BAB 4 HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1.6 Evaluasi
Tabel 4.14 Evaluasi Asuhan Keperawatan Pasien Anak 1 dengan Bronkopneumonia di RS Samarinda Medika Citra
Hari/
Jam
Diagnosa Keperawatan
Evaluasi ( SOAP ) Paraf
Hari 1 15:00
DK 1 Bersihan jalan
nafas tidak efektif
S : - ibu mengatakan anak R masih sulit bernafas - ibu mengatakan anak R masih batuk berdahak
- ibu mengatakan anak tidak bisa mengeluarkan dahaknya O : - auskultasi bunyi nafas ronki pada paru kiri
- RR=35x/i - SpO2=98%
- Ada otot bantu pernafasan dada A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1.1 monitor status oksigenasi pasien
1.2 monitor status respirasi (irama,frekuensi)
1.3 auskultasi suara nafas catat jika ada suara nafas tambahan
1.4 atur posisi pasien untuk memaksimalkan ventilasi 1.5 lakukan fisioterapi dada jika perlu
1.7 kolaborasi pemberian O2
57
1.8 kolaborasi pemberian terapi nebulizer 1.9 kolaborasi penberian antibiotic
15:10 DK 2
Gangguan pertukaran gas
S : - ibu mengatakan anak masih kesulitan bernafas O : - terdengar bunyi ronki pada paru kiri
- masih ada pernafasan cuping hidung - pola nafas cepat dan dangkal A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
2.1 observasi tanda- tanda vital anak
2.2 kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan anak dalam bernafas
2.3 observasi warna kulit, membrane mukosa, dan kuku anak apakah ada sianosis
2.4 mempertahankan istirahat dan tidur anak 2.5 kolaborasi pemberian oksigen
15:15 DK 3
Pola nafas tidak efektif
S : - ibu mengatakan pasien kesulitan bernafas
- ibu mengatakan saat posisi tidur telentang anak semakin merasa sesak nafas
O : - terdapat otot bantu pernafasan dada - pola nafas cepat dan dangkal - terdapat pernafasan cuping hidung - TTV :
RR : 36x/i N: 102x/i T : 37,80C
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
3.1 Observasi tanda-tanda vital anak 3.2 Kaji frekuensi pernafasan 3.3 Memberikan posisi semi fowler 3.4 Kolaborasi pemberian oksigen
15:20 DK 4
Hipertermia S :
- ibu mengatakan badan anak panas - ibu mengatakan anak rewel dan demam O :
- Saat diraba badan anak teraba panas - T = 37,80C N:102x/i
- Anak rewel
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi :
4.1 Monitor suhu tubuh
4.2 Monitor warna kulit nadi dan RR
4.3 Berikan kompres pada lipatan paha dan axila
4.4 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
4.5 Kolaborasi pemberian obat antipiretik untuk menurunkan panas
58
15:25 DK 5
Risiko Defisit nutrisi
S : - Ibu pasien mengatakan anak R nafsu makannya menurun - Ibu pasien mengatakan anak R hanya makan lauk (ikan)
tapi tidak mau menghabiskan nasinya.
