BAB II TINJAUAN PUSTAKA
3. Intervensi
2.2 Tabel Intervensi Keperawatan (SIKI, 2018)
N o
Analisis Data Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan 1 Tanda gejala mayor:
Data subjektif (tidak tersedia) Data objektif
1. Frekuensi nadi meningkat 2. Nadi teraba
lemah
3. Tekanan darah menurun 4. Tekanan nadi
menyempit 5. Turgor kulit
Hipovolemi b.d kehilangan cairan aktif d.d turgor pada kulit menurun (D.0023)
Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam diharapkan keseimbangan cairan (L.05020) meningkat dengan kriteria hasil:
1. Kelembaban membran mukosa meningkat 2. Asupan makanan
meningkat
3. Dehidrasi menurun 4. Tekanan darah
membaik
5. Denyut nadi radial
Manajemen hipovolemia (I.03116)
1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
2. Monitor intake dan output cairan
3. Hitung kebutuhan cairan 4. Berikan asupan cairan
oral
5. Berikan posisi modified trendelenburg
6. Anjurkan
memperbanyak asupan
menurun 6. Membran
mukosa kering 7. Volume urin
menurun 8. Hemtokrit
meningkat Tanda gejala minor:
Data subjektif 1. Merasa lemas 2. Mengeluh haus Data objektif 1. Pengisian vena
menurun 2. Status mental
berubah 3. Suhu tubuh
meningkat 4. Konsentrasi
urin meningkat 5. Berat badan
turun tiba-tiba
6. Membran mukosa membaik
7. Mata cekung membaik 8. Turgor kulit membaik 9. Berat badan membaik
cairan oral
7. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
8. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis 9. Kolaborasi pemberian
cairan IV hipotonis 10. Kolaborasi pemberian
cairan koloid
11. Kolaborasi pemberian produk darah
Manajemen syok hipovolemia (I.02050)\
1. Monitor status kardiopulmonal 2. Monitor status
oksigenasi
3. Monitor status cairan 4. Periksa tingkat
kesadaran dan respon pupil
5. Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS 6. Perhatankan jalan napas
paten
7. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
8. Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
9. Lakukan penekanan langsung
10. Berikan posisi syok 11. Pasang jalur IV
berukuran besar 12. Pasang kateter urine
untuk enilai produksi urine
13. Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung 14. Ambil sampel darah
untuk prmrtiksaan darah lengkap dan elektrolit
15. Kolaborasi pemberian infuse cairan kristaloid 20 mL/kgBB pada anak 16. Kolaborasi pemberian
transfusi darah, jika perlu
2 Tanda gejala mayor: Diare b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen diare (I.03101)
Data subjektif (tidak tersedia) Data objektif
1. Defekasi lebih dari tiga kali dalam 24 jam 2. Fases lembek
atau cair Tanda gejala minor:
Data subjektif 1. Urgency 2. Nyeri/keram
abdomen Data objektif 1. Frekuensi
peristaltik meningkat 2. Bising usus
hiperaktif
malbsorpsi d.d defekasi lebih dari tiga kali dengan
konsistensi fases lembek
(D.0020)
selama 3x24 jam diharapkan eliminasi fekal (L.04033) membaik dalam kriteria hasil:
1. Kontrol pengeluaran fases meningkat 2. Konsistensi fases
membaik
3. Frekuensi defekasi membaik
4. Peristaltik usus membaik
1. Identifikasi penyebab diare
2. Identifikasi riwayat pemberian makanan 3. Identifikasi gejala
invaginasi 4. Monitor
warna,volume, frekuensi, dan konsistensi tinja 5. Monitor tanda gejala
hipovolemia 6. Monitor isitasi dan
ulserasi kulit di daerah perianal
7. Monitor jumlah pengeluaran diare 8. Monitor keamanan
penyajian makanan 9. Berikan asupan cairan
oral
10. Berikan cairan intravena
11. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit
12. Ambil sampel fases untuk kultur, jika perlu 13. Anjurkan makanan
porsi kecil dan sering secara bertahap 14. Anjurkan menghindari
makanan pembentuk gas, pedas dan mengandung laktosa 15. Anjurkan melanjutkan
pemberian ASI 16. Kolaborasi pemberian
obat antimotilitas 17. Kolaborasi pemberian
obat antispasmodic/
spasmolitik
18. Kolaborasi pemberian obat pengeras fases Pemantauan cairan (I.03121)
1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
2. Monitor frekuensi napas
