 Alamat Jl. Asrama Brimob Samarinda
Seberang
Jl. Muara Badak Darma Gabar Toko 5
7 Tanggal MRS 09 April 2019 8 mei2019
8 Tanggal Pengkajian 12 April 2019 9 mei 2019
9 Ruang Rawat Inap Ruang Perawatan Anak Ruang Perawatan Anak
10 No. Registrasi 00.07.22.xx 00.19.05.xx
11 Diagnosa Medis Bronkopneumonia Bronkopneumonia
27
No Identitas Pasien Anak 1 Anak 2
12 Nama Orang Tua
- Ayah Tn. A Tn. I
- Ibu Ny. R Ny. A
13 Suku Bangsa Orang Tua
- Ayah Dayak Bugis
- Ibu Banten Bugis
14 Agama Orang Tua - Ayah
- Ibu
Kristen Islam
15 Pendidikan Orang Tua
- Ayah SMA SMP
- Ibu SMK SD
16 Pekerjaan Orang Tua
- Ayah Polisi Wirawasta
- Ibu IRT IRT
17 Alamat Orang Tua - Ayah
- Ibu
Jl. Asrama Brimob Samarinda Seberang
Jl. Muara Badak Darma Gabar Toko 5
Tabel 4.2 Riwayat Penyakit Pasien Anak dengan Bronkopneumonia di RS Samarinda Medika Citra
No Identitas Pasien Anak 1 Anak 2
19 Keluhan Utama - Saat MRS
Orang tua mengatakan anaknya batuk berdahak
Orang tua mengatakan anaknya batuk berdahak
- Saat Pengkajian
Ibu pasien mengatakan anak R sesak tapi sudah berkurang, batuk
berdahak, demam, nafsu makan menurun.
Ibu pasien mengatakan anak I masih batuk berdahak, demam,
sesak nafas, anak tidak nafsu makan, dan menangis saat melihat
perawat/orang asing.
20
Riwayat Penyakit Sekarang
Orang tua mengatakan awalnya anaknya sempat tersedak saat makan dirumah sekitar 2 hari kemudian anak batuk berdahak ±2
hari dan demam kemudian pada tanggal 09 april 2019 orang tua mengatakan anaknya dibawa keklinik lalu mendapat terapi uap siangnya anak sesak dan langsung
dibawa keIGD SMC, ibu mengatakan anak memiliki alergi
terhadap debu.
Orang tua pasien mengatakan anaknya batuk-batuk ± 3hari, demam dan kesulitan bernafas kemuadian anak dibawa ke klinik BOHC dan mendapatkan tindakan
pemeriksaan laboratorium, pemasangan O2, fisioterapi dada,
dan terapi obat : antrain 2mg, ranitidine ¼ amp, cefotaxime 250mg, gentamicin 20 mg, nebu combiven kemudian anak dirujuk
ke RS SMC pada tanggal 8 mei
28
No Identitas Pasien Anak 1 Anak 2
2019.ibu mengatakan dirumah megguanakan obat nyamuk bakar.
21 Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
- Pre Natal
Ibu mengatakan hamil Anak R selama 39 Minggu dan Anak R
merupakan anak ke 2
Ibu mengatakan hamil Anak I selama 39 minggu dan Anak I
merupakan anak ke 3 - Intra Natal
Ibu mengatakan selama hamil Anak R pernah mengalami Tekanan
Darah Tinggi
Ibu mengatakan selama hamil Anak I tidak ada keluhan
kesehatan - Postnatal
Ibu mengatakan melahirkan Anak R secara cesar dengan berat badan
3600 gram
Ibu mengatakan melahirkan Anak I secara Normal dengan Berat
3300 gram 22
Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu pasien mengatakan saat berusia 5 bulan Anak R pernah dirawat di RS SMC karna sakit asma. Pasien memiliki riwayat alergi debu, tidak memiliki riwayat penyakit menular/
kronik, penggunaan obat, dan operasi riwayat imunisasi lengkap.
Ibu pasien mengatakan anaknya belum pernah dirawat dirumah sakit. Pasien tidak ada riwayat alergi, penyakit menular/ kronik,
penggunaan obat, dan operasi riwayat imunisasi tidak lengkap.
23
Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu pasien mengatakan memiliki penyakit asma dan menurun pada
Anak R
Ibu pasien mengatakan memiliki penyakit asma
24
Riwayat Tumbuh Kembang - Antropometri
BB(sebelum dan sesudah sakit),TB,LK,LD,LILA,
BB Anak R sebelum sakit dan sesudah sakit tidak mengalami penurunan berat badan 11 Kg, TB Anak R 70,7 cm, LK 48 cm, LD 52
cm, LILA 15,7 cm Interpretasi hasil KPSP jumlah jawaban “ya” = 10 , perkembangan
anak sesuai dengan tahap perkembangannya
BB Anak I sebelum sakit dan sesudah sakit tidak mengalami penurunan 14 Kg, TB Anak I 93 cm, LK Anak I 49 cm, LD 54 cm,
LILA 16,3 cm.
Interpretasi hasil KPSP jumlah jawaban “ya” = 9 , perkembangan anak sesuai dengan tahap perkembangannya - Personal Sosial
Anak R dapat menunjukkkan apa yang diinginkannya tanpa menangis
atau merengek
Orang tua Anak I mengatakan anak sering meniru kegiatan yang
dilakukan ibunya misalnya menyapu lantai - Motorik Kasar
Anak R mampu berdiri sendiri tanpa berpegangan selama 30 detik
Anak I dapat menendang bola kecil tanpa berpegangan pada
benda apapun - Bahasa
Anak R dapat mengatakan “papa”
ketika ia melihat/memanggil ayahnya dan mengatakan “mama”
saat melihat/memanggil ibunya
Anak I mampu mengucapkan kata kakek, nenek, dan paman
- Motorik Halus
Saat diberikan bola Anak R dapat menggelindingkan dan melempar
kembali bola
Anak I dapat melepaskan celananya secara mandiri
29
Tabel 4.3 Hasil Pengkajian Pola Kegiatan Sehari-hari Pasien Anak dengan Bronkopneumonia di RS Samarinda Medika Citra
No Identitas Pasien Anak 1 Anak 2
25 Pola Kesehatan Sehari Hari
- Pola Nutrisi dan Metabolik Dirumah ibu mengatakan anak R memakan semua makanan yang diberikan, namun kurang menyukai sayuran tidak ada pantangan makanan adapun makanan yang disukai anak R adalah belut.
Semenjak sakit ibu mengatakan nafsu makan anak R menurun anak hanya makan ikan yang disediakan namun tidak mau memamkan nasiya.
Ibu mengatakan anak I makan 1- 2x sehari dengan jenis makanan seperti nasi, lauk pauk, sayur. Ibu mengatakan tidak ada pantangan dan alergi makanan anak I menyukai nugget. Untuk minuman ibu mengatakan anak I masih minum ASI , air putih, teh.
Ibu mengatakan sejak sakit anak tidak nafsu makan hanya makan 1-2 sendok.
- Pola Aktivitas dan latihan
Ibu mengatakan anak R adalah anak yang aktif, lebih sering bermain di dalam rumah bersama ayah ataupun sodaranya.
Ibu mengatakan anak I anak yang aktif bermain diluar rumah dan akrab bersama teman sebayanya
- Pola Tidur
Ibu mengatakan anak R selama di rumah tidur siang ± 3 jam dan tidur malam ± 8 jam, sedangkan di rumah sakit tidur siamg ± 1-2 jam dan tidur malam ± 5 jam. Anak sering terbangun dimalam hari karna batuknya.
Ibu mengatakan anak I selama di rumah tidur siang ± 3 jam dan tidur malam ± 8 jam, sedangkan di rumah sakit tidur siamg ± 1-2 jam dan tidur malam ± 5 jam.