O : - A : BB = 11kg, TB= 70,7cm, LILA= 15,7cm
- B : terjadi peningkatan jumlah leukosit dan trombosit - C :
- Tidak ada penurunan berat badan - Tidak ada tanda-tanda dehidrasi - Rambut hitam mengkilat - D : MLTKTP
A : Masalah tidak terjadi P : Pertahankan intervensi :
5.1 Kaji status nutrisi anak
5.2 Kaji adanya alergi makanan atau minuman 5.3 Ukur tinggi/panjang badan dan berat badan anak 5.4 Monitor turgor kulit
5.5 Monitor muntah pada anak
5.6 Monitor pertumbuhan dan perkembangan anak 5.7 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk membantu
memilih makanan yang dapat memenuhi kebutuhan gizi selama sakit
15:30 DK 6
Risiko jatuh S : -
O : - Tidak ada kejadian jatuh - Side rail telah terpasang
- Skor humpty dumpty 12 (resiko tinggi)
- Tempat tidur dalam posisi yang tidak terlalu tinggi A : Masalah tidak terjadi
P : Pertahankan intervensi
6.1mengidentifikasi perilaku dan factor yang mempengaruhi risiko jatuh
6.2mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan potensi untuk jatuh
6.3memasang pagar pengaman tempat tidur 6.4merendahkan posisi tempat tidur
15:35 DK 7
Risiko infeksi S : -
O : - Anak terpasang IVFD ditangan sebelah kiri - Balutan baru diganti
- Balutan tampak bersih
- Tidak ada kemerahan, atau pun bengkak pada daerah tangan yang diinfus
A : Masalah tidak terjadi P : pertahankan intervensi
7.1 Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan 7.2 Batasi pengunjung jika perlu
7.3 Monitor tanda dan gejala sistemik dan lokal 7.4 Lakukan perawatan infus
7.7 Kolaborasi pemberian antibiotic
59
Hari ke 2
Diagnosa Keperawatan
Evaluasi (SOAP) Paraf
14:45 DK 1
Bersihan jalan nafas tidak
efektif
S : - ibu mengatakan anak R sesaknya berkurang - ibu mengatakan anak R masih batuk berdahak
- ibu mengatakan anak tidak bisa mengeluarkan dahaknya - ibu mengatakan hari ini anak mendapat terapi fisioterapi
dada
O : - auskultasi bunyi nafas ronki pada paru kiri - RR=33x/i
- SpO2=98%
- Ada otot bantu pernafasan dada A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1.1 monitor status oksigenasi pasien
1.2 monitor status respirasi (irama,frekuensi)
1.3 auskultasi suara nafas catat jika ada suara nafas tambahan
1.4 atur posisi pasien untuk memaksimalkan ventilasi 1.5 lakukan fisioterapi dada jika perlu
1.7 kolaborasi pemberian O2
1.8 kolaborasi pemberian terapi nebulizer 1.9 kolaborasi penberian antibiotic
14:50 DK 2
Gangguan pertukaran gas
S : - ibu mengatakan sesak anak sudah berkurang O : - terdengar bunyi ronki pada paru kiri
- masih ada pernafasan cuping hidung - pola nafas cepat dan dangkal A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
2.1 observasi tanda- tanda vital anak
2.2 kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan anak dalam bernafas
2.3 observasi warna kulit, membrane mukosa, dan kuku anak apakah ada sianosis
2.4 mempertahankan istirahat dan tidur anak 2.5 kolaborasi pemberian oksigen
14:55 DK 3
Pola nafas tidak efektif
S : - ibu mengatakan pasien kesulitan bernafas
- ibu mengatakan saat posisi tidur telentang anak semakin merasa sesak nafas
O : - terdapat otot bantu pernafasan dada - pola nafas cepat dan dangkal - terdapat pernafasan cuping hidung - TTV :
RR : 36x/i N: 102x/i T : 37,80C
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