3. Monitor tekanan darah 4. Monitor berat badan 5. Monitor waktu
pengisian kapiler
6. Monitor elastisitas dan turgor kulit
7. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine 8. Monitor kadar albumin
dan protein total 9. Monitor hasil
pemeriksaan serum 10. Monitor intake dan
output cairan 11. Identifikasi tanda-
tanda hipovolemia 12. Identifikasi faktor
risiko
ketidakseimbangan cairan
13. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien 14. Dokuemntasi hasil
pemantauan 15. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan 16. Informsikan hasil
pemantauan, jika perlu 3 Tanda gejala mayor:
Data subjektif 1. Mengeluh nyeri Data objektif
1. Tampak meringis 2. Bersikap protektif 3. Gelisah 4. Frekuensi nadi
meningkat 5. Sulit tidur Tanda gejala minor:
Data subjektif (tidak tersedia) Data objektif
1. Tekanan darah meningkat 2. Pola napas
berubah 3. Nafsu makan
berubah 4. Proses berfikir
terganggu 5. Menarik diri 6. Berfokus pada
diri sendiri 7. Diaforesis
Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologi d.d pasien mengeluhkan nyeri (D.0077)
Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam diharapkan tingkat nyeri (L.12111) menurun dengan kriteria hasil:
1. keluhan nyeri menurun 2. meringis menurun 3. kesulitan tidur
menurun 4. frekuensi nadi
membaik
5. pola napas membaik 6. tekanan darah
membaik
7. nafsu makan membaik 8. pola tidur membaik
Manajemen nyeri (I.08238) 1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Identifikasi skala nyeri 3. Identifikasi respon
nyeri non verbal 4. Identifikasi faktor
yang memperberat dan memperingan nyeri 5. Identifikasi
pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan 9. Monitor efek samping
penggunaan analgetik 10. Berikan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri 11. Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa nyeri
12. Fasilitasi istirahat dan tidur
13. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemeliharaan stategi meredakan nyeri
14. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
15. Jelaskan strategi meredakan nyeri 16. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri 17. Anjurkan
menggunakan
analgestik secara tepat 18. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk mrnggurangi rasa nyeri 19. Kolaborasi pemberian
analgestik, Jika perlu Pemberian Analgestik (I.08243)
1. Identifikasi karakteristik nyeri 2. Identifikasi riwayat
obat
3. Identifikasi kesesuaian jenis analgestik 4. Monitor tanda-tanda
vital sebelum dan sesudah pemberian analgestik
5. Monitor efektifitas analgestik
6. Diskusikan jenis analgestik yang disukai utuk mencapai analgestik optimal, jika perlu
7. Pertimbangan penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid untuk
mempertahankan kadar dalam serum
8. Tetapkan target efektifitas analgestik untuk mengoptimalkan respon pasien
9. Dokumentasi respon terhadap efek
analgesik dan efek yang tidak diinginkan 10. Jelaskan efek terapi
dan efek samping obat 11. Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis analgestik, sesuai indikasi
4 Tanda gejala mayor:
Data subjektif (tidak tersedia) Data objektif
1. Suhu tubuh diatas nilai normal Tanda gejala minor Data subjektif (tidak tersedia) Data objektif
1. Kulit merah 2. Kejang 3. Takikardi 4. Takipnea 5. Kulit terasa
hangat
Hipertermia b.d dehidrasi d.d suhu tubuh meningkat (D.0130)
Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam diharapkan termoregulasi (L.14134) membaik dengan kriteria hasil:
1. Kulit merah menurun 2. Kejang menurun 3. Pucat menurun 4. Suhu tubuh membaik 5. Suhu kulit membaik 6. Tekanan darah
membaik
Manajemen hipertermia (I.15506)
1. Identifikasi penyebab hipertermia
2. Monitor suhu tubuh 3. Monitor komplikasi akibat hipertermia 4. Sediakan lingkungan
yang dinggin 5. Longgarkan atau
lepaskan pakaian 6. Berikan cairan oral 7. Lakukan pendinginan
eksternal
8. Anjurkan tirah baring 9. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu Regulasi temperatur (I.14578)