Anak sering terbangun dimalam hari karna batuknya.
- Pola Eliminasi
Ibu mengatakan selama di rumah dan dirmah sakit anak R untuk BAB/BAK dan BAB 1x/hari, BAK
± 3-4x/hari.
Ibu mengatakan selama di rumah dan dirumah sakit anak I BAB 1x/hari, BAK ± 4x/hari.
- Pola Kebesihan Diri
Ibu mengatakan anak R selama dirumah sakit mandi 1x/hari gosok gigi 1x/hari dan cuci rambut setiap mandi
Ibu mengatakan anak I belum ada mandi dan keramas ibu pasien mengatakan takut memperarah penyakit anaknya
Tabel 4.4 Hasil Pengkajian Keadaan Umum Pasien Anak dengan Bronkopneumonia di RS Samarinda Medika Citra
No Identitas Pasien Anak 1 Anak 2
26 Keadaan Umum Sedang Sedang
27 Kesadaran Compos Menthis
E4M6V5
Compos Menthis E4M6V5
28
Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
S : 37,8 ℃ N : 97x/menit RR : 35X/Menit
S : 38,1℃ N : 106x/menit.
RR : 43x/menit
30
Tabel 4.5 Hasil Pemeriksaan Fisik Pasien Anak dengan Kejang Demam di RS Samarinda Medika Citra
No Identitas Pasien Anak 1 Anak 2
30
Pemeriksaan Kepala
Kepala :
Muka Simetris, rambut berwarna hitam dan sulit dicabut, ubun ubun besar menutup, Telinga :
Telinga tidak terdapat serumen, bersih
Mata:
Sklera putih, tidak cekung, pupil isokor, refleks cahaya (+), konjungtiva tidak anemis Hidung :
Tidak terdapat rinorea, tidak terdapat pernafasan cuping hidung
Rongga Mulut dan Lidah : Bibir tidak kering, tidak pucat, Lidah tidak tremor /kotor, gigi tidak mengalami caries, ukuran tonsil normal
Kepala :
Muka Simetris, rambut berwarna hitam dan sulit dicabut, ubun ubun besar menutup,
Telinga :
Telinga tidak terdapat serumen, bersih
Mata:
Sklera putih, tidak cekung, pupil isokor, refleks cahaya (+), konjungtiva tidak anemis Hidung :
Tidak terdapat rinorea, terdapat pernafasan cuping hidung Rongga Mulut dan Lidah : Bibir tidak kering, tidak pucat, Lidah tidak tremor /kotor, gigi tidak mengalami caries, ukuran tonsil normal
31
Pemeriksaan Leher
Kelenjar getah bening teraba, tiroid tidak teraba, posisi trakea letak ditengah tidak ada kelainan
Kelenjar getah bening teraba, tiroid tidak teraba, posisi trakea letak ditengah tidak ada kelainan 32
Pemeriksaan Thoraks
Keluhan :
Ibu anak R mengatakan anaknya sesak nafas, dan batuk berdahak Inspeksi :
Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 35x/i, irama nafas tidak teratur, cepat dan dangkal, pernafasan cuping hidung tidak ada, penggunaan otot bantu nafas , anak R terpasang nasal kanul1 lpm
Palpasi :
Tidak da nyeri tekan, saat mengembang paru kiri lebih rendah, getaran lemah pada pru kiri
Perkusi :
Redup pada paru sinistra Auskultasi :
Suara nafas ronki
Keluhan :
Anak I mengalami sesak nafas, dan batuk berdahak
Inspeksi :
Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 42 kali/menit, irama nafas tidak teratur cepat dan dangkal, terdapat cuping hidung saat bernafas, terdapat penggunaan otot bantu nafas, anak I menggunakan alat bantu nafas, nassal kanul 2 lpm Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, getaran lemah pada kedua paru Perkusi :
Redup pada kedua paru Auskultasi :
Suara nafas ronki
31
No Identitas Pasien Anak 1 Anak 2
33
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi
-Tidak terlihat adanya pulsasi iktus kordis
-CRT < 2 detik -Tidak ada sianosis Palpasi
-Ictus Kordis teraba di ICS 5 -Akral Hangat
Perkusi
-Batas atas : ICS II line sternal dekstra
-Batas bawah : ICS V line midclavicula sinistra
-Batas kanan : ICS III line sternal dekstra
-Batas kiri : ICS III line sternal sinistra
Auskultasi
-BJ II Aorta : Dub, reguler dan intensitas kuat
-BJ II Pulmonal : Dub, reguler dan intensitas kuat
-BJ I Trikuspid : Lub, reguler dan intensitas kuat
-BJ I Mitral : Lub, reguler dan intensitas kuat
-Tidak ada bunyi jantung tambahan
-Tidak ada kelainan
Inspeksi
-Tidak terlihat adanya pulsasi iktus kordis
-CRT < 2 detik -Tidak ada sianosis Palpasi
-Ictus Kordis teraba di ICS 5 -Akral Hangat
Perkusi
-Batas atas : ICS II line sternal dekstra
-Batas bawah : ICS V line midclavicula sinistra
-Batas kanan : ICS III line sternal dekstra
-Batas kiri : ICS III line sternal sinistra
Auskultasi
-BJ II Aorta : Dub, reguler dan intensitas kuat
-BJ II Pulmonal : Dub, reguler dan intensitas kuat
-BJ I Trikuspid : Lub, reguler dan intensitas kuat
-BJ I Mitral : Lub, reguler dan intensitas kuat
-Tidak ada bunyi jantung tambahan
-Tidak ada kelainan 34
Pemeriksaan Sistem Pencernaan
Inspeksi :
Bentuk perut datar, mengikuti gerak saat bernafas, tidak terdapat bekas luka operasi
Auskultasi
Peristaltik usus 8x/menit Palpasi :
Tidak terdapat massa ataupun juga tumor, nyeri tekan tidak ada Perkusi
Timpani, tidak ada nyeri ketuk ginjal
Inspeksi :
Bentuk perut datar, mengikuti gerak saat bernafas, tidak terdapat bekas luka operasi
Auskultasi
Peristaltik usus 6 x/menit Palpasi :
Tidak terdapat massa ataupun juga tumor, nyeri tekan tidak ada Perkusi
Timpani, tidak ada nyeri ketuk ginjal
35
Pemeriksaan Persyarafan
Anak R tidak mengalami gangguan pandangan, gangguan pendengaran, dan gangguan penciuman
Anak I tidak mengalami gangguan pandangan, gangguan pendengaran, dan gangguan penciuman
36 Pemeriksaan Muskuloskeletal dan Integumen
Anak R Pergerakan sendi bebas, tidak ada kelainan ekstermitas,
Anak I Pergerakan sendi bebas, tidak ada kelainan ekstermitas,
32
No Identitas Pasien Anak 1 Anak 2
tidak ada kelainan tulang belakang, kulit normal, turgor kulit baik,
Kekuatan otot : 5 5 5 5
tidak ada kelainan tulang belakang, kulit normal, turgor kulit baik, Kekuatan otot :
5 5 5 5 37
Pemeriksaan Genetalia-Anus
Anank R Kebersihan genetalia bersih, tidak mengalami kelainan pada alat kelamin dan kelainan anus
Anak I Kebersihan genetalia bersih, tidak mengalami kelainan pada alat kelamin dan kelainan anus
Tabel 4.6 Skala Resiko Jatuh Humpty Dumpty Pasien Anak dengan Bronkopneumonia di RS Samarinda Medika Citra
No Parameter Kriteria Nilai Anak 1
(Skor) 38
Usia
< 3 Tahun 4
3-7 Tahun 3 4
7-13 Tahun 2
≥ 13 Tahun 1
Jenis Kelamin Laki-Laki 2
Perempuan 1 2
Diagnosis
Diagnosa Neurologi 4
1 Perubahan Oksigenasi (Diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb)
3
Gangguan Perilaku /Psikiatri 2
Diagnosis Lainnya 1
Gangguang Kognitif
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
3
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Lingkungan
Riwayat Jatuh/bayi diletakkan di tempet tidur
dewasa 4
Pasien menggunakan alat bantu/ bayi diletakkan 2
dalam tempat tidru bayi/perabot rumah 3
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1
Pembedahan/Sedasi/Ane stesi
Dalam 24 jam 3
Dalam 48 jam 2 -
> 48 jam atau tidak menjalani
pembedahan/sedasi/anestesi 1
33
Penggunaan Medikamentosa
Penggunaan multiple : sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin, anti depresan, pencahar, diuretik, narkose
3 Penggunaan salah satu obat diatas 2 1 Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada
medikasi 1
Jumlah Skor Humpty Dumpty 13
No Parameter Kriteria Nilai Anak 2
(Skor)
Usia
< 3 Tahun 4
3-7 Tahun 3 4
7-13 Tahun 2
≥ 13 Tahun 1
Jenis Kelamin Laki-Laki 2
Perempuan 1 1
Diagnosis
Diagnosa Neurologi 4
3 Perubahan Oksigenasi (Diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb)
3
Gangguan Perilaku /Psikiatri 2
Diagnosis Lainnya 1
Gangguang Kognitif
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
1
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Lingkungan
Riwayat Jatuh/bayi diletakkan di tempet tidur
dewasa 4
Pasien menggunakan alat bantu/ bayi diletakkan 3
dalam tempat tidru bayi/perabot rumah 3
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1
Pembedahan/Sedasi/Ane stesi
Dalam 24 jam 3
Dalam 48 jam 2 -
> 48 jam atau tidak menjalani
pembedahan/sedasi/anestesi 1
Penggunaan Medikamentosa
Penggunaan multiple : sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin, anti depresan, pencahar, diuretik, narkose
3 Penggunaan salah satu obat diatas 2 - Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada
medikasi 1
Jumlah Skor Humpty Dumpty 12
34
Table 4.7 Hasil Anamnesis Pemeriksaan Penunjang Pasien Anak dengan Bronkopneumonia di RS Samarinda Medika Citra
Tindakan Anak 1 Anak 2
Pemeriksaan penunjang Jenis pemeriksaan : Morfologi Darah Tepi tanggal : 11 april 2019 -Result :
Eritrrosit : normokrom- normositer
Leukosit :kesan jumlah meningkat
Trombosit : kesan jumlah meningkat
Jenis pemeriksaan : Thorax AP/PA tanggal : 11 april 2019
-kesan : Bronkopneumonia sinsitra
Jenis pemeriksaan : Laboratorium tanggal : 07 Mei 2019
1. Leukosit 6400 103/ul 2Trombosit 337.000 10’6/ul
3. Hemoglobin 9,0 g/dl 4. Hematokrit 29,1 % Jenis pemeriksaan : Thorax AP/PA tanggal : 08/05/2019
-Result : sinus, diagfragma dan cor normal
- Pulmo : perselubungan pada para cardial perihiler, terutama dextra
- Kesan :
Bronkopneumonia
Tabel 4.8 Penatalaksanaan Terapi Pasien Anak dengan Bronkopneumonia di RS Samarinda Medika Citra
Penatalaksanaa Terapi
Anak 1 Anak 2
Cefotaxime (IV) 3x300mg Certidex (IV) 2x2mg Puyer batuk (PO) 3x1 Paracetamol (IV) 3x100mg Nebu ventolin (Inhalasi) /8jam IVFD D5 1/2 10 tpm
Dexametasone (IV) 3x 1/2 ampul Paracetamol (PO) 3x 1 ctm Sanpicilin (IV) 4x 300mg Colsancetine (IV) 4x 125mg Alco DMP (PO) 3x1/2 ctm IVFD D5 1/2 10 tpm
35