3.1 Observasi tanda-tanda vital anak 3.2 Kaji frekuensi pernafasan
60
3.3 Memberikan posisi semi fowler 3.4 Kolaborasi pemberian oksigen
15:00 DK 4
hipertermia S :
- ibu mengatakan tadi pagi anak mendapat obat paracetamol
- ibu mengatakan badan anak R sudah tidak panas lagi O :
- Saat diraba badan anak sudah tidak panas lagi - T = 36,70C N:102x/i
- Anak tidak rewel
A : Masalah hipertermia teratasi P : Hentikan intervensi
15:10 DK 5
Risiko deficit nutrisi
S :
- Ibu pasien mengatakan anak R hanya makan ½ porsi bubur tapi menghabiskan lauk (ikan)
O : - A : BB = 11kg, TB= 70,7cm, LILA= 15,7cm
- B : terjadi peningkatan jumlah leukosit dan trombosit - C :
- Tidak ada penurunan berat badan - Tidak ada tanda-tanda dehidrasi - Rambut hitam mengkilat - D : MLTKTP
A : Masalah tidak terjadi P : Pertahankan intervensi :
5.1 Kaji status nutrisi anak
5.2 Kaji adanya alergi makanan atau minuman 5.3 Ukur tinggi/panjang badan dan berat badan anak 5.4 Monitor turgor kulit
5.5 Monitor muntah pada anak
5.6 Monitor pertumbuhan dan perkembangan anak 5.7 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk membantu
memilih makanan yang dapat memenuhi kebutuhan gizi selama sakit
15:30 DK 6
Risiko jatuh S : - O :
-Tidak ada kejadian jatuh -Side rail telah terpasang
-Skor humpty dumpty 12 (resiko tinggi)
-Tempat tidur dalam posisi yang tidak terlalu tinggi A : Masalah tidak terjadi
P : Pertahankan intervensi
6.1mengidentifikasi perilaku dan factor yang mempengaruhi risiko jatuh
6.2mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan potensi untuk jatuh
6.3memasang pagar pengaman tempat tidur 6.4merendahkan posisi tempat tidur
61
15:40 DK 7
Risiko infeksi S : -
O : - Anak terpasang IVFD ditangan sebelah kiri - Balutan baru diganti
- Balutan tampak bersih
- Tidak ada kemerahan, atau pun bengkak pada daerah tangan yang diinfus
A : Masalah tidak terjadi P : pertahankan intervensi
7.1 Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan 7.2 Batasi pengunjung jika perlu
7.3 Monitor tanda dan gejala sistemik dan lokal 7.4 Lakukan perawatan infus
7.7 Kolaborasi pemberian antibiotic Hari
ke 3 15:10
DK 1 Bersihan jalan
nafas tidak efektif
S : - ibu mengatakan anak sudah tidak sesak lagi
- ibu mengatakan anak R batuknya sudah tidak berdahak O : - tidak terdengar bunyi nafas tambahan
- RR=29x/i - SpO2=99%
- Tidak ada otot bantu pernafasan dada A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
15:15 DK 2
Gangguan pertukaran gas
S : - ibu mengatakan anak sudah tidak sesak lagi O : - tidak ada bunyi nafas tambahan
- Pola nafas teratur
- Tidak ada tarikan dinding dada dan cuping hidung A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
15:20 DK 3
Pola nafas tidak efektif
S : - ibu mengatakan pasien kesulitan bernafas
- ibu mengatakan saat posisi tidur telentang anak semakin merasa sesak nafas
O : - tidak ada otot bantu pernafasan dada - pola teratur
- tidak pernafasan cuping hidung - suara nafas bersih
- TTV : RR : 29x/i N: 97x/i T : 36,50C A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi
15:25 DK 5
Risiko defisit nutrisi
S :
- Ibu pasien mengatakan anak R hanya makan ½ porsi bubur tapi menghabiskan lauk (ikan)
O : - A : BB = 11kg, TB= 70,7cm, LILA= 15,7cm
- B : terjadi peningkatan jumlah leukosit dan trombosit - C :
- Tidak ada penurunan berat badan - Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
62
- Rambut hitam mengkilat - D : MLTKTP
A : Masalah tidak terjadi P : Pertahankan intervensi :
5.1 Kaji status nutrisi anak
5.2 Kaji adanya alergi makanan atau minuman 5.3 Ukur tinggi/panjang badan dan berat badan anak 5.4 Monitor turgor kulit
5.5 Monitor muntah pada anak
5.6 Monitor pertumbuhan dan perkembangan anak 5.7 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk membantu
memilih makanan yang dapat memenuhi kebutuhan gizi selama sakit
15:30 DK 6
Risiko jatuh S : - O :
-Tidak ada kejadian jatuh -Side rail telah terpasang
-Skor humpty dumpty 12 (resiko tinggi)
-Tempat tidur dalam posisi yang tidak terlalu tinggi A : Masalah tidak terjadi
P : Pertahankan intervensi
6.1 mengidentifikasi perilaku dan factor yang mempengaruhi risiko jatuh
6.2 mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan potensi untuk jatuh
6.3 memasang pagar pengaman tempat tidur 6.4 merendahkan posisi tempat tidur
15:35 DK 7
Risiko infeksi S : -
O : - Anak terpasang IVFD ditangan sebelah kiri - Balutan baru diganti
- Balutan tampak bersih
- Tidak ada kemerahan, atau pun bengkak pada daerah tangan yang diinfus
A : Masalah tidak terjadi P : pertahankan intervensi
7.1 Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan 7.2 Batasi pengunjung jika perlu
7.3 Monitor tanda dan gejala sistemik dan lokal 7.4 Lakukan perawatan infus
7.7 Kolaborasi pemberian antibiotic Hari
ke 4 15:05
DK 5 Risiko deficit
nutrisi
S :
- Ibu pasien mengatakan anak R hampir mengahbiskan makanannya hari ini (tersisa 2-3 sendok saja) O : - A : BB = 11kg, TB= 70,7cm, LILA= 15,7cm
- B : terjadi peningkatan jumlah leukosit dan trombosit - C :
- Tidak ada penurunan berat badan - Tidak ada tanda-tanda dehidrasi - Rambut hitam mengkilat
63
- D : MLTKTP A : Masalah tidak terjadi P : Pertahankan intervensi :
5.1 Kaji status nutrisi anak
5.2 Kaji adanya alergi makanan atau minuman 5.3 Ukur tinggi/panjang badan dan berat badan anak 5.4 Monitor turgor kulit
5.5 Monitor muntah pada anak
5.6 Monitor pertumbuhan dan perkembangan anak 5.7 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk membantu
memilih makanan yang dapat memenuhi kebutuhan gizi selama sakit
15:10 DK 6
Risiko jatuh S : - O :
-Tidak ada kejadian jatuh -Side rail telah terpasang
-Skor humpty dumpty 12 (resiko tinggi)
-Tempat tidur dalam posisi yang tidak terlalu tinggi A : Masalah tidak terjadi
P : Pertahankan intervensi
6.1 mengidentifikasi perilaku dan factor yang mempengaruhi risiko jatuh
6.2 mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan potensi untuk jatuh
6.3 memasang pagar pengaman tempat tidur 6.4 merendahkan posisi tempat tidur
15:15 DK 7
Risiko infeksi S : -
O : - infus telah dilepas - pembekuan darah baik
- Tidak ada kemerahan, atau pun bengkak pada daerah tangan yang di infus
A : Masalah tidak terjadi P : pertahankan intervensi
7.1 Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan 7.2 Batasi pengunjung jika perlu
7.3 Monitor tanda dan gejala sistemik dan local 7.4 Lakukan perawatan infus
7.7 Kolaborasi pemberian antibiotic
64
Tabel 4.15 Evaluasi Asuhan Keperawatan Pasien Anak 2 dengan Bronkopneumonia di RS Samarinda Medika Citra
Hari/
Jam
Diagnosa Keperawatan
Evaluasi ( SOAP ) Paraf
Hari 1 15:00
DK 1 Bersihan jalan
nafas tidak efektif
S :
- ibu mengatakan anak I masih sesak namun sudah berkurang
- ibu mengatakan anak I masih batuk berdahak
- ibu mengatakan sudah paham tentang batuk efektif namun belum melatih anak I karna masih tidur
O :
- auskultasi bunyi nafas ronki pada kedua paru - RR=46x/i
- SpO2=98%
- Ada otot bantu pernafasan
-Anak tidak bisa mengeluarkan dahak secra mandiri A :
-Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi
1.1 monitor status oksigenasi pasien
1.2 monitor status respirasi (irama,frekuensi)
1.3 auskultasi suara nafas catat jika ada suara nafas tambahan
1.4 atur posisi pasien untuk memaksimalkan ventilasi 1.5 lakukan fisioterapi dada jika perlu
1.6 anjurkan teknik batuk efektif 1.7 kolaborasi pemberian O2
1.8 kolaborasi pemberian terapi nebulizer 1.9 kolaborasi penberian antibiotic
15:10 DK 2
Gangguan pertukaran gas
S :
- ibu mengatakan anak I masih sesak namun sudah agak mendingan
O :
- saat auskultasi terdengar bunyi nafas tambahan (ronki) pada kedua lapang paru
- pernafasan cuping hidung - pola nafas cepat dan dangkal - kesadaran composmentis - tidak ada tanda-tanda sianosis A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2.1 observasi TTV anak (nadi, respirasi, suhu)
2.2 kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan bernafas 2.3 observasi warna kulit, membrane mukosa dan kuku
anak apakah terdapat sianosis
2.4 mempertahankan istirahat dan tidur pada anak 2.5 kolaborasi pemberian oksigen
15:15 DK 3
Pola nafas tidak efektif
S :
- ibu mengatakan anak kesulitan bernafas
- ibu mengatakan sesak anak akan bertambah bila tidur dengan posisi telentang
65
O :
-ada tarikan dinding dada -pola nafas cepat dan dangkal -terdapat pernafasan cuping hidung -TTV
RR : 46x/i, N : 112x/i, T : 38,1 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3.1 Observasi tanda tanda vital 3.2 Kaji frekuensi pernafasan 3.3 Memberikan posisi semi fowler 3.4 Kolaborasi pemberian O2
15:20 DK 4
Hipertermia S :
- ibu mengatakan anak I masih demam O :
- T = 38,10C N: 112x/i - Badan anak teraba panas A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
4.1 Monitor suhu tubuh sesering mungkin 4.2 Monitor warna kulit dan nadi
4.3 Berikan kompres pada lipatan paha dan aksila 4.4 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
4.5 Kolaborasi pemberian obat antipiretik untuk menurunkan panas
15:25 DK 5
Cemas
S :
- Ibu mengatakan anak I masih sering menangis jika ditinggalkan
-Ibu anak I mengatakan pasien masih banyak diam dan belum aktif untuk bermain
O :
-Ekspresi wajah takut dan tegang
-Anak I tidak mau kontak mata dengan lawan bicara -Anak I menangis bila ada perawat/tenaga medis lain A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi intervensi
5.1Identifikasi ulang tingkat kecemasan
5.2Pertahankan sikap yang tenang dan meyakinkan 5.3Jelaskan setiap prosedur dan aktivitas kepada orang
tua dan anak
5.4Anjurkan orang terdekat untuk selalu mendampingi 5.5Melakukan terapi bermain
15:30 DK 6
Defisit pengetahuan
orang tua S :
- Ibu mengatakan sekarang sudah paham tentang penyakit yang diderita anaknya
- Ibu mengatakan sudah tau bahaya asap obat nyamuk/rokok bagi kesehatan anaknya
- Ibu mengatakan sudah paham terkait pentingnya menjaga kebersihan diri anak
66
- Ibu mengatakan akan merubah gaya hidup menjadi lebih baik lagi
O :
- Ibu pasien dapat mengulang dan memaparkan secara singkat terkait penyakit bronkopneumonia
- Ibu mampu menyebutkan bahaya asap obat nyamuk bagi kesehatan anaknya
- Ibu mampu menjelaskan kembali tentang pentingnya menjaga kebersihan diri bagi anaknya
A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi
15:30 DK 7
Risiko deficit nutrisi
S :
- Ibu pasien mengatakan Anak I nafsu makannya menurun semenjak sakit
- Ibu mengatakan anak I hanya makan 1-2 sendok saja O :
- A : BB = 14kg, TB= 93cm, LILA= 16,3cm - B :
Leukosit : 6400 103/ul, Trombosit : 333.700, Hb : 9,0 g/dL, Ht : 29,1%
- C :
- Tidak ada penurunan berat badan - Tidak ada tanda-tanda dehidrasi - Rambut hitam mengkilat - Mukosa bibir lembab A : Masalah tidak terjadi P : Pertahankan Intervensi :
7.1 Kaji status nutrisi anak
7.2 Kaji adanya alergi makanan atau minuman 7.3 Ukur tinggi panjang dan berat badan anak 7.4 Monitor turgor kulit
7.5 Monitor muntah pada anak
7.6 Monitor pertumbuhan dan perkembangan anak 7.7 Kolaborasi dengan ahli gizi
15:35 DK 8
Risiko jatuh S : - O :
-Tidak ada kejadian jatuh -Side rail telah terpasang
-Skor humpty dumpty 13 (resiko tinggi)
-Tempat tidur dalam posisi yang tidak terlalu tinggi A : Masalah tidak terjadi
P : Pertahankan intervensi
8.1mengidentifikasi perilaku dan factor yang mempengaruhi risiko jatuh
8.2mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan potensi untuk jatuh
8.3memasang pagar pengaman tempat tidur 8.4merendahkan posisi tempat tidur
67
15:40 DK 9
Risiko infeksi S : - O :
- terpasang IVFD ditangan sebelah kiri
- tidak ada kemerahan, bengkak, dan perubahan bentuk pada tangan yang terpasang infus
- balutan bersih dan rapi A : Masalah tidak terjadi P : Pertahankan intervensi
9.1 cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
9.2 batasi pengunjung bila perlu
9.3 monitor tanda dan gejala infeksi sitemik dan local 9.4 lakukan perawatan infus
9.7 kolaborasi pemberian antibiotic Hari
ke 2
Diagnosa Keperawatan
Evaluasi (SOAP) Paraf
14:45 DK 1
Bersihan jalan nafas tidak
efektif
S :
- ibu mengatakan anak I sesaknya sudah berkurang - ibu mengatakan anak I masih batuk berdahak namun
sudah berkurang
- ibu mengatakan anak mau meniru melakukan batuk efektif
- ibu mengatakan anak mampu mengeluarkan batuknya sambil dibimbing
O :
- auskultasi bunyi nafas ronki pada kedua paru namun sudah berkurang
- RR= 40x/i - SpO2=98%
- Ada otot bantu pernafasan -Napas cepat dan dangkal -Pernafasan cuping hidung -Terpasang nasal kanul 2lpm A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi
1.1 monitor status oksigenasi pasien
1.2 monitor status respirasi (irama,frekuensi)
1.3 auskultasi suara nafas catat jika ada suara nafas tambahan
1.4 atur posisi pasien untuk memaksimalkan ventilasi 1.5 lakukan fisioterapi dada jika perlu
1.6 anjurkan teknik batuk efektif 1.7 kolaborasi pemberian O2
1.8 kolaborasi pemberian terapi nebulizer 1.9 kolaborasi penberian antibiotic
68
14:50 DK 2
Gangguan pertukaran gas
S :
- ibu mengatakan anak I masih sesak namun sudah agak mendingan
O :
- saat auskultasi terdengar bunyi nafas tambahan (ronki) pada kedua lapang paru
- pernafasan cuping hidung - pola nafas cepat dan dangkal - kesadaran composmentis - tidak ada tanda-tanda sianosis A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2.1 observasi TTV anak (nadi, respirasi, suhu)
2.2 kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan bernafas 2.3 observasi warna kulit, membrane mukosa dan kuku
anak apakah terdapat sianosis
2.4 mempertahankan istirahat dan tidur pada anak 2.5 kolaborasi pemberian oksigen
14:55 DK 3
Pola nafas tidak efektif
S :
- ibu mengatakan anak kesulitan bernafas
- ibu mengatakan sesak anak akan bertambah bila tidur dengan posisi telentang
O :
-ada tarikan dinding dada -pola nafas cepat dan dangkal -terdapat pernafasan cuping hidung -TTV
RR : 40x/i, N : 105x/i, T : 36,6 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3.1 Observasi tanda tanda vital 3.2 Kaji frekuensi pernafasan 3.3 Memberikan posisi semi fowler 3.4 Kolaborasi pemberian O2
15:00 DK 4
Hipertermia S :
- ibu mengatakan An.I badannya sudah tidak panas lagi O :
- T = 36,60C N: 78x/i
- Akral teraba hangat, kulit kemerahan tidak ada tanda- tanda sianosis
A : Masalah teratasi P : hentikan intervensi
15:05 DK 5
Cemas
S :
- Ibu mengatakan anak I masih sering menangis jika ditinggalkan ibunya
-Ibu anak I mengatakan pasien masih banyak diam dan belum aktif untuk bermain
O :
-Ekspresi wajah takut dan tegang
-Anak I tidak mau kontak mata dengan lawan bicara -Anak I menangis bila ada perawat/tenaga medis lain
69
A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi intervensi
5.1Identifikasi ulang tingkat kecemasan
5.2Pertahankan sikap yang tenang dan meyakinkan 5.3Jelaskan setiap prosedur dan aktivitas kepada orang
tua dan anak
5.4Anjurkan orang terdekat untuk selalu mendampingi 5.5Melakukan terapi bermain.
15:10 DK 7
Risiko deficit nutrisi
S :
- Ibu pasien mengatakan Anak I masih tidak menghabiskan porsi makanannya
- Ibu mengatakan anak I hanya makan 1-2 sendok saja O :
- A : BB = 14kg, TB= 93cm, LILA= 16,3cm - B :
Leukosit : 6400 103/ul, Trombosit : 333.700, Hb : 9,0 g/dL, Ht : 29,1%
- C :
- Tidak ada penurunan berat badan - Tidak ada tanda-tanda dehidrasi - Rambut hitam mengkilat - Mukosa bibir lembab A : Masalah tidak terjadi P : Pertahankan Intervensi :
7.1 Kaji status nutrisi anak
7.2 Kaji adanya alergi makanan atau minuman 7.3 Ukur tinggi panjang dan berat badan anak 7.4 Monitor turgor kulit
7.5 Monitor muntah pada anak
7.6 Monitor pertumbuhan dan perkembangan anak 7.7 Kolaborasi dengan ahli gizi
15:15 DK 8
Risiko jatuh S : - O :
-Tidak ada kejadian jatuh -Side rail telah terpasang
-Skor humpty dumpty 13 (resiko tinggi)
-Tempat tidur dalam posisi yang tidak terlalu tinggi A : Masalah tidak terjadi
P : Pertahankan intervensi
8.1mengidentifikasi perilaku dan factor yang mempengaruhi risiko jatuh
8.2mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan potensi untuk jatuh
8.3memasang pagar pengaman tempat tidur 8.4merendahkan posisi tempat tidur
15:20 DK 9
Risiko infeksi S : - O :
- terpasang IVFD ditangan sebelah kiri
- tidak ada kemerahan, bengkak, dan perubahan bentuk pada tangan yang terpasang infus
- balutan bersih dan rapi
70
A : Masalah tidak terjadi P : Pertahankan intervensi
9.1 cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
9.2 batasi pengunjung bila perlu
9.3 monitor tanda dan gejala infeksi sitemik dan local 9.4 lakukan perawatan infus