1. Monitor suhu sampai stabil (36,5-37,5o C) 2. Monitor suhu tubuh
anak tiap dua jam, jika perlu
3. Monitor tekanan darah, frekuensi pernafasan dan nadi
4. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
5. Hangatkan terlebih dahulu bahan—bahan yang akan kotak dengan bayi 6. Hindari meletakkan
bayi didekat jendela terbuka di area aliran pendingin ruangan atau kipas angin 7. Sesuaikan suhu
lingkungan dengan kebutuhan pasien 8. Jelaskan cara
pencegahan heat exxhaustion dan heat stroke
9. Kolaborasi pemberian antipiteruk, jika perlu 5 Faktor risiko:
1. Perubahan sirkulasi 2. Perubahan
status nutrisi (kelebihan atau kekurangan) 3. Kekurangan/kel
ebihan volume cairan
4. Faktor 5. mekanisme
(mis, penekanan, gesekan) 6. kelembaban 7. kurang terpapar
informasi tentang upaya mempertahanka n/melindungi integritas kulit
Gangguan integritas kulit b.d kekurangan volume cairan d.d kerusakan lapisan kulit (D.0129)
Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam diharapkan integritas kulit dan jaringan (L.14125) meningkat dengan kriteria hasil:
1. elastisitas meningkat 2. hidrasi meningkat 3. kerusakan jaringan
menurun
4. kerusakan lapisan kulit menurun
5. nyeri menurun 6. kemerahan menurun 7. suhu kulit membaik 8. tekstur membaik 9. sensasi membaik
Perawatan integritas kulit (I.11353)
1. identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
2. ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring 3. bersihkan perineal
dengan air hangat, terutama selama periode diare 4. gunakan produk
berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitif
5. hindari produk
berbahan dasar alkohol pada kulit kering 6. anjurkan menggunakan
pelembab 7. anjurkan minum
secukupnya 8. anjurkan
meningkatkan asupan nutrisi
9. anjurkan
meningkatkan asupan buah dan sayur 10. anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstream 11. anjurkan mandi dan
menggunakan sabun secukupnya
6 Tanda gejala mayor:
Data subjektif (tidak tersedia) Data objektif
1. berat badan menurun minimal 10%
dibawah rentan ideal
Tanda dan gejala minor
Data subjektif 1. cepat kenyang
setelah makan 2. kram/nyeri
abdomen 3. nafsu makan
menurun Data objektif
1. bising usus
Defisit nutrisi b.d kurangnya asupan makanan d.d berat badan menurun minimal 10%
dibawah rentan ideal (D.0019)
Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam diharapkan status nutrisi (L.14125) membaik dengan kriteria hasil:
1. posi makanan yang dihabiskan meningkat 2. perasaan cepat
kenyang menurun 3. nyeri abdomen
menurun 4. diare menurun 5. berat badan membaik 6. indeks masa tubuh
(IMT) membaik 7. frekuensi makan
membaik
8. nafsu makan membaik 9. bising usus membaik
Manajemen nutrisi (I.03119) 1. identifikasi status
nutrsi
2. identifikasi alergi dan intoleansi makanan 3. identifikasi makanan
yang disukai
4. idenifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien 5. identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrien 6. identifikasi perlunya
penggunaan selang nasogastrik 7. monitor asupan
makanan
8. monitor berat badan 9. monitor hasil
pemeriksaan laboratorium
hiperaktif 2. otot pengunyah
lemah 3. otot menelan
lemah 4. membran
mukosa pucat 5. sariawan 6. serum albumin
turun
7. rambut rontok berlebihan 8. diare
10. lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
11. fasilitasi menentukan pedoman diet 12. sajikan makanan
secara menarik dan suhu yang sesuai 13. berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi 14. berikan makanan
tinggi kalori dan tinggi protein
15. berikan suplemen makan, jika perlu 16. hentikan pemberian
makan melalui selang nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi 17. anjurkan posisi duduk,
jika mampu 18. ajarkan diet yang
diprogramkan 19. kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
20. kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukkan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu