Anamnesis Pemeriksaan Fisik Tn. S

(1)

PKM (Pembahasan Kasus Menarik) RSNU Tuban

10 November 2022 Ridia Alvi F., dr.

Pembimbing : dr. Setiadji, Sp.P

(2)

PATIENT MEDICAL HISTORY

 Pasien datang dengan keluhan sesak 3 hari yang lalu dan memberat mulai hari ini.

Batuk berdahak (+). Nyeri pada bagian dada tengah saat batuk hilang timbul. Px lemas.

Mual (-), muntah (-), demam (-).

 Pasien lemah anggota gerak kanan sudah sejak 2 tahun yll. Lemah anggota gerak tidak bertambah.

KELUHAN UTAMA

USIA

JENIS KELAMIN STATUS

52 tahun

Laki-Laki Menikah

Tn.S

BPJS PRAJURIT AL 2

PEKERJAAN

Prajurit AL

(3)

PATIENT MEDICAL HISTORY

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

-

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

-

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• DM (+) rutin minum

metformin 2x1, glibenclamid 1x1

• HT (+) rutin minum amlodipine 1x10 mg

• Asma (+) rutin minum Ventolin spray

• Stroke dextra 2 tahun yll

(4)

Pemeriksaan Fisik Umum

Vital sign

KU : lemah

GCS : 4-5-6

TD : 135/92 mmHg HR : 98x/menit reguler

RR : 26x/menit

SpO2 : 98% (O

₂

nasal 3 lpm)

Suhu : 36,8

^o

C

K/L : a-/i-/c-/d+, pch -/- pkgb -/- Tho : simetris, retraksi

intercostae (+),

Pulmo : vesikuler/vesikuler, wh +/+

(seluruh lapang paru), rh -/- Cor : S1 S2 tunggal, murmur –

gallop-

Abd : BU positif, soepel, timpani Ext : edema -/- Crt<2”

AHKM +/+

(5)

Status Neurologis

Kaku kuduk : (-)

Refleks Mata : RC +/+, Pupil 3mm/3mm, isokor

Refleks motoric : 3/5 4/5

KPR : +2/+2

BPR : +2/+2

Refleks patologis : Babinski -/-,

Chaddock -/-

(6)

Hematologi

RDW-CV 13,5

RDw-SD 43,6

PDW 15,5

MPV 10,2

PCT 0,257

HB 15,0

Leukosit 8.430

Trombosit 252.000

HCT 48,4

MCV 87

MCH 28

MCHC 31

RBC 5,46

Hematologi

BUN 32

Serum Kreatinin 1,95

GDA 255

Hematologi

Limfosit (%) 21

Monosit (%) 24

Neutrofil (%) 55

HASIL LABORATORIUM DI IGD

HIPERGLIKEMIA

RFT MENINGKAT

(7)

HASIL CXR PA TGL 23/10/22

(8)

EKG PASIEN

Intepretasi : Sinus rytm

Heart rate 82x/mnt

(9)

ASSESMENT IGD

1. Drip bricasma 1 amp dalam PZ 500 cc 14 tpm

2. Inj MP 1 amp/8 jam

3. Nebul combivent 1 respule : flexotide 1 respule (jam

22.25)  respon belum membaik

4. Nebul combivent 1 respule : flexotide 1 respule (jam

22.30)  respon membaik, sesak menurun

Diagnosis utama:

Terapi IGD :

1. Obs. Dyspneu ec Asma Attack 2. DM

Hiperglikemia 3. Acute kidney

injury

(10)

ASSESMENT IGD

 Keluhan

 Tanda-tanda vital

 Cairan NGT



Penyakit yang diderita dan penyebabnya



Rencana tindakan dan terapi



Prognosis pasien dan

kemungkinan komplikasi

Monitoring: Edukasi :

(11)

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

S O A P

Tgl 24/10/22 jam 15.30 Sesak berkurang. Px masih Lemas

TTV :

GCS : 4-5-6

TD : 130/90 mmHg HR : 84x/mnt

RR : 24x/mnt Tax : 36,6 C

K/L : a-/i-/c-/d+, pch -/- pkgb -/-

Tho : simetris, retraksi -, Pulmo : vesikuler/vesikuler,

wh +/+, rh -/-

Cor : S1 S2 tunggal, murmur (–) gallop (-) Abd : BU positif normal.

Soepel, timpani Ext : edema -/- Crt<2”

AHKM +/+

Bronkitis Kronis 1. Infus futrolit 14 tpm

2. Inj Bricasma 3x1/2 amp sc

3. Inj Fartison 3x1 4. Inj Pumpitor 2x1 5. Inj Furosemid 1-0-1 Po :

6. ISDN 3 x 5 mg

7. Glibenklamid dan

amlodipine pasien

lanjut

(12)

S O A P

Tgl 25/10/22 jam 15.00 Sesak berkurang,

pasien batuk (+), pasien masih lemas

TTV :

GCS : 4-5-6

TD : 122/80 mmHg HR : 82x/mnt

RR : 24x/mnt Tax : 36,5 C

K/L : a-/i-/c-/d-, pch -/- pkgb -/-

Tho : simetris, retraksi

Pulmo -, :

vesikuler/vesikuler, wh -/-, rh -/-

Cor : S1 S2 tunggal, murmur (–) gallop (-)

Abd : BU positif normal.

AHKM +/+

GDP : 320

Bronkitis Kronis DM

Hiperglikemia Tipe 2

1. Infus futrolit 14 tpm

2. Inj Bricasma 3x1/2 amp sc 3. Inj Fartison 3x1

4. Inj Pumpitor 2x1 5. Inj Furosemid 1-0-1 6. Inj Farmavon 3x1 Po :

7. ISDN 3 x 5 mg

8. Glibenklamid dan amlodipine pasien lanjut

9. Metformin 2x500 mg 10. Konsul Sp.PD

Advice dr. Tri Sp.PD : 11.Inj Sansulin 0-0-6 IU 12.Amlodipin 1 x 5 mg 13.Prorenal 3 x 1

14.Glibenklamid dan metformin stop.

15.Saran Inj fartison ditunda atau dosis diturunkan

(13)

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

S O A P

Tgl 26/10/22 jam 16.00 Sesak berkurang. Px sudah lebih membaik.

TTV :

GCS : 4-5-6

TD : 110/70mmHg HR : 70x/mnt

RR : 20 x/mnt Tax : 36,2 C

K/L : a-/i-/c-/d-, pch -/- pkgb -/-

Tho : simetris, retraksi -,

Pulmo :

Cor : S1 S2 tunggal, murmur (–) gallop (-)

AHKM +/+

GDP : 170

Bronkitis Kronis eksaserbasi akut Pneumonia

DM Hiperglikemia Tipe 2

Advice dr. Setiadji Sp.P 1. Infus futrolit 14 tpm

2. Inj Bricasma 3x1/2 amp sc 3. Inj Pumpitor 2x1

4. Inj Furosemid 1-0-1 5. Inj Farmavon 3x1 6. Inj Fartison stop Po :

ISDN 3 x 5 mg

Advice dr. Tri Sp.PD : 7.Diit DM

8.Inj Sansulin 0-0-8 IU 9.Amlodipin 1 x 5 mg 10.Prorenal 3 x 1

11.GDP tiap pagi

(14)

S O A P

Tgl 27/10/22 jam 13.00 Pasien sudah tidak

sesak. Kondisi membaik

TTV :

GCS : 4-5-6

TD : 130/90mmHg HR : 76x/mnt

RR : 20 x/mnt Tax : 36,6 C

K/L : a-/i-/c-/d-, pch -/- pkgb -/-

Tho : simetris, retraksi -,

Pulmo :

Cor : S1 S2 tunggal, murmur(–)gallop (-)

AHKM +/+

Bronkitis Kronis eksaserbasi akut Pneumonia

DM Hiperglikemia Tipe 2

Acc KRS dr. Setiadji Sp.P :

R2 2 x 1 R10 2 x 1

Acc KRS dr. Tri Sp.P : Inj. Sansulin 0-0-10 iu

Amlodipin 1 x 5 mg

Prorenal 3 x 1

(15)

Analisa

Total Billing pasien Rp 17.354.000 Billing BPJS Severity

3 Rp 7.720.000

Perawatan lama  Turun ICU

Sesuai CP CVA INFARK ? Adanya lekositosis dan

pneumonia di hari

perawatan ke-3

(16)

Billing Pasien

(17)

Clinical Pathway

(18)