9.7 kolaborasi pemberian antibiotic Hari
ke 3 14:45
DK 1 Bersihan jalan
nafas tidak efektif
S :
- ibu mengatakan An.I sudah tidak sesak lagi
- ibu mengatakan An.I batuk sudah tidak berdahak lagi O :
- auskultasi bunyi nafas bersih - RR=25x/i
- SpO2=99%
- Tidak ada otot bantu pernafasan -Irama nafas teratur
-Tidak ada pernafasan cuping hidung -Tidak terpasang oksigen
A : - Masalah teratasi P : Hentikan Intervensi
14:50 DK 2
Gangguan pertukaran gas
S :
-ibu mengatakan anak I sudah tidak sesak lagi O :
-auskultasi suara nafas bersih tidak ada suara nafas tambahan
-tidak pernafasan cuping hidung -pola nafas teratur
-tidak ada tarikan dinding dad -kesadaran composmentis -tidak ada tanda-tanda sianosis A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
14:55 DK 3
Pola nafas tidak efektif
S :
- ibu mengatakan anak sudah tidak sesak lagi
- ibu mengatakan anak sudah tidak menggunakan oksigen lagi
O :
-tidak ada tarikan dinding dada -pola nafas teratur
-tidak ada terdapat pernafasan cuping hidung -TTV
RR : 25x/i, N : 98x/i, T : 36,3 A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
15:00 DK 5
Cemas
S :
- Ibu mengatakan anak I masih sering menangis jika ditinggalkan
-Ibu anak I mengatakan pasien sekarang sudah mulai tersenyum namun belum aktif bergerak
71
O :
-Anak tidak mau diajak terapi bermain (mewarnai) -Anak sudah mulai sesekali tersenyum
-Anak masih menangis bila ada perawat/tenaga medis lain
A : Masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi intervensi
5.1 Identifikasi ulang tingkat kecemasan
5.2 Pertahankan sikap yang tenang dan meyakinkan 5.3 Jelaskan setiap prosedur dan aktivitas kepada orang
tua dan anak
5.4 Anjurkan orang terdekat untuk selalu mendampingi 5.5 Melakukan terapi bermain
15:10 DK 7
Risiko deficit nutrisi
S :
- Ibu pasien mengatakan Anak I masih tidak menghabiskan porsi makanannya
O :
- A : BB = 14kg, TB= 93cm, LILA= 16,3cm - B :
Leukosit : 6400 103/ul, Trombosit : 333.700, Hb : 9,0 g/dL, Ht : 29,1%
- C :
- Tidak ada penurunan berat badan - Tidak ada tanda-tanda dehidrasi - Rambut hitam mengkilat - Mukosa bibir lembab A : Masalah tidak terjadi P : Pertahankan Intervensi :
7.1 Kaji status nutrisi anak
7.2 Kaji adanya alergi makanan atau minuman 7.3 Ukur tinggi panjang dan berat badan anak 7.4 Monitor turgor kulit
7.5 Monitor muntah pada anak
7.6 Monitor pertumbuhan dan perkembangan anak 7.7 Kolaborasi dengan ahli gizi
15:25 DK 8
Risiko jatuh S : - O :
-Tidak ada kejadian jatuh -Side rail telah terpasang
-Skor humpty dumpty 13 (resiko tinggi)
-Tempat tidur dalam posisi yang tidak terlalu tinggi A : Masalah tidak terjadi
P : Pertahankan intervensi
8.1mengidentifikasi perilaku dan factor yang mempengaruhi risiko jatuh
8.2mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan potensi untuk jatuh
8.3memasang pagar pengaman tempat tidur 8.4merendahkan posisi tempat tidur
72
15:30 DK 9
Risiko infeksi S : - O :
- infus telah dilepas
- tidak ada kemerahan, bengkak, dan perubahan bentuk pada tangan
A : Masalah tidak terjadi P : Pertahankan intervensi
9.1 cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
9.2 batasi pengunjung bila perlu
9.3 monitor tanda dan gejala infeksi sitemik dan local 9.4 lakukan perawatan infus
9.7 kolaborasi pemberian antibiotic